Klinik och vetenskap Johan G Eriksson, specialist i invärtesmedicin, docent, enhetschef, Folkhälsoinstitutet, avdelningen för epidemiologi och hälsobefrämjande, enheten för diabetes och genetisk epidemiologi, Helsingfors (Johan.Eriksson@ktl.fi) Klart samband mellan låg födelsevikt och koronarsjukdom i vuxen ålder Alltför snabb viktökning kan rubba balansen muskler fett Låg födelsevikt samt andra mått på icke-optimal tillväxt under fosterstadiet har förknippats med en ökad risk för bl a hjärt kärlsjukdom i vuxen ålder. Likaså har en låg vikt vid 1 års ålder förknippats med en ökad risk för bl a koronarsjukdom [1-5]. De bakomliggande faktorerna till dessa samband är fortfarande till stor del okända. Dessa associationer anses bero på bestående fysiologiska och metabola förändringar som organismen genomgår till följd av icke-optimala tillväxtförhållanden (t ex näringsbrist eller placentadysfunktion), förändringar som antas öka risken för sjukdom i vuxen ålder; med andra ord sker en programmering av organismen. Följande rapport belyser sambandet mellan tidig tillväxt och koronarsjukdom i vuxen ålder i en kohort på 4 630 män födda i Helsingfors åren 1934 1944 [6]. Metod Totalt 4 630 män födda vid Helsingfors Universitets Centralsjukhus mellan åren 1934 och 1944, och som besökte barnavårdscentraler i Helsingfors, har inkluderats i studien. Majoriteten av dessa män gick även i skola i Helsingfors. För dessa män föreligger detaljerade uppgifter från förlossningsberättelserna beträffande bl a födelsevikt, födelselängd och huvudomkrets. Likaså finns uppgifter från barnavårdscentralerna och skolhälsovården om tillväxten under barndomen. Dessa innehåller information om bl a längd- och viktutvecklingen upp till 12 års ålder. Varje man hade i medeltal nio längdoch viktmått mellan födelsen och 1 års ålder, tre mätningar från 1 till 6 år och sex mätningar från 6 till 12 års ålder. Förutom dessa uppgifter föreligger även information om socioekonomiska förhållanden under uppväxtåren. Mer detaljerade beskrivningar härvidlag har publicerats tidigare [5-7]. Samtliga män i kohorten som blivit intagna på sjukhus, eller som dött mellan åren 1971 ocn 1997 på grund av koronarsjukdom, kunde identifieras. Vid klassificeringen av koronarsjukdom användes ICD 8- och ICD 9-koderna 410 414 samt ICD 10-koderna I 21 I 25. Resultat Totalt hade 288 män från kohorten intagits på sjukhus på grund av koronarsjukdom, av vilka 42 hade dött. Dessutom SAMMANFATTAT Låg födelsevikt och dålig tillväxt i barndomen har visats medföra en ökad risk för koronarsjukdom i vuxen ålder. Till stor del bestäms den totala muskelmassan i ett tidigt skede av utvecklingen. Barn som är födda små och magra har en liten muskelmassa. Om de barn som fötts magra går upp i vikt och deras vikteindex ökar, är det sannolikt att de har en oproportionerligt hög fettprocent i kroppen. Detta förhållande mellan muskel- och fettmassa är således inte optimalt och ökar risken för bl a insulinresistens, dyslipidemi, hypertension samt övriga riskfaktorer för koronarsjukdom. Se även medicinsk kommentar i detta nummer. hade 69 dött i koronarsjukdom utanför sjukhus. Totalt 357 fall av koronarsjukdom kunde konstateras i kohorten. Kontroller vid 0 1 års ålder Av Tabell I framgår hur risken för koronarsjukdom är relaterad till födelsevikt/-längd vid 1 års ålder. Risken för koronarsjukdom minskade med ökad födelsevikt och ökat ponderalindex (ponderalindex = födelsevikten dividerad med längden i kubik). De pojkar som föddes små, dvs vägde <2 500 g, löpte en nästan fyrfaldigt större risk att insjukna i koronarsjukdom än de pojkar som hade en födelsevikt på >4 000 g. Denna trend kunde observeras såväl bland pojkar födda vid beräknad tid som bland dem som fötts före beräknad tid. Av tabellen framgår även att risken för koronarsjukdom var associerad med viktindex (BMI) vid 1 års ålder. Ringa 5306 Läkartidningen Nr 47 2001 Volym 98
