Statinbehandling hos patienter med typ 2 diabetes mellitus på Flemingsberg VC

1

VESTA projekt höstprogrammet 2011 Statinbehandling hos patienter med typ 2 diabetes mellitus på Flemingsberg VC Följsamhet till regionala riktlinjer Ban Istefan ST-läkare i Allmänmedicin Flemingsberg Vårdcentral Vetenskaplig handledare: Pär Ström, MD, PhD, Specialist i Allmänmedicin Axelsberg vårdcentral. Klinisk handledare; Ilhan Bilge, MD, Specialist i Allmänmedicin Flemingsberg Vårdcentral. 2

Innehållsförteckning Innehållsförteckning... 3 Sammanfattning... 4 Bakgrund... 5 Syfte... 8 Frågeställningar... 8 Material och metod... 9 Population... 9 Statistik... 9 Etiska övervägningar... 10 Resultat... 11 Diskussion... 18 Slutsatsar...20 Referenser... 21 3

Sammanfattning Bakgrund: Diabetes mellitus (diabetes) är ett samlingsnamn för många olika sjukdomar med förhöjd nivå av glukos i blodet. Patienter med diabetes har en ökad risk för mikro- respektive makrovaskulär komplikation. För typ 2 diabetes har behandling av dyslipidemi med statiner, för att förebygga hjärt- och kärlsjukdom, ett starkt stöd. Syfte: Syftet med studien är att undersöka hur väl vi på Flemingsbergs vårdcentral följer regionala riktlinjer avseende lipidbehandling av patienter med typ 2 diabetes och om det finns några könsskillnader avseende följsamheten till dessa riktlinjer. Material och Metod: I en retrospektiv kvantitativ journalstudie (journalsystem Take Care) undersökte vi de patienter (40-75 år) som under perioden 2011-01-01 2011-12-31 hade fått diagnosen typ 2 diabetes på Flemingsberg Vårdcentral. Data extraherades med hjälp av RAVE 3. En journalgenomgång gjordes för de patienter med diabetes och samtidig lipidrubbning som inte hade fått någon lipidsänkande behandling. Variabler som analyserades var ålder, kön, kolesterol, LDL och triglycerider. Resultat: Totalt hade 273 patienter (85 %) av 323 patienter, typ 2 diabetes i åldersgruppen 40-75 år och av dem var 145 män (53 %) och 128 kvinnor (47 %). Av dessa 273 patienter erhöll 132 patienter (48 %) någon form av statinbehandling och 141 patienter (52, %) hade inte denna behandling. Cirka 63 % av patienterna hade ett kolesterolvärde <4.5mmol/l (uppfyllt målvärde enligt regionala riktlinjer), och det var färre som uppfyllde målvärdena för LDL och Triglycerider (TG), där 49 % uppfyllde målvärden för LDL (< 2.5mmol/l) och 44 % för TG (< 1.7mmol/l.). Diskussion: På Flemingsberg vårdcentral har drygt hälften av patienterna med typ 2 diabetes i åldersgruppen 40-75 år en farmakologisk lipidsänkande behandling med statiner. Knappt två tredjedelar av patienterna med typ 2 diabetes i ålder 40-75 år har uppfyllt målvärdet för kolesterol. Dokumentation avseende bedömning av lipidrubbning och ställningstagande till farmakologisk behandling saknades i flera fall. 4

