Landstingsdirektörens rapport maj 2016

Bil 58 2016-04-27 Dnr LS 2016-0003 Landstingsstyrelsen Landstingsdirektörens rapport maj 2016 Budgetberedningen 12-13 april 2016, Wiks slott Förvaltningsdirektörerna presenterade tillsammans med sin ekonomichefer respektive förvaltnings arbete, inför 2017, kring effektiviseringsmålet, kompetensförsörjningen och framtida utmaningar. Förvaltningsdirektörerna slöt tillsammans med landstingsråden upp kring en ny styrmodell och nytt upplägg vad gäller Regionplan och budget (RPB) som presenterades under beredningen. Styrmodell och RPB Styrmodellen tar sin utgångspunkt i en vision för Region Uppsala och tre strategiska utvecklingsområden som står fast under mandatperioden. Förutom utvecklingsområden kommer 15 18 prioriterade strategiska mål tas fram samt indikatorer. Indikatorerna tas fram gemensamt av ledningskontoret och förvaltningarna. Indikatorerna ska mäta måluppfyllelsen gentemot de strategiska målen. Indikatorerna ska vara relevanta för verksamhetens i deras förflyttning mot de strategiska målen. Det ska finnas en tydlig röd tråd mellan de övergripande strategiska utvecklingsområdena, de strategiska målen och indikatorerna. I RPB framgår även vilka uppdrag som fullmäktige uppdrar till styrelser och nämnde att genomföra under året. RPB:n är det styrande dokument som cheferna ska använda som verktyg för att styra sina verksamheter. Genom ledorden förenkla, förbättra och förnya ska styrmodellen och RPB visa på ett långsiktigt perspektiv, ge utrymme för årliga beslut samt ha tydliga politiska prioriteringar och vara enkelt att kommunicera. Styrmodellen ska ge bättre kvalitet och resursutnyttjande. Landstingets ledningskontor Slottsgränd 2A Box 602 751 25 Uppsala tfn vx 018-611 00 00 fax 018-611 60 10 org nr 232100-0024 www.lul.se

2 (12) En tidigareläggning av budgetprocessen kommer att ske med start i oktober med omvärldsdag där samarbetspartners, organisationer och andra intressenter bjuds in att delta. Effektiviseringsmål 1 % och framtida utmaningar Samtliga förvaltningar anser att de klarar 1 % - målet. Exempel på aktiviteter är: effektivare produktions och resursplanering, utveckla e-tjänster, minska manuella moment, fortsätta med systematiska förbättringsarbete, ökade samarbeten och minska hyrpersonal. Landstinget har en komptensförsörjningsprocess som möjliggör att arbeta långsiktigt och planerande. Dock finns vakanser och brist idag där utmaningen är att fylla dessa utrymmen. Det finns brister inom många områden, då framföra allt inom vårdyrken som specialistsjuksköterskor, distriktsläkare, tandhygienister och tandsköterskor men även busschaufförer. Detta arbetar förvaltningarna aktivt med. Utmaningar för framtiden är befolkningsökningen, ökat vårdbehov, kompetensförsörjningen och ökande hyres- och pensionskostnader. Landstingets patientsäkerhetsberättelse 2015 Landstingets arbete med patientsäkerhet under 2015 kan sammanfattas med nedanstående framgångsfaktorer: Landstingsstyrelsen har beslutat om en nollvision för undvikbara vårdskador.

3 (12) Landstingsövergripande strategier och handlingsplaner för patientsäkerhet samt förebyggande av vårdrelaterade infektioner har upprättats. Ökat engagemang från politiska styrelser genom efterfrågan av resultat och åtgärder för att minska vårdskador. Organisation och ansvar har tydliggjorts för patientsäkerhetsarbetet. Metoder finns för uppföljning genom egenkontroll och struktur för att identifiera och åtgärda vårdskador. Ett landstingsövergripande patientsäkerhetsteam har bildats med uppgift att samordna och bidra till ett systematiskt patientsäkerhetsarbete. Värdebaserad- och personcentrerad vård och lasarettsansluten hemsjukvård samt omvårdnadssatsningar är nya arbetssätt som har införts på landstingets förvaltningar. Arbetssätten förväntas bidra till ökad patientdelaktighet, förebygga vårdskador och säkrare vårdövergångar. Utveckling av ehälsa har fortsatt under året och varje invånare kan nå uppgifter om sig själv och aktivt medverka i sin vård och behandling genom E-tjänster på 1177 vårdguiden. Istället för att gå via akutmottagning kan äldre multisjuka patienter läggas in direkt på en geriatrisk avdelning vid Akademiska sjukhuset och vid närvårdsavdelning i Uppsala. Tillgängligheten och vård på rätt vårdnivå har ökat genom att en korttidsavdelning har öppnats där patienter tas emot som behöver mer tid för bedömning och utredning inför eventuellt beslut om inläggning. Dessutom har tio vårdplatser öppnats som är avsedda för utskrivningsklara patienter där vårdplanering är genomförd. Patientsäkerhetsmål för 2016 Utöver landstingsfullmäktiges mål för 2016 har hälso- och sjukvårdsförvaltningarna identifierat följande fokusområden: införande av R8.1 (uppdatering av Cosmic med förbättrad läkemedelsmodul och nya patientöversikter), läkemedel, utbildning, förebygga trycksår och fall samt minska vårdrelaterade infektioner. Närvårdsseminarium I oktober 2015 hölls en välbesökt workshop om närvård i Uppsala län. Politiker och tjänstemän från kommuner och landsting deltog. Utifrån workshopen har ett utkast till en ny gemensam inriktning för närvården tagits fram som nu ska diskuteras i politiska styrgrupper i länet. Ett uppföljande möte planeras till hösten 2016 med målet att enas kring inriktningen för mandatperioden. En arbetsgrupp med såväl representanter från landsting som kommuner kommer stå för planeringen. Partnerskapet med Röda korset samt statsbidrag rörande Mottagande av nyanlända flyktingar och andra invandrare Översynen av landstingets offentliga idéburna partnerskap med svenska Röda korsets behandlingscenter i Uppsala är i stort sett slutförd. Översynen kommer att avrapporteras till vårdstyrelsen i juni 2016. Avseende för 2015 tilldelade statsbidrag rörande Mottagande av nyanlända flyktingar och andra invandrare, så har förvaltningarna nu i samband med tertialrapporteringen ombetts att inkomma med bedömning av såväl situation rörande gruppen som eventuella behov.

4 (12) Läkemedelskostnader kvartal 1 2016 - trendbrott Landstingets kostnad för läkemedel och hjälpmedel förskrivna via recept under kvartal 1 var 203 miljoner kronor. Det är en ökning med 21 miljoner kronor (+11 %) jämfört med kvartal 1 2015. Landstingets kostnad för läkemedel via rekvisition under kvartal 1 2016 var 82 miljoner kronor, vilket är en minskning med 9 miljoner (-4 %) jämfört med kvartal 1 2015. Denna kostnadsminskning gäller nästan uteslutande rekvisitionsläkemedel vid Akademiska sjukhuset. Detta innebär att totalkostnaden för läkemedel vid Akademiska sjukhuset ökar med 1,5 % kvartal 1 2016 jämfört med kvartal 1 2015. Detta är att betrakta som något av ett trendbrott, då ökningstakten vid sjukhuset varit avsevärt högre under en längre tid. Ytterligare ett trendbrott är att vårdcentralernas läkemedelskostnad för receptläkemedel inom förmånen nu ökar. Denna har legat still under en relativt lång period på ca 172 miljoner per 12 månader. Den senaste 12-månadersperioden var kostnaden182 miljoner, en ökning med 6 % jämfört med samma period 12 månader dessförinnan. De läkemedelsgrupper som ökar mest i kostnad är nya orala antikoagulantia (NOAK) samt vissa nyare diabetesläkemedel. Ökningen av NOAK är väntad och sannolikt positiv ur medicinskt perspektiv. För att ytterligare identifiera kostnadsökning och lämpliga insatser angående diabetesläkemedlen kommer läkemedelsteamet att genomföra en förnyad kartläggning av denna förskrivning under hösten 2016. Besök av folkhälso-, sjukvårds- och idrottsminister Gabriel Wikström Den 4 april besökte Gabriel Wikström Uppsala för att ta del av det arbete som görs utifrån landstingets partnerskap med Upplands Idrottsförbund och SISU Idrottsutbildarna. Ökad fysisk aktivitet och idrott genom hela livet, med bland annat satsningen på målgruppen 65+ samt Uppsalas friskvårdslotsmodell, var teman under eftermiddagen. Affektiva behandlingsenheten vid Akademiska sjukhuset presenterade sitt behandlingsprogram i vilket fysisk aktivitet och samarbetet med friskvårdslotsen har stor betydelse. Målsättningen med behandlingen är minskade symtom och ökad funktionsförmåga för personer med medelsvår till svår depression eller bipolär sjukdom. För att ge en bild av idrottens möjligheter att vara ett redskap för en ökad integration och en väg in i samhället besöktes Lurbo ridklubb och Upsala IF boxning. Upplands idrottsförbund har startat aktiviteter för ensamkommande barn och ungdomar inom flera föreningar i länets kommuner. Här får nyanlända ungdomar träffa andra ungdomar med olika språk och kultur, lära sig svenska och pröva på aktiviteter som de kan fortsätta med livet ut. Patientenkät inom folktandvården För tandvårdens del finns inga gemensamma nationella patientenkäter utarbetade. Det innebär att varje folktandvårdsorganisation utformar sina egna. I Uppsala län genomförs enkäten för första gången via sms. Utskick görs till patienter som besöker oss under april och skickas till samtliga nummer som finns angivna på patienten. Enkäten innehåller något färre frågor än tidigare men mäter bland annat Socialstyrelsens indikatorer för god vård. Genom digital hantering sparar vi miljön och kan enklare analysera och sammanställa informationen.

5 (12) Fler logopeder ska förbättra vården för spaltbarn Problem med artikulation och tal är vanligt hos barn med läpp-, käk- och gomspalt, även efter ett flertal operationer. Majoriteten följs upp av logoped fram tills 19 års ålder. För att förbättra tillgängligheten, utveckla vården och stärka forskningen utökas LKG-teamet på Akademiska sjukhuset med en hel logopedtjänst. Det är en av sjukhusets strategiska satsningar 2016. Virtuell operationsplanering i 3D ökar precisionen vid käkrekonstruktion Plastik- och käkkirurger vid Akademiska sjukhuset har börjat operationsplanera med ny virtuell 3D-teknik som utvecklats i samarbete med centrum för bildanalys, Uppsala universitet. Syftet är att öka precisionen vid rekonstruktion av exempelvis en underkäke efter att tumörer avlägsnats, vid olika missbildningar eller efter svåra trauman. Strokepatienter ska motionera för bättre hälsa Kan regelbunden motion som promenader och lätt styrketräning förbättra hälsan för personer efter akut stroke och minska risken för återinsjuknande? Det ska en ny patientstudie på Akademiska sjukhuset ge svar på. I studien inkluderas även patienter som haft en ischemisk attack, så kallad TIA. Hälsoäventyret i Håbo HBTQ-certifierade Den 13 april HBTQ-certifierades Hälsoäventyret i Håbo tillsammans med andra verksamheter i Håbo kommun. Certifieringen syftar till att alla ska känna sig inkluderade och välkomna. För att certifieras krävs att alla medarbetare genomgår en utbildning som RFSL håller i. Utbildningen ger verksamheten verktyg för att systematiskt arbeta vidare med rättighetsfrågor, likabehandling, bemötande och mänskliga rättigheter. Kulturting Kulturting 2016 gick av stapeln den 9-10 mars i Örebro. Det är ett arrangemang där Kultur och bildning, landstinget Uppsala län, arbetar tillsammans med den regionala nivån i Sörmland, Västmanland och Örebro län. Innehållsrikt program och kompetensutvecklande för både politiker och tjänstemän. Ett unikt tillfälle att tillsammans låta sig inspireras och diskutera viktiga frågor rörande konst, kultur och bildning. I år stod mångfald i fokus. Både tjänstemän och politiker deltog från Uppsala landstings Kulturnämnd och de flera av länets kommuner var representerade av både tjänstemän och politik. Kulturdygn För femte året i rad genomfördes Kulturdygn den 13 april på Akademiska sjukhuset. Målgruppen är patienter, personal och besökare samt intresserad allmänhet. Kulturdygnet arrangeras för att uppmärksamma sambandet mellan kultur och hälsa. Kulturdygnet inleddes med filmvisning följt av 28 olika kulturprogram och avslutades med premiärvisning av det beställda dansverket Försvinna Hur?. Kulturprogrammen innehöll bland annat konsthantverk, pedagogisk verksamhet, musikprogram i olika genrer, dansföreställningar samt föreläsningar. Töres Theorell, professor emeritus Karolinska institutet, föreläste om vilken

6 (12) forskning som bedrivs inom om musik och hälsa. Uppskattningsvis var det ca 1000 personer som tog del av det digra programmet. Kulturdygnet arrangeras av SKA (Samverkan för kultur på Akademiska sjukhuset). Trafiken mars och april Under påskhelgen i slutet av mars förekom oroligheter i Gottsunda. Ett par incidenter med stenkastning mot bussar inträffade. Det allmänna läget i stadsdelen gjorde att busstrafiken ställdes in under tre kvällar. Efter att både polis och Uppsala kommun satt in extra resurser kunde trafiken återgå till normal omfattning från fredag 1 april. I övrigt har trafiken fungerat normalt under slutet av mars och första halvan av april. Trafikverksamheten Nöjd Kundindex, NKI, mäts i kollektivtrafikbarometern och målet i förvaltningens styrkort för 2016 är 70 % av UL:s resenärer som ska vara nöjda, det vill säga ge betyg 4 eller 5 på en femgradig skala. Resultatet för de senaste 12 månaderna är 67 %. Uppföljningen av samtliga 19 styrkortsmål efter första kvartalet visar att sju är uppfyllda, sex mål visar negativt resultat och sex mål är beroende av aktiviteter som startar senare i år. Pensionsinformationsträffar för medarbetare Den 18 mars 2016 hölls informationsträffar med KPA pension för att ge fler medarbetare kunskap om vad som påverkar den kommande pensionen. Denna första dag riktade sig till anställda vid Akademiska sjukhuset och Landstingsservice. Övriga medarbetare i landstinget hade möjlighet att följa seminarierna via webben, och de går även att se i efterhand. För att ge olika målgrupper möjlighet att få specifik information och ställa specifika frågor, var dagen uppdelad i tre delar, för de som tjänar upp till, respektive över, 37 000:-/månad samt för de som närmar sig pensionering. Totalt närmare 500 medarbetare deltog på plats. Efter utvärdering kommer liknande seminarier hållas för fler förvaltningar. Ledningssystem Landstingsstyrelsen beslutade 2015-06-01, 122, att arbetet med att utveckla ett ledningssystem för landstinget ska fortsätta, med syfte att skapa ett styr- och ledningssystem för hela landstinget som väl möter kraven i Socialstyrelsens föreskrift 2011:9. Lednings- och styrprocessen behöver uppdateras och utvecklas, dels på grund av samgåendet med Regionförbundet Uppsala län, dels på grund av den nya styrmodell som införs inför 2017. Regionplan och budgetprocessen behöver dokumenteras utifrån den ändrade styrmodellen. Två system som stöttar ledningssystemet har införts under våren 2016, Public 360 och DocPlus. Arbetet med förvaltningsövergripande kliniska processer pågår genom de sex programråd som inrättats. Programråden arbetar med att beskriva och utveckla tillämpningen av nationella riktlinjer i landstinget, utse lämpliga indikatorer för uppföljning samt informera/utbilda inom området. Målet är att få en samordnad och kvalitetssäker vårdkedja som också har beröring

7 (12) gentemot kommunernas verksamheter och berörda patientorganisationer. Arbete pågår för att utveckla processarbetet med nationella riktlinjer och länka samman detta arbete med värdebaserad vård. Tillgänglighet Tillgängligheten till läkare i den totala primärvården är i mars 84 %. Vårdcentraler i privat regi når högre resultat än offentlig men inom båda grupperna ses stora variationer mellan olika vårdcentraler. Särskilda insatser genomförs i offentliga förvaltningen medan privata vårdcentraler erbjuds särskilt stöd av samordnare för tillgänglighet. Specialiserad vård Vårdgarantin i mars är 73 % (feb 72 %). Efterfrågan av vård ökar jämfört med föregående år. Fler patienter väntat på vård. Arbetet med patientflöden är därför viktigt för att hitta rätt vårdnivå och öka tillgängligheten.

Akademiska sjukhuset 8 (12)

Lasarettet i Enköping 9 (12)

10 (12) Folktandvården Definitioner: Ackumulerat antal väntande patienter = det antal som väntat > 3 mån på kallelse Förväntad väntetid = genomsnittligt antal månader utöver 3 månader Inom de flera av folktandvårdens områden minskar antalet väntande patienter. Även den förväntade väntetiden för besök minskar inom flera områden. Vårdgarantienheten

11 (12) Vårdgarantienheten tar emot fler samtal 2016 jämfört med tidigare år. Både den proaktiva slussningen och patienter som åberopar vårdgaranti minskar under 2016. Mediebilden av landstinget 1 31 mars 2016 Större nyheter Frågan om att bilda storregioner blev stor i medierna i samband med att ett första förslag till indelning presenterades. Flera medieinslag tog upp oron hos ortsborna med anledning av att distriktssköterskemottagningen i Morgongåva tillfälligt stängt. Förslaget till nya busslinjer i Uppsala fortsatte att engagera Uppsalaborna, vilket avspeglades i medierna. En annan fråga relaterad till kollektivtrafiken som fick stort genomslag var när social oro med stenkastning gjorde att UL inte fullt ut kunde trafikera Gottsunda. Ett förslag till höjda p-avgifter vid Akademiska sjukhuset väckte protester hos personalen och uppmärksammades stort. Ett personalärende i Fjärdhundra som engagerat ortsbor väckte en hel del debatt och gav en mestadels negativ bild av landstinget, även om bilden senare nyanserades. SVT Uppsala gjorde en granskning av Skandionkliniken i flera delar, som delvis handlade om landstingets roll. Bilden som gavs drog åt det negativa. Andra exempel på mediernas rapportering Positivt: Bättre hjärtvård med ny analysmetod Forskare vid KI följer KUÅ Ny vårdavdelning ska avlasta akuten Nyanlända kan få jobb i landstinget i Uppsala län Allt färre unga har karies Knivsta och Tierps vårdcentraler skattas högt

12 (12) Motion på recept ska skrivas ut oftare Teamarbete ska stärka BUP-vård i Tierp Fler barnmorskor till Akademiska Det går bättre för landstinget i år Sjuksköterskor har mest positivt intryck av Akademiska Grönt ljus för ny tidbokning Fler unga män söker hjälp om sexfrågor Akut för Akademiska så planerar den nya direktören att vända ekonomin Vårdcentral satsar på psykiatrisjuksköterska Negativt: Saknar ambulans Dyrare att åka kollektivt för pensionärer Kritik mot förändrat BUP Dyrare att åka kollektivt för pensionärer Uppsalabor minst nöjda med väntetider Landstingets kostnader för inhyrda sjuksköterskor ökar dramatiskt Kaos på sjukhuset bebis dog Sparkraven orsakar långa köer på Akademiska Akademiska på sistaplats i ranking Fyra operationer fyra misslyckanden Neutralt: Nya metoder för patientmaten Höjt glasögonbidrag för barn BUP slås ihop i Tierp och Östhammar Fysioterapeuter struntade i journalföring anmäls Almunge kan få egen vårdcentral Värnar vårdcentral i barack Läkartider kan ej bokas i Öregrund UL kan tvingas övervaka 4000 hållplatser Uppsala län skriver ut mest sömnmedel till unga Inga gratisresor för flyktingar Minus 109 miljoner för landstinget förra året Tierp kan få tillbaka ögonmottagning Landstinget varnar för bedrägerier mot patienter BVC får höjd ersättning för asylsökande Ny upphandling av naprapater

Bil 59 Akademiska sjukhuset 2016-05-16 Sjukhusdirektörens rapport inför sjukhusstyrelsen 24 maj 2016 För en tid sedan träffade jag och sjukhusets FoU-direktör Sune Larsson vår forskningsminister Helene Hellmark Knutsson. Ministern talade mycket om innovation och tryckte på vikten av samarbete inom life science-sektorn. Innovation Akademiska (IA) har under våren 2016 koordinerat ett 20-tal samarbeten med life science som rör allt ifrån nya antibakteriella material till e-hälsolösningar. Projekten finansieras med externa medel. IA stöttade 2014-2015 22 stycken ansökningar, 9 av dessa beviljades och erhöll tillsammans över 18 miljoner kronor i projektanslag. Innovation Akademiska har under 2016 startat två nya infrastruktursatsningar: Projektet Testbädd primärvård handlar om att utveckla de verktyg som Akademiska sjukhuset använder för att påskynda utvecklingen av innovativa lösningar för sjukvårdens behov. Det inkluderar hela vägen från hantering av idéer och behov via tester och utvärderingar till stöd för införande. De arbetssätt som IA byggt upp och testat på Akademiska ska nu alltså anpassas för att kunna fungera i Primärvården. Det ekonomiska stödet kommer från Europeiska regionala utvecklingsfonden Det andra projektet handlar om vidareutveckling av modellen Symbios för samarbete med företag kring biologiskt material för produktutveckling, med stöd från Vinnova. IA:s pågående arbete med innovationshinder inom ersättningssystem och funktionsupphandling avslutas efter sommaren. Bakgrunden till arbetet med innovationshinder är att ersättningssystem ofta bygger på historiska data och skapar i praktiken hinder för att införa innovationer, med e-hälsa som det klassiska exemplet. Strategi för digital utveckling En strategi för digital utveckling vid Akademiska sjukhuset är framtagen och fastställd. Sjukhuset har därmed tagit ett viktigt steg till att skapa de förutsättningar som krävs för att bedriva modern sjukvård i ett digitalt samhälle. Vi har goda förutsättningar för att driva utvecklingen framåt och bli ett sjukhus i digitaliseringens framkant. För att lyckas med detta krävs en sjukhusgemensam strategi och ett genomarbetat synsätt på hur digitaliseringsarbetet ska fortsätta. Strategin beskriver hur Akademiska ska styra, utveckla och förvalta sin digitalisering. Det innebär exempelvis bättre verktyg för att samla och prioritera mellan it-projekt, tydligare överblick över de projekt som pågår inom sjukhuset och landstinget, liksom att möjliggöra bättre förutsättningar för samarbete, sömlös integrering och ett modernt arbetssätt. Under 2016-2018 ska strategin stegvis ta Akademiska till ett stadium med sammanhållen digitalisering med gemensam syn kring processer, roller och riktning framåt. Akademiska

sjukhusets fortlöpande digitalisering stödjer och förstärker värdebaserad vård samt forskning, utveckling och utbildning. En central sjukhusövergripande avdelning för digital utveckling ska etableras. Avdelningens uppdrag är att ansvara för målbild, inriktning och prioriteringar för sjukhusets digitaliseringsstrategi, och arbetet kommer att bedrivas som en integrerad del av landstingets it-strategi. Avdelningen ansvarar för att upprätthålla en översyn av aktuell portfölj av projekt kopplade till digitalisering. Chef tillsätts under 2016 och avdelningen placeras inom sjukhusadministrationen, för underlätta samarbete med andra funktioner inom såväl sjukhus som övriga landstinget. Marknad Det nya regionavtalet och den nya prislistan inklusive ny prismodell för regionen börjar nu landa. En organisation finns för att möta frågor från köpare och internt inom sjukhuset. En fördjupad analys av den nya prismodellen genomförs tillsammans med övriga landsting i regionen. Den utförs på uppdrag av landstingsdirektörerna och ska analysera effekter efter årets första fyra månader. Det gemensamma arbetet leds av chefscontroller Andreas Henriksson. Parallellt gör sjukhuset en egen analys utifrån ett producentperspektiv. Rekrytering av sjukhusets nya marknadschef inleddes i månadsskiftet april/maj. I avvaktan på ersättare till Karolina Sidwall är ekonomidirektör Bo Strömquist tillförordnad marknadschef. Övning katastrofberedskap Det är oroligt i vår omvärld. Som sjukhus är det viktigt att vi ständigt är beredda att hjälpa till om och när det händer något. Jag har därför nyligen uppmanat cheferna på Akademiska sjukhuset att gå igenom sjukhusets och landstingets katastrofplaner. Fredagen 29 april genomförde vårt landsting tillsammans med sex andra landsting en katastrofövning med scenariot misstänkt terrordåd på ett tåg med hundratals skadade, varav många brännskadade. Socialstyrelsen ledde övningen ett led i deras arbete att utveckla sin förmåga att operativt leda i sjukvård i en krissituation. Vårt landstings regionala ledning var aktiv i övningen. Akademiska sjukhuset i Almedalen 5 juli Almedalen är en av Sveriges största politiska mötesplatser för hälso- och sjukvård. Syftet med vår närvaro är att synliggöra sjukhuset för de som direkt och indirekt påverkar oss, men också att omvärldsbevaka samt nätverka och skapa relationer. Tillsammans med Karolinska Universitetssjukhuset och Sahlgrenska Universitetssjukhuset anordnar Akademiska sjukhuset ett gemensamt seminarium på temat Patienten som kompass när vi styr mot värdebaserad vård. Vi beskriver varför värdebaserad vård är en viktig förutsättning för att erbjuda vård som ger störst nytta för patienterna. Men störst fokus läggs på patienterna och patientprocessledare som själva berättar om sina erfarenheter och resultat av samarbete med sjukhusen, där Akademiska sjukhuset lyfter prostatacancer.

Nuvarande avtal om arbetstidsmodeller förlängs Arbetsgivaren och Vårdförbundet har kommit överens om att förlänga vårt nuvarande avtal om arbetstidsmodeller fram till 15 september. Arbetsgivarens, Vårdförbundets och Kommunals gemensamma målsättning är att man till dess ska ha en ny överenskommelse om förutsättningar runt arbetstider klara. Det gemensamma arbetet med att arbeta fram nya avtal är nu inne i en intensiv slutfas men ännu finns inget nytt avtal klart. Förändringar för sjukhusbiblioteket Inom kort kommer följande förändringar att genomföras för sjukhusbiblioteket: Biblioteket ing 85 stängs 27 maj. Sjukhuset kommer ha kvar bibliotek på psykiatrin ing 10 samt barnsjukhuset ing 95. Antalet bokvagnsronder kommer att bli färre och fokusera på de avdelningar som har de längsta vårdtiderna. Förändringarna är en konsekvens av flertalet saker, bland annat anpassning av verksamheten efter patienternas behov och beteende. Patienter och anhöriga använder idag it-stöd i allt större utsträckning. Tack vare medicinsk utveckling får sjukhuset dessutom allt kortare vårdtider. Sjukhuset behöver också minska kostnaderna för biblioteksverksamheten. Nuvarande yta för biblioteket ing 85 är provisorisk och vårdlokaler prioriteras i planeringen framöver. Idag bemannas sjukhusbiblioteket av Uppsala kommun medan sjukhuset står för personaloch lokalkostnader. Kommunen har dock meddelat att man inte vill bemanna biblioteket i framtiden. Jag har därför ställt frågan till Kultur och bildning om de vill driva verksamheten. Neonatalverksamheten Nu utökas verksamheten för för tidigt födda barn på Akademiska sjukhuset med sex läkartjänster för att möta växande vårdbehov. På sikt finns även planer på fler vårdplatser. En förstudie om nya och större lokaler pågår för närvarande. De senaste åren har efterfrågan på avancerad vård för mycket för tidigt födda barn ökat med fem till tio procent årligen. Forskning och utveckling Akademiska är först i Sverige med en ny metod för undersökning och behandling av missbildningar och skador i lymfkärl. Fördelen med metoden är dels att man får information om lymfkärlsfunktion i realtid, dels att man mer träffsäkert kan behandla exempelvis läckage från lymfkärl. Djup hjärnstimulering, DBS, har tidigare främst använts som alternativ till läkemedelsbehandling för vuxna med svår Parkinsons sjukdom, dystoni och tremor. På Akademiska behandlas numera även barn och ungdomar med ofrivilliga muskelsammandragningar. Sjukhuset har etablerat landets första multidisciplinära team för patienter med motorikstörningar. Även personer som varit döva länge bör erbjudas Cochleaimplantat som alternativ. Det framgår av en ny studie på patienter som opererats vid Akademiska sjukhuset. Tidigare har man trott att det inte varit möjligt att hjälpa långtidsdöva med sådana hörselimplantat.

Brännskadeteamet på Akademiska sjukhuset använder daglig styrning som arbetssätt sedan tre år. Detta har skapat en tvärprofessionell teamkänsla hos personalen och placerar patienterna, i stället för den individuella professionen, i centrum av diskussionen. Nu är verksamheten nominerad till Guldskalpellen, Dagens Medicins årliga pris till årets förnyare i sjukvården. Uppsala i maj 2016 Per Elowsson Sjukhusdirektör

Bil 60 13 maj, 2016 Förvaltningsdirektörens rapport inför sjukhusstyrelsen 24 maj 2016 Våren är äntligen här och vi är inne i en mycket intensiv period. Det är mycket som ska bli klart inför den stundande sommaren, inte minst planering för hur vi under trygga former ska ta hand om våra patienter samtidigt som våra medarbetare får en välbehövlig semester. I tertialrapporten kan vi se att verksamheten snurrar för fullt och vi har en hög produktion. Här följer ett urval av aktiviteter från Lasarettet i Enköping som är tänkt att, tillsammans med månadsrapport, ge en bredare bild över verksamheten. Ledningsstruktur Som ett led i att effektivisera ledningsarbetet har ledningsgruppen förändrats något och består nu av förvaltningsdirektören, de tre centrumcheferna, HR-chef, ekonomichef, administrativchef, utvecklingschef, kommunikationschef samt chefsläkare. En översyn av övriga lednings forum pågår. Det är viktigt att vi har välfungerande mötesformer för såväl information som dialog. Planering inför 2017 I månadsrapporten visar vi dessvärre en negativ prognos på 6 mkr. En högt prioriterad åtgärd är att sjösätta Lasarettsansluten hemsjukvård (LAH) enligt reviderad plan. Andra åtgärder diskuteras och vidtas och vi behöver initialt se över verksamheter som genererar dyra kostnader för hyrpersonal, exempelvis intensivvårdsverksamhet och ögonmottagning. Vår tillgänglighet är för närvarande mycket god men den har ett pris som inte ligger inom budget. Dialog förs kontinuerligt med Akademiska sjukhuset om möjlighet till gemensamma lösningar. Till exempel tar Akademiska sjukhuset över läkarberedskapen nattetid inom radiologi under maj månad. Marknadsföringsaktiviteter Lasarettet har deltagit i AT-mässa i Örebro samt i Uppsala, där vi har presenterat vår verksamhet. Intresset från blivande AT-läkare är stort för vårt sjukhus. Vi har också presenterat vår verksamhet i samband med olika nationella sammankomster såsom kardiologimässa. Vi deltog i Enköpingsmässan som är en lokal företagsmässa. Förutom att vi presenterade oss som arbetsgivare så var det ett fokus på den lasarettsanslutna hemsjukvården. Intresset var stort, det var en ständig kö till vår monter och våra medarbetare hade fullt upp. Kompetensförsörjning Lasarettet har genomfört en genomgripande kompetenskartläggning där samtliga chefer med vårdpersonal har deltagit. Kompetenskartläggningen bekräftade den bild vi har sedan tidigare, det vill säga att det råder stor brist avseende intensivvårdssjuksköterskor och specialistläkare inom intermedicin. För att motverka en bestående brist har lasarettet bland annat föreslagit att landstinget fortsätter att erbjuda studielön till de som vill vidareutbilda sig till specialistsjuksköterska samt att det inom landstinget inrättas fler AT-tjänster och att styrningen mot bristspecialiteterna blir tydligare vid tillsättning av ST-tjänster. Tillsättningen av AT- och ST- bör också samordnas i landstinget.

Stor satsning har skett för att rekrytera specialistläkare från andra länder då det varit mycket svårt att finna kandidater från Sverige. Det är ett tidskrävande och snårigt område att arbeta med men vi har nått viss framgång. Nu i vår har socialstyrelsen höjt kraven avseende kunskaper i det svenska språket och frågan är om det inte kommer att medföra att de läkarna kommer att välja att söka sig till andra länder. Lokaler Ombyggnationen av akutmottagningen är inne i sin sista etapp. Denna är krävande för såväl patienter, medarbetare som byggare då det är akutrummen mitt inne i befintlig akutmottagning som renoveras ett i taget. Hela ombyggnationen planeras vara färdig måndag 11 juli, med vissa kvarstående kompletteringar efter semesterperioden. Lasarettsansluten hemsjukvård - LAH LAH-verksamheten har varit i drift och under successiv upptrappning i snart åtta månader. Från årsskiftet har LAH haft ca 50-60 patienter samtidigt anslutna. Det arbetas kontinuerligt med att hitta de mest effektiva arbetssätten förankrade i den senaste kunskapen. Från början av maj infördes nästa planerade steg vilket var att flytta fyra ortogeriatriska slutenvårdsplatser till medicinavdelning 2, samtidigt överfördes fyra slutenvårdsplatser ytterligare till hemsjukvården. Cosmic R8.1 Arbetet med att förbereda förvaltningen för den omfattande uppgraderingen av det elektroniska patientjournalsystemet fortlöper enligt plan. Arbetet tar relativt stora resurser i anspråk men vi ser fram mot de stora förbättringar för såväl profession som patient som följer på införandet. Lasarettet HBTQ-certifieras Det är nu klart att samtliga enheter på lasarettet uppfyller de krav som ställs avseende HBTQ-certifiering. Detta innebär att lasarettet, som första sjukhus i världen, blir HBTQ -certifierat. Certifieringsceremonin kommer att äga rum den 8 juni i samband med lasarettets årliga sommarlunch. Lasarettet planerar deltagande i årets Prideparad med anledning av HBTQ-certifieringen. Enköping i maj 2016 Eva Telne Förvaltningsdirektör

Bil 61 Tertialrapport april 2016 Sjukhusstyrelsens totala verksamhet SAMMANFATTANDE ANALYS OCH FRAMTIDSBEDÖMNING Lasarettet i Enköpings höga tillgänglighetsnivåer fortsätter även i april och tillgängligheten till besök och operation är nu 98 respektive 99 procent. För Akademiska sjukhuset kvarstår den låga tillgänglighetsgraden precis om de första tre månaderna av året. Det finns fortsatt stora utmaningar i att förbättra såväl remisshantering som produktionsplanering i syfte att optimera verksamheten på ett bättre sätt. Dessa insatser kommer dock inte att räcka utan sjukhuset behöver fortsätta att utveckla nya behandlingsmetoder och nya arbetssätt i syfte att möta det ökade vårdbehovet. Antalet årsarbetare är totalt sett högre för sjukhusen jämfört med samma period föregående år. Kompetensförsörjningsläget är ansträngt på båda sjukhusen. Det är främst vidareutbildade sjuksköterskor och läkare som är en brist. Det ansträngda kompetensförsörjningsläget innebär att kostnader för inhyrd personal är högre än budgeterat. Sjukhusstyrelsens prognostiserade resultat för hela verksamheten är minus 106 miljoner kronor, vilket ska jämföras med en budget på minus 100 miljoner kronor. Den negativa avvikelsen är kopplad till förändringen av den specialiserade hemsjukvården på Lasarettet i Enköping där förändringstakten har reviderats, vilket påverkar ekonomin negativt. PERSPEKTIV: MEDBORGARE OCH KUND (KVALITET OCH TILLGÄNGLIGHET) Akademiska sjukhuset bedömer det inte möjligt att nå vårdgarantimålen, medan Lasarettet i Enköping ligger endast några procent ifrån att nå vårdgaranti 100 procent. Lasarettet tar emot vissa ortopediska patienter från Västerås samtidigt som Akademiska sjukhuset uppvisar brist på tillgänglighet inom just ortopedi. Vissa samarbeten pågår mellan förvaltningarna, framförallt i användandet av operationsresurser. En ökning av att föra över remisser från Akademiska sjukhuset till Lasarettet i Enköping skulle behövas, för att minska belastningen vid vissa verksamheter på Akademiska sjukhuset och därmed nyttja Lasarettet i Enköpings kapacitet. Vårdgaranti Vårdgaranti Andel inom 90 dgr Andel inom 60 dgr Utfall 90 dgr fg månad Totalt antal väntande Antal väntande kvar till 100 % Besök Akademiska sjukhuset 67 % 48 % 67 % 10 233 3 122 Operation Akademiska sjukhuset 76 % 57 % 74 % 3 514 798 Besök Lasarettet i Enköping 98 % 87 % 96 % 1 295 29 Operation Lasarettet i Enköping 99 % 89 % 99 % 599 3 PERSPEKTIV: PRODUKTION Akademiska sjukhuset och lasarettet i Enköpings sammanlagda produktion ligger över såväl budgeterad produktionsvolym som föregående års utfall för perioden januari till april. Trots en fortsatt hög produktion kvarstår problemen att uppfylla vårdgarantin, särskilt för Akademiska sjukhuset. Fortsatt ansträngt personalförsörjningsläge råder för både sjukhuset och lasarettet vilket leder till fortsatta kapacitetsutmaningar och risk för försämrad produktion. För Akademiska sjukhusets del har personalförsörjningsproblemen lett till fler stängda vårdplatser för perioden och antalet utlokaliserade patienter samt antalet överbeläggningar har ökat jämfört med samma period föregående år. På Akademiska sjukhuset har emellertid en tillfällig vårdavdelning för färdigbehandlade patienter inrättats vilket inneburit ett förbättrat produktionsflöde. Operationssamarbetet mellan Akademiska sjukhuset och lasarettet löper på men kapaciteten utnyttjas dock inte alltid fullt ut vilket återspeglar sig i lasarettets produktion. För bästa möjliga resursutnyttjande är det av största vikt att samarbetet mellan Akademiska sjukhuset och lasarettet i Enköping fortgår och utvecklas.

2 (7) Inom slutenvården har Akademiska sjukhuset i snitt haft 19 färre öppna vårdplatser jämfört med motsvarande period föregående år vilket delvis beror på sjuksköterskebrist. Detta har medfört en lägre slutenvårdsproduktion än föregående år samtidigt som slutenvårdsproduktionen är högre än budgeterad volym. Sjukhusets riks- och regionproduktion, inom slutenvården, är dock något under budgeterad produktionsvolym. Öppenvårdsproduktionen överstiger budget för såväl C-län som riks- och region. Slutenvården på lasarettet ligger något över budget trots att operationsprogram för slutenvården inte uppnåtts. Noterbart är att lasarettet kommer att generera fler slutenvårdstillfällen än budgeterat under perioden april till september på grund av den förändrade takten av införandet av LAH. Lasarettets öppenvårdsproduktion har ökat under perioden och ligger i stort sett i nivå med budgeterad volym. Ökningar ses framförallt inom akutmottagningen och hemsjukvården. Prognosen angående produktionen för 2016 är att budgeterad produktionsvolym kommer uppnås för såväl Akademiska sjukhuset som lasarettet i Enköping. PERSPEKTIV: MEDARBETARE Akademiska sjukhuset rapporterar att åtgärder inom personalförsörjnings- och sjukfrånvaroområdet är prioriterade för att klara en verksamhet och ekonomi i balans. Sjukfrånvaron är fortsatt hög och under våren har korttidssjukfrånvaron varit högre än normalt på grund av influensa och kaliciutbrott. Ett arbete pågår för att stötta och rehabilitera de medarbetare som har en längre sjukfrånvaro. Vårdplatser har fått stänga trots ökning av inhyrd personal. I maj återgår ett 30- tal sjuksköterskor som går vidareutbildning till klinisk tjänst vilket bör minska inhyrd personal. Utbildningssatsningen fortsätter för vidareutbildning av sjuksköterskor. Lasarettet i Enköping har ett fortsatt ansträngt personalförsörjningsläge för specialistläkare och intensivvårdssjuksköterskor. Kostnaderna för inhyrd personal är högre än budgeterat, medan personalkostnaderna är lägre än budgeterat. Årsprognosen är sammantaget ett underskott på 7 miljoner kronor för lönekostnader inklusive inhyrd personal. Antalet årsarbetare har ökat något då vakanta tjänster har tillsatts men fortfarande kvarstår vakanser. Den totala sjukfrånvaron ligger efter april i nivå med samma period i fjol.

Nyckeltal medarbetare Obs! Akademiska anger antal årsarbetare 1 exkl projekt i sin tabell. Ovan är inkl projekt enligt vedertagen definition. PERSPEKTIV: EKONOMI Utfall ackum. April Riktvärde/ budget 2016 Utfall ackum. föreg år Årsprogn os 2016 Antal årsarbetare (genomsnittligt värde för aktuell period) 6 839-6 837 - Procentuell förändring jfr ack utfall föregående år 0% Inhyrd personal, antal årsarbetare 47 17 33 23 Inhyrd personal, mnkr 17 21 11 55 Total ekonomi för sjukhusstyrelsen Resultatet för årets fyra första månader avviker positivt mot budgeten för perioden med 69 miljoner kronor. Intäkterna är 10 miljoner kronor högre än budgeterat, vilket främst är kopplat till högre intäkter för riks- och regionvård och övriga intäkter på Akademiska sjukhuset. Kostnaderna avviker positivt med 59 miljoner kronor. Den positiva kostnadsavvikelsen ger en falskt för bra bild av situationen. Förklaringen till detta är brister i Akademiska sjukhusets periodiserade budget där vissa kostnadsposter utfallsmässigt bedöms få ett större genomslag under senare delen av året. Det gäller bland annat köpt vård, medicinskt material och övriga kostnader. Sjukhusstyrelsens totala verksamhet har efter april en årsprognos på minus 106 miljoner kronor, vilket ska jämföras med en budget på minus 100 miljoner kronor. Akademiska sjukhuset prognostiserar ett resultat enligt budget. Lasarettet i Enköping kvarstår med en årsprognos på minus 6 miljoner kronor. Främsta orsakerna är det reviderade LAH genomförandet som genererar både ökade personalkostnader och ökad medicinsk service. Sjukhusstyrelsens egen verksamhet prognostiserar ett resultat enligt budget. Med tanke på att Akademiska sjukhuset flaggar för högre kostnader under senare delen av året och osäkerheten med den nya prislistan så finns det på årsbasis vissa orosmoment för sjukhusstyrelsens samlade ekonomi. 3 (7) 40 000 20 000 0-20 000-40 000-60 000-80 000-100 000-120 000-140 000 Ackumulerat resultat Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Ack utfall SHS totala verksamhet, mnkr Innev. år ack. Utfall Budget ack. Utfall jmf. Budget Riks- och regionintäkter 716 707 8 Övriga intäkter 4 396 4 395 2 Personalkostnader inkl inhyrd -1 841-1 843 2 Övriga kostnader -3 303-3 360 57 Resultat -32-101 69 Ack utfall 2016 Budget 2016 1 I närvarotiden omvandlad till årsarbetare ingår arbetad tid inklusive extratid (övertid, jour och beredskap). Frånvarotiden (semester, sjukfrånvaro, tjänstledighet) är borträknad.