0,05 0 0,05 viktindex (BMI) vikt 0,1 0,15 0,2 0,25 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Ålder, år längd Figur 1. Tillväxten hos 357 pojkar som utvecklat koronarsjukdom i vuxen ålder jämfört med hela kohorten (= 0-linjen). kroppsstorlek vid 1 års ålder var således kraftigt förknippad med större risk för koronarsjukdom. Risken förknippad med ett lågt viktindex vid 1 års ålder var oberoende av födelsestorleken. Tillväxt under barndomen I Figur 1 beskrivs tillväxten i längd och vikt samt viktindex hos de män som senare utvecklade koronarsjukdom. Vi beskriver denna tillväxt med hjälp av ett z-värde. Z-värdet för hela kohorten är enligt definitionen 0. Ett z-värde på 1,0 motsvarar en standarddeviation. En pojke som växer på samma sätt som kohorten i helhet följer 0-linjen. De pojkar som senare utvecklade koronarsjukdom var små vid födseln beträffande både vikt och längd samt var fortfarande småväxta vid 1 års ålder. Som framgår av figuren ökade deras vikt från 1 års ålder till 12 års ålder relativt sett mer än i kohorten i övrigt. Däremot ökade inte deras längd i samma grad. Som en följd av detta ökade deras viktindex i förhållande dels till hela kohorten, dels till deras eget viktindex vid födseln. Vi studerade även på vilket sätt tillväxten under barndomen var beroende av födelsestorleken. Vi observerade en signifikant interaktion mellan födelsestorlek och viktindex under barndomen. Pojkar som hade ett lågt ponderalindex vid födseln, dvs föddes magra, löpte en ökad risk för koronarsjukdom även om deras viktindex under barndomen låg omkring medeltalet för hela kohorten. Den största risken för koronarsjukdom löpte de män som var små och magra vid födseln och som hade ett relativt sett högre viktindex under barndomen. De pojkar som hade ett relativt högt ponderalindex vid födseln hade en tämligen låg risk för koronarsjukdom jämfört med de övriga, trots ett högre viktindex under barndomen. Detta högre viktindex var inte associerat med en ökad risk för koronarsjukdom. Närmast paradoxalt kunde konstateras att de män som hade ponderalindex över 26 vid födseln, dvs de föddes stora, och hörde till den lägsta kvintilen beträffande viktindex vid 6 års ålder löpte stor risk för koronarsjukdom i vuxen ålder. Diskussion Denna finländska studie är den första där man med hjälp av longitudinella mätningar har kunnat påvisa betydelsen av tidig tillväxt som en riskfaktor för koronarsjukdom [6]. De pojkar som föddes små, dvs vägde under 2 500 g trots normal gestationstid, hade en nästan fyrfaldig risk att insjukna i koronarsjukdom jämfört med pojkar som hade en födelsevikt på 4 000 g eller mer. Två former av tillväxtkurvor var associerade med koronarsjukdom. I den ena var låg födelsevikt eller lågt ponderalindex vid födelsen i kombination med en snabb tillväxt i vikt under barndomen förenade med en ökad risk för koronarsjukdom. Likaledes kunde vi konstatera att en låg vikt vid 1 års ålder följd av dålig tillväxt under barndomen ledde till koronarsjukdom. Bägge tillväxtkurvorna var associerade med kortväxthet. Våra resultat får stöd av tidigare publicerade studier. Ett flertal har funnit ett nära samband mellan låg