Bakgrund Diabetes mellitus (diabetes) är ett samlingsnamn för många olika sjukdomar med förhöjda nivåer av glukos i blodet. Förekomsten av diabetes ökar i världen och det har ibland beskrivits som en epidemi, som ökar parallellt med den välfärd som medför mindre fysisk aktivitet och allt fler överviktiga och feta personer. År 1994 fanns det 111 miljoner människor med diabetes. År 2000 fanns det 175 miljoner och det extrapolerade antalet för 2030 är 380 miljoner [1]. Den aktuella prevalensen i Sverige ligger på 3-4 % [2]. Det finns flera olika former av diabetes, varav de två vanligaste är typ 1 och typ 2 diabetes. Typ1 diabetes utgör 10-15 procent av all diabetes och är den formen som helt dominerar bland barn och ungdomar. De flesta patienter med typ 1 diabetes har en genetisk predisposition för att få sjukdomen, där det anses finnas en autoimmun genes eftersom det både före och efter diagnos kan påvisas autoantikroppar riktade mot olika antigen i betacellerna [1]. Typ 2 diabetes är den vanligaste formen av diabetes och den representerar flertalet av diabetespatienterna (80-85 %). Typ 2 diabetes anses vara mer ärftlig än typ 1 diabetes samtidigt som livsstilfaktorer såsom övervikt och fysisk inaktivitet har en stor betydelse [2]. Patienter med diabetes har en ökad risk för mikro- respektive makrovaskulära komplikationer. De vanligaste mikrovaskulära komplikationerna är retino, nefro- och neuropati [3]. Makrovaskulära komplikationer som t.ex. ischemisk hjärtsjukdom och andra vaskulära händelser som stroke och perifera vaskulära sjukdomar är ansvariga för c:a 80 % av mortaliteten vid diabetes och 75 % av all sjukhusvistelse hos patienter med diabetes anses vara orsakade av kardiovaskulära händelser [4]. Dyslipidemi (blodfettsrubbning) vid diabetes karakteriseras ofta av höga värden av totalkolesterol > 4,5mmol/L, höga värden av Low Density Lipoprotein (LDL) > 2,5mmol/L), låga värden av High Density Lipoprotein (HDL) < 1,0mmol/L för män och < 1,3mmol/L för kvinnor) samt höga triglycerider (TC) > 1,7mmol/L [5]. Vid typ 2 diabetes har den multifaktoriella riskfaktorbehandlingen fått ett ökat stöd [11-12]. Strikt blodtryckskontroll minskar kardiovaskulär sjuklighet och död [13 15]. Behandling av 5

dyslipidemi med statiner för att förebygga hjärt- och kärlsjukdom har också ett starkt stöd [6-10]. Sekundär prevention av kardiovaskulära händelser studerades i en metaanalys (Cholesterol Treatment Trialists) av 14 statinstudier [6]. Denna metaanalys visade att för varje minskning med en mmol/l i LDL, uppnådd med hjälp av statinbehandling, minskade risken för vaskulära händelser med 21 %, vilket liknade en motsvarande minskning bland deltagarna utan diabetes. Risken för hjärtinfarkt, stroke och dödlighet i hjärt- och kärlsjukdom minskade oavsett den ursprungliga LDL nivån, ålder eller förekomst av redan existerande hypertoni eller kärlsjukdom. Flera studier har påvisat att aktiv lipidsänkning hos patienter med typ 2 diabetes minskar risken för kardiovaskulära komplikationer [6-10]. Utvecklingen av statiner för att minska konsekvenserna av aterosklerotiska kärlsjukdomar, främst hjärtinfarkt, är ett av de största medicinska framstegen de senaste decennierna [16]. Statinbehandling har också visats kunna minska risken för en första kardiovaskulär händelse (inklusive stroke) hos patienter med typ 2 diabetes utan högt LDL [7]. Enligt American Heart Association kan lipidsänkande behandling leda till 22-24 % minskning av större kardiovaskulära händelser hos patienter med typ 2 diabetes [9]. Flera studier ger starkt stöd för behandling med statiner som tillägg till livsstilförändring för patienter med typ 2 diabetes utan hjärt- och kärlsjukdom men med ytterligare minst en riskfaktor (som t.ex. hypertoni, rökning, fetma, mikroalbuminuri och retinopati) [3].Socialstyrelsen har utarbetat Nationella Riktlinjer för Diabetesvården som beskriver målen för diabetesvården i Sverige [17]. Dessa riktlinjer ska ligga till grund för lokala vårdprogram. Socialstyrelsens Nationella riktlinjerna och regionalt vårdprogram (Stockholm läns Landsting vårdprogram) har identiska behandlingsmål för blodfetter. 6