4 (7) 1 400 000 1 200 000 1 000 000 800 000 Bruttokostnad Ack nettokostnad SHS totala verksamhet, mnkr Innev. år ack. Utfall Budget ack. Förändring budgetutfall i % Verksamhetens intäkter 1 170 1 160 0,9% Verksamhetens kostnader -3 195-3 240-1,4% Avskrivningar -56-72 -22,7% Nettokostnad -2 080-2 153-3,4% 600 000 400 000 200 000 0 Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Bruttokostnad Utall 2016 Bruttokostnad Budget Bruttokostnaden har legat under budgeten för årets tre första månader men i april ligger utfallet över budget. Jämfört med budget så är nettokostnaden lägre, vilket är positivt. Anledningen till detta är dock bristande periodisering på Akademiska sjukhuset. Kostnaderna kommer därför att öka under senare delen av året. Rullande 12 Akademiska sjukhuset och Lasarettet i Enköping Mnkr 2 300 2 250 2 200 2 150 2 100 2 050 2 000 Rullande12 Riks- och regionintäkter Mnkr 710 690 670 650 630 610 590 570 550 Rullande12 medicinskt material Utfall R/R Budget R/R Utfall Budget Sett över rullande 12-månaders perioder så har riks- och regionintäkterna konsekvent legat under budget. Gapet mellan utfall och budget är dock vid de senaste mättillfällena betydligt mindre. Sett över rullande 12-månaders perioder ligger medicinskt material konsekvent över budgeterad nivå. Som grafen ovan visar så närmar sig utfall budget. För att främst Akademiska sjukhuset ska kunna ha en ekonomi i balans är det viktigt att denna trend fortsätter.

5 (7) Mnkr 5 300 5 250 5 200 5 150 5 100 5 050 5 000 4 950 4 900 Rullande12 lönekostn inkl inhyrd personal Mnkr 850 840 830 820 810 800 Rullande12 läkemedelskostnader Utfall Budget Utfall Budget Sett över rullande 12-månaders perioder så har lönekostnaderna närmat sig budgeterad nivå. Vid de senaste mättillfällena är utfall och budget i paritet med varandra. Kostnaderna för läkemedel har tidigare överstigit budgeterade nivåer. Detta ändrades under föregående år och nu är alltså kostnadsnivåerna under budgeterad nivå. Vid det senaste mättillfället dyker utfallet. Dock förväntas denna differens minska. Ekonomi sjukhusstyrelsens egen verksamhet Resultat sjukhusstyrelsens egen verksamhet, mnkr Ack utfall 2016 Ack budget 2016 Utfall helår 2015 Prognos 2016 Anslagsintäkter egen verksamhet 2 050 2 050 6 150 6 150 Kostnad upphandlade avtal, LOU och nationella taxa -106-108 -325-326 Kostnad vårdval LOV -43-42 -125-125 Kostnader fast ersättning egna verksamheter -1 888-1 886-5 658-5 657 Kostnader övrig verksamhet -11-14 -42-42 Resultat sjukhusstyrelsens egen verksamhet 2 0 0 0

6 (7) BILAGOR Årsprognos sjukhusstyrelsens totala verksamhet Årsprognos, tkr Utfall 201601-201603 Budget 201601-201603 Årsbudget 2016 Årsprog 2016 Budgetavvikelse årsprog Not Landstingsanslag 1 537 491 1 537 490 6 149 960 6 149 960 0 Intäkt fast ersättning 1 414 566 1 414 045 5 658 268 5 657 004-1 264 Rörlig ersättning specialistvård 0 0 0 0 0 Vårdvalsersättning 15 022 15 024 58 244 58 244 0 Riks-/regionsjukvård 506 364 520 727 2 149 856 2 151 856 2 000 Patientavgifter sjukvård 22 272 22 834 93 878 93 878 0 Intäkter enligt tandvårdstaxan 4 425 4 725 22 500 22 500 0 Alf 72 418 72 418 283 645 283 645 0 Trafikintäkter 0 0 0 0 0 Övrig finansiering 3 059 7 030 8 382 8 382 0 Övriga intäkter 201 149 224 445 901 931 899 031-2 900 Skatteintäkter 0 0 0 0 0 Generella statsbidrag/utjämning 0 0 0 0 0 Summa intäkter 3 776 765 3 818 738 15 326 663 15 324 499-2 164 Lönekostnader inkl inhyrd personal -1 354 557-1 355 189-5 257 663-5 261 763-4 100 Övriga personalkostnader -15 706-19 828-76 463-75 199 1 264 Kostnad fast ersättning -1 414 566-1 414 567-5 658 269-5 657 005 1 264 Köpt vård -141 031-156 203-633 014-633 014 0 Läkemedel -234 952-236 552-949 469-950 733-1 264 Medicinsk service -33 822-36 328-142 020-143 020-1 000 Köpt tandteknik och tandvård -19-34 -135-135 0 Medicinskt material -156 364-169 922-679 936-679 936 0 Lokal- och fastighetskostnader -195 005-203 023-811 907-811 907 0 Trafikkostnader 0 0 0 0 0 Övriga kostnader -224 150-247 068-988 392-988 392 0 Finansiell nettokostnad -4 163-3 320-13 286-13 286 0 Avskrivningar/nedskrivningar -41 625-51 569-216 111-216 111 0 Summa kostnader -3 815 960-3 893 602-15 426 664-15 430 500-3 836 RESULTAT -39 195-74 864-100 001-106 001-6 000 INVESTERINGSVERKSAMHET -1 575 582-1 615 541-6 245 056-6 251 056 Fastighetsinvesteringar 0 0 0 0 0 Immateriella investeringar -374 0 0 0 0 Övriga materiella investeringar -41 457-123 252-493 010-355 650 137 360

7 (7) Specifikation sjukhusstyrelsens egen verksamhet Anslagsintäkter Ack utfall 2016 Ack budget 2016 Utfall helår 2015 Budget 2016 Prognos 2016 Summa intäkter sjukhusstyrelsens verksamhet 2 049 988 2 049 987-6 149 960 6 149 960 Kostnader specialistvård - upphandlade avtal LOU och den nationella taxan, tkr Ack utfall 2016 Ack budget 2016 Utfall helår 2015 Budget 2016 Prognos 2016 Privata specialistläkare 30 605 31 667 84 217 95 000 95 000 Läkemedelsförskrivning privata specialistläkare 15 623 16 500 46 659 49 500 49 500 Läkemedelsförskrivning utanför c-län 21 410 19 667 60 514 59 000 59 000 Privata sjukgymnaster 7 437 7 333 19 937 22 000 22 000 Mammografi 4 099 5 833 11 784 17 500 17 500 Psykiatri Norduppland 7 429 8 333 23 586 25 000 25 000 Elisabethsjukhuset 14 223 11 833 35 472 35 500 35 500 Rehab Vidarkliniken 81 143 330 430 430 Vårdgaranti 4 648 6 884 19 853 20 650 19 661 Summa 105 555 108 193 302 352 324 580 323 591 Kostnader specialistvård - vårdval LOV, tkr Ack utfall 2016 Ack budget 2016 Utfall helår 2015 Budget 2016 Prognos 2016 Fotterapeuter 2 359 2 500 6 833 7 500 7 500 Gynekologi 12 343 11 667 30 202 35 000 35 000 Höft- och knäprotesoperationer 14 313 13 333 38 044 40 000 40 000 Katarakter 9 913 8 333 22 463 25 000 25 000 Ögonbottenfoto 380 1 567 3 971 4 700 4 700 Ögon 3 689 3 000 6 369 9 000 9 000 Öron, näsa, hals 490 1 334 1 480 4 000 4 000 Summa 43 487 41 734 109 362 125 200 125 200 Kostnader fast ersättning egna verksamheter Ack utfall 2016 Ack budget 2016 Utfall helår 2015 Budget 2016 Prognos 2016 Fast ersättning Akademiska sjukhuset 1 741 232 1 739 561 5 003 235 5 218 684 5 219 606 Fast ersättning Lasarettet i Enköping 146 595 146 529 429 025 439 585 439 652 Summa 1 887 827 1 886 090 5 432 260 5 658 269 5 659 258 Kostnader övrig verksamhet Ack utfall 2016 Ack budget 2016 Utfall helår 2015 Budget 2016 Prognos 2016 Beslutade projektmedel 1 000 1 000-3 000 3 000 Öppen specialistvård utanför C-län 8 133 9 000-27 000 27 000 Reserverade verksamhetsmedel 2 063 3 970-11 911 11 911 Summa 11 196 13 970-41 911 41 911 Resultat sjukhusstyrelsens egen verksamhet 1 943 0-0 0

Tertialrapport april 2016 Akademiska sjukhuset

2 (20) SAMMANFATTANDE ANALYS OCH FRAMTIDSBEDÖMNING Utifrån uppföljningen av verksamheten till och med april bedöms sjukhuset kunna uppnå de flesta mål och uppdrag som framgår av sjukhusets balanserade styrkort och verksamhetsuppdrag. Sjukhuset kommer inte att kunna nå en ekonomi i balans, vilket även ingår i beslutad budget om minus 100 miljoner kronor för år 2016. Detsamma gäller området tillgänglig vård där vårdgarantins mål om 100 procent inte bedöms kunna uppfyllas under året. Målet för sjukfrånvaro på 4,5 procent bedöms inte kunna uppnås. Inom samtliga av ovanstående områden sker ett intensivt arbete för att långsiktigt stärka förutsättningarna för måluppfyllelse. När det gäller ekonomisk balans så styrs dessa insatser mot planeringsprocessen 2017 där målsättningen verksamhet i balans täcker såväl produktion, tillgänglig vård och ekonomi. Insatser genomförs för att stärka sjukhusets produktionsplanering, kvalitetssäkring av väntelistor och remisshantering. När det gäller sjukfrånvaron genomförs omfattande extrainsatser för att stötta och rehabilitera långtidssjukskrivna medarbetare. Vad gäller sjukhusets egna mål så noteras exempelvis bristande måluppfyllelse inom området förbättrade kvalitetsparametrar. Det gäller främst målet för trycksår där målet inte bedöms komma att uppnås under 2016. En utvecklad och säkerställd kvalitet i verksamheten är områden som med nödvändighet måste prioriteras. Det är i detta avseende positivt att arbetet med att minska andelen vårdrelaterade infektioner (VRI) börjar ge effekt då utfallet hittills i år är klart bättre än föregående år. Antalet utlokaliserade patienter har ökat i perioden, vilket är en effekt av att personalförsörjningsproblemen medfört fler stängda vårdplatser. Det ansträngda personalförsörjningsläget gäller framförallt för sjuksköterskor vilket leder till fortsatta kapacitetsutmaningar främst på intensivvårds-, anestesi- och operationsenheter men även inom slutenvården. För att förbättra personalförsörjningsläget fortsätter sjukhuset bland annat med utbildningssatsningen på vidareutbildade sjuksköterskor. PERSPEKTIV: MEDBORGARE OCH KUND (KVALITET OCH TILLGÄNGLIGHET) Sjukhuset har fortsatt problem att leverera en tillgänglig vård inom vissa verksamhetsområden. Jämfört med samma period föregående år noteras en försämrad tillgänglighet och fler patienter väntar på vård. Hittills i år har 1 542 fler patienter behandlats vilket är 2 procent fler än föregående år vad gäller planerad vård. Det finns fortsatt stora utmaningar i att förbättra såväl remisshantering som produktionsplanering i syfte att optimera verksamheten på ett bättre sätt. Dessa insatser kommer dock inte att räcka utan sjukhuset behöver fortsätta att utveckla nya behandlingsmetoder och nya arbetssätt i syfte att möta det ökade vårdbehovet. En stärkt tillgänglighet utgör ett prioriterat område för sjukhuset där exempelvis följande åtgärder vidtas för att förbättra tillgängligheten: Riktat stöd till verksamheter med störst utmaningar. Utvecklad produktionsplanering. Planering och prioritering av operationsresurser utifrån behov och tillgänglighet. Utökat samarbetet med Lasarettet i Enköping. Utökat uppdrag till verksamhetsområde öron-, näs- och halssjukdomar. Effekter av åtgärderna kommer successivt att utvärderas och återrapporteras under 2016. Prognosen för helåret är att sjukhuset kommer att stärka tillgängligheten men det kommer inte vara möjligt att nå målet 100 procent.

3 (20) Nyckeltal Utfall ackum. Utfall föreg. år ackum. Snittvikt per slutenvårdskontakt *** 1,30 1,27 Medelvårdtid C-län * 5,3 5,5 Medelvårdtid RiksRegion *** 4,9 4,7 Överbeläggningar snitt per dag * 19,4 18,1 Utskrivningsklara t kommun vpl/dag* 41,0 44,9 VRI (till tertialrapporten) * 10,2 13,0 Utlokaliserade (till tertialrapporten) * 19,3 18,0 *Somatisk vård, ** Psykiatrisk vård, *** All vård Kommentar till nyckeltalen ovan: Snittvikten per slutenvårdskontakt ökar med 2 procent i jämförelse med 2015 vilket står för en ökad komplexitet i den slutenvård sjukhuset utför. Samtidigt noteras en hårt ansträngd vårdplatssituation som har medfört att överbeläggningarna har ökat med 8 procent i den somatiska vården. Medelvårdtiden minskar något vilket gör att fler patienter kan behandlas trots att färre vårdplatser är öppna. Riks- och regionpatienters medelvårdtid har minskat jämfört med föregående månad men är fortfarande högre än föregående år. Vårdtyngdsökningen uppgår till 3 procent för riks- och regionvården vilket kan vara en förklaring till att medelvårdtiden för denna grupp ökat. Medelvårdtid C-län och R/R Dagar 17,0 15,0 13,0 11,0 9,0 7,0 5,0 3,0 Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec C-län somatik C-län psykiatri R/R Medelvårdtiden för C-länspatienter inom somatisk vård minskar med 3 procent jämfört med föregående år. Detta trots att ADA (akutvårdens diagnostikavdelning) tar de korta inläggningarna, under 24 timmar, som numera räknas som läkarbesök. En annan delförklaring till att medelvårdtiden minskar är ett minskande antal utskrivningsklara patienter. Hittills i år ser vi en trendförändring för riks- och regionpatienternas medelvårdtid som ökar med 3 procent. Den psykiatriska vården bedöms i stort sett ha oförändrad medelvårdtid. Antalet utskrivningsklara patienter har haft en positiv utveckling hittills i år. Antalet minskar varje månad jämfört med föregående år. Uppsala kommun har fortsatt stora problem med många utskrivningsklara patienter. Vårdgarantin är lagstadgad. Vård ska erbjudas inom 90 dagar från tid då beslut tagits om besök eller operation vid specialistvård. Vårdgaranti Vårdgaranti Andel inom 90 dgr Andel inom 60 dgr Utfall fg månad Totalt antal väntande Antal väntande kvar till 100 % Besök* 67 % 48 % 67 % 10 233 3 122 Operation** 76 % 57 % 74 % 3 514 798 *Besök avser tid till första besök inom specialiserad vård **Operation avser tid för operation i specialiserad vård

4 (20) 110% 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% Vårdgaranti andel väntande inom 90 dgr - Besök Barnsjukhuset Akutsjukvård & Blod- & tumörsjd Handkirurgi Hjärt-lungmedicin & Kirurgi Klin neurofys neurokir Kvinnosjukvård Ortopedi Plastikkir & käkkir Psykiatri Rehabmed & Specmed hud & reuma Urologi Ögonsjukdomar ÖNH 110% 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% Vårdgaranti andel väntande inom 90 dgr - Operation Barnsjukhuset Handkirurgi Hjärt-lungmedicin & klin Kirurgi Klin neurofys neurokir & Kvinnosjukvård Ortopedi Plastikkir & käkkir Specmed hud & reuma Thoraxkirurgi & -anestesi Urologi Ögonsjukdomar ÖNH Många verksamheter har förbättrat tillgängligheten men det finns fortsatta utmaningar inom några verksamheter med stora patientvolymer. Det totala vårdgarantiutfallet har varit relativt konstant under tertialet. Verksamheterna gör nu en extra genomgång av sina väntelistor och säkerställer att rätt patienter står i kö. Det resultatet kommer inte att synas förrän tidigast i maj. Vissa verksamheter med stora tillgänglighetsproblem får fördjupat stöd. Arbete pågår även med att överföra besök till rätt vårdnivå. Vårdgarantienheten erbjuder också hjälp slussning till andra landsting. Inom verksamhetsområde öron-näs- och halssjukdomar kommer det att rekryteras fler läkare för att möta behovet av vård och det utökade uppdraget. PERSPEKTIV: PRODUKTION Sjukhusets vårdproduktion fortsätter att överstiga budget både för sluten- och öppenvård. Alla månader, utom mars, har ett positivt utfall jämfört med budget. Sjukhusets beslut att återgå till ordinarie verksamhet snabbare efter julhelgerna gav en bra start på året. Prognosen för helåret är att sjukhuset förväntas uppnå en produktion i enlighet med budget. I slutenvården har sjukhuset i snitt haft 19 vårdplatser färre öppna jämfört med föregående år, delvis beroende på sjuksköterskebrist. Det har medfört en minskad produktion med 221 vårdkontakter jämfört med föregående år men med hänsyn till effekten av införandet av ADA (akutvårdens diagnostikavdelning) producerar sjukhuset mer än föregående år (566 vårdkontakter till och med april). Inrättande av en tillfällig vårdavdelning för färdigbehandlande patienter har genomförts vilket inneburit ett förbättrat produktionsflöde. Antalet operationer är 5 procent (537 st.) fler jämfört med 2015. Inom öppenvården har sjukhuset introducerat en verktygslåda för att förbättra produktionsplaneringen på mottagningar. Bland annat introduceras utbildningar till tvärprofessionella utbildningsteam samt fokuserat stöd till verksamheter med störst utmaningar för att effektivisera vården. Utvärdering av dessa satsningar görs under senhösten. Antal kontakter Utfall ackum. Utfall jmf Budget Utfall föreg. budget, ackum. år ackum. antal Utfall jmf föreg. år, antal Totalt antal 265 962 254 733 264 191 11 229 1 771 Slutenvård, antal (inkl vårdval) 18 058 17 673 18 279 385-221 Öppenvård, antal (inkl vårdval) 247 904 237 060 245 912 10 844 1 992 Sjukhuset producerar över budget för både sluten- och öppenvården. Verksamhetsområden som producerar bättre än plan är framförallt kvinnosjukvård, specialmedicin och ögonsjukdomar. 6,0% 4,0% 2,0% 0,0% -2,0% Procentuell förändring slutenvård (SV) & öppenvård (ÖV): utfall 2016 vs budget 2016 & utfall 2015 2,2% 4,6% 0,8% SV: utfall -1,2% SV: utfall ÖV: utfall ÖV: utfall 16 vs 16 vs utfall 16 vs 16 vs utfall budget 16 15 budget 16 15

5 (20) Antal kontakter Utfall ackum. Budget ackum. Utfall föreg. år ackum. Utfall jmf budget, % Utfall jmf budget, antal Utfall jmf föreg. år, % Utfall jmf föreg. år, antal Totalt antal 265 962 254 733 264 191 104% 11 229 101% 1 771 C-län, antal (inkl vårdval) 238 771 230 252 238 210 104% 8 519 100% 561 Riks- och region, antal (inkl vårdval) 27 191 24 480 25 981 111% 2 711 105% 1 210 C-länsproduktionen överstiger budget både för slutenoch öppenvården med 10 089 kontakter (6 %). Jämfört med 2015 producerar sjukhuset i nivå med föregående år. Den slutna vården producerar fler vårdkontakter än föregående år om hänsyn tas till effekten av införandet av ADA (akutvårdens diagnostikavdelning). Riks- och regionproduktionen för öppenvården fortsätter att öka jämfört med budget (13 %) och föregående år (3 %). Slutenvården avviker negativt mot budget (-2 %) och föregående år (-5 %) samtidigt ökar medelvårdtiden (3 %) och DRG-snittvikten (3 %). PERSPEKTIV: FÖRNYELSE I januari lanserade Akademiska sjukhuset en bred patientsäkerhetsutbildning för alla medarbetare och chefer. Ambitionen är att ökad kunskap och medvetenhet och därmed minska vårdskadorna och göra vården säkrare. Målsättningen är att alla anställda ska gå utbildningen och få del av de senaste kunskaperna om hur vårdskador kan förebyggas. Akademiska sjukhuset har som mål att ha de bästa resultaten i kliniska utfall som är viktiga för patienterna. Cancer är ett prioriterat område. Tack vare ny, mer träffsäker bilddiagnostik som kombinerar ultraljud och magnetkamera kan svåråtkomliga former av prostatacancer diagnostiseras effektivt. Som första sjukhus i Skandinavien använder sjukhuset sedan ett år den nya fusionsmetoden i bred skala. Akademiska sjukhuset är också först i landet med en ny metod för screening av cancerläkemedel, som ökar möjligheten att skräddarsy behandlingar för patienter med olika cancersjukdomar. Härmed ökar möjligheten att välja en effektiv cancerbehandling, anpassad till den enskilde patienten. Hos barn med läpp-, käk- och gomspalt, är problem med artikulation och tal vanligt, även efter ett flertal operationer. Majoriteten följs upp av logoped fram tills 19 års ålder. För att förbättra tillgängligheten, utveckla vården och stärka forskningen utökas LKG-teamet 1 på Akademiska sjukhuset med en hel logopedtjänst. Det är en av sjukhusets strategiska satsningar 2016. 1 LKG-teamet = Läpp, Käk och Gomspalt-teamet

6 (20) Djup hjärnstimulering, DBS, har tidigare främst använts som alternativ till läkemedelsbehandling för vuxna med svår Parkinsons sjukdom, dystoni och tremor. På Akademiska behandlas numera även barn och ungdomar med ofrivilliga muskelsammandragningar. Sjukhuset har etablerat landets första multidisciplinära team för patienter med motorikstörningar. Akademiska sjukhuset fokuserar den kliniska forskningen på områden som leder till bättre vård för patienterna. Sömnsvårigheter har ökat bland svenska ungdomar och är idag nästan tre gånger vanligare än på 1980-talet. Nu prövas KBT-behandling via internet, i en studie ledd av barn- och ungdomspsykiatrin (BUP) på Akademiska. Målgruppen är patienter i åldern 13-18, inskrivna inom öppenvården vid BUP Uppsala och Gävleborg. PERSPEKTIV: MEDARBETARE Sjukhuset prognostiserar ett överskridande av budgeterade personalkostnader med 27 miljoner kronor. I den beslutade budgeten ingick att pröva möjligheterna att minska personalkostnaden med 53 miljoner kronor där utfallet nu bedöms bli ungefär hälften. Den samlade avvikelsen påverkas även av ökade kostnader för inhyrd personal samt utfallet av Kommunals löneöversyn. Närvarotiden är oförändrad jämfört med föregående år men förväntas öka något framöver. Den förväntade ökningen är en effekt av nystartat verksamhet i kombination med tillsättning av sjuksköterskevakanser och ett planerat ökat öppethållande av vårdplatser under sommaren jämfört med föregående år. Lönekostnader övrig personal har ett överskott mot budget med 18,8 miljoner kronor vilket delvis beror på sjuksköterskevakanser. Samtidigt innebär vakanserna ökade kostnader för inhyrd personal, med 4,5 miljoner kronor och en ökad kostnad för övertid med 0,9 miljoner kronor jämfört med föregående år. Sjuksköterskevakanserna tillsammans med den ökade korttidssjukfrånvaron har inneburit att sjukhuset fått stänga fler vårdplatser, trots ökningen av inhyrd personal. För att klara en verksamhet och ekonomi i balans är åtgärder inom personalförsörjning- och sjukfrånvaroområdena prioriterade. Nyckeltal medarbetare Utfall ackum. Riktvärde/ budget 2016 Utfall ackum. föreg år I närvarotiden ingår arbetad tid inklusive extratid (övertid, jour och beredskap). Frånvarotiden (semester, sjukfrånvaro, tjänstledighet) är borträknad. Årsprognos 2016 Timlönekostnadens proc. förändring jfr med föreg. år, % 1,2% 1,95% 2,2% Antal årsarbetare (genomsnittligt värde för aktuell period) 6 178 6 185 Procentuell förändring jfr ack utfall föregående år 0,5% Inhyrd personal, antal årsarbetare 34 11 24 11 Inhyrd personal, mnkr 11,8 16,1 6,3 40,0 Total sjukfrånvaro, % 5,8% 4,5% 5,4% 5,2%

Total sjukfrånvaro och > 60 dagar 7% 6% 5% 4% 3% 2% 1% 0% 5,3% 5,7% 5,8%5,9% Jan Ack Ack febr mars Ack apr Ack maj Ack juni Ack juli Ack aug Ack Ack sept okt Ack nov 5,4% Ack dec År 2016 År 2015 >60dgr 2016 >60dgr 2015 Årsarbetarna för perioden är i nivå med föregående år. Antalet sjuksköterskor är 24 årsarbetare färre jämfört med samma period föregående år. Ett ökat föräldraledighetsuttag är största orsaken. En effekt av att sjukhuset har färre sjuksköterskor jämfört med föregående år är att inhyrd personal ökar. Årsarbetarna förväntas öka något från maj. Inhyrd personal ersätts med egen personal, ett 30-tal sjuksköterskor som går vidareutbildning återgår till klinisk verksamhet, ett ökat öppethållande av vårdplatser under sommaren, landstingets IT-verksamhet utökas samt att nya verksamheter tillkommit via verksamhetsuppdraget. Sjukfrånvaron är fortsatt hög. Sjukhuset har ökat sin sjukfrånvaro trots extrainsatser för att stötta och rehabilitera långtidssjukskrivna medarbetare. Under de första fyra månaderna har kortidssjukfrånvaron varit högre än normalt. Främst beroende på att ovanligt många medarbetare drabbats av influensan men även kaliciutbrott. Detta har inneburit stängda vårdplatser. Sjukhuset har förstärkt arbetet med att säkerställa en aktiv rehabilitering i syfte att öka arbetsförmåga och återgång i tjänst. Kartläggning visar att majoriteten av sjukfallen inte är av arbetsrelaterad karaktär och följer i princip samma trend som övriga samhället. PERSPEKTIV: EKONOMI Budgetavvikelsen i perioden är plus 67,2 miljoner kronor. Denna avvikelse bedöms i nuläget ge en falskt för bra bild av situationen. Förklaringen till detta gäller såväl brister i den periodiserade budgeten där vissa kostnadsposter utfallsmässigt bedöms få ett större genomslag under senare delen av året. Det gäller bland annat köpt vård, medicinskt material och övriga kostnader. Periodens utfall avviker positivt på såväl intäktssidan (8,2 mnkr) som på kostnadssidan (59,0 mnkr). Periodens budgetavvikelse är 37,9 miljoner kronor bättre än föregående månad och återfinns på intäktssidan, främst riks- och regionintäkter och övriga intäkter. Utvecklingen av riks- och regionintäkterna är positiv men det råder en viss osäkerhet vad gäller effekterna av den nya prislistan. En fördjupad analys med regionen pågår och ska redovisas i juni. Den positiva avvikelsen för övriga intäkter i perioden kan förklaras av intäkter från statliga medel utanför budget. Den positiva avvikelsen för kostnaderna förklaras av läkemedel, medicinskt material, övriga kostnader, avskrivningar och lokalkostnader. Den låga bruttokostnadsutveckling som nu noteras ger förutsättningar för sjukhuset att kunna hålla budget för verksamhetsåret. Det är dock en stor utmaning att fortsatt stärka produktionen och tillgängligheten och ha kontroll på kostnadsutvecklingen. Den sammantagna årsprognosen är i nivå med resultatkravet i budgeten. Övriga intäkter förväntas öka mer än budget på grund av statliga satsningar på psykiatrin och kvinnosjukvården. Dessa intäkter balanseras upp av motsvarande kostnadsökningar.

8 (20) Mnkr 100 0-100 -200-300 Ackumulerat resultat Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Ack utfall 2016 Ack Budget 2016 Ack utfall 2015 Ackumulerat utfall, mnkr Innev. år ack. Utfall Budget ack. Föreg. år ack. Utfall Utfall jmf. Budget Riks- och regionintäkter 697 690 700 6 Övriga intäkter 2 157 2 155 2 026 2 Personalkostnader inkl inhyrd -1 713-1 717-1 649 4 Övriga kostnader -1 169-1 224-1 146 55 Resultat -29-96 -70 67 Budgetavvikelsen i perioden är plus 67,2 miljoner kronor. Periodens positiva budgetavvikelse delvis av oförbrukade ALF-medel (14,5 mnkr), obudgeterade och ännu ej periodiserade intäkter av statliga medel (ca 20 mnkr), främst till psykiatrin. Riks- och regionintäkter avviker med plus 0,9 procent mot budget. Resultatet i perioden visar på en stabilitet jämfört med föregående år men inbegriper en osäkerhet kring effekterna av den nya prislistan. Övriga intäkter avviker positivt med 0,1 procent mot budget. Försäljningen av exempelvis laboratorietjänster och övriga tjänster når inte upp till budgeterade nivåer men detta kompenseras av obudgeterade intäkter av statliga medel. Personalkostnader inklusive inhyrd personal avviker med plus 0,2 procent mot budget. Kostnaden för inhyrd personal fortsätter att öka och visar en negativ avvikelse mot budget. Övriga kostnader visar ett överskott mot budget på 4,5 procent, vilket beror till stor del på oförbrukade ALF-medel och avskrivningskostnader. Nettokostnad 1 000 800 Bruttokostnad 5,00% 4,00% Mnkr Innev. år ack. Utfall Budget ack. Föreg. år ack. utfall Förändring 15-16 i % Verksamhetens intäkter 1 108 1 099 1 051 5,5% Verksamhetens kostnader -2 825-2 869-2 728 3,6% Avskrivningar -52-68 -47 10,7% Nettokostnad -1 769-1 838-1 725 2,6% Mnkr 600 400 200 0 Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Bruttokostnad Utall 2016 Bruttokostnad Budget Bruttokostnad %- förändring ack jmf fg år 3,00% 2,00% 1,00% 0,00% % förändring Bruttokostnaden för aktuell period är lägre än periodiserad budget. Jämfört med föregående år ökar den ackumulerade bruttokostnaden med drygt 1,1 procent utöver prisuppräkningen mellan åren. Nettokostnaden har ökat med 2,6 procent jämfört med föregående år. På intäktssidan är det övriga intäkter och ALF-intäkterna som ökar. Den ökade ALF-intäkten är av budgetteknisk karaktär. Ökningen av verksamhetens kostnader mellan åren återfinns främst för personalkostnader inklusive inhyrd personal, köpt C-länsvård och övriga kostnader. Kostnadsökningen för avskrivningar motsvarar närmare 11 procent.

9 (20) Budgetavvikelsen för riks- och regionintäkter i perioden är plus 6,3 miljoner kronor. Enligt rullande 12-månadersutfallet är riks- och regionintäkten 2 082 miljoner kronor, vilket är något lägre än budgetkravet för 2016. Riks- och regionbudgeten är uppräknad med 0,7 procent jämfört med bokslut 2015, vilket är lägre än prisuppräkningen mellan åren. Intäktsmålet för 2016 är försiktigt satt och därmed realistiskt möjligt att infria, förutsatt att lagd produktionsplan även fortsättningsvis kan följas. Viss osäkerhet finns kring vilka effekter nya prislistan och avtalen med regionlandstingen kommer att ha, en fördjupad analys tillsammans med regionlandstingen pågår. RIKTADE FRÅGOR Särskilda insatser som pågår för att minska sjukfrånvaron Sedan årsskiftet pågår ett projekt vars effektmål är sänkta sjukfrånvarotal och en effektiv och enklare rehabiliteringsprocess. Inom ramen för projektets arbete granskar vi hur Akademiska sjukhuset arbetar med sjukfrånvaro i relation till rehabiliteringskedjan, uppdaterar processer och rutiner samt säkerställer en effektiv hantering och för att bryta trenden med ökad långtidssjukfrånvaro. Vi jobbar på att tydliggöra samarbetet med Företagshälsovården och säkerställer ett effektivt resursutnyttjande samt att alla sjukärenden över 60 dagar ska ha en aktuell handlingsplan. Inledningsvis hade vi cirka 100 sjukfall som var äldre än ett år. Kartläggningen visade på rejäla brister i såväl rehabilitering som den praktiska hanteringen. Likaså behöver företagshälsovårdens tjänster och effekt av tjänster tydliggöras i relation till rehabiliteringskedjan. Kostnaderna för företagshälsovården analyseras ytterligare så att rätt tjänst beställs. Arbetet kommer att pågå under hela 2016 innan effekter kan uppnås. Effekterna kan uppnås först när flera funktioner inom samverkar. Antalet praktikplatser som har erbjudits nyanlända inom reglerade legitimationsyrken Riktlinjer för att hantera denna målgrupp kom först i januari. Hittills finns det ingen strukturerad hantering och i nuläget saknas resurser för detta. Konsekvenser av det ökade flyktingmottagandet för Akademiska sjukhuset I Uppsala län finns cirka 1 600 ensamkommande asylsökande barn. Deras asylärenden har en ungefärlig handläggningstid på cirka 15 månader, det vill säga besked om asyl kommer att komma under hösten 2016/våren 2017. Migrationsverket har meddelat att man kommer att fatta beslutet efter den asylsökandens ålder vid besked, inte vid asyltillfället, vilket innebär att många kommer att få avslag på sin asylansökan. De flesta av sjukhusets verksamheter märker av effekter av det ökade flyktingmottagandet. Exempel på verksamheter som påverkas mycket är psykiatrin, barnsjukhuset, lungmedicin, infektion och mikrobiologen.

10 (20) Generellt är det ökad belastning på verksamheten, ökade tolkkostnader och för sjukhuset ovanliga sjukdomspanorama. Här kommer en redogörelse för de verksamhetsområden som påverkas mest. Psykiatrin Antalet asylbesök visar hittills i år en ökning med drygt 300 procent jämfört med 2014 motsvarande period. Prognosen är att behoven kommer fortsätta att öka. Från tidigare flyktingsituationer vet vi att det är när avslagen kommer, som de psykiatriska behoven riskerar att bli akuta. Det har tidigare varit en mycket stor belastning på psykiatrin vid dessa ibland dramatiska situationer, med många suicidhot och suicidförsök. Det är inte enkelt att rekrytera personal när situationen har uppstått. Detta behöver ordnas i god tid för att säkerställa kompetens, arbetsrutiner och andra saker för att klara patient- och personalsäkerhet. Även de som får asyl brukar få ett ökat behov av psykiatrisk behandling eftersom man då är mer behandlingsmottaglig. Akademiska barnsjukhuset Det är många flyktingbarn som söker akut vård på barnsjukhusets akutmottagning, öppen- och slutenvård. Se tidigare skrivelse från barnsjukhuset AS2015-1003. Lungmedicin Kraftig belastning på lungmottagningen med tuberkulos-patienter. Just nu behandlas 15 fall och 90 patienter väntar på profylaktisk behandling. Stor tillströmning av tuberkulos-prover (Quantiferon), 413 st. under januari-april. Infektionssjukdomar Ökad belastning både vad gäller akut och planerad mottagning i form av främst omhändertagande av kronisk hepatit B, latent och aktiv tuberkulos och i viss mån övriga infektionssjukdomar som till exempel sårinfektioner med resistenta bakterier, tarminfektioner. Produktionsmässigt är det i nuläget svårt att helt överblicka konsekvenserna, men troligen kommer väntetiden för bedömning och omhändertagande att öka för de icke akuta sjukdomarna då det inte finns kapacitet att öka mottagningen ytterligare. Akademiska laboratoriet Det ökade antalet tuberkulos-prover (Quantiferon) leder till ökad belastning på mikrobiologen. Antalet HIV-, hepatitoch parasitanalyser ökar liksom behovet av resistensdiagnostik. Ekonomiska konsekvenser inom verksamheterna? Psykiatrin har inför 2016 gjort ett äskande på 7 miljoner kronor (5 mnkr för anställning av personal samt 2 mnkr för utbildning och handledning till boende och annan personal) som fortfarande är aktuellt men som förmodligen är i underkant vad gäller prognos av kommande behov. Akademiska barnsjukhusets tidigare inlämnade äskande på 1,15 miljoner kronor gäller fortsatt för att möta det behovet (AS2015-1003). Det finns ingen statistik för perioden från uppehållstillstånd (asyl) till folkbokföring utan bedömningen får ske utifrån Migrationsverkets statistik att cirka 56 procent av de asylsökande får uppehållstillstånd (asyl). Kostnaden, enligt självkostnadsprislistan, för asylsökande och tillståndslösa har ökat kraftigt under perioden 2015-2016 och kostnaden för 2016 prognostiseras till 51 miljoner kronor. Utifrån Migrationsverkets bedömning av hur många som får uppehållstillstånd har årskostnaden för denna grupp uppskattas till drygt 28 miljoner kronor, se separat bilaga. För att göra en fullständig bedömning av när denna kostnad uppstår i tid saknas statistik på hur lång tiden är från asylansökan till asyl och slutligen till folkbokföring. Enheter inom berörda verksamhetsområden som använder Infektionsverktyget i sitt förebyggande arbete Utbildning genomfördes för superanvändare under november 2015. Alla verksamhetsområden utom ett har nu minst en utbildad superanvändare för Infektionsverktyget. Vårdhygien, strama och vårdkvalitetsavdelningen samarbetar i att ge stöd till superanvändarna genom superanvändarmöten då hjälp ges på plats med validering av egen data, ta fram standardrapporter och att skapa egna relevanta rapporter. Arbete för att säkra vårdövergångar med syfte att förebygga oplanerade återinläggningar inom 30 dagar Arbete pågår kontinuerligt i verksamheten med uppföljning och åtgärder efter tidigare riktade insatser inom detta område. Det finns svårigheter att få bra nyckeltal för undvikbara återinskrivningar då patienter ofta byter verksamhetsområde vid återinläggningar och journalgranskning ofta krävs för relevant utdata. Under året har sjukhuset påbörjat en

11 (20) översyn av utskrivningsprocessen inför de förändringar i betalningsansvarslagen som kommer. Som en del i detta arbete planeras även en djupare analys kring återinläggningar. Lägesrapport om närvårdsplatser i Tierp och specialistansluten hemsjukvård (SAH) i norra länsdelen Den specialiserade palliativa hemsjukvården, har från och med 1 april 2016 helt gått över i landstingets drift avseende norra länsdelen. Verksamheten svarar upp mot efterfrågat vårdbehov från alla remittenter och anses därmed ha uppnått målet, dock bygger nuvarande organisation på tillfälliga personallösningar. Inrättande av närvårdplatser bedöms kunna genomföras i de delar där landstinget fattat beslut. Särskild styrgrupp har inrättats med kommunerna Tierp och Älvkarleby. Dock saknar dessa kommuner beslut om medfinansiering. Från 1 september 2016 planeras 6 närvårdplatser inom geriatriken i Tierp, som ett första steg i den fortsatta utbyggnaden. Betydande rekryteringssvårigheter finns avseende sjuksköterskor i Norduppland. Likafullt är den slutliga bedömningen att målet nås 2016. BILAGOR 1. Årsprognos 2. Uppföljning av Produktionsbudget 3. Måluppfyllelse styrkort/målkort

12 (20) BILAGA 1 - ÅRSPROGNOS Årsprognos, tkr Utfall 201601-201604 Budget 201601-201604 Utfall 201501-201504 Bokslut 2015 Årsbudget 2016 Årsprog 2016 Budgetavvikelse årsprog Not Landstingsanslag 0 0 0 0 0 0 0 Intäkt fast ersättning 1 741 232 1 738 866 1 669 235 5 003 235 5 218 684 5 219 606 922 1) Rörlig ersättning specialistvård 0 0 0 562 0 0 0 Vårdvalsersättning 6 484 6 451 6 998 19 231 19 614 19 614 0 Riks-/regionsjukvård 696 751 690 416 699 567 2 084 965 2 099 388 2 099 388 0 Patientavgifter sjukvård 25 816 27 390 25 118 75 494 83 051 83 051 0 Intäkter enligt tandvårdstaxan 6 078 6 300 6 901 21 024 22 500 22 500 0 Alf 94 340 94 256 69 008 313 343 283 645 283 645 0 Trafikintäkter 0 0 0 0 0 0 0 Övrig finansiering 3 709 7 180 5 308 8 023 8 382 8 382 0 Övriga intäkter 278 884 274 216 242 956 800 364 820 369 847 369 27 000 2) Skatteintäkter 0 0 0 0 0 0 0 Generella statsbidrag/utjämning 0 0 0 0 0 0 0 Summa intäkter 2 853 293 2 845 075 2 725 090 8 326 241 8 555 633 8 583 555 27 922 Lönekostnader inkl inhyrd personal -1 693 126-1 692 934-1 627 984-4 793 294-4 897 611-4 924 611-27 000 3) Övriga personalkostnader -20 184-24 481-20 784-71 694-70 527-71 449-922 Kostnad fast ersättning 0 0 0 0 0 0 0 Köpt vård -80 061-79 018-63 791-261 400-244 001-264 001-20 000 4) Läkemedel -263 877-273 284-270 646-790 443-823 122-823 122 0 Medicinsk service -31 823-32 539-37 278-105 036-95 379-95 379 0 Köpt tandteknik och tandvård -86-46 -7-127 -135-135 0 Medicinskt material -205 395-215 783-195 683-645 001-644 811-659 811-15 000 5) Lokal- och fastighetskostnader -246 770-255 044-242 339-740 218-764 637-744 637 20 000 6) Trafikkostnader 0 0 0-2 0 0 0 Övriga kostnader -283 297-296 076-269 134-942 956-899 115-919 115-20 000 7) Finansiell nettokostnad -5 198-4 148-20 119-61 403-12 448-12 448 0 Avskrivningar/nedskrivningar -52 485-67 923-47 404-147 699-203 847-168 847 35 000 8) Summa kostnader -2 882 302-2 941 275-2 795 170-8 559 274-8 655 633-8 683 555-27 922 RESULTAT -29 009-96 200-70 080-233 033-100 000-100 000 0 INVESTERINGSVERKSAMHET -1 768 752-1 838 097-1 724 503-5 182 888-5 314 618-5 315 540 Fastighetsinvesteringar 0 0 0 0 0 0 0 Immateriella investeringar -871 0-9 279-13 989 0 0 0 Övriga materiella investeringar -56 747-160 921-57 526-220 037-482 764-250 000 232 764 Noter: 1) Prognosen för "Intäkt fast ersättning" avviker mot budget med +0,9 mnkr. Avvikelsen utgör nettot av slutreglering målrelaterad ersättning 2015 på +1,7 mnkr samt prognostiserad återbetalning av målrelaterad ersättning 2016 för icke uppnådda mål på -0,8 mnkr. Avvikelsen påverkar prognosen på kostndssidan med motsvarande belopp. Prognosförändringen är därmed i balans med budget. 2) Prognosen avviker med +27 mnkr mot budget. Avvikelsen motsvarar ej budgeterade statliga medel för psykiatrin och kvinnosjukvården. 3) Prognosen avviker med -27 mnkr mot budget. Prognosavvikelsen motsvarar kostnader för Kommunals löneöversyn utöver budget, kostnader för inhyrd personal inom vissa kompetenser för att upprätthålla produktionen och klara tillgängligheten samt uteblivna helårseffekter av den utfördelade kostnadsanpassningen på personalresursen. 4) Prognosen avviker med -20 mnkr mot budget. Årsbudgeten är 6,7 % lägre än utfallet i bokslutet 2015 vilket vi bedömer som svårt att infria eftersom kostnaderna för egen remiss ökar. Kostnaderna för köpt vård med specialistvårdsremiss, valfrihetsremiss och vårdgarantin minskar jämfört med föregående år, det vill säga påverkbara kostnader. 5) Prognosen avviker med -15 mnkr mot budget. Årsbudgeten är i princip den samma som bokslut 2015 vilket innebär att det finns ett inbyggt kostnadsanpassningskrav och åtgärder för att klara kostnadsökningen mellan åren. Helårseffekter av dessa åtgärder uppnås ej. 6) Årsprognos avviker med +20 mnkr mot budget. Utgör främst nettoeffekten av prognosjusteringar från lanstingsservice för lägre avtalspriser och tillkommande kostnader för inhyrda lokaler. Finns även positiv effekt på grund av fördröjningar i FAS-projektet. 7) Prognos avviker -20 mnkr mot budget. Årsbudgeten är 4,6 % lägre än bokslutet 2015. Helårseffekt av inarbetade åtgärder bedöms ej att uppnås. 8) Prognos avviker med +35 mnkr mot budget. Investeringar, främst FAS, genomförs inte i den takt som planerats vilket innebär att investeringsramen och budgeten för avskrivningar inte nyttjas enligt plan.