födelsevikt, lågt ponderalindex och koronarsjukdom i vuxen ålder [1-5, 7, 8]. Vi har också tidigare kunnat konstatera ett klart samband mellan dålig tillväxt under fosterstadiet och koronarsjukdom i vuxen ålder på en kohort äldre män och kvinnor från Helsingfors [5, 7]. Risk för bias? Vår studie, som gjordes på män födda på 1930- och 1940-talen vid Helsingfors Universitets Centralsjukhus, är ingen epidemiologisk populationsstudie. De urvalskriterier som tillämpats vid valet av studiepopulation kunde emellertid tänkas leda till bias. Med största sannolikhet har detta dock inte påverkat resultaten. En snedvridning av sambanden vore tänkbar endast om relationen mellan tidig tillväxt under barndomen och koronarsjukdom skulle skilja sig hos individer som är respektive inte är födda på sjukhus. Besöken på barnavårdscentralerna var frivilliga, och det är tänkbart att en proportionellt sett större andel barn från familjer tillhörande de lägre socialklasserna besökte dessa oftare. Å andra sidan är det likaså möjligt att barn med föräldrar med högre skolning och utbildning också besökte dessa kliniker oftare. Om dessa uppgifter föreligger inga klara fakta. Svår fråga att besvara Vilka är då de underliggande mekanismerna som sammankopplar låg födelsevikt och dålig tillväxt i barndomen med ökad risk för koronarsjukdom? Något definitivt svar kan inte Läkartidningen Nr 47 2001 Volym 98 5307
Annons Annons
Annons Annons
Klinik och vetenskap Tabell I. Riskratio för koronarsjukdom enligt födelsevikt, ponderalindex och viktindex (BMI) vid 1 års ålder. Födelsevikt, g Riskratio 2 500 3,63 3 000 1,83 3 500 1,99 4 000 2,08 >4 000 1,00 P-värde 0,006 Ponderalindex, kg/m 3 25 1,66 27 1,44 29 1,18 >29 1,00 P-värde 0,0006 BMI, kg/m 2 16 1,83 17 1,61 18 1,29 19 1,12 >19 1,00 P-värde 0,0004 ges. Vi vet att barn som är födda små och magra har en mindre muskelmassa. Den kritiska perioden för muskeltillväxt är omkring den 30:e graviditetsveckan. Till stor del bestäms således den totala muskelmassan i ett tidigt skede av utvecklingen [9]. Om de barn som fötts magra går upp i vikt och deras viktindex ökar är det sannolikt att de har en oproportionerligt hög fettprocent i kroppen. Detta förhållande mellan muskel- och fettmassa är således inte optimalt och ökar risken för bl a insulinresistens, dyslipidemi, hypertension samt övriga riskfaktorer för koronarsjukdom. Det har tidigare påvisats att en låg vikt vid 1 års ålder är associerad med dyslipidemi [10]. Detta kan leda till spekulationen att en låg födelsevikt och dålig tillväxt under spädbarnstiden ger störningar i leverns utveckling under ett kritiskt skede, med därpå följande rubbningar i bl a lipidämnesomsättningen [11-13]. För att optimalt kunna behandla kroniska sjukdomar bör vi känna till deras utveckling och förlopp. Utvecklingen av ett flertal av våra kroniska folksjukdomar såsom koronarsjukdom, typ 2-diabetes, fetma och blodtryckssjukdom är en livslång process. Det verkar som om risken för ett flertal sjukdomar skulle programmeras i ett tidigt skede av livet. Stor vikt bör alltså fästas vid näringsintaget samt den allmänna hälsan hos gravida kvinnor med tanke på primär prevention av dessa sjukdomar. Detta är naturligtvis av speciell vikt även i utvecklingsländerna. Grunden för hälsa eller sjukdom läggs tidigt i livet Denna studie påvisar klart att riskfaktorer under olika utvecklingsskeden av människans liv är av betydelse för uppkomst av sjukdom. Vi har påvisat att viktökning under tidig spädbarnsålder är förknippad med en minskad risk för koronarsjukdom. Denna