Tabell 1. Behandlingsmål för blodfetter, vid samtidig diabetessjukdom, enligt regionala riktlinjer. Behandlingsmål för blodfetter (mmol/l) Kolesterol <4,5 mmol/l LDL <2,5 mmol/l HDL män >1,0 mmol/l HDL kvinnor >1,3 mmol/l Triglycerider <1,7 mmol/l Hos patienter med etablerad hjärtkärlsjukdom har riktlinjerna skärpts. LDL-kolesterol bör då ligga < 1,8 mmol/l. Behandlingsindikationer stärks om TG > 1,7 mmol/l och HDL < 1,0 mmol/l för män och < 1,3 mmol/l för kvinnor [5,17]. Majoriteten av patienterna med typ 2 diabetes och lipidrubbning handläggs av primärvården. Svensk förening för allmänmedicin (SFAMs) har i samverkan med berörda nätverk, tagit fram en uppsättning evidensbaserade kvalitetsindikatorer inom tre olika fält bl.a för diabetes för att det ska bli enklare att mäta kvalitet i primärvården. Indikatorerna kan utgöra underlag i en medicinsk kvalitetsrevision (extern granskning). Man kan också använda dessa för att utvärdera vårdcentralers "totalkvalitet [18]. Enligt dessa kvalitetsindikatorer bör andelen patienter med diabetes och samtidig uppgift om totalkolesterol vara >65% och andelen patienter med kolesterol < 5.0 mmol/l skall vara >30% [18]. Det finns inga studier gjorda på Flemingsberg vårdcentral (VC) avseende hur väl vi följer regionala riktlinjer avseende behandlingen av lipidrubbningar, med statiner, hos patienter med typ 2 diabetes. För att bidra till kvalitetsförbättringar med bättre bedömning och behandling av denna patientgrupp planerades detta projektarbete. 7

Syfte Syftet med den aktuella studien var att undersöka hur väl vi på Flemingsbergs vårdcentral följer regionala riktlinjer avseende lipidbehandlingen av patienter med typ 2 diabetes. Frågeställningar 1. Hur många patienter med typ 2 diabetes har gått på kontroll hos läkare på Flemingsberg vårdcentral under perioden 2011-01-01 2011-12-31? 2. Hur stor andel av dessa patienter, med eller utan lipidrubbningar, har någon form av farmakologisk lipidsänkande behandling? 3. Hur stor andel av patienterna, med typ 2 diabetes och förhöjda lipidnivåer, har inte fått någon farmakologisk lipidsänkande behandling? 4. Finns läkarens ställningstagande dokumenterat beträffande orsaken till varför patienter med typ 2 diabetes och samtidig verifierad lipidrubbning inte har fått någon farmakologisk lipidsänkande behandling? 5. Hur väl uppfyller vi de regionala riktlinjerna för lipidnivåer för patienter med typ 2 diabetes? 8

Material och metod Population Projektet är en retrospektiv kvantitativ journalstudie (journalsystem Take Care). Studiepopulationen består av patienter på Flemingsberg Vårdcentral som under perioden 2011-01-01-2011-12-31 har fått diagnosen typ 2 diabetes satt med någon av diagnoskoderna E.11 eller E.14, enligt klassifikation av ICD-10 (International statistical Classification of Diseases and relaterad health problems 10:e revisionen). Data har extraherats med hjälp av dataprogram RAVE 3 [19]. Patienter mellan 40-75 års valdes ut som studiegrupp. Valet av denna ålderskategori grundades på att de anses ha mest att vinna på en tidigt insatt lipidsänkande behandling med tanke på att de kommer att ha längre förväntad överlevnadstid jämfört med dem som är över 75 år. Nivåer för förhöjda lipider har satts vid totalkolesterol > 4,5 mmol/l, LDL > 2,5 mmol/l samt triglycerider > 1,7 mmol/l, enligt målvärden för regionala riktlinjer. Data för lipidsänkande läkemedel har extraherats avseende ordinationer ur grupp C10AA01-07 Simvastatin (Zocord), Provastatin (Pravachol), Fluvastatin (Lescol), Atorvastatin (Lipitor) och Rosuvastatin (Crestor). En journalgenomgång gjordes bara för de patienter med diabetes och samtidig lipidrubbning som inte hade fått någon lipidsänkande behandling för att se om det finns någon motivering till varför man hade valt att avstå från denna lipidsänkande behandling. Data har tagits fram med hjälp av RAVE 3 och därefter analyserats, där variabler som har analyserats är ålder, kön, total kolesterol, LDL och Triglycerider. Statistik Antal årliga kontroller, andel patienter med verifierad lipidrubbning, andel som har fått eller inte fått någon form av lipidsänkande behandling samt följsamhet till regionala riktlinjer har undersökts med enkel deskriptiv statistik med hjälp av Microsoft Excel. Jag valde att avstå från att statistiskt analysera skillnaden mellan män och kvinnor med t-test och Chi-Square test för att begränsa projektet samt att projektet inte skulle bli alltför stort. 9