13 (20) BILAGA 2 UPPFÖLJNING AV PRODUKTIONSBUDGET Akademiska sjukhuset, Vårdproduktionsutfall 2016 SV/ÖV Slutenvård/Öppenvård C-län/Riks- och Region jan-16 feb-16 mar-16 apr-16 maj-16 jun-16 jul-16 aug-16 sep-16 okt-16 nov-16 dec-16 Tot Slutenvård Slutenvård Clän 3 202 3 312 3 553 3 443 13 510 RiksRegion 958 1 170 1 206 1 214 4 548 Slutenvård Summa 4 160 4 482 4 759 4 657 0 0 0 0 0 0 0 0 18 058 Slutenvård Summa 4 160 4 482 4 759 4 657 0 0 0 0 0 0 0 0 18 058 Öppenvård Dagsjukvård Clän 3 229 3 644 3 624 3 070 13 567 RiksRegion 385 487 493 390 1 755 Dagsjukvård Summa 3 614 4 131 4 117 3 460 0 0 0 0 0 0 0 0 15 322 Läkarbesök Clän 24 985 27 431 28 081 27 895 108 392 RiksRegion 3 068 3 419 3 490 3 682 13 659 Läkarbesök Summa 28 053 30 850 31 571 31 577 0 0 0 0 0 0 0 0 122 051 Övriga besök Clän 22 502 26 596 27 572 26 632 103 302 RiksRegion 1 470 1 676 2 109 1 974 7 229 Övriga besök Summa 23 972 28 272 29 681 28 606 0 0 0 0 0 0 0 0 110 531 Öppenvård Summa 55 639 63 253 65 369 63 643 0 0 0 0 0 0 0 0 247 904 AS Summa 59 799 67 735 70 128 68 300 0 0 0 0 0 0 0 0 265 962 Totalsumma 59 799 67 735 70 128 68 300 0 0 0 0 0 0 0 0 265 962 C-län/Riks- och Region jan-16 feb-16 mar-16 apr-16 maj-16 jun-16 jul-16 aug-16 sep-16 okt-16 nov-16 dec-16 Tot Clän 53 918 60 983 62 830 61 040 0 0 0 0 0 0 0 0 238 771 RiksRegion 5 881 6 752 7 298 7 260 0 0 0 0 0 0 0 0 27 191 Totalsumma 59 799 67 735 70 128 68 300 0 0 0 0 0 0 0 0 265 962

14 (20) BILAGA 3 MÅLUPPFYLLELSE STYRKORT/MÅLKORT = Prognosen är att målet kommer att uppnås 2016 = Prognosen är att målet delvis kommer att uppnås 2016 = Prognosen är att målet inte kommer att uppnås 2016 MÅLUPPFYLLELSE Medborgare och kund Måluppfyllelse Landstingets övergripande mål Vårdgarantin ska uppnås. Kommentar: Prognosen är att målet inte kommer att uppnås 2016. 100 procent vårdgarantiuppfyllelse är ett svårt mål för sjukhuset att uppfylla. Med extra genomgång av väntelistor och fördjupat stöd till utvalda verksamheter, beräknas resultatet förbättras. Vårdrelaterade infektioner (VRI) ska minska med 10 procent jämfört med 2015. Kommentar: Prognosen är att målet kommer att uppnås 2016. Resultat för somatisk vård har förbättrats, från 13 procent 2015 till 10,2 procent 2016. Fortsatta åtgärder pågår med handlingsplan. Akademiska sjukhusets mål Temaorganisation implementerad. Fortsatt implementering av värdebaserad vård med ökat patientdeltagande (21 patientprocesser påbörjade 2016) Kommentar: Prognosen är att målet kommer att uppnås 2016. För närvarande pågår arbete inom ramen för värdebaserad vård och standardiserade vårdförlopp för 16 olika patientgrupper inom Tema Cancer och ytterligare 6 patientgrupper inom andra diagnosgrupper. Beslut har nyligen fattats om att starta ytterligare två Teman: Trauma respektive Hjärta och kärl. Nya patientgrupper kommer att inkluderas under året. Patientsäkerhetsutbildning framtagen. 50 procent av chefer ska ha genomfört utbildningen 2016 Kommentar: Prognosen är att målet kommer att uppnås 2016. Utbildningen har startat i januari 2016 enligt plan. Under våren utbildas 57 chefer och under hösten ytterligare 90. Utbildningen bedrivs i den takt som planerats. Engagemang och kunskap för ett bättre liv förbättra det hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande patientarbetet Kommentar: Prognosen är att målet kommer att uppnås 2016. Arbetet pågår men det är en variation i hur långt man kommit på olika verksamhetsområden. Kunskapsunderlaget gällande levnadsvanor (i Kvalitetshandboken), genomgår just nu en revidering. Att levnadsvanor även finns med som behandlingsalternativ i landstingets lista över rekommenderade läkemedel är också en tydlig signal till medarbetarna att detta är viktigt. Implementerat mål- och visionsarbete Kommentar: Prognosen är att målet kommer att uppnås 2016. Arbetet med implementeringen pågår, 65 procent av alla chefer har genomgått metodutbildning för att kunna arbeta med mål och vision på sina

15 (20) enheter. En förvaltningsorganisation byggs upp i form av nätverk så att kontinuitet och långsiktighet uppnås. Förbättrat resultat i remittentenkät Kommentar: Prognosen är att målet kommer att uppnås 2016. Samtliga enkäter har ännu inte gått ut till remittenter. Med stöd i resultatet av inlämnade enkäter prognostiseras målet att uppnås. Ekonomi Förbättrat resultat gällande bemötande i patientenkät Kommentar: Prognosen är att målet delvis kommer att uppnås 2016. Resultatet av Nationell patientenkät (NPE) är inte klart än för 2016, troligen efter sommaren. Arbete pågår med att införa personcentrerat arbetssätt ( timsrundor, personcentrerad överlämning, personcentrerad rond, rollprojekt) för att öka patientnöjdhet avseende delaktighet och bemötande. Måluppfyllelse Akademiska sjukhusets mål Implementera ny pris- och produktlista i befintliga system Kommentar: Prognosen är att målet kommer att uppnås 2016. Är infört i befintliga system. Viss intrimning pågår för närvarande. En större samlad analys görs under maj månad. SAS-verktyget implementerat och utvecklat för analys av verksamheten på samtliga beslutade organisationsnivåer Kommentar: Prognosen är att målet kommer att uppnås 2016. Kommer att vara infört senast vid årsskiftet. Väsentliga delar är införda eller under införande. Sjukhuset avvaktar pågående prestandatest innan mer fullskaligt införande kan göras. Från och med juni kommer ekonomirapporteringen att ske i SAS. Ekonomi i balans Kommentar: Prognosen är att målet inte kommer att uppnås 2016. Efter det att målet fastställdes i styrkortet har landstingsfullmäktige beslutat om en budget för sjukhuset med -100 miljoner kronor för 2016. Detta prognostiseras att uppnås men ekonomisk balans först 2017. En väl fungerande inköpsmodell och inköpsorganisation etablerad för att möjliggöra löpande effektiv upphandling och inköp av varor och tjänster Kommentar: Prognosen är att målet delvis uppnås 2016. Den funktion som helt eller delvis ska hantera detta är under uppbyggnad. Samordning av den nya funktionen behöver ske med ledningskontoret, som ansvarar för den landstingsövergripande inköpsfunktionen. Totalkostnad i förhållande till total produktion är samma som föregående år eller lägre Kommentar: Prognosen är att målet kommer att uppnås 2016. Kostnadsutvecklingen är hittills i år lägre än produktionsutvecklingen och prognosen är att det håller i sig även på helår. Produktion Måluppfyllelse Landstingets övergripande mål Akademiska sjukhuset ska ha en fullständig, genomgripande och sammanhållen produktions- och kapacitetsplanering som utgår från vårdproduktionen, forskningsproduktionen och utbildningsproduktionen

16 (20) Kommentar: Prognosen är att målet delvis kommer att uppnås 2016. Sjukhuset har inte fullt ut en sammanhållen produktions- och kapacitetsplanering för den samlade verksamheten gällande hälso- och sjukvård, forskning, utveckling och utbildning. Fortsatt utveckling sker under 2016 i syfte att vara heltäckande under 2017. 75 procent av Akademiska sjukhusets verksamhet ska ha en samlad schemaläggning vari ingår samtliga yrkeskategorier utifrån produktionsplaneringen Kommentar: Prognosen är att målet delvis uppnås 2016. Med hjälp av systemstöd kommer detta arbete att underlättas. Det är framför allt viktigt att samtliga verksamhetsområdens läkare kommer in i Medinet. Huvudprocesserna ska vara identifierade, dokumenterade och standardiserade Kommentar: Prognosen är att målet delvis uppnås 2016. Inom ramen för värdebaserad vård arbetar Akademiska sjukhuset med en rad olika patientprocesser. Arbetet består bland annat i att kartlägga patientprocessen, identifiera och genomföra förbättringsförslag och ta fram patientfokuserade utfallsmått för att följa i det fortsatta förbättringsarbetet. I alla processer är patient och/eller anhörigrepresentanter med. Akademiska sjukhusets mål Förbättrade kvalitetsparametrar Kommentarer enligt nedanstående rubriker. Basala hygienrutiner och klädregler Prognosen är att målet delvis uppnås 2016. Sjukhuset klarar inte hygienmålet på 90 procent, nivån i april var 81 procent. Det största problemet är användandet av handsprit före och efter handskar. För att komma till rätta med detta ska bland annat ett projekt inom vårdrelaterade infektioner, Förbättrad handhygien, starta på sjukhuset i höst. Däremot klarar sjukhuset målet på 95 procent för klädregler, resultatet i april är 96 procent. Trycksår Prognosen är att målet inte uppnås 2016. En sjukhusövergripande handlingsplan 2015-2017 är framtagen av vårdkvalitetsavdelningen för förebyggande av trycksår. Majoriteten av slutenvårdsavdelningarna har trycksårsansvariga som deltar i ett nätverk två gånger per termin. Införande av timsrundor med observation av patienternas position pågår. Enheter med stor andel trycksår kommer att erbjudas stöd för förbättringsarbete. Resultat från punktprevalensmätning (ppm): 2016 års ppm-värde var 14,5 %. Andel trycksår grad 2-4 var 7,1 %. 2015 års ppm-värde var 12,9 %. Andel trycksår grad 2-4 var 6,8 %. Nutrition Under 2016 har ett intensifierat nutritionsarbete pågått på vårdavdelningarna. Detta har bestått i redovisning av resultatet från senaste mätningen Dagen Nutrition och en handlingsplan i förbättringsarbete. Målet är att 70 procent av de inneliggande patienterna ska få 75 procent av sitt energibehov täckt. 2015 var resultatet att 54,6 procent av våra inneliggande nådde detta mål. Smärta 2016 års uppföljning av smärta är den 13 december. Vårdkvalitetsavdelningen arbetar övergripande tillsammans med Smärtenheten med smärta. -- --

17 (20) I 2015 års uppföljning nådde sjukhuset inte målet avseende smärtskattning 63 procent (mål 70 procent) och 75 procent avseende smärtbehandling (mål 90 procent). Ledningssystem som möter kraven i Socialstyrelsens föreskrift 2011:9 Kommentar: Prognosen är att målet inte kommer att uppnås 2016. Det landstingsövergripande projektet är stoppat och landstingsdirektören har i uppdrag att se över och återkomma med nya direktiv kring det landstingsövergripande arbetet. Förnyelse Måluppfyllelse Landstingsövergripande mål Akademiska sjukhuset ska stärka sin forskning/utveckling inom minst två av sina prioriterade strategiska områden Kommentar: Prognosen är att målet kommer att överträffas genom att forsknings stärks inom fler än två områden. Akademiska sjukhuset ska arbeta utifrån en modell för ordnat införande av nya effektiva behandlingsmetoder Kommentar: Prognosen är att målet delvis kommer att uppnås 2016. Kommer att ta tid att uppnå. Under året kommer det att uppfyllas inom delar av Akademiska sjukhuset men knappast inom hela sjukhuset. Akademiska sjukhusets mål FoUU-råd etablerat inom varje verksamhetsområde Kommentar: Prognosen är att målet uppnås 2016. Ingick som central del av förändringsarbetet av Akademiska sjukhuset som inleddes förra året. Definierad FoU-budget Kommentar: Prognosen är att målet uppnås 2016. Finns specificerad i årets budget, men det mer exakta innehållet samt dess användning och hantering är fortfarande något trevande. Kommer att kräva ytterligare något år för att bli helt inarbetat i budgetprocessen. Handlingsplan för implementering av forskningsstrategin följs Kommentar: Prognosen är att målet uppnås 2016. Standardprocedur för bildande av spjutspetscenter finns etablerat Kommentar: Prognosen är att målet uppnås 2016. ST-riktlinjer har reviderats och ersatts av regelverk för att motsvara Socialstyrelsens nya föreskrifter (SOSFS 2015:8) Kommentar: Prognosen är att målet uppnås 2016. Fortsatt förändringsarbete av ST enligt utredning Framtidens ST inom Akademiska sjukhuset Kommentar: Prognosen är att målet uppnås 2016. Pågår kontinuerligt. Samtliga ALF-medel hanteras via ALF-kansliet Kommentar: Prognosen är att målet uppnås 2016. Hela sjukhuset använder mini-hta Kommentar: Prognosen är att målet delvis uppnås 2016.

18 (20) Ingår som del av process för ordnat införande. Används redan inom delar av sjukhuset men ännu inte helt täckande för hela sjukhuset. Medarbetare Måluppfyllelse Landstingets övergripande mål Akademiska sjukhuset ska ha en väl fungerande organisation för verksamhetsförlagd utbildning och introduktion Kommentar: Prognosen är att målet kommer att uppnås 2016. Vi kommer att kunna ha en väl fungerande organisation för verksamhetsförlagd utbildning däremot är introduktionsprocessen inte fullt ut implementerad i alla verksamhetsområden. Hållbart medarbetarengagemang (HME) ska öka jämfört med 2015 års mätning Kommentar: Mätningen är inte genomförd ännu. -- Chefsuppdragen är etablerade och andelen chefer som har ett tydligt chefsuppdrag ska vara 100 % Kommentar: Prognosen är att målet kommer uppnås 2016. Akademiska sjukhusets mål Sjukhusets ledarindex är 4,2 och samtliga ledare har ett tydligt ledaruppdrag Kommentar: Mätningen har inte genomförts ännu. 2016 är fler medarbetare insatta i sjukhusets och arbetsplatsens mål jämfört med 2014 Kommentar: Mätningen har inte genomförts ännu. -- -- Sjukfrånvaron är högst 4,5 % Kommentar: Prognosen är att målet inte kommer att uppnås 2016, trots ett pågående arbete. Alla medarbetare ska ha haft medarbetarsamtal 2016 Kommentar: Prognosen är att målet kommer uppnås 2016. Kompetensförsörjningsplan som svarar upp för sjukhusets produktionsbehov tas fram Kommentar: Målet kommer att uppnås. Kompetensinventering är genomförd och plan arbetas fram. Verksamhetsuppdrag Måluppfyllelse 9.4.3 Mål: Rökstopp inför planerade operationer 1. Redovisa antal patienter fördelat på kön som fått information (enkla råd) om rökstopp inför planerade operationer. Kommentar: Prognosen är att målet uppfylls delvis under 2016. Förbättringsarbete på detta område pågår. Vi medverkar vid arbete att ta fram en struktur för att införa rök- och alkoholfri operation vid ortopedkliniken i höst. Planeras sedan införas på övriga opererande enheter. Sökord och mallar gällande levnadsvanor och rökstopp inför operation kommer under året att rensas och bli mer enhetliga genom samarbete med EPJ.

19 (20) 9.7.2 Mål: Stöd för minskat tobaksbruk 1. Redovisning av antal patienter fördelat på kön som fått frågan om tobaksvanor 2. Redovisning av antal patienter fördelat på kön som brukar tobak dagligen 3. Redovisning av antal patienter fördelat på kön som fått enkla råd kring sitt tobaksbruk 4. Redovisning av antal patienter fördelat på kön som fått rådgivande samtal kring sitt tobaksbruk 5. Redovisning av antal patienter fördelat på kön som fått tobaksavvänjning (kvalificerat rådgivande samtal) Redovisning ska ske per verksamhetsområde. Kommentar: Prognosen är att målet uppfylls helt under 2016. Sökord och mallar gällande levnadsvanor kommer under året att rensas och bli mer enhetliga genom samarbete med EPJ. Detta ger på sikt säkrare och bättre utdata, men kan innebära variation gentemot utdata från tidigare. 9.7.3 Mål: Stöd för minskat riskbruk av alkohol 1. Redovisning av antal patienter fördelat på kön som fått frågan om alkohol 2. Redovisning av antal patienter fördelat på kön och ålder med riskbruk av alkohol 3. Redovisning av antal patienter fördelat på kön som har fått enkla råd kring alkoholkonsumtion med mindre risk 4. Redovisning av antal patienter fördelat på kön som fått rådgivande samtal kring alkoholkonsumtion med mindre risk Redovisning ska ske per verksamhetsområde. Kommentar: Prognosen är att målet uppfylls helt under 2016. Sökord och mallar gällande levnadsvanor kommer under året att rensas och bli mer enhetliga genom samarbete med EPJ. Detta ger på sikt säkrare och bättre utdata men kan innebära variation gentemot utdata från tidigare år. Arbetet med alkoholfri operation sätter fokus på åtgärder vid riskbruk av alkohol. 9.7.5 Mål: Stöd för rekommendation av fysisk aktivitet 1. Redovisa antal patienter fördelat på kön som fått frågan om fysisk aktivitet 2. Redovisa antal patienter fördelat på kön och ålder som konstaterats ha otillräcklig fysisk aktivitet 3. Redovisa antal patienter fördelat på kön som har fått enkla råd om ökad fysisk aktivitet 4. Redovisa antal patienter fördelat på kön som fått rådgivande samtal om ökad fysisk aktivitet 5. Redovisa antal förskrivna recept på fysisk aktivitet (FaR) fördelat på kön Redovisning ska ske per verksamhetsområde. Kommentar: Prognosen är att målet uppfylls helt under 2016. Sökord och mallar gällande levnadsvanor kommer under året att rensas och bli mer enhetliga genom samarbete med EPJ. Detta ger på sikt säkrare och bättre utdata men kan innebära variation gentemot utdata från tidigare.

20 (20) Närvård Måluppfyllelse 8.1 Närvård 1. Redovisning av arbetet för att minska undvikbar slutenvård och återinläggningar inom 30 dagar i samverkan med primärvården och kommunerna (i enlighet med den nationella satsningen Ledningskraft för sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre). Kommentar: Prognosen är att målet delvis kommer att uppnås 2016 Arbete pågår kontinuerligt. Betydande svårigheter finns att följa upp undvikbar slutenvård på sjukhusnivå då patienter ofta byter verksamhetsområde vid återinläggning, därför är det svårt att identifiera relevanta utdata som kan målsättas, men uppfattning utifrån journalgranskning och intervjuer av medarbetare är att förbättringar uppnåtts. Vidare kommer troligen förutsättningarna för samverkan med kommun och primärvården påverkas redan 2016 som följd av förväntad ny lagstiftning i så stor omfattning och med tillkommande flödespåverkan att den slutliga prognosen innehåller stor osäkerhet, därför är bedömningen att målet delvis uppnås 2016.

Månadsrapport april 2016 Lasarettet i Enköping SAMMANFATTANDE ANALYS OCH FRAMTIDSBEDÖMNING Lasarettet resultat efter första tertialet 2016 är -4,9 miljoner kronor vilket är 0,6 miljoner kronor över periodens budget. Men ligger kvar med prognosen på ett underskott motsvarande 6 miljoner kronor. Framför allt är det den planerade förändringen av den specialiserade hemsjukvården LAH där förändringstakten har reviderats. Senareläggningen av genomförandet innebär att fler vårdplatser än budgeterat kommer att finnas kvar del av året. Den ursprungliga planen var att minska slutenvården med 11 slutenvårdsplatser i snitt under året. Nu kommer slutenvårdsplatserna att minskas succesivt till och med september månad då de ersatts med lasarettsansluten hemsjukvård. Åtgärder för att minska det prognostiserade underskottet är under framtagande. Bland annat har lasarettet avtalat om 40 protesoperationer till Västerås. Samarbete kring röntgenjouren med Akademiska sjukhuset startar nu i mitten på maj och beräknas minska kostnaden för beredskap inom sjukhuset något. Utöver detta pågår ett arbete med att se över verksamheter som genererar höga kostnader i form av hyrpersonal, så som intensivvårdsverksamheten samt ögon. Operationssamarbetet med Akademiska sjukhuset löper på men vissa dagar nyttjas inte kapaciteten fullt ut vilket återspeglar sig i produktionen. Dialog med Akademiska kring bättre nyttjande pågår. Produktionen inom röntgen är enligt plan men en förskjutning i remittering från Akademiska har skett från MR undersökningar till CT-undersökningar vilket ger en lägre intäkt. Samtidigt har prislistan för dessa undersökningar minskat med cirka 10 15 procent jämfört med prislistan som budget utgick ifrån. Lasarettet har ett ansträngt personalförsörjningsläge för framförallt specialistläkare och intensivvårdssjuksköterskor vilket leder till höga kostnader för inhyrd personal men också en risk för försämrad produktion. PERSPEKTIV: MEDBORGARE OCH KUND (KVALITET OCH TILLGÄNGLIGHET) Nyckeltal Utfall ackum. Utfall föreg. år ackum. Snittvikt per slutenvårdskontakt 1,02 1,01 Medelvårdtid C-län 5,4 5,8 Överbeläggningar snitt per dag 1,4 3,3 Utskrivningsklara t kommun vpl/dag 9,5 8,6 VRI (till tertialrapporten) 1 087 1 046 Utlokaliserade (till tertialrapporten) 50 25 Medelvårdtiden har minskat något vilket delvis beror på att patienter som tidigare legat på Geriatrik/Rehabavdelningen med vårdtider på 18 20 vårddygn nu vårdas inom LAH. Förhoppningen är att medelvårdtiden ska minska ytterligare när LAH kommer igång i större skala under hösten. Kommunerna har i april/maj startat upp sina nya hemtagningsenheter vilket borde resultera i färre utskrivningsklara patienter under hösten.

2 (12) Medelvårdtiden minskar med 0,4 dagar samtidigt som snittvikten ligger något över jämfört med föregående år. Det tyder på en effektivisering inom slutenvården. Vårdgaranti Vårdgaranti Andel inom 90 dgr Andel inom 60 dgr Utfall fg månad Totalt antal väntande Antal väntande kvar till 100% Besök* 98% 87% 96% 1295 29 Operation** 99% 89% 99% 599 3 *Besök avser första besök inom specialiserad vård **Operation avser operation i specialiserad vård Tillgängligheten fortsatt god inom samtliga områden och prognostiseras till att vara fortsatt god. Denna höga tillgänglighet har krävt att hyrläkare måste anlitas inom flera specialiteter. Inom urologi finns dessutom en vakans. Där kan tillgängligheten försämras om rekrytering misslyckas. Överlag ser vårdgarantin för operation bra ut. För att nå full vårdgaranti krävdes endast 3 operationer till. Åtgärder har vidtagits i samverkan med Akademiska sjukhuset för att bibehålla den goda tillgängligheten under sommaren. PERSPEKTIV: PRODUKTION Slutenvården ligger i fas med budgeterad nivå. Operationer som genererar slutenvård ligger under budget. Dialog förs med Akademiska sjukhuset angående överföring av remisser till lasarettet för att utnyttja operationskapaciteten fullt ut. Den förändrade införande takten av LAH kommer att generera fler slutenvårdstillfällen än budgeterat under perioden april till och med september. Även hemsjukvårdsbesök kommer att öka under året. Den öppna vården ligger i stort sett i fas med budget och beräknas överstiga budget i slutet på året.

3 (12) Antal kontakter Utfall ackum. Budget ackum. Utfall föreg. år ackum. Utfall jmf budget, % Utfall jmf budget, antal Utfall jmf föreg. år, % Utfall jmf föreg. år, antal Totalt antal 26 224 26 582 24 260 99% -358 108% 1 964 Slutenvård, antal (inkl vårdval) 1 598 1 585 1 701 101% 13 94% -103 Öppenvård, antal (inkl vårdval) 24 626 24 997 22 559 99% -371 109% 2 067 Slutenvården ökar mot budget trots att operationsprogram för slutenvården inte uppnåtts. Detta beror på fler öppna vårdplatser inom medicincentrum än planerat. Öppenvården har ökat under perioden och prognosen är att vi kommer att producera fler öppenvårdsbesök än budget. Framför allt ser vi ökningar inom akutmottagningen och hemsjukvården. PERSPEKTIV: FÖRNYELSE Lasarettet är i framkant och innovativt avseende införande av specialiserad lasarettsansluten hemsjukvård (LAH). Arbetet med att utforma de evidensbaserade kliniska riktlinjerna fortskrider med ytterligare riktlinjer framtagna under rapportperioden. Arbetet säkerställer att LAH införs ordnat och bedrivs inom ramen för ett kunskapsstyrningsbaserat synsätt. Lasarettet medverkar vidare i det fortlöpande landstingsövergripande utvecklingsarbetet till exempel avseende de landstingsgemensamma kliniska processerna, det systematiska patientsäkerhetsarbetet på övergripande nivå och analys av kvalitetsdata från Öppna jämförelser. Inom patientsäkerhetsområdet fortsätter arbetet med patientsäkerhetsdialoger. Målet att dialoger ska ha skett vid alla vårdenheter under 2016 beräknas uppnås. Inom forskningsområdet har slutligen medarbetare vid lasarettet bidragit till ytterligare vetenskapliga artiklar. Arbete med att utveckla nya arbetssätt på vårdavdelningar och mottagningar pågår. Analyserar nya möjliga verksamhetsområden inom kirurgi. PERSPEKTIV: MEDARBETARE Lasarettet följer i stort sett riktvärden och budget när det gäller timlönekostnad, årsarbetare och sjukfrånvaro. Kostnaden för inhyrd personal är högre än budgeterat, vilket till största del beror på brist på specialistläkare och intensivvårdssjuksköterskor. Personalkostnaden är lägre än budgeterat vilket till största del beror på motsvarande vakanta tjänster. De lägre personalkostnaderna väger inte helt upp de högre kostnaderna för hyrpersonal och prognosen för året landar därför på ett underskott för lönekostnader inklusive inhyrd personal på 7 miljoner kronor. I prognosen är inte den ökade kostnaden för Kommunals avtal inräknad.

4 (12) Nyckeltal medarbetare Utfall ackum. Riktvärde/b udget 2016 Utfall ackum. föreg år Årsprogn os 2016 Timlönekostnadens proc. förändring jfr med föreg. år, % 1,3% 3,5% 3,5% Antal årsarbetare (genomsnittligt värde för aktuell period) 451 445 444 440 Procentuell förändring jfr ack utfall föregående år 1,4% Inhyrd personal, antal årsarbetare 13 6 9 12 Inhyrd personal, mnkr 5,4 5,3 4,7 15 Total sjukfrånvaro, % 4,9% 5,0% 4,9% 5,2% Antalet årsarbetare har ökat vilket ligger i linje med plan då vi tillsatt vakanta tjänster. Vi har fortfarande vakanser, framförallt när det gäller specialistläkare och intensivvårdssjuksköterskor. För att få ner kostnaden för hyrpersonal behöver vi lyckas med att rekrytera och för närvarande är vi inne i ett intensivt arbete med att rekrytera läkare med utländsk legitimation. Sjukfrånvaron har ökat marginellt jämfört med helåret 2015, vilket framförallt beror på ökad andel långtidssjukskrivningar i januari 2016. Långtidssjukskrivningarna har nu återgått till en förhållandevis låg nivå. PERSPEKTIV: EKONOMI Lasarettet i Enköping redovisar till och med april månad en budgetavvikelse på -0,6 miljoner kronor. Intäkterna i perioden visar på ett mindre överskott. Det förklaras framför allt av ökade intäkter för vårdval och riks- och regionintäkter. Överskottet dras dock ner av radiologens minskade försäljning av dyrare röntgenundersökningarna jämfört med den planerade försäljningen. Även operation märker av tappade intäkter från uppsagt avtal med neurokirurgen. Kostnaderna avviker negativt med 1,2 miljoner kronor i perioden. Främsta orsaken är ökade kostnader för inhyrd personal. Framför allt finns brist inom intensivvårdssjuksköterskor men även den reviderade planen att överföra slutenvårdsplatser till LAH genererar kostnader för hyrpersonal. I budget räknade lasarettet med att ha en betydligt lägre kostnader för inhyrd personal än vad som nu infriats och till och med april har hela årsbudgeten förbrukats. Vi ser även effekter av senareläggningen av LAH inom medicinsk service. I perioden är underskottet drygt -0,7 miljoner kronor. Årsprognosen har justerats mot budget med 6 miljoner kronor. Främsta orsakerna är det reviderade LAH genomförandet som genererar både ökade personalkostnader och ökad medicinsk service. Samtidigt ökar riks- och regionintäkterna som en konsekvens av tillgänglig kapacitet främst inom kirurgi. Investeringar har inte hunnits med i den takt som planerats och där av är avskrivningskostnaderna lägre än budgeterat.

5 (12) Ackumulerat utfall, mnkr Innev. år ack. Utfall Budget ack. Föreg. år ack. Utfall Utfall jmf. Budget Totala intäkter 186 185 178 1 Personalkostnader inkl inhyrd -128-125 -120-2 Övriga kostnader -63-64 -60 1 Resultat -5-4 -2-1 Den reviderade tidplanen för LAH börjar nu slå igenom och det ackumulerade resultatet ligger nu under budget med 0,6 miljoner kronor. Utfallet tom mars avviker med -0,6 miljoner kronor mot budget. På intäktssidan är det ökad försäljning vårdval samt riks- och regionintäkter som genererar överskottet mot budget med 0,6 miljon kronor. Inhyrd personal har kostat mer än vad löner egen personal har minskat i perioden. Mnkr Innev. år ack. Utfall Budget ack. Föreg. år ack. utfall Förändring 15-16 i % Verksamhetens intäkter 39 39 35 11,6% Verksamhetens kostnader -187-185 -177 5,7% Avskrivningar -3-4 -3-2,7% Nettokostnad -151-151 -145 4,1% Bruttokostnaden för aktuell period ligger över den budgeterade kostnaden med 1,2 miljoner kronor eller 0,6 procent. Kostnadsökningen mellan åren är 3,6 procent. De ökade kostnaderna återfinns främst för övrig personal och inhyrd personal. Nettokostnadsutvecklingen ligger på 4,1 procent. Nettokostnadstakten kommer att minska under året då kostnaderna ökade under hösten 2015. 2016 går alltså in i ett högt kostnadsläge som nu planeras att istället avta.

6 (12) RIKTADE FRÅGOR Pågår några särskilda insatser för att minska sjukfrånvaron? Sedan 2015 har lasarettet en ny struktur för det hälsofrämjande och förebyggande arbetet där dessa frågor hanteras av enheternas HFS-team. HFS-teamen består av chef, HFS-ombud, skyddsombud och kaizenkonsult, som tillsammans arbetar systematiskt med hälsofrämjande och förebyggande frågor som rör både patienter och medarbetare. I den del som berör medarbetarna följs och diskuteras bland annat nyckeltal för sjukfrånvaro, personalomsättning, resultat av medarbetarenkät samt arbetsmiljöavvikelser. Identifierade åtgärder hanteras via Kaizen, vilket innebär att samtliga medarbetare på enheten blir delaktiga. Förvaltningarna ska redogöra för hur många praktikplatser de har erbjudit nyanlända inom reglerade legitimationsyrken som till exempel sjuksköterskor, läkare och tandläkare. Lasarettet i Enköping har ännu inte erbjudit några praktikplatser för ovan nämnda grupper. Administrationen och regelverket är svårhanterligt och bristen på resurser vad gäller handledning försvårar ytterligare. Vilka konsekvenser innebär det ökade flyktingmottagandet inom förvaltningen? Fokus ska främst vara från det att uppehållstillstånd har erhållits och folkbokföring sker (dvs ej asyltiden, denna ersätts via LRC)? Inga av lasarettets verksamheter har under rapportperioden sett annat än försumbara effekter av det ökade flyktingmottagandet. På det följer avsaknad hittills av signifikanta ekonomiska konsekvenser inom verksamheterna. Hur många enheter inom berörda verksamhetsområden använder Infektionsverktyget i sitt förebyggande arbete? Med användning av Infektionsverktyget menas att ta ut rapporter, analysera, sätta mål och följa upp vidtagna åtgärder. Arbetet med vidare implementering av Infektionsverktyget har fördröjts något bla pga begränsat antal centrala utbildningstillfällen och svårigheter att frigöra nyckelpersoner från klinisk verksamhet och produktion. I princip alla berörda enheter har dock utarbetat och börjat ta ut månatliga rapporter. Analys genomförs internt men även i samverkan med Vårdhygien och Smittskyddsenheten. I sammanhanget bör påpekas att datakvaliteten blir begränsad för de av lasarettets verksamheter vars patienter i hög grad replierar mot primärvården som i dagsläget inte använder sig av Infektionsverktyget. Därför ser lasarettet Infektionsverktyget som ett komplement till andra typer av data och uppgifter som lasarettet inhämtar vad gäller aspekten styrning och uppföljning. Exempel på annan typ av data är Kirurgiskt centrums enkätstudie i samarbete med Vårdhygien för att skärpa fångsten av ev postoperativa infektioner. Under 2016 beräknas samtliga relevanta enheter använda Infektionsverktyget enligt definition som anges i frågan. Hur arbetar verksamheten för att säkra vårdövergångar med syfte att förebygga oplanerade återinläggningar inom 30 dagar? Lasarettet arbetar brett och systematiskt i syfte att minska undvikbara återinläggningar bland annat genom införandet av lasarettsansluten specialiserad hemsjukvård (LAH), konceptet med utskrivningssjuksköterskor, geriatrisk kompetens på akutmottagningen och deltagande i pilotprojekt avseende undvikbara återinläggningar. En utökad integrering av klinikapotekarresurser i utskrivningsprocessen pågår. MÅLUPPFYLLELSE Medborgare och kund Vårdgarantin ska uppnås. Vårdgarantin för Lasarettet i Enköping är synnerligen god. Antal väntande till besök inom 90 dagar har en tillgänglighet på 98 procent. För att nå 100 procent krävs bara 29 ytterligare besök. Andelen väntande till operation inom 90 dagar är 99 procent och endast 3 fler operationer för att nå 100 procent. Mål prognos

7 (12) Vårdrelaterade infektioner har minskat med 10 % jämfört med 2015. Punktprevalensmätning 2016 visade förekomst av VRI i 4.1 % av studerade patienter. Jämfört med föregående års prevalens på 4.4 % är det en minskning med ca 7 %. Ytterligare kartläggning av VRI kommer att ske under året på olika nivåer. Akutmottagningens handlingsplan efter 2014 års patientenkät ska vara genomförd. Akutmottagningens handlingsplan efter 2014 års patientenkät identifierade fyra huvudsakliga områden med förbättringspotential; smärtlindring, informationsöverföring till patienter, väntetider på akutmottagningen och upplevelse av bemötande. Åtgärder har genomförts inom samtliga områden och innefattar exempelvis att smärtansvarig sjuksköterska utsetts, påskyndad information till väntande patienter om orsaken till väntetiden, införande av nytt teambaserat arbetssätt för effektivare flöden samt genomgångar med fokus på bemötande (personal-personal samt personal-patient) efter arbetspassets slut. Handlingsplanen bedöms vara genomförd innevarande år. Resultatet utifrån 2016 års patientenkät ska ha analyserats och handlingsplaner ska upprättas. Ännu har inga enkätresultat erhållits, analysarbete och upprättande av handlingsplaner görs under hösten. 100 % av lasarettets enheter ska ha HBTQ-certifierat. I samband med årets sommarlunch kommer en certifieringsceremoni att hållas då samtliga enheter på Lasarettet blir certifierade. Samtliga mål i "Handlingsplan för hälsofrämjande sjukhus 2016" ska vara uppnådda. Fastställd handlingsplan har kommunicerats ut och arbete pågår. Ekonomi Budget ska hållas Mål prognos Lasarettet lämnar i perioden en negativ årsprognos på 6 miljoner kronor. Åtgärder för att minska underskottet håller på att tas fram av lasarettet Totalkostnad i förhållande till total produktion ska vara samma som föregående år eller lägre. Totalkostnaden per producerad pinne är lägre än 2015. Lasarettets nettokostnad i förhållande till total produktion ska jämfört med föregående år vara 1,95 % eller lägre.

8 (12) Nettokostnaden i förhållande till totalt producerat antal pinnar är -3,7 procent Produktion Huvudprocesserna ska vara identifierade, dokumenterade och standardiserade. Mål prognos Lasarettets huvudprocesser är identifierade och återfinns som delar i huvudprocesskarta. Förvaltningarna ska ha en fullständig, genomgripande och sammanhållen produktions- och kapacitetsplanering som utgår från vårdproduktionen, forskningsproduktionen och utbildningsproduktionen 75 % av respektive förvaltnings verksamhet ska ha en samlad schemaläggning vari ingår samtliga yrkeskategorier utifrån produktionsplaneringen. Modeller för en samlad produktions/resursplanering utgående från vård-, utvecklings- och utbildningsbehov ska tillämpas i 75 % av verksamheten. Lasarettet i Enköping har en produktions- och resursplanering som utgår från vårdproduktionen samt invånarens behov. Vad gäller resursplanering av utbildnings- och utvecklingstid har Lasarettet i Enköping från ledningskontoret efterfrågat en landstingsgemensam planeringsmodell Behov o prognos: Vid produktionsbudget har LE planerat utifrån föregående års antal inkommande remisser, akuta besök samt tillgänglighetsmål. Granskat inflödet/ invånarens behov. Volymer samt tillgänglighetsmål budgeteras på månads nivå per sektion och mottagning/ operation/ avdelning. Inom vissa verksamheter har vi tagit hänsyn till utbildnings- samt utvecklingsbehov inom produktionsbudget Produktions- och resursplaner: Verksamheternas tidböcker samt fördelning av läkarresurser/övrig personal schemaläggs och efter det planeras övriga resurser. I schemaläggningen ingår utbildningsdagar samt utvecklingstid. Planering av utbildnings- samt utvecklingstid grundas på föregående års tidsåtgång samt analys av innevarande års behov Schemaläggning läkare/övrig personal målet är att minska variationerna, styra resurserna/tidböckerna utifrån patienternas behov. Kirurgiskt centrum styr genom antalet inkommande remisser inom sektionerna ortopedi, kirurgi, urologi och gynekologi. Medicinskt centrum styrs framförallt av det akuta patientinflödet via akutmottagningen, samt av inkommande remisser till den planerade mottagningsverksamheten inom intern medicin, mag/tarm-, ögon- och hudmottagningen. Radiologiskt centrum styrs av modaliteternas möjligheter för bokning av planerade och akuta undersökningar samt det allmänna remissflödet. Genomförande: En koordinerande enhet har ansvar för att arbeta enligt plan samt att utöva daglig styrning gällande tidböcker, scheman och fördelning av besök/operationer mellan sektioner. Inom akutsjukvård/slutenvård pågår arbetet med att överföra patienterna till lasarettsansluten hemsjukvård. Hela vårdprocessen täcks in och det finns regelbundet schemalagda uppföljnings- och planeringsmöten Uppföljning:

9 (12) ProVer används vid produktionsplanering och uppföljning vid alla de enheter där funktionalitet finns hemsjukvårdsbesök, mottagningsbesök, dagsjukvård, övriga besök Som komplement till ProVer används excel för slutenvård/ radiologisk planering/ operationsplanering/ uppföljning/ tillgänglighet samt analys av antal inkommande remisser Radiologiskt centrum använder även till viss programvara hos Prodacapo för produktionsplanering, självkostnadsmodell. Produktionsstyrning utgår från: 1.Uppföljning av produktionsplan per dag/sektion/mottagning/operationsavdelning/vårdavdelning 2.Visualisering av resultat, excel samt ProVer ( SAS är under utveckling) 3.Åtgärdsplaner vid avvikelser Arbete pågår med att formulera nyckeltal samt rapporter i SAS för uppföljning och analys. 100% av verksamheterna har i dag en samlad produktions och resursplanering Metoden för Förstärkt utskrivning ska ha vidareutvecklats, testats och utvärderats i samverkan med andra vårdaktörer. Arbetssätt för att tidigt upptäcka och möta behov hos patienter med ökad risk för oplanerad återinläggning har vidareutvecklats vid Lasarettet. Medicinskt centrum har exempelvis anställt särskilda utskrivningssjuksköterskor. Relativt snart därefter sågs positiva effekter. Den tidigare vanliga återinläggningsorsaken social svikt har näst intill försvunnit. Tryggheten för patienter och anhöriga har ökat och såväl interna som externa samarbetsparter upplever en effektivare process. Införande av geriatrisk sjuksköterskekompetens på akutmottagningen, införande av lasarettsansluten, specialiserad hemsjukvård (LAH) inklusive trygghetsåtgärder för bla vissa patienter med kronisk obstruktiv lungsjukdom samt utökad integrering av klinikapotekarresurser i utskrivningsprocessen är andra exempel på vidareutveckling. Målet beräknas uppnås under 2016. Lasarettets införande av processbaserat ledningssystem enligt SOSFS 2011:9 ska fortsätta och uppföljande GAP-analys 2016 ska visa på förbättrat status inom minst hälften av tidigare identifierade förbättringsområden. Statusförbättringar har skett inom prioriterade områden, uppföljande GAP-analys genomförs under senhösten Förnyelse Alla förvaltningar har stärkt sin forskning/utveckling inom minst två av sina prioriterade strategiska områden. Mål prognos Inom patientsäkerhetsområdet utvecklas nya rutiner för hantering av klagomål och synpunkter. Arbetet replierar mot införandet av Public 360. Inom verksamhetsutvecklingsområdet har användandet av landstingets projektmodell Projektil stärkts genom bla vissa utbildningsaktiviteter. Alla HoS-förvaltningar ska arbeta utifrån en modell för ordnat införande av nya effektiva behandlingsmetoder.