minskning av risken föreligger oberoende av födelsestorlek. Detta är av stor betydelse, eftersom det hör till standardpraxis att sträva efter viktökning under spädbarnsåldern. Trots att de män som ingick i studien föddes i Finland för 60 70 år sedan är dessa fynd med största sannolikhet fortfarande relevanta. Det innebär att vi bör betrakta bl a koronarsjukdom som en sjukdom som begynner i ett mycket tidigt skede av livet. Av stor betydelse för prevention av denna folksjukdom är bl a tidig behandling av snabb viktökning hos barn efter spädbarnsåldern. Speciellt viktigt verkar detta vara hos barn med låg födelsevikt. Dessa fynd innebär naturligtvis inte att vi i ett tidigt skede är predestinerade för sjukdom. Eftersom vi nu har bättre kunskap om riskfaktorer för koronarsjukdom, och följaktligen har vetskap om behovet av att starta preventiva åtgärder tidigt, inser vi också betydelsen av en hälsosam livsstil även i vuxen ålder. Det framgår av en nyligen publicerad artikel om prevention av typ 2-diabetes [14]. * Artikeln är en förkortad version av Eriksson JG, Forsen T, Tuomilehto J, Osmond C, Barker DJP. Early growth and coronary heart disease in later life: longitudinal study. BMJ 2001;322:949-53. Referenser 1. Barker DJP, Osmond C, Winter PD, Margetts B, Simmonds SJ. Weight in infancy and death from ischaemic heart disease. Lancet 1989;2:577-80. 2. Stein CF, Fall CHD, Kumaran K, Osmond C, Cox V, Barker DJP. Fetal growth and coronary heart disease in south India. Lancet 1996;348:1269-73. 3. Rich-Edwards JW, Stampfer MJ, Manson JE, Rosner B, Hankinson SE, Colditz GA, et al. Birth weight and risk of cardiovascular disease in a cohort of women followed up since 1976. BMJ 1997; 315: 396-400. 4. Leon DA, Lithell HO, Vagero D, Koupilova I, Mohsen R, Berglund L, et al. Reduced fetal growth rate and increased risk of death from ischaemic heart disease: cohort study of 15 000 Swedish men and women born 1915 29. BMJ 1998;317:241-5. 5. Eriksson JG, Forsen T, Tuomilehto J, Winter PD, Osmond C, Barker DJP. Catch-up growth in childhood and death from coronary heart disease: longitudinal study. BMJ 1999;318:427-31. 6. Eriksson JG, Forsen T, Tuomilehto J, Osmond C, Barker DJP. Early growth and coronary heart disease in later life: longitudinal study. BMJ 2001;322:949-53. 7. Forsen T, Eriksson JG, Tuomilehto J, Osmond C, Barker DJP. Growth in utero and during childhood among women who develop coronary heart diseasse: longitudinal study. BMJ 1999;319:1403-7. 8. Barker DJP. Fetal origins of coronary heart disease. BMJ 1995; 311: 171-4. 9. Widdowson EM, Crabb DE, Milner RDG. Cellular development of some human organs before birth. Arch Dis Child 1972;47:652-5. 10. Fall CHD, Barker DJP, Osmond C, Winter PD, Clark PMS, Hales CN. Relation of infant feeding to adult serum cholesterol concentration and death from ischaemic heart disease. BMJ 1992;304:801-5. 11. Gebhardt R. Metabolic zonation of the liver: regulation and implications for liver function. Pharmacol Ther 1992;53(275):354. 12. Desai M, Growther NJ, Ozanne SE, Lucas A, Hales CN. Adult glucose and lipid metabolism may be programmed during fetal life. Biochem Soc Trans 1995;23:331-5. 13. Barker DJP, Martyn CN, Osmond C, Wield GA. Abnormal liver growth in utero and death from coronary heart disease. BMJ 1995; 310:703-4. 14. Tuomilehto J, Lindström J, Eriksson JG, Valle TT, Hämäläinen H, Ilanne-Parikka P, et.al. Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance. N Engl J Med 2001;344:1343-50. 5310 Läkartidningen Nr 47 2001 Volym 98