Etiska övervägningar Studien syftar inte till att påverka individer fysiskt eller psykiskt. Det finns risk för integritetsintrång gentemot patienter då journaler genomläses av studieledare som inte är behandlande läkare till alla studiedeltagare. Det finns också risk för integritetsintrång gentemot de läkarkollegor på vårdcentralen som har behandlat patienterna och skrivit journalerna. Läkarkollegor på vårdcentralen har i förväg informerats muntligt om studien där det har framgått att ingen enskild läkare eller patient kommer att kunna identifieras, då alla data, efter kodning, redovisas på gruppnivå. Tillstånd för studiens genomförande har inhämtats från Verksamhetschef på Flemingsberg vårdcentral. På vårdcentralen har det funnits anslag i väntrummet om att granskningar av datajournaler kan komma att görs i kvalitetshöjande syfte. Patientdata har extraherats ur datajournalen, och därefter kodats och analyserats. Samtycke från patienterna har inte i övrigt inhämtats. All insamlad data kommer att behandlas konfidentiellt. Vinsten med en ökad patientsäkerhet och kvalitetsförbättring som studien kan medföra, kan överväga data- och integritetsintrång. 10

Resultat Totalt hade 323 patienter, 163 män (51 %) och 160 kvinnor (49 %), varit på ett läkarbesök på Flemingsbergs vårdcentral under perioden 2011-01-01 2011-12-31 för kontroll och behandling av typ 2 diabetes. Antalet listade patienter på Flemingsberg VC i slutet av 2011 var 11 283, vilket innebär att 2,8 % hade fått diagnosen typ 2 diabetes. Av dessa 323 patienter var 273 patienter (84 %) i åldergruppen 40-75 år och av dem var 145 män (53 %) och 128 kvinnor (47 %). Därmed exkluderades 50 patienter från studien. Av dessa 273 patienter, som inkluderades, erhöll 132 patienter (48 %) farmakologiska lipidsänkande behandling medan 141 patienter (52 %) inte fick någon form av farmakologiska lipidsänkande behandling. Av de 141 patienterna som inte hade en pågående statinbehandling saknade 20 patienter, lika många män som kvinnor, ett aktuellt och fullständigt lipidstatus i journalen. 12 av dessa 20 patienter hade däremot ordinerade lipidprover men dessa hade inte lämnats. Beställningarna hade funnits under mer än 3 månader men patienterna hade inte lämnat prover av olika orsaker som t.ex. glömska eller icke angiven orsak i journalen. 11

Flödesschema: Sammanlagt har 121 patienter som hade ett aktuell lipidstatus men som saknade farmakologisk lipidsänkande behandling studerats mer ingående. Av dessa hade 58 patienter (48 %) lipidrubbningar, medan 63 patienter (52 %) hade värden som uppfyllde gällande riktlinjer. I 22 av de 58 patientjournalerna (37 %), för patienter som hade en lipidrubbning men ingen lipidsänkande behandling, saknades en dokumentation beträffande läkarnas bedömning av aktuell lipidstatus och ställningstagande till en eventuell behandling. Av dessa 22 patienter hade 17 patienter ett totalkolesterol > 4,5 mmol/l. 17 av dessa 22 patienter hade ett LDL > 2,5 mmol/l. För 5 patienter saknades ett aktuellt LDL värde. Avseende triglycerider (TG) hade 19 patienter värden > 1,7 mmol/l(tabell 2). 12