10 (12) Vid Lasarettet används den landstingsövergripande rutinen mini-hta när så är tillämpligt. Under året har ett antal mini-hta utförts inom flera olika verksamhetsområden varav ett antal förväntas leda till införandet av nya metoder Patientsäkerhet: Uppföljande patientsäkerhetsdialoger ska vara genomförda vid samtliga vårdenheter. Patientsäkerhetsdialoger (PSD) genomförs enligt fastställd plan och arbetet fortlöper med tillfredställande takt. Systematisk verksamhetsutveckling: Ny flerårsplan för lasarettets systematiska verksamhetsutveckling ska finnas upprättad Ny flerårsplan utarbetas i samband med planerade strategidagar. Medarbetare Varje förvaltning ska ha en väl fungerande organisation för verksamhetsförlagd utbildning och introduktion Mål prognos Lasarettet ska ha dokumenterade rutiner för den verksamhetsförlagda utbildningen Arbete pågår med att ta fram rutiner för den verksamhetsförlagda utbildningen. Hållbart medarbetarengagemang (HME) ska vara lika med eller högre än vid 2015 års mätning. Ny medarbetarundersökning är planerad till hösten 2016. Chefsuppdragen är etablerade och andelen chefer som har ett tydligt chefsuppdrag ska vara 100 %. Lasarettet använder landstingets mall för samtliga chefsförordnanden och ledaruppdrag. Lasarettets samtliga enheter ska ha dokumenterade och tillämpade rutiner för introduktion Checklistor och rutiner för introduktion finns på samtliga enheter. Uppbyggd organisation för klinisk utbildningsavdelning (samverkansprojekt LUL/UU 2016) Beslut har fattats om att inte inrätta en klinisk utbildningsavdelning på Lasarettet i Enköping. Personalomsättningen ska inte överstiga 15 procent

11 (12) Personalomsättningen efter första tertialet ligger på 6 procent vilket är något lägre än för motsvarande period föregående år, då den var 7 procent. Detta kan indikera att vi når målet på 15 procent även om det fortfarande är svårbedömt. Lasarettet tillämpar landstingets chefspolicy Lasarettet kommer att tillämpa landstingets chefspolicy när den är antagen och kommunicerad.

12 (12) BILAGA 1 ÅRSPROGNOS Årsprognos, tkr Utfall 201601-201604 Budget 201601-201604 Utfall 201501-201504 Bokslut 2015 Årsbudget 2016 Årsprog 2016 Budgetavvikelse årsprog Not Landstingsanslag 0 0 0 0 0 0 0 Intäkt fast ersättning 146 595 146 528 143 053 429 025 439 584 439 584 0 Rörlig ersättning specialistvård 0 0 0 4 000 0 0 0 Vårdvalsersättning 14 379 13 410 12 414 39 083 38 630 39 130 500 Riks-/regionsjukvård 6 438 5 807 5 444 19 614 17 243 21 743 4 500 1) Patientavgifter sjukvård 3 799 3 665 3 737 10 741 10 827 10 827 0 Intäkter enligt tandvårdstaxan 0 0 0 0 0 0 0 Alf 0 0 0 0 0 0 0 Trafikintäkter 0 0 0 0 0 0 0 Övrig finansiering 0 0 0 0 0 0 0 Övriga intäkter 14 782 15 959 13 693 44 683 49 570 47 570-2 000 Skatteintäkter 0 0 0 0 0 0 0 Generella statsbidrag/utjämning 0 0 0 0 0 0 0 Summa intäkter 185 993 185 369 178 341 547 146 555 853 558 853 3 000 Lönekostnader inkl inhyrd personal -126 057-123 396-118 851-351 139-360 052-367 052-7 000 Övriga personalkostnader -1 596-1 978-1 534-5 361-5 936-5 936 0 Kostnad fast ersättning 0 0 0 0 0 0 0 Köpt vård 0-35 -54-419 -100-100 0 Läkemedel -8 483-7 926-7 707-23 318-23 297-23 297 0 Medicinsk service -10 165-9 437-9 490-29 953-27 040-30 540-3 500 2) Köpt tandteknik och tandvård 0 0 0 0 0 0 0 Medicinskt material -11 427-12 150-11 323-34 862-35 125-35 125 0 Lokal- och fastighetskostnader -14 857-14 692-13 200-40 721-44 076-44 076 0 Trafikkostnader 0 0 0 0 0 0 0 Övriga kostnader -14 850-15 738-15 182-49 379-47 126-47 126 0 Finansiell nettokostnad -330-279 -96-303 -838-838 0 Avskrivningar/nedskrivningar -3 159-4 088-3 247-9 973-12 264-10 764 1 500 3) Summa kostnader -190 923-189 719-180 684-545 428-555 854-564 854-9 000 RESULTAT -4 930-4 351-2 344 1 719-1 -6 001-6 000 INVESTERINGSVERKSAMHET -151 195-150 600-145 301-427 003-438 747-444 747 Fastighetsinvesteringar 0 0 0 0 0 0 0 Immateriella investeringar 0 0 0 0 0 0 0 Övriga materiella investeringar -2 655-3 415-3 114-15 574-10 246-10 246 0 1) Riks- och regionintäkterna budgeterades lågt då utrymmet bedömdes behövas för C-läns produktion. Samtidigt har avtal med Västmanland tagit fram kring protesoperationer. 2) Medicinsk service ökar pga förseningen av reducering av slutenvårdsplatser. 3) Investeringstakten är inte tillräckligt hög vilket medför lägre avskrivningskostnader.

Bil 62 Patientsäkerhetsarbete vid Lasarettet i Enköping Åtgärder för att minska vårdskador vid LE Rasmus Havmöller, Chefsläkare Sjukhusstyrelsen 160524

Nuläge Patientsäkerhetsberättelsen 2015 visade på ett gott patientsäkerhetsläge vid Lasarettet i Enköping. Tex: VRI kring 4% liten andel kliniskt signifikanta trycksår liten andel allvarliga avvikelser 0.07% vs 2.2% andel vårdskador 7.6 vs 9 per 1000 vårddagar följsamhet till klädregler och hygienrutiner 95-100% Men förbättringsområden kunde förstås identifieras vilket föranlett konkreta åtgärder

Exempel på generella åtgärder Patientsäkerhetsdialoger på alla enheter, Kaizen integrerat Utbildning för nyanställda, KUÅ mm Utökad samverkan Stärkt patientsäkerhetsorganisation Reviderade rutiner för bla risk- och händelseanalyser, remisshantering och hantering av provsvar Handlingsplaner utarbetade som bottnar i landstingets nollvision Kompetensförstärkning på akutmottagningen Lasarettsansluten hemsjukvård

Fokusområden och exempel på åtgärder Undvikbara återinläggningar Fall LAH, utskrivnings-ssk, geriatrisk ssk på akuten, samverkan Utbildning, fallpreventiva projekt, utbytta sängar Trycksår VRI Trycksårsnätverk, utbildningsinsatser, utbytta madrasser, timsrundor Utökat samarbete med vårdhygien, kartläggning av postoperativa VRI, LAH, insatser mot städ, Infektionsverktyget Läkemedel Kvalitetsgranskning, klinikapotekare, utbildningsinsatser, satsning på LMG

Vad görs på Akademiska för att minska vårdskador? Patientsäkerhetsberättelse 2015 Sjukhusstyrelsen 160524 Margareta Öhrvall Chefläkare Akademiska

De viktigaste resultaten 2015 En handlingsplan för att minska vårdrelaterade infektioner på Akademiska har skapats Patientsäkerhetsutbildningen detaljplanerad för start jan 2016 Sjukhusledningen har beslutat att med hjälp av vårdkvalitetsavdelningen införa fem nya arbetssätt i slutenvården - tydliggörande av arbetsuppgifter mellan sjuksköterska och undersköterska - timsrundor - personcentrerad överlämning - personcentrerad rond - daglig styrning en tvärprofessionell mötesplats Arbetet med värdebaserad vård har framskridit Om-/nybyggnationer

Konkreta åtgärder för att förebygga vårdskador? Enligt handlingsplanen för att minska VRI Urinvägsinfektioner Centrala venkatetrar Rena händer räddar liv Trycksår madrasser, utbildning Nutrition - Socialstyrelsens föreskrift "Förebyggande av och behandling vid undernäring" Läkemedel - apotekare Smärta handlingsplan, utbildning Fall mål och handlingsplan

Vårdrelaterade infektioner Preliminär t resultat 2016 Antal Antal med VRI 2015 Antal Andel VRI totalt Andel VRI Somatik 8,8 % 874 77 12% 801 10,2 % 745 76 13% 723

Avvikelser Patientärenden i MedControl ca 8000/år Antal enskilds anmälan: 2012 2013 2014 2015 130 98 87 121 Antal anmälningar enligt Lex Maria: 2012 2013 2014 2015 45 34 35 38

Verktyg för förbättring Nya arbetssätt/ökad delaktighet Kliniskt utvecklingsår Tidig Upptäckt och Behandling (TUB) Markörbaserad journalgranskning (MJG) Infektionsverktyget Patientsäkerhetsronder

Verksamhetsområde Akutsjukvård och Internmedicin Anette Skoglund Verksamhetschef 2016 05 24

Presentation sjuksköterska arbetat inom landstinget sedan 80- talet chefserfarenhet utbildning verksamhetschefsuppdrag

Vad ingick i uppdraget som verksamhetschef Införandet av akutläkare öppnandet av akutvårdsavdelningen 50E1(AVA)

Verksamhetsområde akutsjukvård och internmedicin Verksamhetsområdet Akutsjukvård Internmedicin Avdelning/mottagning 35C Slutenvård 30E Slutenvård AVA 50E Akutmottagning Medicinmottagningen Dagsjukvård ADA Intermediär vård Torg Hjärtsviktmottagning SVF FoU råd Kvalitet och patientsäkerhet

Vision Det ledande universitetssjukhuset som skapar störst värde för patienterna. Långsiktiga mål 2018 Vi erbjuder den bästa vården för våra patienter Vi har en ledande position i vårt vårdnätverk Vi är internationellt erkända inom klinisk forskning och innovation Vi har en välmående organisation som investerar i framtiden MÅL VO Akutsjukvård och internmedicin Bästa vården för våra patienter Upplevelsen av ett gott bemötande har ökat. Antalet vårdrelaterade infektioner har minskat Start av standardiserade vårdförlopp för patienter med allvarliga ospecifika symtom som kan vara cancer Vi arbetar för att förbättra våra patientflöden. Vi är en aktiv partner i samspelet med kommun och primärvård. Vi ska bygga upp en bank med potentiella forskningsprojekt Vi ska skapa en intern kvalitets- och patientsäkerhetsavdelning inom verksamhetsområdet Vi har ett välfungerande teamarbete som jobbar enligt personcentrerad vård Fokusområden Arbetsmiljö Personcentrerad vård FoUU Patientsäkerhet och kvalitet Flöden Teamarbete Minskade återinläggningar God hjärtsjukvård HFA SKL-projekt Pågående projekt Sjukhusövergripande Akademiska framtidssjukhuset Renovering 70-huset Slutenvård- öppenvård- och operationsrådet Värdebaserad vård Sepsisspår Standardiserade vårdförlopp Landstingsövergripande Närvård SAH verksamhet

Tack för er uppmärksamhet

Sjukhusstyrelsen 2016-05-24 Per Elowsson Skickliga Ödmjuka - Långsiktiga

Ledningsfilosofi Mål och uppdragsstyrning Chefer på alla nivåer anger mål, ger riktlinjer, tilldelar resurser och låter den som ska lösa uppdraget i största möjliga utsträckning själv få bestämma hur uppgiften ska lösas. Förutsättningen är att den som anger mål och uppdrag har förtroende för den som ska lösa uppgiften, samtidigt som mottagaren av uppdraget är lojal mot uppgiften. Detta kräver kunskap och förståelse för överordnade chefers motiv.

Planeringsprocess 2017

Planeringsprocess 2017 Vad är det vi ska uppnå? Syftet är att skapa ett tillräckligt bra beslutsunderlag Planen skall byggas upp från delar till helhet Avslutas mellan sjukhusdirektör och verksamhetschef Balans i målkort, verksamhet och i ekonomi

Planeringsprocess 2017 Förutsättningar för processen Beställning enligt verksamhetsuppdrag från sjukhusstyrelsen Uppdrag enligt regionavtal, mellanlänsavtal och andra avtal Regionplan 2017-2019, budget 2017 Interna regelverk och spelregler Verksamheterna har fått sina instruktioner och mallar för arbetet En utvecklad dialog skall skapa ett mervärde i form av ökad delaktighet och stärkt engagemang

Planeringsprocess 2017 Ekonomiska förutsättningar Årlig procentuell förändring (utifrån SKL ekonominytt 28/4-2016) 2016 2017 2018 2019 LPIK, inklusive läkemedel 2,4 2,6 2,8 3,4 - Timlön 3,0 2,9 3,2 3,4 - Sociala avgifter 3,4 4,4 4,8 7,4 - Läkemedel 0,3-1,1-1,1-1,1 - Förbrukning 1,6 1,6 2,0 2,3 LPIK, exklusive läkemedel 2,7 3,1 3,4 4,1 Landstingets effektiviseringskrav: -0,75-1 -1-1 Uppräkningsnivå gällande ersättning C-län 2,0 2,1 2,4 3,1 Antagande om förutsättningar för sjukhusets finansiering Prisförändring intäkter 2016 2017 2018 2019 Finansiering - 2,4 2,8 3,6 För 2017 ges samtliga verksamheter en förutsättning om finansiering med 2,4 procent

Planeringsprocess 2017

Planeringsprocess 2017 STEG 1: Vilka mål ska vi uppnå 2017 STEG 1: Målområden Sjukhusets mål 2017 Verksamhetsområdets mål 2017 Vi har en ledande position i vårt vårdnätverk A Stärkt nationell position B Utvecklade kundkontakter C Ökad marknadsandel A B C Vi har en effektiv organisation som investerar i framtiden A Uppdrag och ekonomi i balans B Stärkt produktionsplanering C Optimal resursanvändning A B C Vi erbjuderden bästa vården för våra patienter A Förbättrad kvalitet och tillgänglighet B Stärkt patientprocessarbete C Stärkt personcentrerad vård A B C Vi är internationellt erkända inom klinisk forskning och innovation A Ökat samarbete inom life science B Utvecklade strukturer för forskning C Stärkt internationell position A B C Vi är en välmående organisation som investerar i framtiden A Förbättrad delaktighet B Ökat engagemang hos medarbetare C Stärkt kompetensförsörjning A B C

Produktions- och kapacitetsplanering Vad ska produceras? Värdebaserad vård! Vad behöver vi för att producera UPPDRAG BEHOV Produktion av tjänster hälso- och sjukvård Tjänst 1 Tjänst 2 Tjänst 3 Tjänst 4 Tjänst 5 Tjänst 1 Tjänst 2 Tjänst 3 Tjänst 4 Tjänst 5 Direkt och indirekt produktionsstöd - tjänst a Produktion av forskning, utveckling och utbildning Tjänst 1 Tjänst 2 Tjänst 3 Tjänst 4 Tjänst 5 Tjänst 1 Tjänst 2 Tjänst 3 Tjänst 4 Tjänst 5 Direkt och indirekt FoUU stöd - tjänst a Personal antal x pris antal y pris antal z pris Material antal x pris antal y pris Tjänster antal x pris antal y pris Utrustning/total facility antal x pris antal y pris Stödresurser Kompetensförsörjning - löpande omsättning - brist Materialförsörjning - effektiva avtal - effektiv organisation Tjänsteförsörjning - effektiva avtal - effektiv organisation Utrustningsförsörjning - effektiva avtal - effektiv organisation

Resursplanering Vad har vi för resurser 2017 Personal antal x pris antal y pris antal z pris Stödresurser Kompetensförsörjning - löpande omsättning - brist En viktig del av dialogen i september handlar om hur verksamhetsområde och sjukhus ska hantera eventuell avvikelse mellan resurser utifrån behov och disponibla resurser. Det öppnar upp för en diskussion om, Material antal x antal y Tjänster antal x antal y pris pris pris pris Materialförsörjning - effektiva avtal - effektiv organisation Tjänsteförsörjning - effektiva avtal - effektiv organisation Flaskhalsar i verksamheten Avsaknad av nyckelkompetenser Brister i samordning Behov av nya lösningar Brister i resursallokering Identifierade resursbrister Utrustning/total facility antal x pris antal y pris Utrustningsförsörjning - effektiva avtal - effektiv organisation

Sommarsituationen

Uppdaterad status inför sommaren Sjukhusets ambition är att ha fler vårdplatser öppna än förra sommaren. Svårigheter kring rekrytering av sjuksköterskor och sommarvikarier gör att vi under några veckor riskerar att gå ned till samma vårdplatsantal som förra sommaren. Barnmorskesituationen ser relativt god ut. Vi har lyckats rekrytera fler vikarier än förra året. Trots svårigheter kring rekrytering så har vi flera förbättringar jämfört med förra året: Vi kommer kunna hålla ADA (Akutens diagnostikavdelning) öppen hela sommaren. Det avlastar vårdavdelningarna. Vi har fullt öppet en vecka efter midsommar och gör sedan succesiv neddragning Vi har mer verksamhet på Samariterhemmet. Det påverkar tillgängligheten positivt då vi genomför elektiv kirurgi där.

Vi eftersträvar fler öppna vårdplatser 2016 än förra året

Förbättringsåtgärder inför sommaren Dagliga vårdplatsmöten kl 11. Med representant från Uppsala kommun en gång per vecka Platsansvarig Verksamhetschef på rullande schema hela sommaren Samordningsmöten med kommunerna Extra utbildning i utskrivningsprocess och Prator Förstärkning med apotekare Förtydligande kring rondrutiner Akutens Diagnostikavdelning (ADA) öppet hela sommaren

Vad gör vi för att trygga vår kompetensförsörjning på kort och lång sikt? Engagemang och kunskap för ett bättre liv

2013- Tillbakablick Tydlig gemensam målbild Ökad stolthet, berätta vad vi gör internt och externt Bättre och långsiktig löneutveckling Kompetensutveckling och tydliga karriär- och utvecklingsvägar Synligt och ödmjukt ledarskap med tydligt ansvar och tydliga befogenheter Hälsofrämjande arbetsplats flexibla arbetstider, bättre schemaläggning Plattare organisation, ökad delaktighet, bättre dialog mellan medarbetare och ledning Ökad bemanning för att behålla vårdkvaliteten Långsiktigt perspektiv i personalvården och verksamhetsutvecklingen Bättre personalförmåner och konkret uppskattning Bättre samarbeten och flexibilitet mellan delarna inom sjukhuset Fokus på introduktion och mentorskap

Våra budskap Arbetsgivarerbjudande Konkurrensutsatt verksamhet där forskning, kvalitet och patientfokus är avgörande för framtiden Högt specialiserad verksamhet på en och samma plats som präglas a närhet till universitet, staden och världen Stora utvecklingsmöjligheter och tillgång till friskvård i en verksamhet med fokus på att bli en attraktiv arbetsplats Stort engagemang, hög kompetens och kamratskap med gott ledarskap på arbetsplatsen Kommunikation Arbetsgivarvarumärket Grundförutsättningar för Uppdraget Utvecklingsvägar för olika yrken Gemensamma Individuella Målgrupps- Anpassade Ett gott ledarskap som främjar verksamhetsutvecklingen Uppdraget Utveckling Karriär Arbetsvillkor Ledarskapet

Vad har vi gjort sedan 2013 för att bli bättre på att attrahera och rekrytera nya medarbetare? Annonseringskanaler Uppdaterat annonserna och filmerna Kliniskt utvecklingsår

Och vad har vi gjort för att behålla befintliga medarbetare? Formulering och förankring av en gemensam målstyrningsprocess Ny löneöversynsprocess för lön Aktivt arbetsmiljöarbete Riktlinjer för ledarskap har fastställts Satsning på ledarskap; t ex Ledarutmaningen samt kortare chefsutbildningar Årliga medarbetardagar för att bygga stolthet och minska gapet mellan ledning och medarbetare Dialogforum på Navet för att öka dialogen mellan ledning och medarbetare Ökad närvaro på sociala medier för att marknadsföra och bygga stolthet Nätverk för ambassadörer för sjukhuset, internt och externt

Hur mäter vi effekten av våra satsningar? Varje avsnitt av Akademiska här & nu ses av ungefär 1500 medarbetare Dialogforumets sida för samlade frågor & svar har haft över 75.000 besök Ökad trafik på rekryteringswebb/fb Intresset för Instagramkontot Mer positiv mediabild än tidigare Annonskampanjer genererar en ökning av besöken på vår rekryteringswebb från 30 besök/dag till 274 besök/dag Nya fokusgrupper v 10; synen på Akademiska som arbetsgivare idag? Medarbetarenkät hösten 2016 Medarbetarsamtal årligen Vi mäter vår attraktivitet hos SSK-studenter via Universum

Förbättringsområden som lyftes = förbättringsarbete pågår Tydlig gemensam målbild Ökad stolthet, berätta vad vi gör internt och externt Bättre och långsiktig löneutveckling Kompetensutveckling och tydliga karriär- och utvecklingsvägar Synligt och ödmjukt ledarskap med tydligt ansvar och tydliga befogenheter Hälsofrämjande arbetsplats flexibla arbetstider, bättre schemaläggning Plattare organisation, ökad delaktighet, bättre dialog mellan medarbetare och ledning Ökad bemanning för att behålla vårdkvaliteten Långsiktigt perspektiv i personalvården och verksamhetsutvecklingen Bättre personalförmåner och konkret uppskattning Bättre samarbeten och flexibilitet mellan delarna inom sjukhuset Fokus på introduktion och mentorskap

Landstingets kompetensförsörjningsprocess

AS prioriterade medskick till LUL Löneöversynsprioriteringar efter löneanalys Finansiering/ semifinansiering ST-tjänster Kliniskt utvecklingsår (KUÅ) Studielön VUB- utbildningsplatser Bostäder

Vad prioriterar vi just nu och det närmaste året? Karriärportal på akademiska.se/jobba-hos-oss för att attrahera nya medarbetare Satsning på marknadsföring i digitala/sociala medier Introduktionsprocess för nyanställda och studenter; steg ett är en digital introduktion Utveckla mässdeltagande och studentträffar Strukturerad plan för annonseringskanaler Hälsofrämjande arbetsplats Arbetstidsfrågan/ schemaläggning Chefernas förutsättningar och stöd för ett framgångsrikt ledarskap Omvärldsbevakning Projekt för att renodla arbetsfördelningen mellan SSK och USK kompetenskartläggningar/ kartläggning förutsättningar STläkare Tydliggöra interna karriärvägar Medarbetardagar 8-10 november

Våra budskap Arbetsgivarerbjudande Konkurrensutsatt verksamhet där forskning, kvalitet och patientfokus är avgörande för framtiden Stort engagemang, hög kompetens och kamratskap med gott ledarskap på arbetsplatsen Högt specialiserad verksamhet på en och samma plats som präglas a närhet till universitet, staden och världen Stora utvecklingsmöjligheter och tillgång till friskvård i en verksamhet med fokus på att bli en attraktiv arbetsplats Kommunikation Arbetsgivarvarumärket Grundförutsättningar för Uppdraget Utvecklingsvägar för olika yrken Gemensamma Individuella Målgrupps- Anpassade Ett gott ledarskap Uppdraget Utveckling Karriär Förmåner Villkor Ledarskapet

Bil 63 2016-05-24 Dnr SHS2016-0069 Hälso- och sjukvårdsavdelningen, Enheten för kunskapsstöd Anna Karin Lidehäll Tfn 611 2636 E-post anna.karin.lidehall@lul.se Landstingets revisorer Revisionssvar avseende Granskning av ändamålsenlig användning av kvalitetsregister Sjukhusstyrelsen överlämnar följande svar till landstingets revisorer. Bakgrund Företaget Helseplan har på uppdrag av landstingets revisorer granskat hur kvalitetsregister används i sjukvårdsverksamheten. Syftet har varit att bedöma om och hur landstinget använder kvalitetsregister i sjukvårdens förbättrings- och utvecklingsarbete. Landstingets synpunkter Landstingets revisorer rekommenderar att Landstingsstyrelsen i samverkan med Sjukhusstyrelsen och Vårdstyrelsen ska besluta om vilka register landstinget ska delta i, vilka som ska prioriteras och hur kvalitetsregistren förväntas användas i verksamheten. Prioriteringsordningen bör ske i samråd med Lasarettet i Enköping, Akademiska sjukhuset samt primärvården. Landstingsstyrelsen, Sjukhusstyrelsen och Vårdstyrelsen bör också överväga möjligheter som att erbjuda utbildning, gemensam standard för journalföring och datoriserad överföring. Landstingets verksamheter bedriver kontinuerligt ett systematiskt kvalitetsutvecklingsarbete. Sjukhusstyrelsen bedömer att ett kvalitetsregister som är välfungerande och som tillför värdefull kunskap, utgör en del i det. Omfattning och tillämning av ett register bör dock bedömas av verksamhetschefer i samråd med programråd och professioner, inte av politiska styrelser. Sjukhusstyrelsen instämmer i rekommendationen att rutiner för hur resultaten används som beslutsstöd bör arbetas fram, efter att beslut om att ett kvalitetsregister ska användas. I rutinen bör ingå hur återkoppling ska ske till dem som lägger in data. Landstingets ledningskontor Slottsgränd 2A Box 602 751 25 Uppsala tfn vx 018-611 00 00 fax 018-611 60 10 org nr 232100-0024 www.lul.se

2 (3) Sjukhusstyrelsen anser att en utveckling mot automatisk överföring av journaldata till kvalitetsregister är önskvärd. Inom ramen för E-hälsoarbetet pågår konkreta diskussioner kring möjligheterna för överföring via Cosmic. Övriga revisionsfrågor 1. Vilka kvalitetsregister, nationella, regionala och övriga deltar landstinget i samt vilka regler, riktlinjer och mål är kopplande till användandet? Som beskrivs i revisionsrapporten saknas central överblick över hur många register landstinget deltar i samt hur de används. Användningen skiljer sig mellan sjukhusspecialistvård och primärvård. Sjukhusens verksamhetsområden uppger sig ha god kunskap om vilka register man rapporterar till, och har ofta tydligare nytta av registren. 2. Hur sker inrapporteringen med IT-stöd och andra resurser för att på ett effektivt sätt leverera in korrekta uppgifter i tid? Vilken grad av koppling till journalföringen finns? Se ovan. 3. Förekommer egenregistrering av patienterna i någon utsträckning? För flertalet register ingår data rapporterade av patienter. Patienten är den som lever dygnet runt med sin sjukdom och patientmedverkan i registren är därför många gånger viktigt. Detta är också ett krav för att register ska få den högsta certifieringsnivån. Det krävs dock inte att det är patienten själv som gör själva registreringen. Kvaliteten och användbarheten hos ett register kan inte alltid anses vara kopplad till graden av patientmedverkan. 4. Hur skyddas den insamlade informationen för att trygga varje enskild patients rätt till sekretess? Sjukhusstyrelsen delar bedömningen och den givna rekommendationen i rapporten. 5. Hur används kvalitetsregister för att förbättra landstingets hälso- och sjukvård och finns exempel på konkreta förändringar som ökat patientens vårdkvalitet? Ett gott exempel är Svensk reumatologis kvalitetsregister, SRQ, som har en täckningsgrad på 86,5% i Uppsala län. Ett skäl till att registret används i så hög utsträckning är att kliniska parametrar tillsammans med patientens egen skattning (som registreras hemifrån inför läkarbesöket) ger en bild av patientens hälsotillstånd utvecklas över tid. Detta används bland annat för att styra behandlingen. Data från SRQ bidrar också mycket forskning, ca 40 vetenskapliga artiklar under 2015. 6. Används kvalitetsregister för att effektivisera vårdprocesser, och i så fall hur? Kvalitetsregister används också av de programråd som följer upp kvaliteten och utvecklar vård och samarbete inom vissa prioriterade sjukdomsområden, t ex diabetes och astma KOL. Sjukhusstyrelsen avser också att fortsätta att uppmuntra samarbete mellan regioner och vårdgrenar, där kvalitetsregisterdata kan utgöra en av flera viktiga delar.

3 (3) Vivianne Macdisi Ordförande Kerstin Westholm Hälso- och sjukvårdsdirektör

Granskning av ändamålsenlig användning av kvalitetsregister Rev. Dnr 2015-0025 Akademiska sjukhuset har beretts tillfälle att lämna synpunkter på rapporten från granskningen av landstingets kvalitetsregister. Rapporten är välskriven och vi instämmer i största delen i den beskrivning som ges. Vår uppfattning är dock att den allmänna bilden av register och registeranvändning inom Akademiska sjukhuset är mer positiv än vad som framgår av rapporten. Så som beskrivs i rapporten så är inställningen till kvalitetsregister väsentligt mer positiv inom den slutna vården och den specialiserade vården än den är inom primärvården. Rapporten framhåller utförligt hur registren kan användas i lokalt kvalitetsarbete genom analys av egna resultat och benchmarking. Däremot anser vi att den i för liten utsträckning beskriver den nytta vården har och har haft av andra sätt att använda kvalitetsregister. Vår bedömning är att väl så stor nytta hittills kommit ur registren genom det som kallats forskning. Resultaten av forskningen har i stor utsträckning omsatts i förbättringsarbete i vården. Vi framför våra synpunkter kring revisionsfrågorna i den ordning de beskrivs i punkt 2 i rapporten, Bedömning och rekommendation per revisionsfråga: Revisionsfråga 1: Här beskrivs att det är otydligt exakt hur många kvalitetsregister Landstinget i Uppsala län deltar i. Detta återkommer fyra gånger i rapporten. Med tanke på att det finns 108 register inkluderande kandidatregister - på hemsidan Nationella kvalitetsregister och därutöver regionala och lokala register tycker vi inte att det är speciellt anmärkningsvärt att siffran inte är fastslagen för sjukhusets del, med tanke på att verksamhetens bredd gör att de flesta register kan vara aktuella. Det är däremot så att man i de olika verksamhetsområdena ska ha god kunskap om vilka register man rapporterar till, och det är vår uppfattning att så är fallet. I rapporten rekommenderas att Landstingsstyrelsen tillsammans med Sjukhusstyrelsen och Vårdstyrelsen tydligare prioriterar vilka register Landstinget ska delta i. Även om man rekommenderar att detta ska ske i samverkan med förvaltningarna så är antalet register stort, och vår uppfattning är att dessa frågor bör bedömas regelbundet och så ofta att en politisk prioritering inte är helt funktionell. Enligt vår bedömning skulle av Landstingsstyrelsen fastslagna mål och riktlinjer för register och registeranvändning vara mer funktionellt. Rapporten föreslår kriterier för utvärdering i form av certifieringsnivå, andel av befolkningen som omfattas samt kopplingar till nationella riktlinjer. Vi är tveksamma till dessa riktlinjer, då vissa register som i dagsläget är av stor vikt för utvecklingen av vården, till exempel inom små specialiserade områden, inte uppfyller kriterierna. Revisionsfråga 2: Här görs iakttagelsen att det inte finns någon systematisk eller omfattande automatisk överföring mellan journalsystemet och kvalitetsregister i Landstinget i Uppsala län, samt att datarapportering och -uttag sker manuellt. Vi instämmer i att detta är ett problem, och som beskrivs i rapporten är det ett problem även på nationell nivå, där de stora satsningar som gjorts för att skapa strukturer för detta inte givit de önskade resultaten. Förutom de stora tekniska problem som föreligger så är också en automatiserad överföring beroende av en nationell gemensam terminologi, där mycket återstår att lösa. Problemen inom detta område har varit större

än man först befarade, både nationellt och inom Landstinget, och det kommer att vara tids- och resurskrävande att skapa de strukturer som rapporten efterlyser. Vi bedriver ett omfattande arbete inom Akademiska sjukhuset för att automatiskt visualisera viktiga kvalitetsdata inom vårt patientprocessarbete. Patientrapporterade mått är en viktig och integrerad del av detta arbete, och på sikt kan detta också bidra till lösningar för automatisk överföring till register. Revisionsfråga 3: Vi delar helt uppfattningen att man bör sträva efter att inkludera patientrapporterade mått i registreringen, så att de följs upp och blir en del av underlaget för förbättring. Rapporten rekommenderar vidare att Landstingsstyrelsen ska premiera de kvalitetsregister som innefattar patientrapporterade mått samt egenregistrering av patienter. Även om det inte är helt tydligt vad som avses med premiera så ställer vi oss tveksamma till rekommendationen. Det finns flera register med inga eller ringa patientrapporterade data som bedriver ett utmärkt arbete med att utveckla vården och dess kvalitet. Ett exempel är det klass 1-certifierade Prostatacancerregistret. Det finns också exempel på register med stor andel patientrapporterade data som inte varit lika framgångsrika i förbättringsarbetet. Andelen patientrapporterade data beror till stor del på vilken diagnos eller diagnosgrupp det aktuella registret hanterar, och kan inte ses som ett direkt mått på registrets kvalitet. Revisionsfråga 4: Vi delar den bedömning som görs och den givna rekommendationen. Revisionsfråga 5: Vi delar i huvudsak de bedömningar som görs. Vi instämmer också i stort i rekommendationerna. Som framhållits ovan under Revisionsfråga 2 så är det dock ett omfattande och resurskrävande arbete att säkra åtkomsten till ett fullgott ITstöd. Vad gäller rekommendationen om utbildningen i förbättringskunskap och förändringsarbete för den personal som arbetar med kvalitetsregister så är vår uppfattning att den inte är tillräckligt omfattande. Vi bedömer att det för ett framgångsrikt förbättringsarbete är nödvändigt att också chefer utbildas. Den nu pågående patientsäkerhetsutbildningen på Akademiska sjukhuset innehåller också utbildning i förbättringskunskap, och deltagarna ska utföra ett förbättringsarbete inom sin egen verksamhet. De grupper som omfattas av utbildningen är chefer, medicinskt ledningsansvariga och patientsäkerhets/kvalitetssamordnare. Revisionsfråga 6: Vi delar bedömningen och den givna rekommendationen. I tjänsten Bengt Sandén Chefsläkare Akademiska sjukhuset Uppsala

Synpunkter på revisionsrapport kvalitetsregister - Anna Karin Lidehäll https://outlook.office.com/owa/?viewmodel=readmessageitem&itemid=aamkagj... Sida 1 av 1 2016-05-06 Synpunkter på revisionsrapport kvalitetsregister Eva Telne må 2016-05-02 16:54 Till:Anna Karin Lidehäll <anna.karin.lidehall@lul.se>; Kopia:Gunnar Bolin <gunnar.bolin@lul.se>; Rasmus Havmöller <rasmus.havmoller@lul.se>; Hej! Tack för påminnelse. Vi har sammanställt våra synpunkter nedan. Hör av dig om frågor. Lasarettet i Enköping bedriver sedan många år ett systematiskt utvecklingsarbete i syfte att säkra lasarettets kvalitet. I arbetet har bl. a ingått en utbyggnad av utvecklings- och kvalitetsresurser på såväl lasarettsövergripande som verksamhetsnivå, införandet av arbetsmetoder som Kaizen och Lean Health Care men också användning av kvalitetsregister. Det är vår uppfattning att syftet med kvalitetsregister är väl känt bland chefer och medarbetare inom förvaltningen och exempel finns på hur verksamhetsnära förbättringsarbete med utgångspunkt i registerdata har bidragit till nationella toppresultat vilket också lyfts fram i rapporten. Vi delar ändå granskarnas bedömning att nyttan av deltagande inte uppnår sin fulla potential. Ytterligare förbättringar bör kunna uppnås via utvecklad systematik i journalföringen, fler utbildningsinsatser och framförallt avsatt tid för deltagande personal samt genom automatiserad överföring av data inom och mellan olika IT-system. Som påpekas i rapporten har viss styrning skett i vårdöverenskommelser och uppdrag och vår bedömning är att denna är tillfyllest, lasarettet anser inte att politiska styrelser i detalj ska besluta om deltagande i register och om hur registren förväntas användas i verksamheten eller inom förvaltningarna. Verksamhetschefer tillsammans med professionerna är enligt vår bedömning bäst lämpade att bedöma hur kvalitetsregister kan användas för att uppfylla författningskraven på kvalitet. Mvh Eva Eva Telne Förvaltningsdirektör Lasarettet i Enköping Box 908,745 25 Enköping Tel 0171 41 80 10, 070 611 6156

Granskning av kvalitetsregister Granskning på uppdrag av revisorerna i Landstinget i Uppsala län Februari 2016 Ida Nyström Ulrike Deppert Helseplan Stadsgården 10 116 45 Stockholm tel 08-410 408 00 helseplan.se

Innehåll 1. Sammanfattning... 2 2. Bedömning och rekommendation per revisionsfråga... 5 3. Inledning... 7 3.1. Bakgrund... 7 3.2. Syfte och omfattning... 7 3.3. Revisionsfrågor... 7 3.4. Metod och revisionskriterier... 8 3.4.1. Dokumentgranskning... 8 3.4.2. Intervjuer... 8 3.4.3. Revisionskriterier... 9 3.5. Projektorganisation... 9 4. Iakttagelser, bedömningar och slutsatser... 10 4.1. Nulägesbeskrivning kvalitetsregister... 10 4.2. Iakttagelser: Deltagande i och användande av kvalitetsregister... 11 4.2.1. Översyn av Landstinget i Uppsala läns deltagande i kvalitetsregister 11 4.2.2. Regler, riktlinjer och mål... 14 4.3. Slutsatser: Deltagande i och användande av kvalitetsregister... 16 4.4. Iakttagelser: IT-stöd och registrering av data... 17 4.4.1. Registrering av data... 17 4.4.2. IT-stöd och koppling till journalföring... 18 4.5. Slutsatser: IT-stöd och registrering av data... 20 4.6. Iakttagelser: Patientens rättigheter... 21 4.6.1. Sekretess... 21 4.6.2. Patientens medgivande... 22 4.7. Slutsatser: Patientens rättigheter... 23 4.8. Iakttagelser: Förbättringar med grund i kvalitetsregister... 23 4.8.1. Kvalitetsregister som underlag för förbättringsarbete... 24 4.8.2. Systematisk återkoppling... 25 4.8.3. Exempel på förbättringsarbeten... 26 4.9. Slutsatser: Förbättringar med grund i kvalitetsregister... 28 4.10. Iakttagelser: Nyttan av kvalitetsregister i relation till nedlagda resurser 29 4.10.1. Nyttan av kvalitetsregister i relation till tidsinsatser-/kostnader... 29 4.11. Slutsatser: Nyttan av kvalitetsregister i relation till nedlagda resurser30 5. Undertecknande... 31 Bilaga 1 Intervjuförteckning... 32 Bilaga 2 Resultat chefsenkät från Myndigheten för vård- och omsorgsanalys... 33 Bilaga 3 Täckningsgrad nationella kvalitetsregister... 34 1

1. Sammanfattning Syftet med granskningen är att ge revisorerna i Landstinget i Uppsala län underlag för att bedöma om och hur landstinget använder kvalitetsregister i hälso- och sjukvårdens förbättrings- och utvecklingsarbete. Granskningen visar att hälso- och sjukvårdsverksamheter i Landstinget i Uppsala län deltar i och rapporterar till ett flertal kvalitetsregister. Vi bedömer att även om Landstinget i Uppsala län rapporterar in till kvalitetsregister så används dessa inte tillräckligt systematiskt i förbättrings- och utvecklingsarbete. Registreringen av data sker inte ändamålsenligt och från intervjuer framkommer att inrapporterande verksamheter inte alltid förstår syftet med deltagandet. Granskningen vill lyfta följande huvudpunkter: Revisionsfråga 1. Vilka kvalitetsregister, nationella, regionala och övriga deltar landstinget i, samt vilka regler, riktlinjer och mål är kopplade till användandet? Iakttagelse Bedömning Rekommendationer Det är otydligt exakt hur många kvalitetsregister som Landstinget i Uppsala län deltar i. Det ställs krav på deltagande i kvalitetsregister genom avtal och relevanta styrdokument. Vi bedömer att Landstinget i Uppsala län deltar i register där nyttan av deltagande inte uppnår sin fulla potential samt där inrapporterande verksamheter inte alltid förstår syftet med deltagandet, vilket har framkommit i intervjuer. Vi rekommenderar att Landstingsstyrelsen i samverkan med Sjukhusstyrelsen och Vårdstyrelsen i Uppsala län tydligare prioriterar vilka register som Landstinget i Uppsala län ska delta i samt vilken användning de förväntas ha i verksamheten. Prioriteringen bör ske i samråd med de aktörer som det berör inom Lasarettet i Enköping, Akademiska Sjukhuset samt primärvården. Vi rekommenderar att Sjukhusstyrelsen och Vårdstyrelsen i Uppsala län ser över vilket stöd som ska erbjudas för att respektive hälso- och sjukvårdsverksamhet ska bedriva ett aktivt utvecklingsarbete som inkluderar kvalitetsregister. 2

