Ful urinsticka- vem har inte det? Läkarmöte Blå korset 5 juni 2013 Thomas Tängdén, Infektionskliniken och Strama
Asta 82 år Hjärtsvikt, FF, svikt. Tidigare CVL med viss kvarstående svaghet vä och afasi. Kommer med ambulans från boendet pga sänkt AT. Inga fokala symtom. Temp 38 i ambulansen. CRP 30, lpk 6,2. Saturation 90%. AF 12/min. Puls 90/min. BT 140/70. Diskreta krepitationer bilat. Dehydrerad. Urinsticka: pos nitrit, lpk +, ery +, albumin 0
Asta 82 år. Hjärtsvikt, FF, svikt. Tidigare CVL med viss kvarstående svaghet vä och afasi. Kommer med ambulans från boendet pga sänkt AT. Inga fokala symtom. Temp 38 i ambulansen. CRP 30, lpk 6,2. Saturation 90%. Puls 90/min. AF 12/min. BT 140/70. Diskreta krepitationer bilat. Dehydrerad. Urinsticka: pos nitrit, lpk +, ery +, albumin 0 Vad gör du? 1. Rundodlar och sätter in Bensyl-pc +/- gentamicin 2. Rundodlar och sätter in Cefotaxim +/ gentamicin 3. Rundodlar och sätter in Tazocin +/- gentamicin
Patienten rundodlades men lades in utan antibiotika. Feberfri under hela vårdtiden. Bedömdes som dehydrering och försämring av hjärtsvikt. I urinodlingen växt av ESBLproducerande Klebsiella pneumoniae: ceftibuten (Cedax) R cefotaxim (Cefotaxim) R ciprofloxacin (Ciproxin) R trimetoprim (Trimetoprim) R imipenem (Tienam) S meropenem (Meronem) S ertapenem (Invanz) I Vad väljer du?
Asymtomatisk bakteriuri (ABU) Kolonisation med lågvirulenta bakterier Inte kopplat till risk för njurskada Antibiotikabehandling minskar inte på sikt risken för ABU ökar risken för symtomgivande UVI ökar risken för att framtida UVI orsakas av resistenta bakterier är förknippat med risk för biverkningar
Asymtomatisk bakteriuri (ABU) Gravida 1-2% Kvinnor 20-50 år 1-5% Gravida kvinnor med diabetes 8-14% Kvinnor >80 år, ej inst boende ca 20% Kvinnor >80 år, inst boende 30-50% Män >80 år, ej inst boende 5-10% Män >80 år, inst boende ca 20% Patienter med ryggmärgsskada >50% KAD-bärare ca 100%
Trygg diagnostisk strategi Vilka är de mest sannolika diagnoserna? Vilka allvarliga tillstånd för ej förbises? Vilka tillstånd blir ofta förbisedda (fallgropar)? Vill patienten egentligen något annat?
Trygg strategi av äldre multisjuka med CRP 30 Vilka är den mest sannolika diagnosen? Är patienten svårt sjuk (ABC)? Vad bli konsekvenserna om effektiv antibiotikabehandling blir fördröjd? Finns utrymme för smalare preparat? Exspektans under observation?
68-årig man KOL grad 2. Ökade andningsbesvär sedan några dagar. Diskret konjunktivit höger öga. Idag försämrad med feber 38,7 grader och purulent hosta. Krepiterar basalt vänster. Saturation 85%. AF 22/ min. Puls 90/min. BT 160/80. CRP 120, lpk 15.
Man 68 år. KOL grad 2. Ökade andningsbesvär sedan några dagar. Idag försämrad med feber 38,7 grader och purulent hosta. Krepiterar basalt vänster. Saturation 87%. AF 22/ min. Puls 90/min. BT 160/80. CRP 120, lpk 15. Du väljer iv behandling. Preparatval? 1. Bensyl-pc 2. Claforan 3. Tazocin
Patienten läggs in med Bensyl-pc 3 g x 3 och förbättras. I NPH-odling växt av Haemophilus influenzae: penicillin (Kåvepenin) (ej utsvarat) amoxicillin (Amimox) S doxycyklin (Doxyferm) S klindamycin (Dalacin) R ciprofloxacin (Ciproxin) S Vad väljer du?
S I R
IE
Dosering T>MIC; MIC=0.03 mg/l T>MIC; MIC=0.25 mg/l T>MIC; MIC=4 mg/l 1 g x 3 100% 50% 12.5 % 1 g x 4 100% 67% 17% 3 g x 3 100% 69% 31% 3 g x 4 >100% 92% 42%
Vad innebär S, I och R? S innebär att antibiotikabehandlingen med hög sannolikhet kommer att fungera I innebär att effekten är osäker och R att den sannolikt är otillräcklig Förutsätter: Normal dosering Normal kinetik Normalt infektionsfokus
Luftvägsinfektioner KOL-exacerbation: Amimox eller Doxyferm Samhällsförvärvad pneumoni, inkl aspiration: Bensyl-pc 1-3 g x 3 KOL grad 3-4, lungmalignitet, stark misstanke om HI, efter influensa: Cefotaxim Allvarlig samhällsförvärvad pneumoni: Bensyl-pc + Avelox eller Cefotaxim + Azithromax Vårdrelaterad pneumoni: Cefotaxim/Tazocin
Behandlingstider KOL-exacerbation 5-7 dagar Pneumoni 7-10 dagar Cystit Pyelonefrit Erysipelas 3-5 dagar (kvinnor) 7 dagar (män) 7 dagar (kvinnor, ciprofloxacin) 10-14 dagar (kvinnor, övriga preparat) 10-14 dagar (män) 10 dagar Gäller vid okomplicerat förlopp.
Sammanfattning 1. Det är förväntat att 80-åriga damer på AKM som kommer från äldreboenden har ful u-sticka 2. Om patienten är cirkulatoriskt och respiratoriskt stabil finns ofta utrymme för smalare preparat/ exspektans efter odling 3. Alla KOL-patienter behöver inte få Claforan, men överväg Bensyl-pc 3 g x 3 4. Vid stark misstanke om HI eller svårt sjuk patient motiverat att täcka in detta initialt