Tabell 2 Kolesterol, LDL och TG nivåer (mmol/l) för patienter med lipidrubbning, men ingen aktuell lipidsänkande behandling, och med avsaknad dokumentation beträffande läkarens bedömning avseende aktuellt lipidstatus och motivering till avstådd behandling. Data framtagna vid journalgenomgång. KOL<4.5 mmol/l LDL<2.5 mmol/l TG<1.7 mmol/l KOL>4.5mmol/L LDL>2.5mmol/L TG>1.7 mmol/l saknas Totalt Kolesterol 5 17 0 22 LDL 0 17 5 22 TG 0 19 3 22 För 16 män och 12 kvinnor (43 %) med lipidrubbning som inte hade fått statinbehandling fanns en dokumenterad bedömning och ställningstagande till varför man valt att avstå från denna behandling. Bland orsakerna som angavs i journaltext var att: patienten vill inte ha mediciner, vill avstå, ointresserad av ytterligare mediciner, n = 6 patient är tveksam till utökad medicinering, Skulle behöva något för blodfetterna, men patienten hade ont i muskler samt mardrömmar, när han åt simvastatin och sannolikt även Crestor, n = 4. avvaktar, tveksam vill avvakta, vill absolut avvakta, vill prova med kost och motion, skall själv köra med fiskolja, patienten tror att livsstilsförändringar är mer viktig, Patienten vill vänta med blodfettssänkande behandling då han tror att han kan ordna det ändå., avvakta med den till nästa kontroll. n = 16. Patienten remitterades till diabetes dagvård, eller till överviktenheten på grund av fetma, n = 2. Vid journalgenomgången fanns det i 8 patientjournaler (13 %) uppgifter om att patienter hade andra sjukdomar eller avvikande provsvar som gjorde att behandling med farmakologisk lipidsänkandebehandling var tveksam eller omöjlig. Där kan nämnas patologiska levervärden och leversvikt, gallsaltsmalabsorption på grund av kolecystektomi och multipel skleros. 13

antal patienter Tabell 3. Uppgifter från journaler om anledning till varför patienter med lipidrubbning inte har lipidsänkande behandling, Uppgifter från journaler Patienter som saknade dokumentation Totalt (n=58) 22 patienter (12 män, 10 kvinnor) 37 % beträffande läkarens bedömning Patienter med uppgifter om andra sjukdomar 8 patienter (5 män, 3 kvinnor) 13 % som gjorde att behandling med statiner var omöjlig eller tveksam Patienter med annat dokumenterat 28 patienter (16 män, 12 kvinnor) 48 % ställningstagande, varför man valt att avstå från farmakologisk behandling Av de totalt 273 patienterna med typ 2 diabetes i ålder 40-75 år som inkluderades i studien, med och utan statinbehandling, hade 172 patienter (63 %) kolesterolvärden < 4,5mmol/l, varav 87 var män och 85 var kvinnor), medan 76 patienter (27 %) hade kolesterol > 4,5mmol/. För 25 patienter (10 %) saknades ett aktuellt kolesterolvärde (Diagram 1). Diagram 1: Kolesterolnivåer för alla typ 2 diabetes patienter i åldern 40-75 år, för gruppen med farmakologiska lipidsänkande behandling respektive gruppen utan farmakologisk behandling (n=273). 160 140 120 100 80 5 20 18 58 saknad värde >4,5mmol/l 60 109 <4,5mmol/l 40 20 63 0 statinbehandling Ej Statinbehandling 14