Revisionsfråga 2. Hur sker inrapporteringen med IT-stöd och andra resurser för att på ett effektivt sätt leverera in korrekta uppgifter i tid? Vilken grad av koppling till journalföringen finns? Iakttagelse Bedömning Rekommendationer Det finns ingen systematisk eller omfattande automatisk dataöverföring mellan journalsystemet och kvalitetsregister i Landstinget i Uppsala län. Datarapportering och -uttag sker manuellt. Vi bedömer att registreringen av data inte fullt ut sker ändamålsenligt. Bedömningen grundar sig i att mycket av arbetet sköts manuellt samt att det saknas en tillräcklig systematik och standard i journalföringen. Vi bedömer att de initiativ som har tagits för automatiserad dataöverföring inte har givit tillräckliga resultat. Vi rekommenderar att Landstingsstyrelsen i Uppsala län bör verka för en vidareutveckling av en gemensam standard för journalföring i hälso- och sjukvården. Syftet är att minska dubbelregistreringen samt att systematisera och standardisera journalföringen för att underlätta en automatisk överföring samt kompatibilitet med kvalitetsregister i framtiden. Vi rekommenderar att Sjukhusstyrelsen och Vårdstyrelsen i Uppsala län ser över vilka förutsättningar och investeringar som krävs för automatisk överföring av data till Nationella Diabetesregistret (NDR) samt för att ansluta sig till det nationella systemet för primärvårdskvalitet (NPK). Revisionsfråga 5. Hur används kvalitetsregister för att förbättra landstingets hälsooch sjukvård och finns exempel på konkreta förändringar som ökat patientens vårdkvalitet? Iakttagelse Bedömning Det är stor skillnad mellan verksamheterna i om och hur kvalitetsregister används som beslutsunderlag för förbättrings- och utvecklingsarbete. Bristen på avsatta resurser för förbättrings- och utvecklingsarbete medför att arbetet inte prioriteras. Vi bedömer att resursutnyttjandet inte sker på ett effektivt sätt för att kvalitetssäkra utdata och sammanställa den i för verksamheten och nivån relevanta rapporter samt att avsaknaden av ett fullgott IT-stöd bidrar till att återrapporteringen brister. Vi bedömer att det finns en 3

generell brist vad gäller kompetens inom kontinuerligt förbättringsarbete hos hälso- och sjukvårdspersonalen. Rekommendationer Vi rekommenderar att personal som arbetar med kvalitetsregister får utbildning i förbättringskunskap och förändringsarbete kopplat till kvalitetsregister. Vi rekommenderar att Sjukhusstyrelsen respektive Vårdstyrelsen i Uppsala län verkar för att säkra åtkomsten till ett fullgott IT-stöd som underlättar utdatarapporteringen och återkopplingen från kvalitetsregister. 4

2. Bedömning och rekommendation per revisionsfråga 1. Vilka kvalitetsregister, nationella, regionala och övriga deltar landstinget i, samt vilka regler, riktlinjer och mål är kopplade till användandet? Vi bedömer att det är otydligt exakt hur många register som Landstinget i Uppsala län deltar i och att kunskapen om deltagandet är låg. Vi bedömer att det idag ställs krav på deltagande i kvalitetsregister genom avtal och relevanta styrdokument. Vi bedömer att Landstinget i Uppsala län deltar i register där nyttan av deltagande inte uppnår sin fulla potential samt där inrapporterande verksamheter inte alltid förstår syftet med deltagandet, vilket har framkommit i intervjuer. Vi rekommenderar att Landstingsstyrelsen i samverkan med Sjukhusstyrelsen och Vårdstyrelsen i Uppsala län tydligare prioriterar vilka register som Landstinget i Uppsala län ska delta i samt vilken användning de förväntas ha i verksamheten. Prioriteringen bör ske i samråd med de aktörer som det berör inom Lasarettet i Enköping, Akademiska Sjukhuset samt primärvården. Vi rekommenderar att Sjukhusstyrelsen och Vårdstyrelsen i Uppsala län ser över vilket stöd som ska erbjudas för att respektive hälso- och sjukvårdsverksamhet ska bedriva ett aktivt utvecklingsarbete som inkluderar kvalitetsregister. 2. Hur sker inrapporteringen med IT-stöd och andra resurser för att på ett effektivt sätt leverera in korrekta uppgifter i tid? Vilken grad av koppling till journalföringen finns? Vi bedömer att registreringen av data inte fullt ut sker ändamålsenligt. Bedömningen grundar sig i att mycket av arbetet sköts manuellt samt att det saknas en tillräcklig systematik och standard i journalföringen. Vi bedömer att de initiativ som har tagits för automatiserad dataöverföring inte har givit tillräckliga resultat. Vi rekommenderar att Landstingsstyrelsen i Uppsala län bör verka för en vidareutveckling av en gemensam standard för journalföring i hälso- och sjukvården. Syftet är att minska dubbelregistreringen samt att systematisera och standardisera journalföringen för att underlätta en automatisk överföring samt kompatibilitet med kvalitetsregister i framtiden. Vi rekommenderar att Sjukhusstyrelsen och Vårdstyrelsen i Uppsala län ser över vilka förutsättningar och investeringar som krävs för automatisk överföring av data till Nationella Diabetesregistret (NDR) samt för att ansluta sig till det nationella systemet för primärvårdskvalitet (NPK). 3. Förekommer egenregistrering av patienterna i någon utsträckning? Vi bedömer att strävan efter att inkludera patientrapporterade mått i registrering, uppföljning och utveckling av vården bör uppmuntras. Vi bedömer att registeringen i kvalitetsregister idag sköts manuellt av hälso- och sjukvårdspersonal och det inte sker någon omfattande direkt egenregistrering av patienter. 5

Vi rekommenderar att Landstingsstyrelsen i samverkan med Sjukhusstyrelsen och Vårdstyrelsen i Uppsala län premierar de kvalitetsregister som innefattar patientrapporterade mått samt egenregistrering av patienter. 4. Hur skyddas den insamlade informationen för att trygga varje enskild patients rätt till sekretess? Vi bedömer att det finns ett sekretesskydd för kvalitetsregister men att inte alla verksamhetschefer kan svara på frågan om vem som är lokal och central personuppgiftsansvarig. Vi rekommenderar att Sjukhusstyrelsen och Vårdstyrelsen i Uppsala län verkar för att det för inrapporterande verksamheter tydligare framgår vem som är lokal och central personuppgiftsansvarig. 5. Hur används kvalitetsregister för att förbättra landstingets hälso- och sjukvård och finns exempel på konkreta förändringar som ökat patientens vårdkvalitet? Vi bedömer att resursutnyttjandet inte sker på ett effektivt sätt för att kvalitetssäkra utdata och sammanställa den i för verksamheten och nivån relevanta rapporter samt att avsaknaden av ett fullgott IT-stöd bidrar till att återrapporteringen brister. Vi bedömer vidare att kvalitetsregistren inte används systematiskt i beslutsstödarbetet eller i patientmötet i alla reviderade verksamheter samt att det finns en generell brist vad gäller kompetens inom kontinuerligt förbättringsarbete hos hälso- och sjukvårdspersonalen. Vi rekommenderar att Sjukhusstyrelsen respektive Vårdstyrelsen i Uppsala län verkar för att säkra åtkomsten till ett fullgott IT-stöd som underlättar utdatarapporteringen och återkopplingen från kvalitetsregister. Vi rekommenderar att verksamhetschefer ska arbeta fram rutiner för hur återrapporteringen från kvalitetsregister ska ske samt hur resultat ska användas som beslutsstöd. Vi rekommenderar att personal som arbetar med kvalitetsregister får utbildning i förbättringskunskap och förändringsarbete kopplat till kvalitetsregister. 6. Används kvalitetsregister för att effektivisera vårdprocesser, och i så fall hur? Det är tydligt att det finns vårdområden som strukturerat använder sig av kvalitetsregister till exempel gällande framtagande och förbättring av vårdprocesser. Vi bedömer samtidigt att det förbättringsarbete som sker oftast görs inom en vårdgren eller en klinik och att samarbete över vårdgränser i förbättringsarbetet är en utmaning. Vi rekommenderar att Sjukhusstyrelsen respektive Vårdstyrelsen uppmuntrar till samarbete med grund i data från kvalitetsregister inom och mellan vårdgrenar samt med andra landsting. 6

3. Inledning 3.1. Bakgrund Inom hälso- och sjukvård skall kvaliteten i verksamheten enligt lag systematiskt och fortlöpande utvecklas och säkras. I detta arbete kan användning av kvalitetsregister vara en naturlig del. För närvarande (2015) finns 107 nationella kvalitetsregister med gemensamt ekonomiskt stöd från sjukvårdshuvudmännen och staten. Användandet av kvalitetsregister har stor potential för utvecklings- och kvalitetssäkringsarbetet i ett landsting. Det är angeläget att denna potential tas till vara på bästa sätt. 3.2. Syfte och omfattning Syftet med granskningen är att ge revisorerna i Landstinget i Uppsala län underlag för att bedöma om och hur landstinget använder kvalitetsregister i hälso- och sjukvårdens förbättrings- och utvecklingsarbete. Granskningen har omfattat Akademiska sjukhuset, Lasarettet i Enköping och primärvården samt privata aktörer som utför uppdrag åt Landstinget i Uppsala län. 3.3. Revisionsfrågor Den övergripande revisionsfrågan är om och på vilket sätt landstinget säkerställer att kvalitetsregister används på ett ändamålsenligt sätt i förbättrings- och utvecklingsarbete. Granskningen besvarar följande delfrågor: 1. Vilka kvalitetsregister, nationella, regionala och övriga deltar landstinget i, samt vilka regler, riktlinjer och mål är kopplade till användandet? 2. Hur sker inrapporteringen med IT-stöd och andra resurser för att på ett effektivt sätt leverera in korrekta uppgifter i tid? Vilken grad av koppling till journalföringen finns? 3. Förekommer egenregistrering av patienterna i någon utsträckning? 4. Hur skyddas den insamlade informationen för att trygga varje enskild patients rätt till sekretess? 5. Hur används kvalitetsregister för att förbättra landstingets hälso- och sjukvård och finns exempel på konkreta förändringar som ökat patientens vårdkvalitet? 6. Används kvalitetsregister för att effektivisera vårdprocesser, och i så fall hur? 7

Övriga delfrågor som Helseplan har ställt är: Hur sker förbättringsarbete med grund i kvalitetsregister på olika nivåer? Finns det samarbeten mellan landsting och kommuner? Samarbeten på regional eller nationell nivå? Hur och på vilket sätt sker systematisk återkoppling från kvalitetsregister till de olika målgrupperna? Patient/ vårdpersonal/ ledning (chefer) i sjukvården/ landstingsledning (tjänstemän)/ politiker. Vem på kliniken eller vårdcentralen ansvarar för att registrera in uppgifter i register? Finns det en utsedd person? Vilken profession har personen som registrerar in data? Hur förhåller sig landstingets tjänstekontrakt till implementering av SKL:s Nationella program för datainsamling (NPDi)? 3.4. Metod och revisionskriterier Granskningsarbetet har genomförts med stöd av nedanstående metoder och revisionskriterier. 3.4.1. Dokumentgranskning I granskningen har ingått dels relevanta styrande, dels relevanta redovisande dokument. Centralt är styrande dokument för Landstinget i Uppsala län, intern styroch ledningsdokumentation från de olika vårdverksamheterna samt dokumentation från relevanta kvalitetsregister. Därtill kommer publicerade artiklar från forskare vid Uppsala universitet som följer den nationella kvalitetsregistersatsningen samt dokumentation från Socialstyrelsen, Sveriges Kommuner och Landsting (SKL), Riksrevisionen och Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. Utredningen Effektiv vård (SOU 2016:2) ingår i dokumentgranskningen. Även redovisande underlag, såsom kvalitetsbokslut, patientsäkerhetsberättelser samt Landstinget i Uppsala läns slutrapport för projektet Direktöverföring till kvalitetsregister har använts för att besvara revisionsfrågorna. 3.4.2. Intervjuer Helseplan har intervjuat nyckelpersoner på tjänstemannanivå samt kopplade till kvalitetsregister. Dessutom har representanter för Akademiska sjukhuset, Lasarettet i Enköping och offentliga samt privata aktörer i primärvården, forskare samt politiker intervjuats. Sammanlagt har 16 personer intervjuats. Intervjumetoden har varit 8

semistrukturerade djupintervjuer. De genomfördes enligt en i förväg fastställd intervjumall. Förteckning över intervjuade personer återfinns i bilaga 1. 3.4.3. Revisionskriterier De bedömningskriterier som har utgjort grunden för analyser, slutsatser och bedömningar är främst: Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) Patientdatalagen (2008:355) Regeringens proposition (2007/08:126) Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete Styrdokument inom Landstinget i Uppsala län, framförallt: o Förfrågningsunderlag Regelbok för Vårdcentral, 2015 och 2016 o Vårdöverenskommelse mellan Hälso- och sjukvårdsstyrelsen och Akademiska sjukhuset 2015-2017 o Vårdöverenskommelse mellan Hälso- och sjukvårdsstyrelsen och Lasarettet i Enköping 2015-2017 o Reglemente och arbetsordning för landstingsstyrelsen samt styrelser och nämnder i Landstinget i Uppsala län, 2016-2018 3.5. Projektorganisation Kontaktperson har varit revisionschef Ulrika Mårtensson. Från Helseplan har Ida Nyström varit projektledare, Gunnar Németh och Bengt Andersson har varit experter och Ulrike Deppert har varit konsult. Marie Öberg Lindevall har varit intern kvalitetsansvarig på Helseplan. 9

4. Iakttagelser, bedömningar och slutsatser 4.1. Nulägesbeskrivning kvalitetsregister Ett kvalitetsregister innehåller individbaserade uppgifter om problem, insatta åtgärder och resultat inom hälso- och sjukvård och omsorg. Ett nationellt kvalitetsregister kvalitetsgranskas och är certifierat av den Nationella styrgruppen för kvalitetsregister. År 2015 fanns 107 nationella kvalitetsregister med gemensamt ekonomiskt stöd från sjukvårdshuvudmännen och staten. Registren har från början kommit till på initiativ av olika kliniska professioner. Syftet med kvalitetsregister är att utveckla och säkra vårdens kvalitet genom jämförelser. När ett register är fullt utbyggt blir det möjligt att följa upp vad som åstadkoms i sjukvården för de patienter registret omfattar. Det är också möjligt att följa upp vad enskilda landsting, sjukhus eller kliniker åstadkommer. Kvalitetsregistren avser att möjliggöra lärande och ständigt förbättringsarbete. Kvalitetsregistren används också i bland annat Öppna jämförelser/vården i siffror och för uppföljning av Socialstyrelsens nationella riktlinjer. Det finns tre certifieringsnivåer för nationella kvalitetsregister, där certifieringsnivå 3 är den lägsta och 1 är den högsta. Dessutom finns en nivå för registerkandidater med ambitionen att bli certifierad. Kraven som ställs för att uppnå nivå 2 innebär bland annat att registret har online återkoppling till verksamheter som stödjer förbättringsarbete samt att de innehåller patientrapporterade mått. Ytterligare krav för att bli certifierad på nivå 1 innebär bland annat att registret kopplar till relevanta evidensbaserade riktlinjer och deltar uppföljning av riktlinjer samt att de kan uppvisa förbättrade resultat inom vården. År 2015 fanns det 10 register på nivå 1, 27 register på nivå 2, 52 register på nivå 3 och 18 registerkandidater. Regeringen och Statens kommuner och landsting (SKL) ingick 2012 en överenskommelse om en satsning på nationella kvalitetsregister inom hälso- och sjukvården. Överenskommelsen, som gäller för perioden 2012-2016, tydliggör en ekonomisk satsning om totalt 1 540 MSEK för att ta fram och utveckla nationella kvalitetsregister. Statliga medel täcker 70 procent och landstingen bidrar med en egenfinansiering på 30 procent. Myndigheten för vård- och omsorgsanalys har i uppdrag att utvärdera denna satsning. Regeringen har också knutit till sig tre lag av följeforskare vid Jönköping University, Uppsala universitet och Karolinska Institutet som löpande ska följa och utvärdera kvalitetsregistersatsningen utifrån olika perspektiv. Utöver de nationella registren finns ett stort antal andra lokala och regionala kvalitetsregister. Dessa får inget ekonomiskt stöd från SKL för utveckling. 10

4.2. Iakttagelser: Deltagande i och användande av kvalitetsregister I detta avsnitt behandlas revisionsfråga: 1. Vilka kvalitetsregister, nationella, regionala och övriga deltar landstinget i samt vilka regler, riktlinjer och mål är kopplade till användandet?. 4.2.1. Översyn av Landstinget i Uppsala läns deltagande i kvalitetsregister Dokumentgranskningen och intervjuer belyser att Lasarettet i Enköping deltar i 17 nationella kvalitetsregister. Akademiska sjukhuset deltar i cirka 70 register, varav 60 är nationella och resterande lokala och regionala. Enligt intervjuade rapporterar primärvården i Landstinget i Uppsala län in till Nationella Diabetesregistret (NDR), Svenska Demensregistret (SveDem), Luftvägsregistret och Senior alert. I intervjuerna framkommer det tydligt att det är oklart för anställda i hälso- och sjukvården exakt hur många register som Landstinget i Uppsala Län deltar i eller hur många register den egna verksamheten rapporterar till. Ett undantag utgör Lasarettet i Enköping 1 som publicerat information på sin externa och interna webbsida där antalet framgår tydligt. På intranätet framgår även syftet med varje register och vem som är ansvarig överläkare. Intervjuade från flera verksamhetsnivåer anger att val av kvalitetsregister att delta i oftast baserar sig på en pragmatisk syn och vilka vårdprocesser som är prioriterade. Det är upp till enskild verksamhetschef att avgöra om och i vilket register de ska delta i, förutom de fall där beställaren ställer krav på deltagande i register i avtalen. Den sammanställning som Socialstyrelsens registerservice gör varje år anger statistik för Landstinget i Uppsala län för 53 nationella kvalitetsregister där det bedöms finnas ett jämförelseregister av god kvalitet. Täckningsgraden anger hur hög andel av patienterna som också finns i till exempel patientregistret, läkemedelsregistret och/eller cancerregistret. Det finns ingen förteckning över lokala eller regionala register som Landstinget i Uppsala län deltar i. Nedan diagram och tabell redovisar 1 Lasarettet i Enköping rapporterar data till följande register: GallRiks, Svenska Höftprotesregistret, Nationella bröstcancerregistret, NDR, Nationella prostatacancerregistret (NPCR), Nationellt kvalitetsregister för hudmelanom, Nationellt kvalitetsregister för urinblåscancer, Nationellt register för hjärtstopp på sjukhus, Riks-Stroke, Senior alert, SKAR Svenska Knäprotesregistret, Swedeheart, Svenska Hjärt-lungräddningsregistret, Svenska Hjärtkirurgiregistret, Svenska korsbandsregistret, Svenska palliativregistret och Svenskt Bråckregister. 11

täckningsgraden i Landstinget i Uppsala län för de nationella register som Socialstyrelsen redovisar. För en komplett redogörelse nerbruten på rapporterande sjukhus, se bilaga 3. Typen av kvalitetsregister spelar en avgörande roll i tolkningen av täckningsgrad. Kvalitetsregister som registrerar akuta sjukdomstillstånd har generellt en hög täckningsgrad. Detta beror på att akuta sjukdomstillstånd ofta har väl definierade kriterier, patienterna behandlas oftast i slutenvård eller i specialiserad öppenvård och har oftast ett tydligt behandlingsdatum. Register som handhar kroniska sjukdomar har oftast lägre täckningsgrad då viktiga kriterier som insjuknande och diagnosticering kan saknas. Intervjuade lyfter fram att täckningsgraden blir svårare att mäta ju fler aktörer som är inblandade. 100 80 60 40 20 Kvalitetsregister 95-100 % Gynop - Inkontinenskirurgi NREV - Esofagus- och ventrikelcancer MMCUP - spinal dysrafism och hydrocefalus Diagram 1: Landstinget i Uppsala län - Täckningsgrad i Nationella Kvalitetsregister. Källa: Socialstyrelsens registerservice (2015). Se tabell 1 nedan för täckningsgrad fördelat per register % 100 100 ÖNH - Otoskleroskirurgi 100 0 Kvalitetsregister 85-95 % Register för kateterablation GallRiks - ERCPundersökningar % Kvalitetsregister 75-85 % % Kvalitetsregister 0-75 % % 94,3 ÖNH - Myringoplastik 84,8 94,3 SweHNCR - Kirurgiska behandlingar för cancerpatienter 84,6 Svenska neuroregister - Patienter med msdiagnos Makularegistret - Injektionsbehandlingar vid makuladegeneration 100 CPUP - CP 92,7 Riksstroke - Förstagångsfall 83,6 RättspsyK - Inskrivna 70,3 Svenska barncancerregistret - Barn med cancer 91,6 SNR - Njurregister 100 Gynop - Hysterektomier 91,5 Swedeheart - Hjärtkirurgiska åtgärder utom PCI Svenska höftprotesregistret - Totalprotesoperationer 95% - 85% 100%-95% 85% - 75% 75% - 0% 99,7 SweHNCR - Onkologi 90,5 98,9 ÖNH - Fonokirurgi - Behandlingar på patienter med stämbandspolyp 90,5 Svenskt bråckregister - Bråckoperationer GallRiks - Kolecystektomioperationer ÖNH - Myringo- och ossikuloplastik Nationella kataraktregistret - Kataraktoperationer 83,0 Gynop - Adnexoperationer 74,8 73,2 70,1 81,3 Swespine - Ryggkirurgi 66,2 77,9 77,8 ÖNH - Andning- Septumkirurgi Swibreg - Patienter med ulcurös kolit eller Crohns sjukdom 55,3 32,4 12

Svenska knäprotesregistret- Knäprotesoperationer Swedeheart SCAAR - PCI-ingrepp Prostatacancerregistret - Prostatacancertumörer 98,7 98,4 98,2 SweLiv - Transplantationer, resektioner eller ablationer för patienter med cancer Swedeheart - RIKS-HIA - Hjärtinfarkter Swedvasc - Karotisoperationer 89,9 87,1 86,7 Riksstroke - Alla incidenta fall NDR - Patienter, 50-80 år, med diabetes Korsbandsregistret - Korsbandsoperationer 76,6 76,1 75,9 PsykosR - Patienter med psykosdiagnos Svenskt beroenderegister BipoläR - Patienter med bipolär diagnos SOReg - Obesitaskirurgi 97,6 Rikshöft - Höftfrakturer 86,7 BUSA - Adhd-läkemedel 7 Svenska höftprotesregistret - Halvproteseroperationer NKCx - Benigna tumörer i cervix Kvalitetsregister ECT - ECT-behandling 97,5 96,8 96,4 Prostatacancerregistret 95,7 SPAHR - Patienter med PAH och läkemedelsuttag SRQ - Reumatisk sjukdom behandlade med biologiska/ DMARD läkemedel Svenska barnreumaregistret Gynop - Prolapsoperationer 86,5 86,5 85,7 85,5 ThoR - Thoraxkirurgi 85,3 ÖNH - 85,3 Tonsilloperationer Tabell 1. Landstinget i Uppsala län - Täckningsgrad i Nationella Kvalitetsregister. Källa: Socialstyrelsens registerservice (2015) Helseplan genomförde 2014 på uppdrag av Myndigheten för vård- och omsorgsanalys en chefsenkät till samtliga landsting. Syftet var att få information om hur verksamhetschefer eller motsvarande använder nationella kvalitetsregister och hur de uppfattar kvalitetsregistrens nytta. En sammanställning av dessa frågor finns i bilaga 2. För Landstinget i Uppsala län svarade 13 verksamhetschefer från de olika sjukhusen. Majoriteten av respondenterna angav att de rapporterar till fyra eller fler register. Bland annat nämndes Barnobesitasregister i Sverige (BORIS), Luftvägsregistret, Nationella Diabetesregistret (SWEDIABKIDS) och Svenska Barncancerregistret 2. Tio verksamhetsföreträdare för vårdcentraler svarade även på chefsenkäten 2014. Där framgick att primärvården rapporterar till mellan ett till fyra register. De register som nämndes var bland annat NDR, SweDem, Bättre Omhändertagande av patienter med 27,7 22,5 20,8 2 Följande register nämndes i chefsenkäten: Barnobesitasregister i Sverige (BORIS), Luftvägsregistret, Nationella Diabetesregistret (SWEDIABKIDS), Svenska Barncancerregistret, Informationsnätverk för cancervården (INCA), Nationellt kvalitetsregister inom gynekologisk kirurgi (Gynop), Graviditetsregistret, Nationellt kvalitetsregister för assisterad befruktning (Q-IVF), Svenskt Neonatalt Kvalitetsregister (SNQ), NPCR, Nationellt Kvalitetsregister för Blåscancer, Nationella njurcancerregistret, Nationellt register för peniscancer, Svenska Höftprotesregistret, Svenska knäprotesregistret, Registret för Svenska Bukväggsbråck, Nationellt kvalitetsregister över Smärtrehabilitering (NRS), Svenska neuroregister, Nationella kvalitetsregistret för stroke (Riksstroke), Handkirurgiskt kvalitetsregister (HAKIR), Nationellt kvalitetsregister för behandlingsuppföljning av säkerställd ADHD (BUSA), Nationellt kvalitetsregister för ätstörning (RIKSÄT) och Nationella kvalitetsregistret för infektionssjukdomar. 13

Artros (BOA) och Nationellt kvalitetsregister för hjärtsvikt (RiksSvikt) 3. Intervjuerna som har gjorts inom ramen för innevarande granskning bekräftar resultatet som chefsenkäten från 2014 visade. 4.2.2. Regler, riktlinjer och mål Hälso- och sjukvårdsstyrelsen (numera Sjukhusstyrelsen och Vårdstyrelsen) ställer krav på deltagandet i kvalitetsregister för de vårdverksamheter som har avtal med Landstinget i Uppsala län. För vårdcentraler står det i regelboken (2015 och 2016) att Vårdgivaren skall medverka i, samt leverera fullständiga och kvalitetssäkrade data till relevanta nationella och etablerade regionala/lokala kvalitetsregister. Vårdgivaren skall medverka i arbetet med Öppna jämförelser i svensk hälso- och sjukvård som bedrivs av SKL och Socialstyrelsen. Kvalitetsregister som nämns är SveDem och NDR. Övergripande lyder kravet i vårdavtalen för vårdval att Vårdgivaren ska rapportera till samtliga för specialiteten relevanta kvalitetsregister. För en del avtal, som för vårdvalet för gynekologi i öppenvård, står det inte närmare beskrivet medan för andra, som till exempel höft- och knäprotesoperationer eller specialiserad öron- näs- och halssjukvård i öppenvård, finns specificerat vilka register det avser. I sjukhusavtalen framgår det att Akademiska sjukhuset samt Lasarettet i Enköping har krav på sig att i årsrapporter redovisa vilka kvalitetsregister som inrapporteras till samt att de ska ange minst ett exempel på hur de arbetar med resultaten. Det är kravställt att Akademiska sjukhuset och Lasarettet i Enköping ska redovisa uppgifter för Senior alert, Svenska Palliativregistret samt NDR. Det framgår även av avtalen att Lasarettet i Enköping därtill ska redovisa uppgifter från Swedeheart och Akademiska sjukhuset även för Nationellt kvalitetsregister för hjärtsvikt (RiksSvikt) samt kvalitetsregistret ECT 4. Vidare ska förvaltningarna redovisa hur de i dialog med beställaren arbetat med att förbättra resultaten inom utvalda diagnosområden i Öppna jämförelser. I intervjuer framkommer att svårigheten att få ut information eller för stor administrativ insats, som till exempel ingen direktkoppling till journaler, dubbelregistrering eller omfattande registrering i registret, gör att avtalskrav från beställare på registrering till kvalitetsregister får strykas. 3 Följande register nämndes i chefsenkäten: NDR, SveDem, Bättre Omhändertagande av patienter med Artros (BOA), Nationellt kvalitetsregister för hjärtsvikt (RiksSvikt), Svenska palliativregistret samt Nationellt register för Atrialt flimmer och Antikoagulation (AuriculA). 4 ECT är en elbehandling vid psykiatriska sjukdomar. 14

För primärvården utgår målrelaterad ersättning under 2015 kopplad till täckningsgrad i NDR och SveDem och under 2016 enbart för NDR. För sjukhusen utgår även målrelaterad ersättning kopplad till registrering i kvalitetsregister. Här kopplas den målrelaterade ersättningen även till uppnådda resultat såsom ledtider mellan ankomst till sjukhus och påbörjad trombolysbehandling baserat på uppgifter från Riksstroke och trombolysregistret (SITS). Landstinget i Uppsala län deltar även sedan 2013 i projektet En nationell samverkan för värdebaserad ersättning och uppföljning i hälso- och sjukvården Sveus 5 som bedrivs som forskningsprojekt. Intervjuade framför allt inom primärvården anger att det idag inte ges något utrymme i ersättningen för till exempel kvalitets- och förbättringsarbete. Detta medför att förbättringsarbetet med grund i kvalitetsregister blir lidande. En intervjuad menar att de blir straffade om de inte rapporterar in, framför allt genom minskad målrelaterad ersättning, men att de inte använder kvalitetsregister i förbättringsarbete. Frågan om ersättning för registrering i kvalitetsregister för att öka täckningsgraden är omdiskuterad. Landstingen har erhållit särskilda stimulansmedel från staten med syfte att öka registreringen. Riksrevisionen (2013) konstaterar att prestationsersättning av registrering i syfte att öka täckningsgraden inte automatiskt påverkar den grundläggande ambitionen med kvalitetsregister, att använda registren för att systematiskt utveckla och säkra vårdens kvalitet på ett sätt som vårdgivarna finner meningsfullt. Snarare riskerar prestationsersättning att leda till att det kan uppstå tvivel om datas tillförlitlighet och i värsta fall att datakvaliteten sjunker. Med låg tillförlitlighet blir registren svåra att använda för statistik, uppföljning och styrning. Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2013) har även identifierat risken med att landsting ger ersättning för enstaka värden och därmed premierar att vården styr ensidigt mot dessa värden. Det kan medföra att värden manipuleras för att få en högre bonus. Landstinget i Uppsala län har målrelaterad ersättning för vårdverksamheter baserat på medverkan i register samt för sjukhusen även för resultat uppnådda för ett urval av mätetal i register. Utöver att det i avtalen för att bedriva vård finns krav på användningen av kvalitetsregister har även vårdgivarna själva riktlinjer och mål för arbetet. I intervjuer 5 Deltagandet har finansierats med statsbidrag från Socialdepartementet fram tills 2015. Socialdepartementet finns med som delfinansiär under 2016-2017 men för dessa år krävs också medfinansiering från de deltagande landstingen. Landstinget i Uppsala läns andel är beräknad till 511 000 kr per år. 15

framkommer att mål, riktlinjer och användandet av kvalitetsregister varierar inom olika verksamhetsområden/kliniker. På Lasarettet i Enköping ansvarar de olika verksamhetsområden med att sätta mål för förbättringar under kommande år. En del av detta kan återspeglas i styrkorten på såväl klinik som enhetsnivå. Det finns dock variation i hur systematiskt detta arbete sker. Från intervjuer med verksamhetsföreträdare upplevs det som att det är först på senare tid som krav kommit från beställare samt att det finns önskemål att professionen måste vara de som prioriterar vilka register de ska satsa på. 4.3. Slutsatser: Deltagande i och användande av kvalitetsregister Översyn av Landstinget i Uppsala läns deltagande i kvalitetsregister Vi bedömer att det är otydligt exakt hur många register som Landstinget i Uppsala län deltar i och att kunskapen om deltagandet är låg. Vi bedömer att Landstinget i Uppsala län överlag uppvisar en god täckningsgrad givet de förutsättningar kring registrering och jämförelse som finns. Vi bedömer att Landstinget i Uppsala län deltar i register där nyttan av deltagande inte uppnår sin fulla potential samt där inrapporterande verksamheter inte alltid förstår syftet med deltagandet, vilket har framkommit i intervjuer. Vi rekommenderar att Landstingsstyrelsen i samverkan med Sjukhusstyrelsen och Vårdstyrelsen i Uppsala län tydligare prioriterar vilka register som Landstinget i Uppsala län ska delta i samt vilken användning de förväntas ha i verksamheten. Prioriteringen bör ske i samråd med de aktörer som det berör inom Lasarettet i Enköping, Akademiska Sjukhuset samt primärvården. Kriterier vid bedömningen av prioriteringen kan vara: Vilken certifieringsnivå har registret? Register med den högsta certifieringsnivån anses ha bäst förutsättningar. Är data från registret unikt, kan data hämtas på ett mer strukturerat sätt genom andra uppföljningssystem? Hur stor andel av befolkningen eller kostnader i vården omfattas av registret? Har registret kopplingar till nationella riktlinjer samt möjligheter att följa upp dess efterlevnad? Vi rekommenderar att Sjukhusstyrelsen och Vårdstyrelsen i Uppsala län verkar för ett aktivt kommunikationsarbete kring kvalitetsregister, deras syfte och deras nytta. Regler, riktlinjer och mål Vi bedömer att det idag ställs krav på deltagande i kvalitetsregister genom avtal och relevanta styrdokument. Vi bedömer vidare att det inte är ändamålsenligt att ha krav på inrapportering till olika kvalitetsregister, som till exempel NDR för primärvården, utan att samtliga deltagande verksamheter själva ser nyttan med inrapportering. Det är positivt att beställaren ställer krav på att vårdgivare 16

som rapporterar i kvalitetsregister även ska ange minst ett exempel på hur de arbetar med resultaten. Vi rekommenderar att Sjukhusstyrelsen och Vårdstyrelsen är restriktiva med att koppla ekonomisk ersättning till inrapportering i de nationella kvalitetsregistren samt att de i de fall där så sker ska ha föregåtts av en god dialog med verksamhetsföreträdare. Vi rekommenderar att Sjukhusstyrelsen och Vårdstyrelsen i Uppsala län ser över vilket stöd som ska erbjudas för att respektive hälso- och sjukvårdsverksamhet ska bedriva ett aktivt utvecklingsarbete som inkluderar kvalitetsregister. 4.4. Iakttagelser: IT-stöd och registrering av data I detta avsnitt behandlas revisionsfråga: 2. Hur sker inrapporteringen med IT-stöd och andra resurser för att på ett effektivt sätt leverera in korrekta uppgifter i tid? Vilken grad av koppling till journalföringen finns? och 3. Förekommer egenregistrering av patienterna i någon utsträckning?. Dessutom diskuteras om det finns en utsedd person på enheten som ansvarar för registrering och vilken profession personen har. 4.4.1. Registrering av data Det finns ingen systematisk eller omfattande automatisk dataöverföring mellan journalsystemet och kvalitetsregister i Landstinget i Uppsala län. Datarapportering och -uttag sker manuellt av bland annat sjuksköterskor, medicinska sekreterare och administratörer. Av intervjuerna framgår att den avsatta tiden skiljer sig, allt från att medarbetaren har 50 procent avsatt till att det ska hinnas med utöver de vanliga arbetsuppgifterna. Enligt intervjuer uppges varje register ha en ansvarig person, oftast en läkare eller överläkare. Det framgår att det är en framgångsfaktor att ha en särskild ansvarig person på kliniken eller vårdcentralen för att registrering ska ske på ett korrekt sätt. För majoriteten av de kvalitetsregister som Socialstyrelsen redovisar täckningsgrad för har Landstinget i Uppsala län en täckningsgrad på över 75 procent. Genom att stärka ägarskapet ökar såväl täckningsgraden som kvaliteten på de data som registreras. Patientmedverkan har på senare tid lyfts som en viktig faktor bakom utveckling av vården och i detta är mätning med patientrapporterade mått en viktig del. I kvalitetsregistren syns detta bland annat i certifieringsnivåerna i registret, där en högre nivå enbart ges om patientrapporterade mått är inkluderade i parametrarna som mäts. En högre patientmedverkan som redovisas genom dessa parametrar kan leda bättre uppföljning och utvärdering av vården. I Landstinget i Uppsala län sker idag så gott som ingen egenregistrering av patienterna direkt i de digitala registren. Däremot kan 17

patienter fylla i pappersformulär eller uppföljningsunderlag som sedan behandlas manuellt av hälso- och sjukvårdspersonal. På så sätt är patienten till viss del delaktig i registreringen. Det är oklart i vilken utsträckning patientrelaterade mått förekommer i kvalitetsregistren. 4.4.2. IT-stöd och koppling till journalföring Idag registreras data till kvalitetsregistren manuellt och upplevs ofta som en pålaga. ITstödet är därför ett viktigt verktyg i inmatningen av data. Enligt Landstinget i Uppsala läns slutrapport för projektet om direktöverföring till kvalitetsregister (2015) uppskattades kostnaden för dubbelregistrering till en årlig merkostnad av 20 MSEK. Ifall information kunde överföras direkt mellan journalsystem och kvalitetsregister skulle merparten av dessa kostnader kunna sparas. Flera intervjuade uttrycker frustration över att det inte går att automatisera detta steg samt att de ofta registrerar i flera register som rör samma patientgrupp men där samma grunddata måste registreras flera gånger. I Granskning av ändamålsenlighet och tillgänglighet i den ortopediska verksamheten (2015) i Landstinget i Uppsala län skriver granskarna att det finns snart ett dussintal ortopediska kvalitetsregister som till stor del registrerar samma data. Dessa förs också in i ett halvt dussin andra program, som ofta inte kan kommunicera med varandra. Det får anses vara en misshushållning av knappa resurser. SKL har inom sitt uppdrag från regeringen skapat det nationella programmet för datainsamling (NPDi) i syfte att förenkla datainsamling till kvalitetsregister och begränsa dubbelregistrering. Riksrevisionen konstaterar i sin rapport om statens satsningar på nationella kvalitetsregister (2014) att det inom programmet har utvecklats en modell för hur datainsamling kan ske med standardiserade gemensamma tjänstekontrakt 6 som är giltiga för alla kvalitetsregister. Under 2014 planerades begränsade regionala projekt för automatisk överföring av strukturerade journaldata till kvalitetsregister genom gemensamma tjänstekontrakt, och under 2015 och 2016 planerades ett breddinförande av strukturerade data till kvalitetsregister. Att informationen ska vara användbar förutsätter att en nationell informationsstruktur, enhetlig terminologi och att enhetliga standarder finns och tillämpas inom all vård- och omsorgsverksamhet. Enligt dokumentgranskning är det idag tre projekt som ha fått 6 Tjänstekontrakt är tekniska specifikationer som reglerar informationsutbytet inom en viss typ av tjänst eller system. När ett eller flera Tjänstekontrakt väl finns framtagna för en tjänst eller system kan det användas av flera andra system som stödjer samma informationsflöde. 18

beviljade medel. Arbetet verkar således långt ligga efter den plan som riksrevisionen beskrev 2014. Projektet Datainsamling från LUL Cosmic-journal till SveDem och Swedvasc genomfördes 2014-2015 i Landstinget i Uppsala län och finansierades inom ramen för NPDi. Syftet med projektet var att förenkla dataöverföringen och automatisera uttaget av data från journalsystemet Cosmic för att direktöverföring till kvalitetsregistren för SveDem och Swedvasc (register för kärlkirurgi). I slutrapporten för direktöverföring till kvalitetsregister (2015) redovisas att det centrala målet om en struktur för automatiserad dataöverföring har uppnåtts och är återanvändbar för andra Cosmickunder och mot samtliga kvalitetsregister. Överföringskedjan beskrivs dock som mycket sårbar då många parter är inblandade och det krävs specifik programvara för att överföringen ska komma till stånd. Frågan om vad som ska föras över är också central. Från Cosmic kan endast automatiserade datauttag göras för de tre kodverken ICD-10 7, KVÅ 8 och ATC 9. Det finns därmed registervariabler som inte har någon kod och lösningar eftersöks med såväl den leverantören av systemet (Cambio) och SKL. Detta medför att även om piloten anses som lyckad kunde enbart 10-20 procent av den nödvändiga informationen överföras automatiskt. För att en automatiserad dataöverföring ska kunna minska den administrativa bördan avsevärt behöver struktur och inmatning i journalsystemen ses över. Standardiserade sökord som kopplas till relevanta kvalitetsregister behöver identifieras och läggas in. Slutrapporten anger att det enbart är 10-20 procent som kan överföras. Intervjuade verksamhetsföreträdare tror på 20-40 procent. Ju mer likartad och relevant information som samlas in, desto mer automatik kan det finnas i överföringen. Det som idag kan överföras automatiskt inkluderar bland annat personuppgifter och vårdinformation med datum och tider. Givet dagens brist på standard i journalföringen finns även farhågor för att en eventuell direktöverförning från journaler till kvalitetsregister leder till försämringar i datakvaliteten eftersom det inte tillåter validering på samma sätt som när en person registrerar data manuellt. Slutrapporten beskriver att det är oklart om den föreslagna lösningen effektiviserar vårddokumentationen då Cosmic inte är tillräckligt anpassad för ändamålet. Risken är att det administrativa arbetet i nuläget flyttas från administrativ personal (som 7 Internationell standard för sjukdomsklassifikation. 8 Klassifikation av vårdåtgärder (KVÅ) är en åtgärdsklassifikation som är gemensam för olika verksamhetsområden och yrkeskategorier inom hälso- och sjukvården. 9 Klassifikationskod för gruppering av läkemedel i fem nivåer. 19

rapporterar in) till läkarna (som ska dokumentera på ett visst sätt för att direktöverföringen ska fungera). I likhet med ovanstående slutsatser har andra register undersökt och lagt ner eller bordlagt samma ärende. NDR har kommit längst. Överföring av data kan ske direkt från vissa journalsystem och via lokalt skapade program för datauttag. Mer än hälften av alla registreringar till NDR kan på så vis göras via automatisk överföring. Detta system är dock inte implementerat i Landstinget i Uppsala län. I motsats har de olika cancerregistren via INCA försökt att skapa automatiserad dataöverföring men inte lyckats. För primärvården introduceras 2016 ett nationellt system för primärvårdskvalitet (NPK) som bygger på automatiska uttag av data från journaler. NPK består av ett 60-tal kvalitetsindikatorer som är utformade för att ge meningsfull information som stöd för förbättringsarbete utan att kräva dubbelregistrering. En förutsättning för arbetet är att landsting har implementerat tjänstekontrakt samt att vårdcentralerna har programvara som stödjer datauttag. Dessa förutsättningar är ännu inte implementerade i Landstinget i Uppsala län. 4.5. Slutsatser: IT-stöd och registrering av data Registrering av data Vi bedömer att registreringen av data inte fullt ut sker på ett ändamålsenligt sätt. Bedömningen grundar sig i att mycket av arbetet sköts manuellt samt att det saknas en tillräcklig systematik och standard i journalföringen. Vi bedömer att de register som har tydligt avsatta personalresurser ger bättre kvalitet för registreringen och bearbetandet av data. Vi bedömer att strävan efter att inkludera patientrapporterade mått i registrering, uppföljning och utveckling av vården bör uppmuntras. Vi bedömer att registeringen i kvalitetsregister idag sköts manuellt av hälso- och sjukvårdspersonal och det inte sker någon omfattande egenregistrering av patienter. Vi rekommenderar att ansvariga verksamhetschefer utser minst en person i verksamheten som är ansvarig för att rapportera in till prioriterade kvalitetsregister och för att sammanställa utdatarapporter. Vi rekommenderar att Landstingsstyrelsen i samverkan med Sjukhusstyrelsen och Vårdstyrelsen i Uppsala län premierar de kvalitetsregister som innefattar patientrapporterade mått samt egenregistrering av patienter. IT-stöd och koppling till journalföring Vi bedömer att det idag inte finns någon systematisk eller omfattande automatisk dataöverföring mellan journalsystem och kvalitetsregister i Landstinget i Uppsala län. Arbetet utförs manuellt av personal som 20

har olika mycket tid avsatt för detta. Eftersom tid är en bristvara i vården kan tidskrävande dataregistrering uppta tid som annars kunde användas till förbättringsarbete. Vi bedömer att de initiativ som har tagits för automatiserad dataöverföring inte har givit tillräckliga resultat. Vi bedömer också att det finns en övertro på att den automatiska dataöverföringen, givet dagens brist på standard i journalföringen, ska minska den administrativa tidsåtgången radikalt. För att det ska ske behöver ett helhetsgrepp på både journalsystem och tjänstekontrakt tas. Vi bedömer sammantaget att systemen är bristfälliga och inte ändamålsenliga. Vi rekommenderar att Landstingsstyrelsen i Uppsala län bör verka för en vidareutveckling av en gemensam standard för journalföring i hälso- och sjukvården. Syftet är att systematisera och standardisera journalföringen för att underlätta en automatisk överföring samt kompatibilitet med kvalitetsregister i framtiden. Vi rekommenderar att Sjukhusstyrelsen och Vårdstyrelsen i Uppsala län ser över vilka förutsättningar och investeringar som krävs för automatisk överföring av data till Nationella Diabetesregistret (NDR) samt för att ansluta sig till det nationella systemet för primärvårdskvalitet (NPK). 4.6. Iakttagelser: Patientens rättigheter I detta avsnitt behandlas revisionsfråga: 4. Hur skyddas den insamlade informationen för att trygga varje enskild patients rätt till sekretess?. 4.6.1. Sekretess Uppgifterna i kvalitetsregistren omfattas av Offentlighets- och sekretesslagen (2009:400). Det innebär som huvudregel att uppgifter endast får lämnas ut om det står klart att varken patienten eller någon närstående till patienten lider men om uppgiften lämnas ut. I praktiken innebär detta att den som registrerar i ett journalsystem måste logga in med sitt tjänstekort. På så sätt är det spårbart vilken person som har hanterat vilken data. Oftast kan den anställde också bara se data från sin enhet; data från andra verksamheter kan inte ses på individnivå utan enbart aggregerad. Följsamheten till regelverket är stor i Landstinget i Uppsala län och det sker regelbundna kontroller av Datainspektionen, uppger intervjuade. 21

Registreringen av data i de kvalitetsregister som Landstinget i Uppsala Län inrapporterar till sker genom inloggning. Här ställs krav på så kallad stark autentisering genom SITHS-kort 10, e-legitimation, engångslösenord eller motsvarande eftersom patienteruppgifterna kan vara tillgängliga över ett öppet nätverk som internet eller Sjunet 11. Uppgifterna skyddas också genom kryptering. Det ska finnas en lokal och en central personuppgiftsansvarig för varje kvalitetsregister. Patientdatalagens huvudregel om att varje myndighet inom hälsooch sjukvården eller privata vårdgivare är personuppgiftsansvarig för den personuppgiftsbehandling som den utför ska gälla vid kvalitetsregisterrapporteringen. I intervjuer kan inte alla verksamhetschefer svara på frågan om vem som är lokal och central personuppgiftsansvarig. 4.6.2. Patientens medgivande Till skillnad från journalen, där patienten har en juridisk skyldighet att delta, är det frivilligt att vara med i kvalitetregister. Det är tydligt specificerat att patienten ska informeras innan registrering sker. Informationen behöver inte vara individuellt utformad utan kan till exempel lämnas via en affisch i ett väntrum. På landstinget i Uppsala läns webbsida finns det länkar till 1177 Vårdguiden där det finns patientinformation om medverkan i kvalitetsregister. På Akademiska sjukhusets webbsida finns även patientinformation för specifika kvalitetsregister. Patienten antas ge ett passivt medgivande efter att denne har blivit informerad. Samtligt informationsmaterial anger att patienten själv måste vända sig till en utsedd kontaktperson om patienten inte vill att uppgifter registreras. Detta förfarande har blivit reglerat i ett särskilt kapitel i patientdatalagen (2008:355) och följsamheten stöds av Datainspektionen. Intervjuade uppger att vissa register har förtydligat detta i frågeformuläret som till exempel sjuksköterskan använder i kontakt med patienten och där sjuksköterskan ska bocka i en ruta när information har delgivits. Den 1 oktober 2014 ändrades patientdatalagen till att möjliggöra för personer med nedsatt beslutsförmåga att delta i kvalitetsregister. Förutsättning för att så kan ske är att patientens/brukarens inställning så långt som möjligt har klarlagts och det inte finns anledning att anta att patienten/brukaren skulle ha motsatt sig registrering. Vårdoch omsorgspersonalen ska stötta patienten så att denne i så stor utsträckning som möjligt själv kan ta ställning och hävda sin självbestämmanderätt. 10 SITHS är en tjänstelegitimation för både fysisk och elektronisk identifiering 11 Sjunet är ett kvalitetssäkrat kommunikationsnät framtaget och anpassat för vård och omsorg 22

Patienternas perspektiv anses vara tillgodosett genom kriterierna för nationella kvalitetsregister. I kriterierna för certifiering av de nationella kvalitetsregistren ingår att det ska finnas en kontakt med patient- och brukarföreningar. Bland annat har Regionalt Cancercentrum Uppsala Örebro ett väletablerat patient- och närståenderåd med syfte att utgöra en referensgrupp inför det utvecklingsarbete som pågår inom cancersjukvården i regionen. De nationella kvalitetsregistren ska vara utformade så att patienterna kan vara delaktiga i uppföljningen av vården. 4.7. Slutsatser: Patientens rättigheter Sekretess Vi bedömer baserat på intervjuer och dokumentgranskning att det finns ett sekretesskydd för kvalitetsregister men att inte alla verksamhetschefer kan svara på frågan om vem som är lokal och central personuppgiftsansvarig. Vi rekommenderar att Sjukhusstyrelsen och Vårdstyrelsen i Uppsala län verkar för att det för inrapporterande verksamheter tydligare framgår vem som är lokal och central personuppgiftsansvarig. Patientens medgivande Vi bedömer att det finns tydliga nationella rutiner för hur patienter ska informeras om kvalitetsregister. Vi bedömer att uppföljningen av och tillämpningen av dessa rutiner kan utvecklas i Landstinget i Uppsala län. Vi rekommenderar att vårdgivare inom Landstinget i Uppsala län ska se över och tydliggöra sina rutiner för informationsdelgivning till patienter. Vi rekommenderar bland annat att det på hemsidorna för de verksamheter som rapporterar in till kvalitetsregister tydligare framgår patientinformation om vilka register som de rapporterar till, vem som är personuppgiftsansvarig samt vilka rättigheter patienter har. 4.8. Iakttagelser: Förbättringar med grund i kvalitetsregister I detta avsnitt behandlas revisionsfrågorna: 5. Hur används kvalitetsregister för att förbättra landstingets hälso- och sjukvård och finns exempel på konkreta förändringar som ökat patientens vårdkvalitet? och 6. Används kvalitetsregister för att effektivisera vårdprocesser, och i så fall hur?. Dessutom diskuteras hur förbättringsarbete med grund i kvalitetsregistren sker, på vilken nivå detta utförs och vilka som är de främsta hindren för att uppnå förbättringar samt hur och på vilket sätt systematisk återkoppling från kvalitetsregister sker. 23

4.8.1. Kvalitetsregister som underlag för förbättringsarbete Myndigheten för vård- och omsorgsanalys har i uppdrag att utvärdera satsningarna på kvalitetsregister. I en delrapport som släpptes 2014 var en slutsats att det fanns en stor tillgång på data inom många fält samtidigt som det finns en stor potential i att öka värdet och användandet av kvalitetsregistren kopplat till verksamhetsutveckling. Från de följeforskare som löpande följer och utvärderar kvalitetsregistersatsningen framkommer att det inte är register i sig eller datarapporteringen som leder till kvalitetsförbättringar. Snarare är det så att det krävs ett brett samarbete av aktörer både internt och externt som initierar, utför och utvärderar förändringar och kvalitetsförbättringar med grund i kunskap från kvalitetsregister samt att de har tillräcklig kunskap och resurser för att göra detta. Dessa slutsatser stämmer väl överens med den information som framkommer i intervjuer genomförda i denna revision. Intervjuade representanter för primärvården är mer kritiska till nyttan av kvalitetsregister än representanter från Akademiska sjukhuset eller Lasarettet i Enköping. I primärvården finns patienter med många olika diagnoser och problem. Kvalitetsregistren bedöms vara uppbyggda av och för specialistvården. Primärvården hanterar de flesta grupper av patienter och diagnoser, och måste därmed registrera uppgifter i många kvalitetsregister för att uppföljningen ska täcka det verksamhetsinnehåll som verksamheten har. I specialiserad sjukvård, där kvalitetsregistren också har sitt ursprung, är det oftast en diagnos i fokus åt gången. Därmed upplevs kvalitetsregistren inte alltid som användbara för kvalitetsutveckling i primärvården. Undantaget är det nya initiativet med NPK som dock ännu inte är implementerat i landstinget. Utöver behovet av effektiva IT-stöd för inrapportering och återkoppling av data samt att det finns tillräckliga resurser att arbeta med förbättringar framkommer i intervjuer ett antal centrala områden som kan utgöra hinder för förbättringsarbete med grund i kvalitetsregister: Avsaknad av kunskap om och stöd i förbättringsarbete: Det är en sak att ha kunskap om innehållet i specifika register men att effektuera denna kunskap i det kliniska förbättringsarbetet kräver förbättringskunskap. Detta upplevs vara en bristvara i Landstinget i Uppsala län liksom i övriga landsting idag. För få personer är involverade i arbetet i verksamheten: När det är ett tvärprofessionellt team som jobbar med en viss patientgrupp så behöver det speglas i arbetet med kvalitetsregister. Verksamhetschefen behöver vara involverad i arbetet och det förutsätter en ömsesidighet samt att hen visar intresse och efterfrågar resultat med kopplingar till kvalitetsregister. Även kollegor som inte arbetar direkt med kvalitetsregister behöver få/visa ett 24

intresse genom att få återkoppling från arbetet, det höjer även motivationen hos de som arbetar direkt mot registret. Brist på koppling till beslutsstöd och nationella riktlinjer: Kvalitetsregisters koppling till nationella riktlinjer är ofta en förutsättning för förbättringsarbete. Register som har variabler som speglar den evidens som finns på området gör att resultaten kan användas för att se vårdens efterlevnad till evidensbaserad vård. En särskild process som beskrivs som önskvärd i intervjuer är: Journaler bör utgöra ett kliniskt beslutsstöd baserat på nationella riktlinjer. Kvalitetsregister och andra uppföljningssystem ska ge kunskap om efterlevnad. Med grund i denna kunskap kan de kliniska riktlinjerna vidareutvecklas och processen börjar om. Resultat från chefsenkäten som Helseplan genomförde 2014 åt Myndigheten för vårdoch omsorgsanalys (se bilaga 2) pekar på att chefer i Landstinget i Uppsala län har en något positivare inställning till nyttan av kvalitetsregister jämfört med Sverige i övrigt. I genomsnitt anser verksamhetschefer från både primärvården och sjukhusen att registret i hög grad (4,0 av 5,0) är användbart i verksamhetens förbättringsarbete. Samtidigt angav respondenterna att dåliga utfall i nationella kvalitetsregister i låg grad (2,8 av 5,0 för primärvården samt 2,5 av 5,0 för sjukhus) har varit en drivkraft för förbättringsarbete. Resultaten i chefsenkäten 2014 för hur stor förbättringspotential verksamheterna har avseende användningen av nationella kvalitetsregistren skiljer sig beroende på vilken typ av verksamhet verksamhetscheferna kommer ifrån. Svarande från primärvården ansåg att de har en större förbättringspotential (3,9 av 5,0) jämfört med svarande från sjukhusen (3,0 av 5,0). Dessa resultat stämmer även överens med de intervjuer vi har genomfört i innevarande granskning. 4.8.2. Systematisk återkoppling Systematisk återkoppling av kunskap från kvalitetsregister är en av grunderna för förbättringsarbete. En iakttagelse är att återkopplingen som sker upplevs som bristfällig. Vid de flesta verksamheter som har ingått i granskningen är det otydligt om det finns en systematisk struktur för regelbunden återkoppling inom verksamheten eller till ledning. Intervjuade verksamhetsföreträdare från primärvården upplever att de bara matar in data utan att få något tillbaka och det förs inte heller dialog om resultaten mellan kollegor. Vid Lasarettet i Enköping har det skapats flera forum där de olika verksamheterna bland annat kan presentera sin data och utfall för sjukhusledningen. Representanter från Akademiska sjukhuset menar att den största återkopplingen som sker är från lokalt registeransvarig till läkargrupp eller grupp som jobbar med register. 25

Återkoppling till andra medarbetare uppges ske i liten utsträckning. Variationen är stor och beror till stor del på den arbetsplatskultur som råder. Återrapportering sker även genom den uppföljning som görs mellan beställare och utförare, där ett urval av uppgifter från kvalitetsregister finns med. För att underlaget ska användas på ett så bra sätt som möjligt får tidsfördröjningen inte vara för lång. En del kvalitetsregisterrapporter som publiceras baseras på data som är upp till två år gamla varför informationen inte upplevs aktuell och kan vara missvisande. Övergripande är detta framförallt ett problem när data aggregeras och jämförs inom och mellan olika landsting medan återkopplingen på en lägre nivå upplevs fungera bättre. Det är tydligt att det finns en brist på resurser för att sammanställa och rapportera utfall och iakttagelser. Alla som rapporterar in data har möjlighet att gå in i systemet och ta ut rapporter men det saknas automatiska funktioner som kan hämta sammanställda data för återkoppling. Verksamhetschefen har ofta ett stort ansvar att se till att data sammanställs och återkopplas men i intervjuer framkommer att de saknar stöd i detta. Samtliga kvalitetsregister publicerar en rapport som även allmänheten kan ta del av. I övrigt sker återkopplingen till patienter oftast genom att patient- och brukarföreningar deltar i verksamheternas arbete med att förbättra vårdprocesser. 4.8.3. Exempel på förbättringsarbeten I intervjuer framkommer exempel på hur ett flertal verksamheter i Landstinget i Uppsala län har använt sig av registren för att arbeta systematiskt med kvalitets- och förbättringsarbete och där data från register har bidragit till förändrade metoder och arbetssätt. Exempel på nationella kvalitetsregister som använts är SwedeHeart RiksHIA samt höft- och knäprotesregistrerna. Ett exempel som framkom i intervjuer samt i knäprotesregistrets årsrapport är att Lasarettet i Enköping visade toppresultat inom området knäprotesoperationer. Risken för att behöva göra om en operation som gjorts i Enköping är betydligt lägre än på andra kliniker i Sverige. Intervjuad berättar att förbättringen kring omoperationer på Lasarettet i Enköping är resultatet av ett systematiskt och målmedvetet kvalitetsarbete med hela processen. Verksamheten tog avstamp i resultat från höft- och knäprotesregistret då de tidigare låg på en nivå där de ville förbättra sitt resultat. Den forskning som bedrivs med grund i kvalitetsregisterdata uppges som central och i intervjuer framkommer ett antal exempel på pågående forskning där verksamhetsföreträdare i Landstinget i Uppsala län är engagerade. Bland annat i forskningsstudier med grund i data från NDR samt Svenska ryggregistret. 26

Merparten av de nationella kvalitetsregistren redovisar exempel på förbättringsarbeten på sin webbsida. Detta kan vara en utgångspunkt för att dela sina resultat med likartade verksamheter i Sverige eller för att inspireras till att starta ett eget. Sveusprojektet fokuserar för närvarande på åtta patientgrupper 12 där Landstinget i Uppsala län deltar i samtliga. Relevanta kvalitetsregister för de olika patientgrupperna utgör en av grunderna i detta arbete. Förbättringsarbete har skett inom diagnosområdena diabetes och förlossningsvård. Till exempel har typ-2 diabetes visat sig diagnostiseras senare inom Landstinget i Uppsala län, vilket innebär att sjukdomsförloppet hunnit längre innan patienterna kommer under behandling. Sen diagnostisering innebär också senare insättning av läkemedel. Ett utvecklingsarbete startade där frågan togs upp med programrådet för diabetes. En grund i det förändringsarbete som sker inom ramen för Sveusprojektet uppges vara att de lärdomar som arbetet leder till tas upp med programråden. I sin tur tas underlaget in i arbetet med att revidera riktlinjer/vårdprogram. Kvalitetsregister används i stor utsträckning för att effektivisera vårdprocesser i Landstinget i Uppsala län. Både Akademiska sjukhuset och primärvården arbetar med att kartlägga och standardisera ett flertal olika vårdprocesser där data från kvalitetsregister utgör en av grunderna. Inom Akademiska sjukhusets arbete med värdebaserad vård är basen att de identifierar de indikatorer som är viktigast för att förbättra utfallet för patienter. Verksamheten arbetar här med gränsöverskridande team som inkluderar vårdpersonal, controllers och forskare. Inom primärvården har elva kliniska processer valts ut där arbetet med KOL, artros och diabetes har kommit längst. Sammantaget sker dock förbättringsarbete oftast inom en vårdgren eller en klinik och samarbete över vårdgränser förekommer sällan. I den offentliga utredningen Effektiv vård (SOU 2016:2) påpekas att jämförelser och samarbeten av typen Nysam 13 kan utgöra ett viktigt stöd i förändringsarbete. Att kunna visa att förändringar och effektiviseringar som verksamheter vill genomföra redan fungerar på andra ställen är inte oviktigt i en förändringsprocess. 12 Bröstcancer, diabetes, förlossningsvård, höft- och knäprotesoperationer, obesitaskirurgi, osteoporos, ryggkirurgi och stroke. 13 Nyckeltalssamverkan (Nysam) stödjer chefer och verksamhetsutvecklare inom hälso- och sjukvården samt stimulerar till förändrings- och förnyelsearbete med grund i jämförelser av data från bland annat kvalitetsregister. 27

Öppna jämförelser upplevs relevanta och användbara i det övergripande uppföljningsarbetet i Landstinget i Uppsala län då de kan ge en bild av den samlade kvaliteten. För kliniker eller vårdcentraler upplevs de inte lika relevanta att använda då de endast baseras på ett urval av data och representerar stickprov av den vård som bedrivs. Det finns en landstingsgemensam arbetsgrupp med representanter från både beställare och utförare som arbetar med att analysera Landstinget i Uppsala läns resultat i Öppna Jämförelser. Gruppen har bland annat tagit fram en rapportsammanställning med fokus på utvalda indikatorer där en stor förbättringspotential finns, exempelvis andel patienter med vårdrelaterad infektion i slutenvård. Syftet är att ge politiker och medarbetare i Landstinget i Uppsala län en överblick, analys och förståelse av ett urval av resultaten i Öppna Jämförelser samt att visa på vilken förbättringspotential som finns. 4.9. Slutsatser: Förbättringar med grund i kvalitetsregister Kvalitetsregister som underlag för förbättringsarbete Vi bedömer att kvalitetsregister kan verka som fullgoda underlag för förbättringar med grund i de goda exemplen i Landstinget i Uppsala län vi tagit del av såsom arbetet med att förbättra vårdprocesser. Ett ökat fokus på utfall och effektivitet är positivt för vårdens utveckling samtidigt som det är viktigt att vårdverksamheterna har ett fortsatt fokus på produktivitet och bemanningsfrågor i vården. Vi bedömer att det är stor skillnad mellan verksamheterna i om och hur kvalitetsregister används som beslutsunderlag för förbättrings- och utvecklingsarbete samt att kvalitetsregistren inte används systematiskt i beslutsstödarbetet eller i patientmötet i alla reviderade verksamheter. Vi bedömer att det finns en generell brist vad gäller kompetens inom kontinuerligt förbättringsarbete hos hälso- och sjukvårdspersonalen. Vi rekommenderar att personal som arbetar med kvalitetsregister får utbildning i förbättringskunskap och förändringsarbete kopplat till kvalitetsregister. Systematisk återkoppling Vi bedömer att resursutnyttjandet inte sker på ett effektivt sätt för att kvalitetssäkra utdata och sammanställa den i för verksamheten och nivån relevanta rapporter. Vi bedömder att bristen på resurser medför att arbetet inte prioriteras inom samtlig reviderad verksamhet i Landstinget i Uppsala län. Vi bedömer vidare att avsaknaden av ett fullgott IT-stöd bidrar till att återrapporteringen brister. Vidare bedömer vi att kvalitetsregister inte passar all verksamhet likvärdigt. Även om registren är utvecklade av professionen från början så ligger fokus på den specialiserade vården. Detta leder till att nyttan med registrering och återkoppling inte 28

upplevs vara stor av till exempel primärvården, som istället ser en ökad administrativ börda. Vi rekommenderar att Sjukhusstyrelsen respektive Vårdstyrelsen i Uppsala län verkar för att säkra åtkomsten till ett fullgott IT-stöd som underlättar utdatarapporteringen och återkopplingen från kvalitetsregister. Vi rekommenderar att verksamhetschefer ska arbeta fram rutiner för hur återrapporteringen från kvalitetsregister ska ske samt hur resultat ska användas som beslutsstöd. Exempel på förbättringsarbeten Vi bedömer att det finns exempel på konkreta förbättringsarbeten som har genomförts med grund i data från kvalitetsregister. Vi bedömer att det förbättringsarbete som sker oftast görs inom en vårdgren eller en klinik och att samarbete över vårdgränser i förbättringsarbetet är en utmaning. Jämförelser och samarbeten av typen Nysam eller Sveusprojektet kan utgöra ett viktigt stöd i förändringsarbete. Vi rekommenderar Sjukhusstyrelsen respektive Vårdstyrelsen i Uppsala län uppmuntrar till samarbete med grund i data från kvalitetsregister inom och mellan vårdgrenar samt med andra landsting. 4.10. Iakttagelser: Nyttan av kvalitetsregister i relation till nedlagda resurser I detta avsnitt behandlas frågan om den sammantagna nyttan av kvalitetsregistren står i relation till kostnader och tidsinsatser? 4.10.1. Nyttan av kvalitetsregister i relation till tidsinsatser-/kostnader Samtliga intervjuade tjänstemän och verksamhetsföreträdare fick uppskatta om de tycker att den sammantagna nyttan av kvalitetregistren står i relation till kostnader och tidsinsatser. Denna fråga tydliggör hur väl resultat och återkoppling värderas i relation till de administrativa resurser som behövs. Svaren fördelades relativt jämt mellan alternativen nej, delvis och ja. Generellt upplever de intervjuade att kvalitetsregister utgör en bra grund för förbättringsarbete men att det är en potential som är underutnyttjad i många verksamheter idag. De som har svarat nej menar framför allt att dataåterkopplingen är för låg för att underlaget ska kunna användas effektivt och systematiskt. Teknikstödet behöver också förbättras avdeende registreringen av data. För intervjuade som har svarat delvis är orsaken att det saknas tid för att reflektera och ta vara på resultat och utfall. Det har också 29

poängterats hur viktigt det är med realtidsdata. Representanter för verksamheterna som har svarat ja har angett att nyttan består i att kvalitetsregister möjliggör för vården att arbeta likvärdigt och erbjuda en god kvalitet för patienten. På frågan om den sammantagna nyttan av kvalitetregistren står i relation till kostnader och tidsinsatser fick de intervjuade också uppskatta svaret på en skala mellan 1 och 5, där 1 motsvarar Inte alls och 5 motsvarar I hög grad. Förträdare för sjukhusen har i snitt har angett 4 medan representanter för primärvården i snitt har angett 1 eller 2. Resultat från intervjuer i innevarande granskning är samstämmigt med resultat från den chefsenkät som Helseplan genomförde 2014 på uppdrag av Myndigheten för vårdoch omsorgsanalys. Även här visade svaren att företrädare för sjukhusen uppskattade nyttan högre än representanter från primärvården. 4.11. Slutsatser: Nyttan av kvalitetsregister i relation till nedlagda resurser Vad ger och vad kostar deltagandet i kvalitetsregister? Vi bedömer att den sammantagna nyttan av deltagande i kvalitetsregister sänks då kostnader och övriga resurser för deltagande inte upplevs stå i paritet till de förbättringar som deltagandet bidrar till. Vi bedömer samtidigt att det finns goda möjligheter att öka den sammantagna nyttan genom ett flertal olika åtgärder som anges i denna rapport. Vi rekommenderar att landstinget i Uppsala ser över de rekommendationer som ges i denna rapport för att på så sätt öka nyttan av deltagande i kvalitetsregister. 30

5. Undertecknande 2016-02-05 Ida Nyström, Projektledare Ulrike Deppert, Konsult 31

Bilaga 1 Intervjuförteckning Namn Nina Lagh Malena Ranch Monica Cornefjord Sven-Arne Åsman Per Elowsson Malin André Bengt Sandén Katarina Lönn Hans Hägglund Morten Kildal Rasmus Havmöller Gunnar Bolin Staffan Anderberg Charlotte Möller Ann Catrine Eldh Peter Hedman Verksamhet: Titel (M), Landstingsråd, Landstinget i Uppsala län (MP), Ordförande Vårdstyrelsen, intervjuad i egenskap av före detta 1:e vice ordförande, Hälso- och sjukvårdsstyrelsen, Landstinget i Uppsala län Utvecklingschef i offentlig primärvård, Landstinget i Uppsala län Chefscontroller samt kontaktperson för Sveus, Landstinget i Uppsala län Sjukhusdirektör, intervjuad i egenskap av före detta primärvårdsdirektör, Akademiska sjukhuset Forskningssamordnare primärvården, Hälsa och Habilitering, FoUavdelningen, Landstinget i Uppsala län tillika ordförande i styrgruppen för Nationellt Primärvårdsregister Chefsläkare, Akademiska sjukhuset Tf verksamhetschef, Ortopedi, Akademiska sjukhuset Verksamhetschef, Blod- och tumörsjukdomar, Akademiska sjukhuset Ansvarig för värdebaserad vård, Akademiska sjukhuset Chefsläkare, Lasarettet i Enköping Chef, Utvecklingsenheten, Lasarettet i Enköping Verksamhetschef, Knivsta vårdcentral, Knivsta Verksamhetschef, Vårdcentralen Centrum, Uppsala Associerad forskare, Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap, Hälso- och sjukvårdsforskning, Uppsala universitet Sektionschef, Kvalitetsregister, Uppsala Clinical Research Center 32

Bilaga 2 Resultat chefsenkät från Myndigheten för vård- och omsorgsanalys Helseplan genomförde 2014 på uppdrag av Myndigheten för Vård- och omsorgsanalys en enkät till samtliga verksamhetschefer inom hälso- och sjukvård i landsting med frågor som delvis rörde kvalitetsregister. Syftet var att få information om hur verksamhetschefer eller motsvarande använder nationella kvalitetsregister och hur de uppfattar registrens nytta. Nedan har ett urval av frågorna analyserats med fokus på svarande från Landstinget i Uppsala län. På en total nivå var det en relativt låg svarsfrekvens på ca 20 procent varför även urvalet som presenteras nedan ska tolkas med försiktighet. Totalt 10 verksamhetschefer från vård-/hälsocentraler samt 13 verksamhetschefer från olika kliniker (benämns sjukhus) besvarade enkätfrågorna från Landstinget i Uppsala län. Motsvarande siffror för övriga landsting i Sverige, med vilka en jämförelse görs, var 203 och 257 antal svarande. I vilken grad instämmer du i följande påståenden: 1 motsvarar "Inte alls" och 5 "I mycket hög grad") Registrets variabler är relevanta för de patienter som omfattas av registret Uppsala Primärvård Uppsala Sjukhus Sverige Primärvård Sverige Sjukhus 4,4 4,2 4,0 4,2 Det är lätt att hämta ut data från registret 3,6 3,4 3,6 3,5 Registret bygger på effektiva IT-system 3,4 3,2 3,3 3,2 Registret är användbart i verksamhetens förbättringsarbete 4,0 4,1 3,7 3,8 Registret innehåller tillförlitlig data 3,9 3,9 3,6 3,8 Registret är användbart för forskning 4,3 4,2 3,8 4,0 Registret innebär mycket merarbete i form av t.ex. dubbelregistreringar 3,6 3,5 3,7 3,7 Anser du att den sammantagna nyttan av kvalitetsregistren står i relation till kostnader och 3,3 3,9 3,0 3,5 tidsinsatser? Hur stor förbättringspotential anser du att din verksamhet har avseende användningen av nationella 3,9 3,0 3,1 3,3 kvalitetsregister Dåliga utfall i nationella kvalitetsregister har varit en drivkraft i ert förbättringsarbete under de senaste 12 månaderna 2,8 2,5 2,2 2,2 Källa: Vårdanalys enkät till chefer i landstingen oktober och november 2014. Svaren för primärvården avser primärt NDR medan svaren från kliniker/sjukhus avser en blandning av olika register. 33

Bilaga 3 Täckningsgrad nationella kvalitetsregister Tabellen nedan visar täckningsgraden för de 53 nationella kvalitetsregister där Landstinget i Uppsala län ingår. Tabellen redovisar dels totalen för Landstinget i Uppsala län ( Landstinget ), dels täckningsgraden per inrapporterande klinik eller verksamhet. Socialstyrelsen har sammanställt underlaget baserat på vilka register som Landstinget i Uppsala län rapporterar in till samt vilka jämförande register av god kvalitet som finns. Under varje nationellt kvalitetregister anges vilket register som är jämförelseregistret för att beräkna täckningsgraden. Det är eftersträvansvärt att täckningsgraden ligger på 100 procent. Socialstyrelsen redovisar ett register samt ett antal kliniker och specialiserade verksamheter utöver vad som anges nedan. Dessa har dock under 2014, som data härstammar ifrån, inte rapporterat till registret. Det är oklart om verksamheterna är anslutna till registret i fråga eller inte. Därför redovisas inte poster som inte innehåller någon data i denna tabell. För en komplett sammanställning se Socialstyrelsens webbsida: http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2015/2015-12-8. Kvalitetsregister Område Antal Täckningsgrad i % CPUP CP - Uppföljningsprogrammet i Sverige Hela Landstinget 76 92,7 Patienter med cp-diagnos jämfört med patientregistret Hela Riket 1 962 89,9 Gynop Nationellt kvalitetsregister inom Hela Landstinget 155 70,1 gynekologisk kirurgi Hela Riket 4 093 68,2 Adnexoperationer jämfört med patientregistret Akademiska sjukhuset 155 72,8 Gynop Nationellt kvalitetsregister inom Hela Landstinget 173 91,5 gynekologisk kirurgi Hela Riket 4 496 88,2 Hysterektomier jämfört med patientregistret Akademiska sjukhuset 173 91,5 Gynop Nationellt kvalitetsregister inom Hela Landstinget 114 100 gynekologisk kirurgi Hela Riket 3 792 89 Inkontinenskirurgi jämfört med patientregistret Akademiska sjukhuset 114 100 Gynop Nationellt kvalitetsregister inom Hela Landstinget 200 85,5 gynekologisk kirurgi Hela Riket 6 237 89,9 Prolapsoperationer jämför med Akademiska sjukhuset 200 99 patientregistret Svenska barnreumaregistret Patienter med juvenil idiopatisk artrit behandlade med biologiska läkemedel jämfört med patientregistret och läkemedelsregistret Hela Landstinget 30 85,7 Hela Riket 511 87,5 Akademiska sjukhuset 30 85,7 34

Kvalitetsregister Område Antal Täckningsgrad i % Nationella prostatacancerregistret Hela Landstinget 112 95,7 Behandlingar av prostatacancerpatienter jämfört med patientregistret Hela Riket 2 818 97,5 Nationella prostatacancerregistret Prostatacancertumörer jämfört med cancerregistret Nationellt kvalitetsregister för cervixcancerprevention, NKCx Patienter med benigna tumörer i cervix jämfört med cancerregistret Nationellt register för esofagus- och ventrikelcancer, NREV Behandlingar av cancerpatienter jämfört med patientregistret Hela Landstinget 322 98,2 Hela Riket 9 525 96,2 Hela Landstinget 149 96,8 Hela Riket 5 666 93,9 Hela Landstinget 31 100 Hela Riket 322 85,6 Akademiska sjukhuset 31 100 Svenska barncancerregistret Barn med cancer jämfört med cancerregistret Svenskt kvalitetsregister för huvud- och halscancer, SweHNCR Behandlingar eller besök vid onkologisk klinik för cancerpatienter jämfört med patientregistret Svenskt kvalitetsregister för huvud- och halscancer, SweHNCR Kirurgiska behandlingar för cancerpatienter jämfört med patientregistret SweLiv Svenska registret för cancer i lever och gallvägar Transplantationer, resektioner eller ablationer för patienter med cancer jämfört med patientregistret Nationellt kvalitetsregister för kateterablation Kateterablationer jämför med patientregistret Riksstroke Nationella kvalitetsregistret för stroke Förstagångsfall jämfört med patientregistret Riksstroke Nationella kvalitetsregistret för stroke Alla incidenta fall jämfört med patientregistret Hela Landstinget 1 334 91,6 Hela Riket 8 088 93,5 Hela Landstinget 218 90,5 Hela Riket 6 764 93,8 Akademiska sjukhuset 218 90,5 Hela Landstinget 170 84,6 Hela Riket 3 520 74,4 Akademiska sjukhuset 170 84,6 Hela Landstinget 567 89,9 Hela Riket 4 098 91,7 Akademiska sjukhuset 567 89,9 Hela Landstinget 432 94,3 Hela Riket 4 303 95,7 Akademiska sjukhuset 432 94,3 Hela Landstinget 530 83,6 Hela Riket 18 440 90,3 Akademiska sjukhuset 420 81,4 Lasarettet i Enköping 110 93,2 Hela Landstinget 653 76,6 Hela Riket 23 253 85,4 Akademiska sjukhuset 514 74,1 Lasarettet i Enköping 139 88 35

Kvalitetsregister Område Antal Täckningsgrad i % Hela Landstinget 64 86,5 Svenska PAH-registret, SPAHR Patienter med PAH och läkemedelsuttag jämfört med patientregistret och läkemedelsregistret Swedeheart RIKS-HIA Hjärtinfarkter jämfört med patientregistret Swedeheart SCAAR PCI-ingrepp jämfört med patientregistret Swespine Svenska ryggregistret Ryggkirurgi jämfört med patientregistret Swedeheart Svenska hjärtkirurgiregistret Hjärtkirurgiska åtgärder utom PCI jämfört med patientregistret Swedvasc Svenskt kvalitetsregister för kärlkirurgi Karotisoperationer jämfört med patientregistret ThoR Thoraxregistret Thoraxkirurgi jämfört med patientregistret Nationella diabetesregistret, NDR Patienter, 50-80 år, med diabetes jämfört med läkemedelsregistret GallRiks Svenskt kvalitetsregister för gallstenskirurgi Kolecystektomioperationer jämfört med patientregistret GallRiks Svenskt kvalitetsregister för gallstenskirurgi ERCP-undersökningar jämfört med patientregistret SOReg Scandinavian Obesity Surgery Register Obesitaskirurgi jämfört med patientregistret Svenskt bråckregister Bråckoperationer jämfört med patientregistret Hela Riket 406 82,4 Akademiska sjukhuset 64 86,5 Hela Landstinget 592 87,1 Hela Riket 17 762 84,3 Akademiska sjukhuset 502 87,6 Lasarettet i Enköping 90 84,9 Hela Landstinget 731 98,4 Hela Riket 19 990 98,8 Akademiska sjukhuset 731 98,4 Hela Landstinget 482 66,2 Hela Riket 10 277 77,1 Akademiska sjukhuset 482 70 Hela Landstinget 572 99,7 Hela Riket 5 379 96,4 Akademiska sjukhuset 572 99,7 Hela Landstinget 39 86,7 Hela Riket 906 97,1 Akademiska sjukhuset 39 86,7 Hela Landstinget 186 85,3 Hela Riket 1 581 90 Akademiska sjukhuset 186 85,3 Hela Landstinget 7 599 76,1 Hela Riket 268 487 90,5 Hela Landstinget 496 81,3 Hela Riket 12 409 85,8 Akademiska sjukhuset 163 60,1 Lasarettet i Enköping 333 98,2 Hela Landstinget 264 94,3 Hela Riket 8 071 87,6 Akademiska sjukhuset 264 94,3 Hela Landstinget 239 97,6 Hela Riket 6 823 97,6 Akademiska sjukhuset 239 97,6 Hela Landstinget 518 83 Hela Riket 14 800 83 Akademiska sjukhuset 15 13,4 Lasarettet i Enköping 503 99,2 36

Kvalitetsregister Område Antal Täckningsgrad i % Swibreg Nationellt register för Hela Landstinget 919 32,4 inflammatorisk tarmsjukdom Patienter med ulcurös kolit eller Crohns sjukdom jämfört med patientregistret Hela Riket 32 030 40,3 MMCUP Uppföljningsprogram för spinal dysrafism och hydrocefalus Patienter med diagnosen spina bifida jämfört med patientregistret Svenska neuroregister Patienter med ms-diagnos jämfört med patientregistret BipoläR Nationellt kvalitetsregister för bipolär affektiv sjukdom Patienter med bipolär diagnos jämfört med patientregistret BUSA Nationellt kvalitetsregister för behandlingsuppföljning av säkerställd adhd Patienter behandlade med adhd-läkemedel jämfört med patientregistret och läkemedelsregistret Kvalitetsregister ECT Patienter med ECT-behandling jämfört med patientregistret PsykosR Kvalitetsregistret för psykosvård Patienter med psykosdiagnos jämfört med patientregistret RättspsyK Nationellt rättspsykiatriskt kvalitetsregister Patienter inskrivna för rättspsykiatrisk vård jämfört patientregistret Svenskt beroenderegister Beroendepatienter vårdade vid psykiatrisk klinik jämfört med patientregistret Rikshöft Nationellt kvalitetsregister för höftfraktur Incidenta höftfrakturer jämfört med patientregistret Hela Landstinget 4 100 Hela Riket 127 81,4 Hela Landstinget 591 74,8 Hela Riket 14 423 73,7 Hela Landstinget 359 20,8 Hela Riket 8 373 27,8 Akademiska sjukhuset 341 22,7 Psykiatrin i Enköping 18 7,9 Hela Landstinget 192 7 Hela Riket 5 689 9,7 Akademiska sjukhuset 130 5,1 Psykiatrin i Enköping 62 32 Hela Landstinget 161 96,4 Hela Riket 3 664 89,3 Akademiska sjukhuset 161 96,4 Hela Landstinget 346 27,7 Hela Riket 7 923 23 Hela Landstinget 26 70,3 Hela Riket 1 728 86,4 Hela Landstinget 207 22,5 Hela Riket 4 078 14,7 Akademiska sjukhuset 207 23,2 Hela Landstinget 490 86,7 Hela Riket 15 767 88 Akademiska sjukhuset 490 86,7 37

Kvalitetsregister Område Antal Täckningsgrad i % Hela Landstinget 787 86,5 Hela Riket 21 215 82,6 Svensk reumatologis kvalitetsregister, SRQ Patienter med reumatisk sjukdom behandlade med biologiska läkemedel eller DMARDläkemedel jämfört med patientregistret och läkemedelsregistret Svenska höftprotesregistret Totalprotesoperationer jämfört med patientregistret Svenska höftprotesregistret Halvproteseroperationer jämfört med patientregistret Svenska knäprotesregistret Knäprotesoperationer jämfört med patientregistret Svenska korsbandsregistret Korsbandsoperationer jämfört med patientregistret Makularegistret Injektionsbehandlingar vid makuladegeneration jämfört med patientregistret Nationella kataraktregistret Kataraktoperationer jämfört med patientregistret ÖNH Fonokirurgi Behandlingar på patienter med stämbandspolyp jämfört med patientregistret ÖNH Myringo- och ossikuloplastik Myringo- och ossikuloplastik jämfört med patientregistret ÖNH Myringoplastik Myringoplastik jämfört med patientregistret Hela Landstinget 618 98,9 Hela Riket 16 486 98,1 Akademiska sjukhuset 276 97,5 Enköpings lasarett 340 100 Sjukhus med småtal 2 100 Hela Landstinget 118 97,5 Hela Riket 4 230 96,7 Akademiska sjukhuset 118 97,5 Hela Landstinget 459 98,7 Hela Riket 12 739 96,2 Akademiska sjukhuset 87 96,7 Elisabethsjukhuset 7 100 Lasarettet i Enköping 365 99,2 Hela Landstinget 120 75,9 Hela Riket 3 694 87 Akademiska sjukhuset 31 67,4 Elisabethsjukhuset 55 79,7 Lasarettet i Enköping 34 79,1 Hela Landstinget 1 283 73,2 Hela Riket 35 218 74,3 Akademiska sjukhuset 1 283 73,2 Hela Landstinget 4 637 77,8 Hela Riket 111 159 95,3 Akademiska sjukhuset 1 814 79,8 Capio Medocular Uppsala 2 823 99,8 Hela Landstinget 19 90,5 Hela Riket 196 69 Akademiska sjukhuset 19 90,5 Hela Landstinget 53 77,9 Hela Riket 792 65,3 Akademiska sjukhuset 53 77,9 Hela Landstinget 39 84,8 Hela Riket 643 68,2 Akademiska sjukhuset 39 84,8 38

Kvalitetsregister Område Antal Täckningsgrad i % ÖNH Otoskleroskirurgi Hela Landstinget 47 100 Stigbygeloperationer på otesklerospatienter Hela Riket 338 84,3 jämfört med patientregistret Akademiska sjukhuset 47 100 ÖNH Septum Hela Landstinget 42 55,3 Andningsförbättrande septumkirurgi jämfört Hela Riket 1 100 45,8 med patientregistret Akademiska sjukhuset 42 55,3 ÖNH Tonsill Hela Landstinget 336 85,3 Tonsilloperationer jämfört med patientregistret Hela Riket 10 908 80,7 Akademiska sjukhuset 277 82,9 Elisabethsjukhuset 59 98,3 Svenskt njurregister, SNR Icke autologa njurtransplantationer jämfört med patientregistret Hela Landstinget 115 100 Hela Riket 437 99,8 Akademiska sjukhuset 115 100 39

Bil 64 2016 04 22 CK 2016-0137 Hälso- och sjukvårdsavdelningen Annika Brehmer Landstingets revisorer Revisionssvar avseende Granskning av att cancervården bedrivs på ett ändamålsenligt och ur jämlikhetsperspektiv tillfredsställande sätt Landstingets revisorer har uppdragit åt konsultföretaget PwC AB att granska att cancervården bedrivs på ett ändamålsenligt och ur jämlikhetsperspektiv tillfredsställande sätt. Med anledning av rapporten lämnas följande synpunkter. Som underlag till detta svar har synpunkter inhämtats från landstingets cancersamordnare, biträdande sjukhusdirektör Björn Ekmehag. Revisionens samlade bedömning är att berörda styrelser och nämnder till viss del säkerställer att cancervården bedrivs på ett ändamålsenligt sätt och med god tillgänglighet. Det saknas emellertid tillräckliga data och kunskap om hur vården ser ut i ett jämlikhetsperspektiv för att styrelser och nämnder ska kunna säkerställa en jämlik vård. Granskningen har inte funnit att cancerpatienter behandlas på ett ojämlikt sätt. Däremot konstateras att tillgängligheten varierar mellan olika cancersjukdomar. I granskningsrapporten framförs olika förslag till förbättringar och utifrån revisorernas rekommendationer förväntas svar från styrelsen på följande; Säkerställa att det finns ett ändamålsenligt underlag som kan säkerställa att cancervården är jämlik Det finns idag relativt omfattande kunskap om skillnader mellan vården av olika cancerformer. Det framgår bland annat i Cancerfondsrapporten 2016 där man kan hitta uppgifter om ett stort antal cancerdiagnoser och vilka skillnader som finns, till exempel vad gäller kön, socioekonomiska grupper och resultat. Den kunskapen är värdefull när det gäller det fortsatta arbetet med att förbättra cancervården och få den mer jämlik. Landstinget har nyligen antagit en Cancerplan för åren 2106-2018 utifrån den nationella cancerstrategin. Syftet med denna plan är att öka jämlikheten i cancervården och vrida vårdens perspektiv från organisation och struktur till patienternas fokus. Genom en ökad Landstingets ledningskontor Slottsgränd 2A Box 602 751 25 Uppsala tfn vx 018-611 00 00 fax 018-611 60 10 pg 72173-8 bg 230-0168 org nr 232100-0024 www.lul.se