antal patienter Antal män i studiepopulation (273) som hade kolesterolvärde < 4.5 mmol/l var 87st(stycke) och antal kvinnor som har kolesterolvärde < 4.5 mmol/l var 85 st. Tabell 7. Kolesterolnivåer för alla typ 2 diabetes patienter i åldern 40-75 år fördelat efter kön (n=273). Kolesterol <4,5 mmol/l >4,5mmol/L saknad Totalt (n=273) Antal män 87 44 14 145 Antal kvinnor 85 32 11 128 134 patienter (49 % )hade LDL < 2,5 mmol/l och 114 patienter (41 %) hade LDL >2,5 mmol/l. För övriga 25 patienter (10 %) saknades ett aktuellt LDL värde (diagram 2). Diagram 2. LDL nivåer hos alla typ 2 diabetes patienter i åldern 40-75 år (n = 273) för gruppen med statinbehandling respektive gruppen utan statinbehandling. 160 140 120 5 20 100 80 56 58 saknad värde >2,5mmol/L 60 <2,5mmol/L 40 20 71 63 0 statinbehandling Ej statinbehandling 15

antal patienter Antal män i studiepopulation (n =273) som hade LDL värde < 2.5mmol/L var 70st och antal kvinnor som hade LDL värde < 2.5mmol/L var 64 st. Tabell 8 LDL nivåer hos alla typ 2 diabetes patienter i åldern 40-75 år fördelat efter kön. LDL < 2,5 mmol/l > 2,5 mmol/l Saknad Total patienter273 Antal män 70 60 15 145 Antal kvinnor 64 54 10 128 Avseende Triglycerider hade 122 patienter (44 %) värden < 1,7 mmol/l, medan 126 patienter (46 %) hade > 1,7 mmol/l. Hos 25 patienter (10 %) saknas triglycerider värde (diagram3). Diagram 3. Triglyceridnivåer hos alla typ 2 diabetes patienter i åldern 40-75 år (n = 273) för gruppen med statinbehandling respektive gruppen utan statinbehandling. 160 140 120 100 80 60 40 20 5 20 68 58 59 63 Saknad värde >1,7mmol/L <1,7mmol/l 0 statinbehandling Ej statin 16

Antal män i studiepopulation (n = 273) som hade Triglyceridvärde < 1.7 mmol/l var 70 st. och antal kvinnor som hade Triglyceridvärde < 1.7 mmol/l var 52 st. Tabell 9. Triglycerider nivåerna hos alla typ 2 diabetes patienter i åldern 40-75 år (n = 273) fördelat efter kön. Triglycerider < 1,7 mmol/l > 1,7 mmol/l Saknade Totalt patienter 273 Antal män 70 60 15 145 Antal kvinnor 52 66 10 128 17

Diskussion Denna studie visar att 2,8 % av alla listade patienter på Flemingsberg VC hade fått diagnosen typ 2 diabetes under perioden 2011-01-01 2011-12-31. Vi valde att studera de som var i åldersgruppen 40-75 år (84 %, n = 273) där det visade sig att 48 % (n = 132) hade någon form av statinbehandling men resterande (52 %, n = 141) hade ingen statinbehandling. För de utan statinbehandling saknades en aktuellt och fullständigt lipidstatus för 20 stycken. Det är svårt att uttala sig om orsaken till varför 20 patienter saknade aktuell lipidstatus. Dels kan det bero på bristande rutiner på VC men det kan också bero på olika orsaker som t.ex. Glömska eller icke angiven orsak i journalen. För att adekvat bedöma riskbilden av lipidnivåerna rekommenderas en kontroll av en komplett lipidstatus, alltså totalkolesterol, LDL-kolesterol, triglycerider och HDL. Detta då alla fraktioner påverkar risken för kardiovaskulär sjukdom. Av de patienter som hade en aktuell lipidstatus (273 patienter) hade 253 (92 %) även en helt komplett lipidstatus. Detta kan förklaras av att vi på Flemingsberg VC används en färdig mall med en komplett lipidstatus under laboratoriebeställningar. Årlig lipidkontroll skulle kunna eftersträvas även om patienten vid tidigare kontroller uppvisat normala värden. Av 121 patienter utan statinbehandling men med en aktuell lipidstatus hade 58 patienter (48 %) lipidrubbning. Även patienter utan lipidrubbning borde få farmakologisk lipidsänkande behandling med tanke på andra förekommande riskfaktorer såsom rökning, ischemisk hjärtsjukdom, hypertoni, mikro- makroalbuminuri och retinopati [3.4] men bedömning ska förstås vara individuell. För 12 män och 10 kvinnor (37 %) med lipidrubbning men som inte hade fått statinbehandling fanns ingen dokumentation beträffande bedömningen och ställningstagande till statinbehandling, trots konstaterad lipidrubbning. Det är svårt att säga vad det kan bero på. En del kan sannolikt bero på hög ålder, muskelsjukdomar eller låg förväntad överlevnad, men också att läkaren vill avvakta, tror att patienten har goda chanser att förbättra sina lipidvärden med livsstilspreventiva åtgärder och därmed har glömt dokumentera detta. Man skulle kunna undvika detta genom att införa en färdig journalmall för diabeteskontroller med lipidstatus som sökord och på så sätt även samtidigt kunna skatta patientens totala kardiovaskulära risk innefattande riskfaktorer såsom hypertoni, rökning, proteinuri och ischemisk hjärtsjukdom som stärker indikation för farmakologisk lipidsänkande behandling 18