2 (3) samverkan inom Regional Cancercentrum (RCC) och genomförande av cancerplanen kommer cancervården i sjukvårdsregionen att utvecklas kvalitativt och bli mer jämlik både mellan och inom landstingen i regionen. Arbetet med standardiserade vårdförlopp utifrån den nationella överenskommelsen mellan regeringen och SKL syftar bland annat till att säkerställa att alla i länet får en likvärdig och jämlik vård. Samordning av insatserna enligt antagen handlingsplan för standardiserade vårdförlopp sker via landstinget cancersamordnare och särskild utsedd projektledare som är knutna till Akademiska sjukhuset. För att stödja arbetet inom primärvården avseende införande av så kallad "välgrundad misstanke" om cancer har informationsmöten erbjudits främst den privata primärvården. Inom den offentligt drivna primärvården hålls regelbundna möten där de standardiserade vårdförloppen avhandlas. Primärvården finns med i styrgruppen för TEMA-cancer i landstinget och i den mån det är möjligt är primärvården representerad i de olika processarbetena för varje vårdförlopp. I det lokala cancerrådet, som samordnar arbetet mellan RCC och landstingets cancervård, finns en representant som ansvarar för information mot såväl den offentliga som den privata primärvården. Detta som ett led i arbetet med en jämlik cancervård i länet. Området lyfts även upp under rubriken Jämlik hälso- och sjukvård i Regionplan och budget 2017-2019. Ta fram ett lokalt faktabaserade underlag för länet över hur det ser ut med vård på lika villkor inom cancerområdet Det bedöms inte ändamålsenligt att utifrån det underlag som finns, främst på nationell och regional nivå, ta fram underlag på länsnivå, då det ofta inte omfattar de volymer som är nödvändiga för att kunna dra säkra slutsatser av materialet. Utarbeta tydliga delmål utöver de långsiktiga mål som gäller för standardiserade vårdförlopp Arbetet i de standardiserade vårdförloppen, som nu pågår inom 18 områden, genomförs enligt en noggrant utprovad och mycket systematisk process med stöd av Akademiska sjukhusets team för värdebaserad vård. Det är landstingets cancersamordnares uppfattning att processen i nuläget inte skulle förbättras av att delmål sätts upp för de olika vårdförloppen. Riskanalyser bör genomföras för att möjliggöra prioriteringar för satsning i sin helhet samt för specifika standardiserade vårdförlopp. Landstinget och de som arbetar med de standardiserade vårdprocesserna överväger kontinuerligt risker för de delar av cancervården och annan sjukvård som inte omfattas av de standardiserade vårdförloppen. I landstingets handlingsplan för standardiserade vårdförlopp finns en riskanalys gjord och planerade åtgärder för att motverka dessa risker finns också angivna. Sjukhusstyrelsen den 24 maj 2016

3 (3) Vivianne Macdisi Ordförande Kerstin Westholm Hälso- och sjukvårdsdirektör

www.pwc.se Revisionsrapport Granskning av jämlik cancervård Jean Odgaard Fredrik Markstedt Landstinget i Uppsala län Februari 2016

Granskning av jämlik cancervård Innehåll Sammanfattning... 2 1. Inledning... 5 1.1. Bakgrund... 5 1.2. Syfte, Revisionsfråga och delfrågor... 6 1.3. Revisionskriterier... 6 1.4. Avgränsning... 7 1.5. Metod och genomförande... 7 2. Iakttagelser... 8 2.1. Ledning, styrning och uppföljning samt organisation... 8 2.1.1. Ledning och styrning... 8 2.1.2. Organisation... 9 2.1.3. System och rutiner för uppföljning... 11 2.2. Medicinska resultat och processmått... 12 2.2.1. Väntetider... 12 2.2.2. Öppna jämförelser... 13 2.2.3. Bröstcancer... 14 2.2.4. Lungcancer... 16 2.2.5. Prostatacancer... 18 2.3. Jämlik vård... 21 3. Bedömningar... 22 3.1. Bedömningar mot delfrågor/kontrollmål... 22 3.2. Revisionell bedömning... 25 3.3. Rekommendationer... 25 Bilaga 1 Standardiserat vårdförlopp prostatacancer... 26 Februari 2016 1 av 26 Landstinget i Uppsala län PwC

Granskning av jämlik cancervård Sammanfattning På uppdrag av revisorerna i Landstinget i Uppsala län har PwC granskat om landstingets cancervård är organiserad och bedrivs på ett ändamålsenligt sätt med beaktande av god tillgänglighet och jämlikhet. Den övergripande revisionsfrågan är om och på vilket sätt landstinget säkerställer att cancervården bedrivs på ett ändamålsenligt och ur jämlikhetsperspektiv tillfredsställande sätt med en god tillgänglighet. Vår samlade bedömning är att berörda styrelser och nämnder till viss del säkerställer att cancervården bedrivs på ett ändamålsenligt sätt och med en god tillgänglighet. Vi menar att det saknas tillräckliga data, och således kunskap om, hur vården ser ut i ett jämlikhetsperspektiv för att berörda styrelser och nämnder ska kunna säkerställa en jämlik vård. Vi har i vår granskning inte funnit att cancerpatienten behandlas på ett ojämlikt sätt. Däremot kan vi konstatera att tillgängligheten varierar mellan olika cancersjukdomar. I så motto är cancersjukvården ojämlik. Vår bedömning är baserad på avstämning av nedan delfrågor/kontrollområden. Hur säkerställer landstinget att länsinvånarna ges vård och behandling på lika villkor? Finns det förutsättningar för att leda och styra mot en jämlik cancervård? Landstinget styr genom den landstingsplan och budget som upprättas. I budget tydliggörs krav på vård på lika villkor. Budgeten bryts sedan ner i vårdöverenskommelser och styrkort med måltal. Det finns ingen särskild skrivning i styrdokumenten utan cancersjukvården omfattas av den allmänna styrning som sker genom budget och vårdöverenskommelser. Vi bedömer att det finns begränsade förutsättningar för landstinget att styra mot en jämlik cancervård. Vi menar att verksamheten inte har vidtagit tillräckliga åtgärder för att skapa underlag för en bedömning av jämlik vård. Vi uppfattar att cancersjukvården i första hand styrs genom de nationella riktlinjerna. Av granskningen framkommer att det finns otydlighet vad gäller landstingets styrning gentemot RCC. Det är viktigt att landstinget tar en aktiv roll vad gäller styrningen av cancersjukvården då man har ett ansvar för all sjukvård i länet. Finns det skillnader i kvalitet i cancervården till exempel mellan män och kvinnor eller inom olika delar av länet? Hur ser dessa i så fall ut? Nationella medicinska kvalitetsregister innehåller könsuppdelad statistik. Vår granskning har inte kunnat påvisa skillnader vad gäller behandling av cancer mellan män och kvinnor. Vi har däremot fått indikationer på att det finns skillnader vad gäller den palliativa vården i länet. Det finns skillnader vad gäller tillgänglighet mellan olika cancergrupper. En man som drabbas av prostatacancer får vänta längre på behandling än en kvinna som drabbas av bröstcancer. Således kan vi konstatera att det finns skillnader mellan män och Februari 2016 2 av 26 Landstinget i Uppsala län PwC

Granskning av jämlik cancervård kvinnor. Denna skillnad är då i första hand baserad på skillnader mellan olika cancersjukdomar. Finns det en tydlig ansvarsfördelning och samverkan inom landstinget mellan Akademiska sjukhuset, Lasarettet i Enköping och primärvården vad gäller, planering och utförande av cancervård? Vi bedömer att det till stor del finns en tydlig ansvarsfördelning mellan de olika förvaltningarna vad gäller planering och utförande av cancervård. De otydligheter som finns avser primärvården och dess ansvar vad gäller välgrundad misstanke om cancer. Av våra intervjuer framgår också att det finns signaler om att primärvården brister i samverkan gentemot den specialiserade vården och primärvården inte deltar i utvecklingsarbetet vad gäller olika cancerprocesser. Finns det tillförlitliga, säkra system och rutiner som gör det möjligt att följa upp medicinska resultat (inklusive avvikelsehantering)? Cancersjukvården omfattas av nationella medicinska kvalitetsregister. Det har i intervjuer framkommit att data i kvalitetsregistren kan vara av varierande kvalitet. Vi bedömer att kvaliteten vad gäller inrapportering av data i kvalitetsregistren för de cancerprocesser som har granskats i huvudsak är tillförlitligt. Det pågår ett arbete med att implementera standardiserade vårdförlopp. Vår granskning påvisar att det i nuläget är för tidigt att veta i vilken utsträckning kännedomen om och tillämpningen av den nya kodsättningen är tillräcklig. Det kvarstår ett arbete med att utveckla strukturen för att kunna följa de inre ledtiderna. Det finns således risker vad gäller tillförlitligheten i resultaten från kommande ledtidsmätningar. Följer landstinget de av Socialstyrelsen framtagna nationella riktlinjerna för cancervård och hur följs detta upp? Av våra intervjuer med företrädare för de olika vårdprocesserna framgår att nationella riktlinjer i många delar följs. Följsamheten till nationell riktlinjer följs på verksamhetsnivå genom uppföljning av medicinska resultat i kvalitetsregister. I linjeorganisationen sker uppföljning av följsamheten till de nationella riktlinjerna genom dialoger per tertial och delårsbokslut samt genom analys av avvikelser vad gäller Öppna jämförelser. Några medicinska revisioner för att säkerställa följsamhet genomförs inte. Hur länge får cancerpatienter vänta mellan remiss och behandling? Det pågår ett nationellt och regionalt arbete med att implementera standardiserade vårdförlopp i cancersjukvården. Detta arbete engagerar även Landstinget i Uppsala län. I nuläget saknas aktuella uppgifter om hur länge cancerpatienter får vänta mellan remiss och behandling. De uppgifter som finns tillgängliga har tagits fram i samband med kartläggning/genomlysning under hösten 2015 och baseras på manuella uttag ur respektive kvalitetsregister. Av de uppgifter som finns tillgängliga framgår att tiden mellan remiss och behandling för bröstcancer och lungcancer är relativt kort. Tillgängligheten vad gäller prostatacancer är ett nationellt problem. I nuläget är landstinget långt ifrån målsättningen vad gäller ledtiden från remiss till behandling. Februari 2016 3 av 26 Landstinget i Uppsala län PwC

Granskning av jämlik cancervård Hur hanterar landstinget uppgifter i öppna jämförelser och hur ligger Landstinget i Uppsala län till i jämförelse med andra landsting i Sverige? Landstinget har en process för analys, förbättringsarbete och uppföljning av medicinska resultat vad gäller Öppna jämförelser. Det finns en landstingsgemensam arbetsgrupp som lägger ett särskilt fokus på de kvalitetsindikatorer där en stor förbättringspotential finns. Uppgifter avseende cancersjukdomar analyseras inom RCC. När det gäller resultat finns det områden där landstinget är starka och områden där det finns förbättringsmöjligheter. Akademiska sjukhuset hävdar sig väl gentemot övriga universitetssjukhus och de medicinska resultaten inom exempelvis bröst- och lungcancer är goda. Det är också viktigt att peka på att det finns utvecklingsområden inom exempelvis cellprovtagning och palliativ vård. Även om hanteringen av Öppna jämförelser ger en bra ingång till övergripande ställningstaganden visar granskningen på att ett fortsatt och utmanande arbete kvarstår med att beakta och omvandla resultaten till en mer verksamhetsnära nivå. Där finns det, enligt vår bedömning, fortsatta oklarheter i såväl krav på ansvar, resultat och kontinuerlig uppföljning. Myndigheten för Vårdanalys har genomfört en fördjupad analys och där lämnat sex förslag för att öka jämlikheten i vården. I vilken utsträckning har landstinget tagit hänsyn till dessa förslag i tillämpliga delar? Av vår granskning framgår att det finns en medvetenhet vad gäller behovet av att öka jämlikheten i vården. Vi bedömer att landstinget kan göra mer för att nå utsatta grupper och kompensera för de skillnader som finns mellan olika patientgrupper. Det finns en utvecklingspotential vad gäller exempelvis att nå fler kvinnor för cellprovtagning. Detta gäller även mammografiundersökning. Även om deltagarfrekvens är hög i landstinget, finns det anledning att ha en högre målsättning. Februari 2016 4 av 26 Landstinget i Uppsala län PwC

Granskning av jämlik cancervård 1. Inledning 1.1. Bakgrund En jämlik hälso- och sjukvård innebär att vården tillhandahålls och fördelas på lika villkor för alla. Ett flertal nationella satsningar har genomförts under de senaste åren i syfte att för att förbättra möjligheten till en jämlik hälso- och sjukvård. I budgetpropositionen har det tilldelats resurser för att korta väntetiderna inom cancervården och minska de regionala skillnaderna. Satsningen ska pågå 2015 2018 med syftet att skapa en mer jämlik cancervård med ökad kvalitet och nöjdare patienter. Socialstyrelsens senaste lägesrapport från 2015 visar att vården är fortsatt ojämlik. Ett flertal skillnader i dödlighet, vård och behandling kvarstår. Det finns regionala skillnader i den vård och behandling som ges vid cancer. Enligt Socialstyrelsen är det fortsatt angeläget att följa utvecklingen inom hälso- och sjukvården avseende skillnader mellan kvinnor och män. Det gäller till exempel utvecklingen av hälso- och sjukvårdens kvalitet och effektivitet för medicinska resultat, patienterfarenheter, tillgänglighet och kostnader. Socialstyrelsen har i flera studier jämfört hur lång tid cancerpatienter får vänta mellan remiss och behandling utifrån var de bor. Skillnaderna mellan landstingen är mycket stora. För att minska skillnaderna i primärvården för personer med kroniska eller långvariga sjukdomar tar Socialstyrelsen fram tydliga mål som bör uppnås i behandlingen av de vanligaste cancerformerna samt stroke- och hjärtsjukvården. Syftet med att ta fram nationella målnivåer är att förbättra vården och behandlingen för de sjukdomar som drabbar många personer. I dag finns målnivåer fastställda för lung-, bröst-, prostata-, tjock- och ändtarmscancervård, hjärtsjukvård och strokevård och är även kopplade till uppföljningsbara indikatorer. Myndigheten Vårdanalys har genomfört en fördjupad analys av skillnader i vård, behandling och bemötande. Några av deras slutsatser är att ojämlikhet mellan landsting beror på skillnader i sättet att organisera vården, tillgången till utrustning och specialistkompetens samt lokala behandlingstraditioner. Mötet mellan läkare och patienter är en annan viktig faktor bakom omotiverade skillnader. I Uppsala-Örebro sjukvårdsregion finns ett av de sex Regionala cancercentrumen (RCC) i landet. Regionalt cancercentrum Uppsala Örebro är en kunskapsorganisation i Uppsala Örebro sjukvårdsregion som tillsammans med regionens sju landsting samordnar, utvecklar och förbättrar cancervården utifrån patientens fokus och målen i den nationella cancerstrategin. RCC, landsting, hälso- och sjukvårdspersonal, forskare och patientföreträdare samarbetar för att vårdprocessen ska bli mer sammanhållen och med rimliga väntetider. Landstinget har ansvar för att erbjuda länsinvånarna den cancervård invånarna behöver. Det är därför angeläget att Landstinget i Uppsala län kan erbjuda en ändamålsenlig och jämlik cancervård med hög tillgänglighet för länets invånare. Februari 2016 5 av 26 Landstinget i Uppsala län PwC

Granskning av jämlik cancervård 1.2. Syfte, Revisionsfråga och delfrågor Syftet med granskningen är att ge revisorerna i Landstinget i Uppsala län underlag för att bedöma om landstingets cancervård är organiserad och bedrivs på ett ändamålsenligt sätt med beaktande av god tillgänglighet och jämlikhet. Den övergripande revisionsfrågan är om och på vilket sätt landstinget säkerställer att cancervården bedrivs på ett ändamålsenligt och ur jämlikhetsperspektiv tillfredsställande sätt med en god tillgänglighet. Granskningen ska bland annat besvara följande delfrågor: - Hur säkerställer landstinget att länsinvånarna ges vård och behandling på lika villkor? - Finns det skillnader i kvalitet i cancervården till exempel mellan män och kvinnor eller inom olika delar av länet? Hur ser dessa i så fall ut? - Finns det förutsättningar för att leda och styra mot en jämlik cancervård? - Finns det en tydlig ansvarsfördelning och samverkan inom landstinget mellan Akademiska sjukhuset, Lasarettet i Enköping och primärvården vad gäller, planering och utförande av cancervård? - Finns det tillförlitliga, säkra system och rutiner som gör det möjligt att följa upp medicinska resultat (inklusive avvikelsehantering)? - Följer landstinget de av Socialstyrelsen framtagna nationella riktlinjerna för cancervård och hur följs detta upp? - Hur länge får cancerpatienter vänta mellan remiss och behandling? - Hur hanterar landstinget uppgifter i öppna jämförelser och hur ligger Landstinget i Uppsala län till i jämförelse med andra landsting i Sverige? - Myndigheten för Vårdanalys har genomfört en fördjupad analys och där lämnat sex förslag för att öka jämlikheten i vården. I vilken utsträckning har landstinget tagit hänsyn till dessa förslag i tillämpliga delar? 1.3. Revisionskriterier I denna granskning har följande revisionskriterier använts som grund för vår bedömning. - Hälso- och sjukvårdslag (HSL) (SFS 1982:763) - Nationella riktlinjer för lungcancervård och Nationella riktlinjer för bröst-, prostata-, tjocktarms- och ändtarmscancervård - Landstingsplan och budget 2015-2017 Februari 2016 6 av 26 Landstinget i Uppsala län PwC

Granskning av jämlik cancervård 1.4. Avgränsning Granskningen omfattar specialistsjukvården och primärvården, samt landstingets samarbete med Regionalt cancercentrum Uppsala-Örebro. Myndigheten för Vårdanalys har genomfört en fördjupad analys och där lämnat sex förslag för att öka jämlikheten i vården. Fyra av förslagen är primärt riktade till regeringen. Vi har därför lagt fokus på att granska hur landstinget arbetar för att stärka förutsättningarna för vårdprofessionerna att bedriva en mer jämlik vård samt hur de stärker utsatta grupper i mötet med vården. 1.5. Metod och genomförande Granskningen har genomförts genom intervjuer och dokumentgranskning. Granskningen har omfattat ett urval cancerprocesser; bröstcancer, prostatacancer och lungcancer. Intervjuer har genomförts med hälso- och sjukvårdsdirektör samt ordförande och vice ordförande för landstingsstyrelsen. Inom Akademiska sjukhuset har intervjuer genomförts med biträdande sjukhusdirektör, projektledare och samordnare för SVF (standardiserade vårdförlopp) samt företrädare för bröstcancer (processledare RCC/kirurg och företrädare för Curato röntgen), lungcancer (överläkare och sjuksköterska) och prostatacancer (verksamhetschef urologi och ledtidsansvarig för införandet av SVF). För Enköpings lasarett har intervjuer genomförts med sjukhusdirektör och kirurgiskt ledningsansvarig. Inom primärvårdsförvaltningen har intervjuer genomförts med tidigare primärvårdsdirektör samt chefläkare. Följande dokument har granskats: - Landstingsplan och budget 2015-2017 - Vårdavtal mellan Hälso- och sjukvårdsstyrelsen och o Akademiska sjukhuset 2014-2016, o Lasarettet i Enköping 2014-2016 o Primärvården 2015-2017 - Vårdval Uppsala län Regelbok för vårdcentral, 2015-01-01 - Cancerplan 2014-2015, RCC Uppsala Örebro samt Genomförandeplan för Cancerplan 2014-2015 - Väntetider i Cancervården, rapport i december 2015, Socialstyrelsen. Öppna jämförelser 2014 - Cancersjukvård jämförelser mellan landsting, Socialstyrelsen och SKL. - Årsrapport för Nationella Lungcancerregistret (NLCR) 2014. Årsrapport rapport för nationella bröstcancerregistret 2014. Årsrapport från Nationella prostatacancerregistret 2014. - Kartläggningar Standardiserade vårdförlopp (lungcancer, bröstcancer) oktober 2014. Februari 2016 7 av 26 Landstinget i Uppsala län PwC

Granskning av jämlik cancervård 2. Iakttagelser 2.1. Ledning, styrning och uppföljning samt organisation 2.1.1. Ledning och styrning Landstingets styrning framgår av landstingsplan och budget. Av intervjuer med företrädare från Landstingsstyrelsen framgår att de är tydliga med att vården ska vara jämlik och att styrningen sker genom landstingets plan och budget. Av Landstingsplan och budget 2015-2017 konstateras att dödligheten är högre bland dem med kort utbildning än bland dem som har en lång utbildning. Det är 2,5 gånger vanligare att personer med kort utbildning har ett dåligt allmänt hälsotillstånd. Av planen framgår att det finns ett behov av att inom landstinget förtydliga definition och ambitionsnivå för hälsa och vård på lika villkor. Av planen framgår vidare att Landstinget i Uppsala län ska arbeta aktivt för att kvinnor och män ska erbjudas och få jämställd vård. Ett led i att nå detta mål är god kunskap om både kvinnors och mäns typiska symptom vad gäller olika sjukdomar. För att kunna följa upp att landstinget bedriver en jämställd vård ska, där det är möjligt och relevant, statistik redovisas könsuppdelad. När det gäller cancersjukvården anges att genom etableringen av RCC med kansli på Akademiska sjukhuset, har skapats förutsättningar för en ökad samverkan både regionalt och nationellt inom cancersjukvården. Av landstingets balanserade styrkort framgår strategiska mål, framgångsfaktorer samt mål och mått. Dessa är allmänt hållna och ger ingen särskild styrning gentemot cancersjukvården. Styrning av utförande sker genom vårdavtal som sluts mellan hälso- och sjukvårdsförvaltningen och förvaltningarna. Av vårdavtalen framgår övergripande vilka verksamheter som ska bedrivas. Under avsnittet Kunskapsbaserad och ändamålsenlig vård anges målet God cancersjukvård och att utföraren ska säkerställa en god cancersjukvård åt patienterna. Den uppföljning som ska ske avser ett antal uppdrag, såsom redovisning av arbetet med att utveckla funktionen kontaksjuksköterska, förkorta svarstid från patologen och definiera olika steg i vårdprocesserna. Inom Jämlik vård finns skrivningar kring åtgärder utifrån landstingets likabehandlingspolicy och likabehandlingsplan. Under Hälsoinriktade insatser framgår mål vad gäller exempelvis stöd för minska tobaksrökning. Styrning av primärvården sker genom förfrågningsunderlag/regelbok för vårdval Uppsala län. Under jämlik vård anges bland annat att faktorer som den socioekonomiska bakgrunden skall inte påverka den hälso- och sjukvård som erhålls. Det finns också skrivningar som avser hälsoinriktat arbete. Av våra intervjuer framgår att en utmaning uppges vara den snabba kunskapsutveckling som sker och det växande utbudet av behandlingsmetoder vilket ställer krav på digitala beslutsstöd. En annan utmaning är att hantera nya och dyra behandlingsmetoder inom de ekonomiska ramar som föreligger. Det uppges finnas en välfungerande process för introduktion av nya och dyra läkemedel. Februari 2016 8 av 26 Landstinget i Uppsala län PwC

Granskning av jämlik cancervård 2.1.2. Organisation Den nationella cancerstrategin för framtiden (SOU 2009:11) gav de sex sjukvårdsregionerna i uppdrag att bilda Regionala cancercentrum (RCC) för att bland annat öka jämlikheten i cancervården och skapa ett tydligare patientfokus. RCC Uppsala Örebro verkar som en kunskapsorganisation vilken bland annat initierar, samordnar, finansierar och sköter samverkan kring projekt och arbetsgrupper. Vårdprocessarbetet och arbetet med att initiera nivåstruktureringen drivs av RCC i samarbete med professionen. Arbetet med att förverkliga cancerstrategin ska ske i och styras av de enskilda landstingen. Samverkansnämnden är sjukvårdsregionens högsta organ. Dess beslut har inriktningskaraktär och varje landsting måste således fatta ett eget beslut om man ansluter till nämndens ställningstagande. Det finns en styrgrupp inom RCC där samtliga sju landsting är representerade. Styrgruppens medlemmar är ansvariga för och leder det lokala cancerrådet (RCC-råd) i det egna landstinget. De lokala cancerrådet i landstinget utgör tillsammans med vårdprogramgrupperna stommen i organisationen. Landstinget styr och påverkar utvecklingen genom att cancerrelaterade frågeställningar bereds direkt av cancerrådet eller arbetsgrupper under cancerrådet. Inom Akademiska sjukhuset finns en organisation för att genomföra cancerplan och standardiserade vårdförlopp. Vårdprogramgrupperna är en multiprofessionell grupp med representation från samtliga landsting. De samverkar kring frågor som rör enskilda cancerdiagnoser. Uppsala Örebro sjukvårdsregion har idag 20 vårdprogramgrupper. RCC Uppsala Örebro har gett ordförande i vårdprogramgruppen rollen som processutvecklare-/ledare och vårdprogramgrupperna styr och leder arbetet med att kartlägga och driva regionalt utvecklingsarbete i de diagnosspecifika vårdprocesserna. Av intervjuerna framgår att det finns vissa otydligheter kring styrningen vad gäller RCC då det har skapats en parallell organisation. Det uppges vara väsentligt att tydliggöra och klargöra hur RCC och linjeorganisationen hänger ihop. RCC är en organisation för att stödja men också kontrollera och följa upp. Det uppges finnas otydligheter vad gäller vem som ger RCC mandat och till vem RCC ska rapportera till. RCC har inte uppdraget att beakta hela vårdpanoramat. Landstinget ansvarar för att det finns annan sjukvård utanför cancerprocesserna. Cancerplan Landstingsstyrelsen har beslutat 1 om att anta Cancerplan 2014-2015 för Uppsala- Örebroregionen. Planen har tagits fram av RCC Uppsala Örebro och innehåller förslag till åtgärder inom fem områden: Patientens ställning, Vårdens struktur, Kompetensförsörjning, Forskningssamordning och Prevention och tidig diagnostik. Landstingsstyrelsen gav landstingsdirektören i uppdrag att ta fram en handlingsplan för hur aktiviteterna i cancerplanen ska genomföras i landstinget. Framtagen genomförandeplan beskriver hur aktiviteterna i Cancerplanen kan genomföras inom Landstinget i Uppsala län. 1 Landstingsstyrelsen 2014-12-15, 252. Februari 2016 9 av 26 Landstinget i Uppsala län PwC

Granskning av jämlik cancervård Landstingsstyrelsen har vidare beslutat 2 om att införa standardiserade vårdförlopp i cancervården och att anta den handlingsplan för införande som tagits fram i lokala cancerrådets regi. Övergripande framför flera av de intervjuade önskemål om tydligare vägledning från både RCC Uppsala-Örebro och SKL i hur exempelvis olika problem ska lösas och att det tydliggörs vem som förväntas ta det ansvaret. Vidare framförs även önskemål om att framförhållningen bör förbättras inför implementeringen av kommande standardiserade vårdförlopp då det skulle underlätta planering och sammankallandet av berörda grupperingar. Ytterligare en grundläggande utmaning kopplat till ledtidsmätning och jämförelser är att flera landsting har olika patientadministrativa system. Även om Uppsala i likhet med både Västmanland och Värmland har Cosmic är systemen uppbyggda på olika sätt, vilket i sig försvårar samverkan på mer operativ nivå. Enligt flera av de intervjuade har arbetet i lokala cancerrådet förbättrats över tid och att formerna för samverkan och samarbete blivit tydligare. Däremot lyfts att representanter från primärvården saknas i flera forum. Exempelvis har bristen på kommunikation resulterat i att det i nuläget råder delade meningar, beroende på vilket vårdförlopp som avses, om distriktsläkarna ska märka remisser med välgrundad misstanke om cancer eller om det är en uppgift och ett ansvar som ska hanteras i ett senare skede. Kopplat till satsningen på SVF (standardiserade vårdförlopp) har det inte funnits någon särskild operativ projektgrupp utsedd som kontinuerligt träffas för att samordna utvecklingsarbetet. Sedan sommaren 2015 har cancerrådets arbetsutskott denna roll. Biträdande sjukhusdirektör är utsedd som projektägare och en projektledare/cancer-samordnare har anställts från och med 1 oktober 2015. Processledare finns enligt uppgift för de fem 3 SVF som satsningen initialt omfattat. Kopplat till satsningen finns även en ledtidsansvarig. Enligt de intervjuade har det initialt funnits vissa oklarheter i roll och ansvarsfördelningen. En uppfattning som framförallt förklaras av att det inte funnits någon cancersamordnare som sammanhållande länk i arbetet. Vidare lyfts att det funnits oklarheter i hur stimulansmedlen ska fördelas ut, vilket även det bidragit till fördröjning i uppstartsfasen. Utifrån den mall som tagits fram för återrapportering av respektive landstings handlingsplan för införandet av SVF efterfrågades bland annat inspel till goda exempel på lösningar och medskick till övriga utifrån de erfarenheter som gjorts i uppstartsfasen och införandet av de första fem SVF. Landstinget i Uppsala län har här i enlighet med flertalet av övriga landsting/regioner inom RCC Uppsala Örebro konstaterat att det är för tidigt att dra några direkta slutsatser utifrån de val och beslut som tagits inom det enskilda landstinget. Ansvarsfördelning Ansvarsfördelningen uppges vara tydlig mellan Akademiska sjukhuset, Lasarettet i Enköping och primärvården. Genom standardiserade vårdprocesser kommer fokus att bli på ledtider. Ett utvecklingsområde uppges vara rehabilitering. Företrädare för primärvården har ett ansvar för att upptäcka cancersjukdomar. Av granskade vårdprocesser är detta tydligast vad gäller prostatacancer genom primär utredning i 2 Landstingsstyrelsen 2015-03-31, 72. 3 Leukemi, huvud- och halscancer, matstrupe- och magsäckscancer, prostatacancer samt cancer i urinblåsa och övre urinvägar. Februari 2016 10 av 26 Landstinget i Uppsala län PwC

Granskning av jämlik cancervård form av PSA provtagning 4 och palpation. För övriga granskade vårdprocesser (bröstcancer och lungcancer) handlar det mer om en helhetsbedömning och att vara lyhörd för symptom. I det palliativa skedet kan primärvården få en roll. En viktig del i det hälsoförebyggande arbetet är tobaksavvänjning. Primärvården tillhandahåller detta individuell och i grupp på alla vårdcentraler. Lasarettet i Enköping har en relativt begränsad del vad gäller granskade cancerprocesser. På sjukhuset sker diagnostik, utredningar och behandling (prostata och bröstcancer). Företrädare för lasarettet menar att ansvarsfördelningen mellan förvaltningen och primärden samt Akademiska sjukhuset är tydlig. Av intervjuer med företrädare för lungcancer framgår att det finns en upplevelse av att den specialiserade vården får ta över hela ansvaret för patienten. Primärvården ansvarar för diabetesvården men lämnar patientens övriga hälsoproblem till sjukhuset. Företrädare för primärvården har bjudits in, men inte deltagit, för arbete med vårdprocessen. 2.1.3. System och rutiner för uppföljning Det finns system i form av kvalitetsregister och avvikelsehantering. Av våra intervjuer framgår att inrapportering av data till kvalitetsregister kan vara av varierande kvalitet. Uppgifterna är också i varierande grad aktuella. För exempelvis kvalitetsregistret för prostata finns möjlighet att ta fram aktuella uppgifter. För andra kvalitetsregister kan uppgifterna tas fram och analyseras med viss fördröjning. Arbetet med standardiserad vårdprocesser kommer att innebära att aktuella ledtider kommer att kunna följas upp. Av våra intervjuer framgår att det finns inga systematiska avsteg vad gäller följsamhet till nationella riktlinjer. Det finns ingen annan uppfattning än att det finns ett brett stöd för nationella riktlinjer. Det kan finnas skillnader på individnivå då det är individuella läkare och patienter som tar egna beslut. Följsamhet till nationella riktlinjer följs på övergripande nivå upp genom de tjänstemannadialoger som sker tertialsvis mellan landstingsledning och olika förvaltningar samt genom uppföljning av Öppna jämförelser. I denna rapport kommenteras följsamheten under respektive cancerprocess. 4 PSA är ett blodprov som ingår i de undersökningar som man kan få göra i samband med att prostatan undersöks. Februari 2016 11 av 26 Landstinget i Uppsala län PwC

Granskning av jämlik cancervård 2.2. Medicinska resultat och processmått 2.2.1. Väntetider Socialstyrelsen publicerade en rapport 5 om väntetider inom cancersjukvården under slutet av år 2015. Rapporten visar väntetiderna för år 2014, med undantag för lungcancer vars väntetider gäller för år 2013. Underlaget till väntetidsmätningarna kommer från nationellt kvalitetsregister för respektive cancerdiagnos. Bild: Patientens väg genom vården modell för att mäta väntetider Källa: Väntetider i vården, Socialstyrelsen dec 15 Den väntetid som i första hand är relevant för patienten är väntetid från remissbeslut till behandlingsstart. Av intervju med förvaltningsledningen för Akademiska sjukhuset framgår att det saknas aktuella uppgifter över ledtider för de olika cancerprocesserna. I nuläget förlitar sig förvaltningsledningen på manuella uttag från respektive på kvalitetsregister samt patientadministrativa system. Det pågår ett målmedvetet arbete med att införa automatiskt ledtidsrapportering i standardiserade vårdförlopp under år 2016. Landstinget har lagt in KVÅ-koder 6 för de fem första vårdförloppen i det vårdadministrativa systemet (Cosmic). Sammantaget är det nu enligt ledtidsansvarig möjligt att redovisa de yttre ledtiderna för respektive vårdförlopp. Det vill säga från remiss alternativt bedömning av remiss om välgrundad misstanke om cancer, beroende på cancertyp, till start av behandling. Trots att förutsättningarna nu finns och att flera aktiviteter genomförts är det i nuläget för tidigt att veta i vilken utsträckning kännedomen om och tillämpningen av den nya kodsättningen är tillräcklig enligt några av de intervjuade. Vidare kvarstår arbetet med att utveckla strukturen för att kunna följa de inre ledtiderna. Exempelvis tid från provtagning till resultat. 5 Väntetider i cancervården, Rapport december 2015, Socialstyrelsen. 6 Socialstyrelsens klassifikation av vårdåtgärder. Februari 2016 12 av 26 Landstinget i Uppsala län PwC

Granskning av jämlik cancervård Att rapporteringssystemet fångar upp ingående ledtider och indikatorer korrekt för samtliga SVF kommer enligt de intervjuade att aktivt följas och kvalitetssäkras i det fortsatta arbetet. Dels för att synliggöra och analysera utvecklingen och dels för att identifiera eventuella avvikelser från beslutad process. Av intervjuerna framgår att det är en utmaning att klara tillgängligheten inom cancervården. Standardiserade vårdförlopp kommer att få konsekvenser för annan vård och behandling. 2.2.2. Öppna jämförelser Uppgifter i Öppna jämförelser är i huvudsak baserade på data från medicinska kvalitetsregister. Landstinget har en process för analys, förbättringsarbete och uppföljning av medicinska resultat vad gäller Öppna jämförelser. Det finns en landstingsgemensam arbetsgrupp som lägger ett särskilt fokus på de kvalitetsindikatorer där en stor förbättringspotential finns. Cancerområdet hanteras separat av Regionalt cancercentrum (RCC) och ingår inte i denna rapport. Landstingsstyrelsen ges en muntlig återkoppling. Skrivelser för kännedom lämnas vid varje styrelsemöte innefattande bland annat uppgift om Öppna jämförelser. Socialstyrelsen utgav Öppna jämförelser för cancersjukvård år 2014. Rapporten innehåller resultat från tio vanligt förekommande cancersjukdomar i Sverige. Ett urval medicinska resultat redovisas i denna rapport under respektive granskad cancerprocess (avsnitt 2.2.3 2.3.5). Av en konsultrapport 7 som, baserad på resultat från Öppna jämförelser, jämför Sveriges universitetssjukhus framgår att cancer är ett område där Akademiska sjukhuset har klart bättre medicinska resultat än riksgenomsnittet. Den landstingsgemensamma arbetsgruppen har sammanställt indexberäkning vad gäller sjukdomsgrupper baserat på resultat från Öppna jämförelser från tre år (2011 2013). Det bör observeras att indexberäkningen endast indikerar på hur landstingets resultat förhåller sig till övriga riket och inte vilken kvalitet vården har. Av denna sammanställning framgår att Landstinget i Uppsala län har bättre resultat vad gäller: - Malignt melanom - Bröstcancer - Prostatacancer - Lungcancer Landstinget i Uppsala har sämre resultat vad gäller: - Ovarialcancer - Huvud-, halscancer - Palliativ vård - Njurcancer 7 Jämförande analys av Sveriges universitetssjukhus, McKinsey oktober 2015 Februari 2016 13 av 26 Landstinget i Uppsala län PwC

Granskning av jämlik cancervård - Cellprov 2.2.3. Bröstcancer Av den nationella årsrapporten för Bröstcancer framgår att bröstcancer är den vanligaste tumörsjukdomen hos kvinnor och utgör cirka 30 % av all cancer hos kvinnor. Insjuknandet har ökat stadigt sedan Cancerregistret infördes i slutet av 50-talet, medan dödligheten har minskat. Den genomsnittliga årliga ökningstakten för invasiv 8 bröstcancer har varit 1,4 % under de senaste tjugo åren. År 2014 registrerades 8 734 fall. Medianåldern vid diagnos 2014 var liksom 2013, 65 år. Prognosen för bröstcancerpatienter är god i Sverige och resultaten är jämna över landet. Överlevnaden är en av de högsta i Europa. Bröstcancerbehandling involverar ett multidisciplinärt team och utöver kirurgisk behandling ingår cytostatikabehandling, hormonell tilläggsbehandling, strålbehandling och antikroppsbehandling. Den förbättrade överlevnaden är ett resultat av flera samverkande faktorer. Väsentligast för överlevnaden är tidig upptäckt, och systematiskt användande av strålbehandling, hormonell tilläggsbehandling, cytostatikabehandling och målstyrd behandling både vid ny- och återinsjuknande samt multidisciplinär handläggning. Bild: Standardiserat vårdförlopp, Bröstcancer Källa: Regionalt cancercentrum Uppsala Örebro När det gäller bröstcancer var medianväntetiden 20 dagar och varierade från 6 till 30 dagar mellan landstingen/regionerna. 8 Med invasiv bröstcancer avses maligna tumörer som sprider sig till kringliggande vävnader. Februari 2016 14 av 26 Landstinget i Uppsala län PwC

Granskning av jämlik cancervård Nedan diagram illustrerar variationer i medianväntetid mellan landsting/regioner. Diagram: Variationer i medianväntetid mellan landsting/regioner för patienter med bröstcancer 2014 Källa: Väntetider i vården, Socialstyrelsen dec 15 Av diagrammet framgår att medianväntetiden för Landstinget i Uppsala län låg strax under väntetiden för riket. Dessa uppgifter avser hösten 2014. Av våra intervjuer framgår att det finns olika vägar för patienten att få sin bröstcancer identifierad. Ungefär hälften av patienterna upptäcks via mammografiscreening. Landstinget har upphandlat mammografi av Curato Röntgen. Mammografi är en röntgenundersökning av brösten med en speciell röntgenteknik som ger detaljrika bilder. Mammografin görs för att upptäcka tumören tidigare och därmed ha bättre möjlighet att bota patienten. Till den mammografiska screeningen kallas alla kvinnor mellan 40 och 74 års ålder och med 18-24 månaders intervall. Av våra intervjuer framgår att täckningsgraden/deltagarfrekvensen är hög i landstinget och 82 % kommer på kontrollerna. Verksamheten har årligen en utåtriktad verksamheter och besöker exempelvis köpcentrum eller idrottshallar för att uppmärksamma allmänheten om verksamheten. Under år 2015 kallades 42 809 kvinnor och 35 345 deltog i hälsokontrollen. Av de deltagande kvinnorna selekterades 819 för ytterligare utredning. Hälften av patienterna söker vård vid misstänkt bröstcancer till bröstmottagningen i Uppsala direkt eller via remiss från primärvården. Merparten av patienterna opereras i Uppsala. På lasarettet i Enköping opereras årligen ett mindre antal patienter (ca 20 patienter). Om det föreligger misstänkt cancer träffar patienten vid sitt första besök kirurg och kontaktsjuksköterska. Efter operation sker återbesöket vanligtvis hos kontaktsjuksköterskan. Patienten har inte möjlighet att få träffa operatören vid återbesök beroende på tillgången till kirurger. Efter återbesöket på kirurgen sker kontroll och ev tilläggsbehandling på Februari 2016 15 av 26 Landstinget i Uppsala län PwC

Granskning av jämlik cancervård onkologen. Uppföljning sker under 5 eller 10 år beroende på om det är en låg- eller högrisktumör. Företrädare för bröstcancerprocessen menar att i allt väsentligt följs de nationella riktlinjerna för bröstcancer. Patienten har dock inte tillgång till kontaktsköterska under hela processen. Merparten (men inte alla) av patienterna får en bedömning vid multidisciplinär konferens. Medicinska resultat registreras i kvalitetsregister och täckningsgraden är hög. En brist, som också är nationell, är rapportering av återfall i registret. Ett annat utvecklingsområde uppges vara att utveckla kontaktsköterskefunktionen på onkologisk klinik. Kvalitetsregistret för bröstcancer innehåller inga uppgifter om patientsynpunkter. Av Öppna jämförelser framgår bland annat att den relativa 5 årsöverlevnaden vid bröstcancer är högre i Landstinget i Uppsala län än riksgenomsnittet. 2.2.4. Lungcancer Av den senaste årsrapporten för kvalitetsregistret för lungcancer framgår att för år 2014 diagnosticerades drygt 3 900 personer i lungcancer i Sverige. Lungcancer är idag nästan lika vanligt bland kvinnor som bland män, och bland de som är yngre än 70 år är lungcancer vanligare bland kvinnor. De senaste fyra åren har sjukdomen ökat med 24 procent. Syftet med det nationella lungcancerregistret är att belysa en del bakgrundsfakta vad gäller patienten, utredningsgång, stadieindelning, planerad behandling, studiedeltagande och uppföljning. Registret ska även kunna utgöra underlag för kvalitetsuppföljningar och studier. Den viktigaste orsaken till den generellt dåliga prognosen är att flertalet fall av lungcancer upptäcks i ett sent skede. Botande behandling kan dock erbjudas i tidiga skeden. Ca 15 % med tidigt tumörstadium kan opereras, och flertalet (55-60 %) av dessa blir botade. I ytterligare ca 15 % med begränsad sjukdom ges fulldos strålbehandling i kombination med cytostatika med ett kurativt syfte. Här är dock återfallsrisken större. Hos majoriteten av patienter som har spridd sjukdom vid diagnos ges cancerläkemedel, som kan bromsa sjukdomsförloppet och lindra symtom. Palliativ strålbehandling kan också vara ett behandlingsalternativ. Hos ca 15 % av alla patienter med lungcancer ges enbart palliativ vård. Den tid som kommer att omfattas av det standardiserade vårdförloppet inleds med den tidpunkt då beslut om välgrundad misstanke om lungcancer fattas. Detta definieras som den tidpunkt då remiss skrivs till utredande klinik, antingen efter ett röntgensvar där man misstänker en lungtumör, eller om patienten uppvisar vissa symptom. Den bortre tidpunkten i vårdförloppet är det datum då behandlingen inleds. Den totala tiden 9 för detta skall högst vara 44 dagar för strålbehandling och kirurgi, 40 dagar för läkemedelsbehandling och 30 dagar om ingen tumörspecifik behandling ska ges. Kartläggning av vårdprocessen genomfördes hösten 2015 i samband med införande av standardiserade vårdförlopp. Av kartläggningen framgår uppgifter från kvalitetsregistret som avser ledtider baserade på åren 2012-2014. 9 Uppgifterna avser rekommenderade ledtider avseende standardiserad vårdprocess. Februari 2016 16 av 26 Landstinget i Uppsala län PwC

Granskning av jämlik cancervård Bild: Standardiserat vårdförlopp, Lungcancer Källa: Regionalt cancercentrum Uppsala Örebro När det gäller lungcancer var medianväntetiden 30 dagar och varierade från 20 till 39 dagar mellan landstingen/regionerna. Diagrammet nedan beskriver variationer i medianväntetid mellan landsting/regioner. Diagram: Variationer i medianväntetid mellan landsting/regioner för patienter med lungcancer 2014 Källa: Väntetider i vården, Socialstyrelsen dec 2015 Diagrammets X-axel avser antal dagar. Av diagrammet framgår att medianväntetiden för Landstinget i Uppsala län låg strax under väntetiden för riket. Februari 2016 17 av 26 Landstinget i Uppsala län PwC

Granskning av jämlik cancervård Av våra intervjuer framgår att patienten kommer till Akademiska sjukhuset via primärvården eller söker akut till lungkliniken. Diagnos och all behandling av lungcancer sker på Akademiska. Det finns kontaktsköterska och koordinator, vilken är en och samma person. Strålbehandling sker på onkologiska kliniken. Patienten ges kemoterapi och följs upp varefter beslut tas om kontroller och uppföljande behandling. Vården beskrivs som väl fungerande och patienten får en god personkontinuitet genom att det är en och samma sjuksköterska och även god läkarkontinuitet. Medicinska resultat registreras i kvalitetsregister som bland annat omfattar behandlingar, ledtider och uppgift om överlevnad. Patienternas synpunkter på vården fångas dock inte i registret. I verksamheten används ett livskvalitetsformulär för opererade patienter. Registret omfattar inte heller resultat vad gäller kombination av olika behandlingar. Det finns möjlighet att löpande följa upp och analysera uppgifter från kvalitetsregistret. De nationella riktlinjerna följs i allt väsentligt vad gäller lungcancer. Alla patienter omfattas dock inte vad gäller multidisciplinär konferens. Det pågår ett arbete med att korta ledtiderna. Ledtiderna beskrivs som relativt korta, men det finns utrymme för förbättringar. Företrädare för verksamheten framför att det i nuläget är ett stort fokus på ledtider. Ibland kan patienten till och med må sämre av att det går för fort. För lungcancerprocessen är det i nuläget kvalitetsregistret (Svenska lungcancerregistret) som är den säkraste källan för kvalitetsuppföljning. Det finns funktioner för datauttag, liksom en "koll på läget" funktion för några övergripande kvalitetsindikatorer. SVF beräknas kunna implementeras våren 2016 och kommer att ge en förbättrad bild av processen samt möjlighet till realtidsuppföljning. Av Öppna jämförelser framgår bland annat att den relativa 1-årsöverlevnaden vid lungcancer i Landstinget i Uppsala är något högre än riksgenomsnittet. 2.2.5. Prostatacancer Prostatacancer är den vanligaste cancersjukdomen i Sverige och står för drygt 30 procent av all cancersjukdom hos män. Det fanns cirka 10 000 nydiagnosticerade fall av prostatacancer bland män i Sverige år 2013. Den 31 december 2013 levde cirka 93 000 män som någon gång fått diagnosen prostatacancer. Omkring 2 400 män dog av sjukdomen år 2013. Cirka hälften av patienterna som drabbas av prostatacancer är över 70 år och sjukdomen är mycket ovanlig före 50 års ålder. Risken för att en tidig prostatacancer ska utvecklas till en metastaserad och dödlig sjukdom är varierande. Patienten delas upp i riskgrupper (hög-, mellan- och lågrisk samt mycket låg risk). Val av behandling avgörs av PSA-nivån, differentiering av tumörer och sjukdomens stadium. Cirka hälften av männen behandlas med strålbehandling eller operation av prostatakörteln. Sedan rapporten 2011 har andelen män med lokaliserad lågrisktumör som undersökts med isotopundersökning av skelettet minskat medan andelen patienter som får aktiv monitorering vid prostatacancer med mycket låg risk och andelen män med lokaliserad prostatacancer med hög risk som får en kurativ behandling har ökat. Däremot har det inte skett någon större förbättring av väntetiderna från remissbeslut till behandlingsstart. Februari 2016 18 av 26 Landstinget i Uppsala län PwC

Granskning av jämlik cancervård För prostatacancer har ett standardiserat vårdförlopp tagits fram som en del i den nationella satsningen, se bilaga 1 för mer detaljerad information. I stödet för genomförandet av satsningen ingår att på nationell nivå följa upp väntetiderna i de standardiserade vårdförloppen. Uppföljningen ska omfatta mätpunkterna datum då beslut fattas om att välgrundad misstanke föreligger samt datum för start av första be-handling enligt flödet nedan. Medianväntetiden som patienterna med prostatacancer med intermediär och hög risk fick, från remissbeslut till påbörjad behandling, vänta 175 dagar i Landstinget Uppsala (2013), vilket var marginellt längre än medianen för riket som helhet på 172 dagar. För år 2014 var medianväntetiden i riket 167 dagar och varierade från 119 till 232 dagar mellan landstingen/regionerna. Medianväntetiden för Landstinget i Uppsala län låg lägre än väntetiden för riket. För män som diagnostiserats med metastaserad prostatacancer, där behandling bör ske snabbt, var 2013 medianväntetiden i Landstinget Uppsala 55 dagar, vilket resulterar i att landstinget hade tredje längsta väntetiden i riket. Riksmedianväntetiden var här 42 dagar. Från remissbeslut till start av behandling är ledtiden för den nationella uppföljningen satt till 28 alt 60 kalenderdagar beroende på bedömning av risknivå. I nuläget klarar inte Landstinget Uppsala i likhet med övriga landsting att följa nationella samt ingående ledtidsgränser. Enligt de intervjuade finns det en stor utmaning i arbetet med SVF prostatacancer men samtidigt finns här den största potentialen i förhållande till nuläget. Inom RCC Uppsala Örebro sker mot bakgrund av detta just nu ett arbete kring nivåstrukturering avseende gynekologisk- & urologisk cancer där Landstinget Uppsala deltar som bland annat innefattar prostatacancer. Februari 2016 19 av 26 Landstinget i Uppsala län PwC

Granskning av jämlik cancervård Diagram: Variationer i medianväntetid mellan landsting/regioner för patienter med intermediär- och högriskprostatacancer 2014. Källa: Väntetider i vården, Socialstyrelsen dec 15 Av de kvalitetsindikatorer som redovisas i Öppna jämförelser framgår bland annat att andelen män som får strålbehandling i kombination med hormonbehandling vid lokalt avancerad prostatacancer med hög risk var högst i riket. Februari 2016 20 av 26 Landstinget i Uppsala län PwC

Granskning av jämlik cancervård 2.3. Jämlik vård Av våra intervjuer framgår att det saknas specifika data när det gäller vård på lika villkor för Landstinget i Uppsala län. I nuläget förlitar man sig på uppgifter på nationell nivå och utgår ifrån att förhållandena är jämförbara med länet. Det som finns specifikt för landstinget är uppgifter från kvalitetsregister som ger information vad gäller kön och ålder. Den stora utmaningen när det gäller vård på lika villkor uppges vara att kompensera för socioekonomiska faktorer. Det behöver göras mer för att nå vissa socioekonomiska grupper och kunna ge vård. Det finns områden med en högre andel invånare med utländsk bakgrund och lågutbildade där förekomst av övervikt och rökning förekommer mer frekvent. I landstingets ersättningssystem till primärvården ges kompensation till de enskilda vårdcentralerna baserat på CNI (CareNeedIndex). CNI beskriver den förväntade risken att utveckla ohälsa baserat på sju socioekonomiska faktorer där bland annat utlandsfödd, ensamstående, arbetslöshet och utbildningsnivå ingår. En annan utmaning, som lyfts fram i våra intervjuer, är att styra vården till en tidigare upptäckt av cancer i form av exempelvis mammografi och cellprov. Resurser behöver allokeras mot det hälsoförebyggande arbetet. Av intervjuer framgår att deltagandet vad gäller gynekologisk hälsokontroll är lågt i landstinget jämfört med riket. Detta bekräftas också av uppgifter 10 i Öppna jämförelser. Det sker ett arbete med att rikta information till vissa grupper för att öka deltagandegraden. Företrädare för primärvården menar också att alla kvinnor inte nås av screening. Vi ställde frågan till företrädare för granskade cancerprocesser om cancersjukvården kan betraktas vara ojämlik. Det uppges inte finnas några skillnader när det gäller behandlingen. Däremot finns det skillnader i länet vad gäller palliativ vård beroende på var man bor. Myndigheten för Vårdanalys rapport En mer jämlik vård är möjlig från 2014 gav förslag på åtgärdsområden som kan öka jämlikheten i vården. Ett förslag var att stärka förutsättningarna för vårdprofessionerna att bedriva en mer jämlik vård. Författarna menar att eftersom omotiverade skillnader mellan befolkningsgrupper i många fall uppstår i mötet mellan patient och vårdpersonal har vårdpersonal en viktig roll att spela i arbetet mot en mer jämlik vård. Ett annat förslag var att stärka utsatta grupper i mötet med vården. Av våra intervjuer framhålls att det är ett löpande arbete vad gäller att stärka förutsättningarna för vårdprofessionerna att bedriva en mer jämlik vård samt hur de stärker utsatta grupper i mötet med vården. Flera framhåller att bemötandet diskuteras aktivt. 10 Andelen kvinnor (23-60 år) som genomgått gynekologisk cellprovtagning var 66,4 % jämfört med 80,5 % i riket 2013, Öppna jämförelser 2014 Cancersjukvård, Socialstyrelsen. Februari 2016 21 av 26 Landstinget i Uppsala län PwC

Granskning av jämlik cancervård 3. Bedömningar 3.1. Bedömningar mot delfrågor/kontrollmål Hur säkerställer landstinget att länsinvånarna ges vård och behandling på lika villkor? Finns det förutsättningar för att leda och styra mot en jämlik cancervård? Landstinget styr genom den landstingsplan och budget som upprättas. I budget tydliggörs krav på vård på lika villkor. Budgeten bryts sedan ner i vårdöverenskommelser och styrkort med måltal. Det finns ingen särskild skrivning i styrdokumenten utan cancersjukvården omfattas av den allmänna styrning som sker genom budget och vårdöverenskommelser. Vi bedömer att det finns begränsade förutsättningar för landstinget att styra mot en jämlik cancervård. Det saknas tillräcklig kunskap om hur jämlikheten ser ut i länet då man förlitar sig på den nationella bilden. Vi menar att verksamheten inte har vidtagit tillräckliga åtgärder för att skapa underlag för en bedömning av jämlik vård. För att säkerställa en jämlik vård krävs en djupare kunskap om vem som inte deltar i exempelvis mammografiundersökning, cellprov eller tobaksprevention för att kunna utjämna skillnader i vården och att stärka utsatta grupper i vården. Vi uppfattar att cancersjukvården i första hand styrs genom de nationella riktlinjerna. Av granskningen framkommer att det finns otydlighet vad gäller landstingets styrning gentemot RCC. Det är viktigt att landstinget tar en aktiv roll vad gäller styrningen av cancersjukvården då man har ett ansvar för all sjukvård i länet. En viktig iakttagelse är att vården behöver aktuella beslutsstöd som är i takt med den utveckling som sker inom cancersjukvården. Vi noterar att det finns en process för införande av nya läkemedel i vården som uppges vara väl fungerande. Finns det skillnader i kvalitet i cancervården till exempel mellan män och kvinnor eller inom olika delar av länet? Hur ser dessa i så fall ut? Nationella medicinska kvalitetsregister innehåller könsuppdelad statistik. Vår granskning har inte kunnat påvisa skillnader vad gäller behandling av cancer mellan män och kvinnor. Vi har däremot fått indikationer på att det finns skillnader vad gäller den palliativa vården i länet. Det finns skillnader vad gäller tillgänglighet mellan olika cancergrupper. En man som drabbas av prostatacancer får vänta längre på behandling än en kvinna som drabbas av bröstcancer. Således kan vi konstatera att det finns skillnader mellan män och kvinnor. Denna skillnad är då baserad på skillnader mellan olika cancersjukdomar. Februari 2016 22 av 26 Landstinget i Uppsala län PwC

Granskning av jämlik cancervård Finns det en tydlig ansvarsfördelning och samverkan inom landstinget mellan Akademiska sjukhuset, Lasarettet i Enköping och primärvården vad gäller, planering och utförande av cancervård? Vi bedömer att det till stor del finns en tydlig ansvarsfördelning mellan de olika förvaltningarna vad gäller planering och utförande av cancervård. De otydligheter som finns avser primärvården och dess ansvar vad gäller välgrundad misstanke om cancer. Av våra intervjuer framgår också att det finns signaler om att primärvården brister i samverkan gentemot den specialiserade vården och primärvården inte deltar i utvecklingsarbetet vad gäller olika cancerprocesser. Finns det tillförlitliga, säkra system och rutiner som gör det möjligt att följa upp medicinska resultat (inklusive avvikelsehantering)? Cancersjukvården omfattas av nationella medicinska kvalitetsregister. Det har i intervjuer framkommit att data i kvalitetsregistren kan vara av varierande kvalitet. Vi bedömer att kvaliteten vad gäller inrapportering av data i kvalitetsregistren för de cancerprocesser som har granskats i huvudsak är tillförlitligt. Det pågår ett arbete med att implementera standardiserade vårdförlopp. Vår granskning påvisar att det i nuläget är för tidigt att veta i vilken utsträckning kännedomen om och tillämpningen av den nya kodsättningen är tillräcklig. Det kvarstår ett arbete med att utveckla strukturen för att kunna följa de inre ledtiderna. Det finns således risker vad gäller tillförlitligheten i resultaten från kommande ledtidsmätningar. Följer landstinget de av Socialstyrelsen framtagna nationella riktlinjerna för cancervård och hur följs detta upp? Av våra intervjuer med företrädare för de olika vårdprocesserna framgår att nationella riktlinjer i många delar följs. Följsamheten till nationell riktlinjer följs på verksamhetsnivå genom uppföljning av medicinska resultat i kvalitetsregister. I linjeorganisationen sker uppföljning av följsamheten till de nationella riktlinjerna genom dialoger per tertial och delårsbokslut samt genom analys av avvikelser vad gäller Öppna jämförelser. Några medicinska revisioner för att säkerställa följsamhet genomförs inte. Hur länge får cancerpatienter vänta mellan remiss och behandling? Det pågår ett nationellt och regionalt arbete med att implementera standardiserade vårdförlopp i cancersjukvården. Detta arbete engagerar även Landstinget i Uppsala län. I nuläget saknas aktuella uppgifter om hur länge cancerpatienter får vänta mellan remiss och behandling. De uppgifter som finns tillgängliga har tagits fram i samband med kartläggning/genomlysning under hösten 2015 och baseras på manuella uttag ur respektive kvalitetsregister. Det finns också möjlighet att manuellt ta fram information ur patientadmi- Februari 2016 23 av 26 Landstinget i Uppsala län PwC

Granskning av jämlik cancervård nistrativa system. Det sker ett utvecklingsarbete tillsammans med andra landsting som använder patientjournalsystemet Cosmic och under år 2016 kommer automatik ledtidsrapportering tas fram för de standardiserade vårdförloppen. Av de uppgifter som finns tillgängliga framgår att tiden mellan remiss och behandling för bröstcancer är relativt kort. Genom att patienten kan ta en direkt kontakt med bröstmottagningen har tillgängligheten för patienten förbättrats. Även när det gäller lungcancer är medianväntetiden något lägre i landstinget jämfört med övriga riket. Tillgängligheten vad gäller prostatacancer är ett nationellt problem. I nuläget är landstinget långt ifrån målsättningen vad gäller ledtiden från remiss till behandling. Hur hanterar landstinget uppgifter i öppna jämförelser och hur ligger Landstinget i Uppsala län till i jämförelse med andra landsting i Sverige? Landstinget har en process för analys, förbättringsarbete och uppföljning av medicinska resultat vad gäller Öppna jämförelser. Det finns en landstingsgemensam arbetsgrupp som lägger ett särskilt fokus på de kvalitetsindikatorer där en stor förbättringspotential finns. Uppgifter avseende cancersjukdomar analyseras inom RCC. När det gäller resultat finns det områden där landstinget är starka och där det finns förbättringsmöjligheter. Akademiska sjukhuset hävdar sig väl gentemot övriga universitetssjukhus och de medicinska resultaten inom exempelvis bröst- och lungcancer är goda. Det är också viktigt att peka på att det finns utvecklingsområden inom exempelvis cellprovtagning och palliativ vård. Avslutningsvis kan konstateras att även om hanteringen av Öppna jämförelser ger en bra ingång till övergripande ställningstaganden visar granskningen på att ett fortsatt och utmanande arbete kvarstår med att beakta och omvandla resultaten till en mer verksamhetsnära nivå. Där finns det, enligt vår bedömning, fortsatta oklarheter i såväl krav på ansvar, resultat och kontinuerlig uppföljning. Myndigheten för Vårdanalys har genomfört en fördjupad analys och där lämnat sex förslag för att öka jämlikheten i vården. I vilken utsträckning har landstinget tagit hänsyn till dessa förslag i tillämpliga delar? Av vår granskning framgår att det finns en medvetenhet vad gäller behovet av att öka jämlikheten i vården. Vi bedömer att landstinget kan göra mer för att nå utsatta grupper och kompensera för de skillnader som finns mellan olika patientgrupper. Det finns en utvecklingspotential vad gäller exempelvis att nå fler kvinnor för cellprovtagning. Detta gäller även mammografiundersökning. Även om deltagarfrekvens är hög i landstinget, finns det anledning att ha en högre målsättning. Februari 2016 24 av 26 Landstinget i Uppsala län PwC

Granskning av jämlik cancervård 3.2. Revisionell bedömning Den övergripande revisionsfrågan är om och på vilket sätt landstinget säkerställer att cancervården bedrivs på ett ändamålsenligt och ur jämlikhetsperspektiv tillfredsställande sätt med en god tillgänglighet. Vår samlade bedömning är att berörda styrelser och nämnder till viss del säkerställer att cancervården bedrivs på ett ändamålsenligt sätt och med en god tillgänglighet. Vi menar att det saknas tillräckliga data, och således kunskap om, hur vården ser ut i ett jämlikhetsperspektiv för att berörda styrelser och nämnder ska kunna säkerställa en jämlik vård. Vi har i vår granskning inte funnit att cancerpatienten behandlas på ett ojämlikt sätt. Däremot kan vi konstatera att tillgängligheten varierar mellan olika cancersjukdomar. I så motto är cancersjukvården ojämlik. 3.3. Rekommendationer Mot bakgrund av vad som framkommit i granskningen ges följande rekommendationer: Ta fram ett lokalt faktabaserat underlag för länet hur det ser ut med vård på lika villkor inom cancerområdet. Det bör för satsningen vad gäller standardiserade vårdförlopp sättas tydliga delmål utöver de långsiktiga mål som gäller för satsningen i stort. Detta för att mer aktivt kunna följa utvecklingen under de år som satsningen pågår. Att arbetet med riskanalys för såväl satsningen i dess helhet som för de specifika standardiserade vårdförloppen struktureras upp på ett tydligare sätt och dokumenteras ner. Bland annat för att underlätta möjligheten till att göra väl underbyggda prioriteringar samt hänföra eventuella åtgärder och aktiviteter till rätt nivå. Att kommande återrapporteringar i större utsträckning lyfter goda exempel på styrning, genomförande och uppföljning för såväl satsningen som helhet samt inspel från processen kopplat till specifika vårdförlopp. För att säkerställa följsamheten gentemot nationella riktlinjer bör det, som ett komplement till uppföljning per kvalitetsregister, övervägas att genomföra medicinsk revision inom specialiserad vård. 2016-02-03 Jean Odgaard Projektledare Februari 2016 25 av 26 Landstinget i Uppsala län PwC

Granskning av jämlik cancervård Bilaga 1 Standardiserat vårdförlopp prostatacancer Februari 2016 26 av 26 Landstinget i Uppsala län PwC

Kostnader för barnspecialistmottagningens flytt i Enköping Fördyring av hyran 261 600 Extra städkostnader 28 800 Summa ökad hyrkostnader och städkostnader 290 400 Bil 65

Sammanställning Rehabmedicin avd. 170 US Kvm US Kr/kvm SHS Kvm SHS Kr/kvm Kommentar Bashyra/år 2015 2 920 764 3 000 974 1 530 804 1 052 1 455 Bashyra/år 2016 (exkl. index och hyresökning inhyrningsavtal) 1 530 800 1 052 1 455 TA 2015 1 449 000 1 052 1 377 TA 2016 1 449 000 1 052 1 377 Enligt budget 2016. Baserat på projekt Tillägg hyresökning mot Diakonin 1 262 568 1 200 Diff 2 920 764 4 242 372-1 321 608 Inkl. påslag 1 262 568 2 920 764 2 979 804-59 040 Exkl påslag 1 262 568

Bil 66

Bil 69 Dnr SHS 2016-0013 Sjukhusstyrelsens delegationsordning Landstinget i Uppsala län Fastställd av sjukhusstyrelsen 2016-05-24 Gäller fr.o.m. 2016-05-24

2 (5) 1 Företrädarskap Rutin: Delegaten svarar för att beslut fattade med delegation anmäls. Se rutin för anmälan av beslut fattade med delegation från landstingsstyrelsen och övriga nämnder samt styrelser i Landstinget i Uppsala län. Beslut som är vidaredelegerat av förvaltningschef ska anmälas till styrelsen. Ärendetyp Delegering till: Beskrivning 1.1 Avtalstecknande Sjukhusstyrelsens Undertecknande av avtal och ordförande andra handlingar från 1.2 Avtalsteckning, löpande åtgärder Förvaltningschef 1.3 Fullmakt Sjukhusstyrelsens ordförande Förvaltningschef 1.4 Mottagande av Förvaltningschef delgivning 1.5 Brådskande beslut Sjukhusstyrelsens ordförande sjukhusstyrelsen Befogenhet att företa rättshandlingar, som att skriva under och säga upp avtal, vilka blir bindande för landstinget. Får vidaredelegeras. Utfärda fullmakt (bl a rättegångs-fullmakt) att föra landstingets talan i mål och rättsliga ärenden som ankommer på styrelsen. Får vidaredelegeras 2 Personal Rutin: Delegaten svarar för att beslut fattade med delegation anmäls. Se rutin för anmälan av beslut fattade med delegation från landstingsstyrelsen och övriga nämnder samt styrelser i Landstinget i Uppsala län. Beslut som är vidaredelegerat av förvaltningschef ska anmälas till styrelsen. Fatta beslut å sjukhusstyrelsens vägnar i ärenden som är så brådskande att styrelsens avgörande inte kan avvaktas (kommunallagen 6 kap 36 ). Ärendetyp Delegering till: Beskrivning 2.1 Anställning Förvaltningschef Anställningsbeslut för personal. Får vidaredelegeras. 2.2 Avslutande av anställning Förvaltningschef Avslutande av anställning och villkor kopplade till avslutandet Får vidaredelegeras.

3 (5) 3 Ekonomi Rutin: Delegaten svarar för att beslut fattade med delegation anmäls. Se rutin för anmälan av beslut fattade med delegation från landstingsstyrelsen och övriga nämnder samt styrelser i Landstinget i Uppsala län. Beslut som är vidaredelegerat av förvaltningschef ska anmälas till styrelsen. Ärendetyp Delegering till: Beskrivning 3.1 Beslut om mottagande av gåva/arv/donation Förvaltningschef Beslut om mottagande av gåva, arv och donation till landstinget. Delegationen gäller värden uppgående till högst 1 000 000 kr per gåva/arv. Mottagande av gåva upp till 10 000 kr är verkställighet. 4 Upphandling Rutin: Delegaten svarar för att beslut fattade med delegation anmäls. Se rutin för anmälan av beslut fattade med delegation från landstingsstyrelsen och övriga nämnder samt styrelser i Landstinget i Uppsala län. Beslut som är vidaredelegerat av förvaltningschef ska anmälas till styrelsen. Ärendetyp Delegering till: Beskrivning 4.1 Initiering av upphandling 1 OBS! Ej hälso- och sjukvårdstjänster som initieras av styrelsen Förvaltningschef Upphandlingsinitieringar inom den egna verksamheten upp till ett avtalsbelopp om 10 000 000 kr (inom budget). Får vidaredelegeras. 5 Beslut rörande förtroendevalda Rutin: Delegaten svarar för att beslut fattade med delegation anmäls. Se rutin för anmälan av beslut fattade med delegation från landstingsstyrelsen och övriga nämnder samt styrelser i Landstinget i Uppsala län. Beslut som är vidaredelegerat av förvaltningschef ska anmälas till styrelsen. Ärendetyp Delegering till: Beskrivning 6.1 Konferenser Sjukhusstyrelsens arbetsutskott Utse deltagare i konferenser, kurser och liknande för förtroendevalda i sjukhusstyrelsen samt beslut om arvode 1 Fastighetsinvesteringar beslutas av landstingsstyrelsen

4 (5) 6 Särskild delegation Rutin: Delegaten svarar för att beslut fattade med delegation anmäls. Se rutin för anmälan av beslut fattade med delegation från landstingsstyrelsen och övriga nämnder samt styrelser i Landstinget i Uppsala län. Beslut som är vidaredelegerat av förvaltningschef ska anmälas till styrelsen. Ärendetyp Delegering till: Beskrivning 6.1 Representation Sjukhusstyrelsens Beslut om representation ordförande upp till 160 000 kr. Representation där totalsumman för arrangemanget understiger 20 000 kr är verkställighet. 6.2 Offentlighets- och sekretesslagen m m Förvaltningschef 6.3 Regeländring Sjukhusstyrelsens arbetsutskott Landstingsintern representation, t ex personalsammankomst, i landstingets egna lokaler inom beviljad budget är verkställighet upp till 160 000 kr. Myndighetens prövning enligt offentlighets- och sekretesslagen (främst 6 kap) om utlämnande av allmän handling (jämte överprövning). Även uppställande av förbehåll vid utlämnande. Beslut enligt tryckfrihetsförordningen 2 kap 14. Får vidaredelegeras Redaktionella ändringar i förfrågningsunderlag 2 2 Ändringar som inte förändrar villkor eller ekonomiska ersättningar för den verksamhet som bedrivs enligt regelboken. Exempel på detta kan vara - Ändringar av uppenbara felskrivningar, felaktigheter och språkliga oklarheter - Förtydliganden av skrivningar i regelboken utan att villkor och ersättningar förändras. Anmärkning Vad avser ändringar som nämns nedan, finns bestämmelser i regelboken hur sådan ska föras in i regelboken. Detta görs på tjänstemannanivå genom ren verkställighet - Nödvändiga ändringar föranledda av exempelvis tvingande lagstiftning eller beslut i landstingsfullmäktige, landstingsstyrelse eller annan instans vars beslut är bindande för hälso- och sjukvården - Beslut i sjukhusstyrelsen i ärenden som uppenbart får till följd att ändringar i regelbok måste göras.

5 (5) 6.4 Beslut enligt Lag om (1996:981)besöksinskränkningar vid viss tvångsvård Förvaltningschef Får vidaredelegeras

Bil 71 Anmälan av delegationsbeslut till sjukhusstyrelsen Landstinget i Uppsala län. Sjukhusstyrelsens arbetsutskott 2016-05-12 Datum för beslut Diarienummer eller löpnummer Beslutskategori med ärendegrupp Ärenderubrik Beslutsfattare med namn och befattning 2016-05-16 20 4.2 Förfrågningsunderlag Hälso- och sjukvårdstjänster 2016-05-16 21 4.3 Förfrågningsunderlag övrigt Antagande av förfrågningsunderlag för upphandling av barnspecialistmottagning Antagande av förfrågningsunderlag för upphandling av blodgasanalysutrustning Sjukhusstyrelsens arbetsutskott Sjukhusstyrelsens arbetsutskott

Anmälan av delegationsbeslut för tillsvidareanställningar 2016 Förvaltning År/Månad Akademiska sjukhuset 2016/April Befattning Organisatorisk enhet Anställningsdatum Röntgen ssk LUL/UAS/BFC/PROD/NM 2016-04-11 Sjuksköterska, allmän UAS/KIRURGI/KOLOAVD 2016-04-28 Intensivvårds ssk LUL/UAS/ANIVA/IVA 2016-04-01 Sjuksköterska, allmän LUL/GERIATRI/TIERPSAH 2016-04-04 Fysioterapeut PARAMED 4/PARAMED 2016-04-01 Anestesissk LUL/UAS/ANIVA/ANESTESI 2016-04-04 Administratör, vård UAS/ADM/VAS/VAS09 2016-04-01 Handläggare, annan UAS/ADM/UCR/KLINPROV 2016-04-22 Specialistläkare LUL/UAS/BFC/MOLEKYL 2016-04-01 Undersköterska,vård-/specialavdelning UAS/BARNSJH/NEONAT/IVA 2016-04-25 Tandsköterska LUL/UAS/PLASTIK/KKIR 2016-04-25 Psykolog PSYK/AFFS/ENKMOTT 2016-04-01 Ssk, specialfunktion LUL/UAS/AL/KLINGEN 2016-04-05 Sjuksköterska, allmän LUL/UAS/GERIATRI/TIERPSAH 2016-04-01 Sjuksköterska, allmän UAS/BLODAVD/HE 2016-04-18 Undersköterska,vård-/specialavdelning LUL/UAS/GERIATRI/ORTAVD 2016-04-01 Sjuksköterska, allmän UAS/KIRURGI/TRPLAVD 2016-04-25 Sjuksköterska, allmän UAS/KIRURGI/TRPLAVD 2016-04-25 Sjuksköterska, allmän LUL/UAS/GERIATRI/TIERPSAH 2016-04-01 Undersköterska,vård-/specialavdelning LUL/UAS/PLASTIK/BRANNVARD/BRA 2016-04-01 Handläggare, IT LUL/UAS/ADM/FOU/UCR/KVALREG 2016-04-01

Undersköterska,vård-/specialavdelning UAS/KIRURGI/OVREGAVD 2016-04-01 Arbetsterapeut LUL/UAS/PARAMED/PARAMED2 2016-04-04 Administratör, annan LUL/UAS/ADM/BERNP 2016-04-01 Skötare, vårdavdelning LUL/UAS/PSYK/AKUTOKONSULT/AKUT AVD 2016-04-26 Skötare, vårdavdelning LUL/UAS/BUP/AKUTAVD 2016-04-01 Sjuksköterska, allmän UAS/PSYK/AFFS/AKUTMOTT2 2016-04-01 Överläkare UAS/PSYK/AFFS/LÄKARE 2016-04-01 Kurator UAS/PSYK/BERNP/LARO 2016-04-12 Skötare, vårdavdelning UAS/PSYK/BERNP/AVD 4 2016-04-01 Kurator PSYK/AFFS/AFFMOTT 3 2016-04-01 Skötare, vårdavdelning UAS/PSYK/BERNP/AVD 4 2016-04-04 Skötare, vårdavdelning UAS/PSYK/AFFS/AFFMOTT 2 2016-04-29 Anestesi ssk LUL/UAS/ANIVA/ANESTESI 2016-04-25 Läkare leg specialiseringstjänstgöring LUL/UAS/PSYK/AKUTOKONSULT/ST 2016-04-01 Specialistläkare LUL/UAS/PSYK/AFFS/LÄKARE 2016-04-01 Administratör, annan LUL/PSYK/BUP/ADM 2016-04-25 Sjuksköterska, allmän UAS/AKUTSJ/AKM 2016-04-26 Biomedicinsk analytiker UAS/KITM/IMMUN 2016-04-11 Överläkare UAS/AL/KP 2016-04-04 Läkare leg specialiseringstjänstgöring LUL/UAS/PSYK/AKUTOKONSULT/ST 2016-04-01 Undersköterska,vård-/specialavdelning LUL/UAS/PLASTIK/BRANNVARD/BRA 2016-04-13 Arbetsterapeut LUL/UAS/PARAMED 4 2016-04-19 Sjukhusfysiker LUL/UAS/MSI/SF/DIAG 2016-04-08 Undersköterska, vård-/specialavdelning /UAS/ORTOPED/STERIL 2016-04-17 Sjuksköterska, allmän /UAS/ORTOPED/TRAUMA 2016-04-18 Sjuksköterska, allmän /UAS/ORTOPED/TRAUMA 2016-04-18 Sjuksköterska, allmän /UAS/ORTOPED/TRAUMA 2016-04-13 Undersköterska,vård-/specialavdelning BARNSJH/PED/AKUT/AVD 2016-04-01 Sjuksköterska, allmän BARNSJH/PED/BOT/ONKAVD 2016-04-22 Sjuksköterska, allmän BARNSJH/PED/BOT/ONKAVD 2016-04-22 leg läkare LU/UAS/ENTLÄKARE 2016-04-27 Leg läkare Specialtjänst LUL/UAS /HAND/LAKARE 2016-04-01

Sjuksköterska, allmän LUL/UAS/REHSMART/REHAB/AVD 2016-04-01 Sjuksköterska, allmän LUL/UAS/REHSMART/SMARTC 2016-04-01 Undersköterska, vård/spec LUL/UAS/KLINNEU/NEUROKIR/AVD 2016-04-18 Undersköterska, vård/spec LUL/UAS/KLINNEU/NEUROKIR/NIVA 2016-04-05 Undersköterska, vård/spec LUL/UAS/KLINNEU/NEUROKIR/NIVA 2016-04-22 Intensivvårds ssk LUL/UAS/KLINNEU/NEUROKIR/NIVA 2016-04-04 Undersköterska, mottagning LUL/UAS/AKUTSJ/AKM 2016-04-11 Undersköterska, vård-/specialavdelning /UAS/HLFYS/HJART/AVD 2016-04-01 Undersköterska, vård-/specialavdelning /UAS/HLFYS/HJART/AVD 2016-04-01 Undersköterska, vård-/specialavdelning /UAS/THORAX/THIVA 2016-04-25 Undersköterska, vård-/specialavdelning /UAS/THORAX/THIVA 2016-04-04 Undersköterska, vård-/specialavdelning /UAS/HLFYS/LUNG/AVD 2016-04-07 Sjuksköterska, allmän /UAS/HLFYS/LUNG/AVD 2016-04-01 Handläggare, annan /UAS/SPECMED 2016-04-01 Undersköterska, vård-/specialavdelning /UAS/SPECMED/NJURMED/AVD 2016-04-01 Sjuksköterska, allmän /UAS/SPECMED/REUMA/REHUDAVD 2016-04-01 Sjuksköterska, annan specialinriktning /UAS/SPECMED/DIALMOTT 2016-04-11 Sjuksköterska, annan specialinriktning /UAS/SPECMED/DIALMOTT 2016-04-11 Sjuksköterska, allmän /UAS/INFEKT/MOTT1 2016-04-29 Sjuksköterska, allmän /UAS/INFEKT/AVD 2016-04-08 Specialistläkare LUL(UAS/AL/KKF 2016-04-01 Ledning annan /UAS/ADM/VARDKVAL 2016-04-01 Administratör, vård /UAS/ADM/VAS 2016-04-01 Administratör, vård UAS/ADM/VAS 2016-04-01 Handläggare, annan UAS/ADM/FOU/UCR/KLINPROV 2016-04-25 Administratör, vård UAS/ADM/VAS/VAS09 2016-04-01 Administratör, vård UAS/ADM/VAS/VAS10 2016-04-04 Handläggare, personal/löner UAS/ADM/HR/VERKSTOD 2016-04-01

Beslutsfattare (namn och befattning) Anna Eriksson, ledning hälso o sjukvård Emma Henriksson, ledning hälso o sjukvård Marie Thorén, ledning hälsa o sjukvård Peter Dons Møller, ledning hälso o sjukvård Åsa Liljenäs, ledning hälso o sjukvård Erika Christiansson, ledning hälso o sjukvård Kirsi Beiming, ledning annan Magnus Ringbom, gruppchef UCR Per Eckerbom, ledning hälsa o sjukvård Ylva Thernström Blomqvist,Ledning,hälso- och sjukvård Mikael Magnusson, sektionschef Carola Sjöberg, ledning hälso o sjukvård Maria Sitell, Ledning annan Peter Dons Møller, ledning hälso o sjukvård Bibbi Fundell, ledning hälso o sjukvård Johan Knutsson, ledning hälso o sjukvård Nicolina Wennergren, ledning hälso o sjukvård Nicolina Wennergren, ledning hälso o sjukvård Peter Dons Møller, ledning hälso o sjukvård Tracey Koo Clavensjö, ledning hälso o sjukvård Peter Hedman, Ledning, annan

Annika Norstedt, ledning hälso o sjukvård Eva Sandin, ledning annan Tarja-Leena Kirvesniemi, ledning annan Susanne Ruckman Forsblom, ledning annan Eeva Böök, ledning hälso o sjukvård Anna-Karin Tyrefors, ledning hälso o sjukvård Ingrid Sahlin, ledning annan Karin Linderson, ledning hälso o sjukvård Ulf Olofsson/ ledning hälso o sjukvård Mikael Bramfors, ledning hälso o sjukvård Ulf Olofsson/ ledning hälso o sjukvård Birgitta Jansson, ledning annan Erika Christiansson, ledning hälso o sjukvård Anne Fredriksson, ledning annan Ingrid Sahlin, ledning annan Sven Ernstsson, ledning annan Annika Kihlberg Olsson, Sjuksköterska allmän Per Gunnar Bengtsson ledning, hälso- och sjukvård Irina Alafuzoff, ledning hälso- och sjukvård Anne Fredriksson, ledning annan Tracey Koo Clavensjö, ledning hälso o sjukvård Åsa Liljenäs, ledning hälso o sjukvård Alexander Englud, ledning,annan Ann Grundstad, Ledn,hälso- och sjukvård Anette Wennerholm, Ledn,hälso- och sjukvård Anette Wennerholm, Ledn,hälso- och sjukvård Anette Wennerholm, Ledn,hälso- och sjukvård Katarina Grzechnik,Ledning,hälso- och sjukvård Karin Johansson,Ledning,hälso- och sjukvård Karin Johansson,Ledning,hälso- och sjukvård Manoochehr Amani,,Ledning,hälso- och sjukvård Sven-Erik Keisu

Agneta Joelsson Leena Mörtsjö Maria Pettersson Ulrika Persson Ulrika Persson Ulrika Persson Annika Kihlberg Olsson, Sjuksköterska allmän Ssk,allmän Fredrik Hultin Ssk,allmänFredrik Hultin Ledn,hälso- och sjukvård Marie Foconi Ledn,hälso- och sjukvård Marie Foconi Katarina Göthberg, Ledning, hälso- och sjukvård Katarina Göthberg, Ledning, hälso- och sjukvård Tomas Skommevik, Ledning, hälso- och sjukvård Lena Blom, Ledning, hälso- och sjukvård Anna Olson, Ledning, annan Lena Magne, Ledning, hälso och sjukvård Lena Magne, Ledning, hälso och sjukvård Cathrin Lagerström Björk, ledning, hälso och sjukvård Gustav Larsson, ledning, hälso och sjukvård Hannele Raatikainen, ledning hälso och sjukvård Eva Jansson, ledning annan Ulla Berntsdotter, Administratör, vård Maria Eskhult, Administratör vård Åsa Palmquist, Handläggare annan Helene Andreassen, Administratör, vård Helena Eriksson, Administratör, vård Moa Hals, Handläggare, personal/löner

Anmälan av delegationsbeslut för tillsvidareanställningar 2016 Förvaltning Lasarettet i Enköping Månad April -2016 Befattning Organisatorisk enhet Anställningsdatum Beslutsfattare (namn och befattning) Operationssjuksköterska LE/KC/OPAVD/OP 2016-04-01 Susanna Broberg, ledning hälso o sjukvård Sjuksköterska, allmän LE/MC/AVD 2 2016-04-18 Helena Gustavsson, ledning hälso o sjukvård Sjuksköterska, specialfunktion LE/MC/MEDMOTT 2016-04-01 Catharina Landstedt, ledning hälso o sjukvård Läkare, leg. Specialisttjänsgöring LE/MC/LÄKARE 2016-04-01 Marika Lindarck, ledning hälso o sjukvård Sjuksköterksa, allmän LE/KC/KIRAVD 2016-04-18 Åsa Yttermark, ledning hälso o sjukvård Specialistläkare LE/MC/LÄKARE 2016-04-01 Marika Lindarck, ledning hälso o sjukvård

Anmälan av delegationsbeslut till sjukhusstyrelsen Landstinget i Uppsala län 2016-04-21 Datum för beslut Diarienummer eller löpnummer Beslutskategori med ärendegrupp Ärenderubrik Beslutsfattare med namn och befattning 2016-04-25-2016-05-09 PAS2016-0053 6.4 Beslut enligt Lag om (1996:981)besöksinskränkningar vid viss tvångsvård Beslut enligt Lag om (1996:981)besöksinskränkni ngar vid viss tvångsvård Gunilla Svedström T.f. verksamhetschef Psykiatri