På Flemingsberg VC följer vi gällande rekommendationer för behandling av lipidrubbningar hos patienter med typ 2 diabetes. Cirka två tredjedelar av patienter med typ 2 diabetes i åldern 40-75 år har uppfyllt målvärde av totalkolesterol enligt de regionala riktlinjerna. Dock var det betydligt färre för LDL och Triglycerider. Enligt Svensk förening för allmänmedicin (SFAM) kvalitetsindikatorer bör andel patienter med diabetes med uppgift om totalkolesterol vara mer än 65 % varav andel patienter med kolesterol <5.0 mmol/l bör vara mer än 30 % vilket innebär att vårt resultat är bra. Drygt hälften av patienter med typ 2 diabetes i åldrarna 40-75 på Flemingsberg VC har haft statinbehandling under studieperioden. 44 % av patienterna som inte hade fått en farmakologisk lipidsänkande behandling hade en lipidrubbning. För c:a 1/3 av patienterna utan statinbehandling men med lipidrubbning saknades en dokumentation beträffande läkarens bedömning och ställningstagande till en eventuell lipidsänkande behandling. En del av patienter (mestadels män) har valt att avstå från eller att avvakta med en farmakologisk behandling. Det fanns luckor i motivering till varför en lipidsänkande behandling inte gavs eller till varför den sattes ut, vilket försvårar bedömningen av följsamheten till riktlinjerna. Några möjliga faktorer som kan ha påverkat bedömningen och ställningstagandet till statinbehandling och måluppfyllelse, som inte finns noterat i journalen, kan vara tidbrist då läkaren inte alltid hinner ta upp och samtala om alla riskfaktorer under ett besök där även andra högre prioriterade frågor från patienterna kan göra att man helt enkelt missar att sätta in behandling trots något förhöjda lipidnivåer. I andra fall kan man ha valt att avvakta till nästa återbesök. Studien är ett vetenskapligt arbete som kan användas i vårdcentralens kvalitetsförbättring. I studien har alla diabetespatienter ingått och inte ett slummässigt urval. I och med de flesta uppgifter kontrollerades manuellt och genom läsning av journaler borde täckningsgraden sannolikt vara ganska hög. På grund av tidsbrist och för att begränsa projektet har det inte varit möjligt att statistiskt analysera skillnaden mellan män och kvinnor med t-test vilket kan vara en svaghet för det här projektet. 19

Slutsatser Projektet visar att det finns behov för förbättring av rutiner vid journalföring avseende orsaken till varför vissa patienter inte har lipidsänkande behandling. Den viktigaste förändringen som behövs i diabetesvården på Flemingsberg VC är att förbättra dokumentation avseende bedömningen av lipidrubbningen och ställningstagande till Farmakologisk lipidsänkande behandling vid årskontroller av diabetes. Detta skulle möjligtvis underlättas av ett mer strukturerat omhändertagande som skulle innefatta ett lokalt vårdprogram. Det finns även utrymme för förbättringar genom att öka sjukdomskunskap samt motivationsarbete hos diabetespatienter med fokus på kostnadseffektiv statinbehandling som tillägg till livsstilsåtgärder. 20

Referenser (1) Agardh CD, Berne C. Diabetes. Stockholm: Liber; 2009. (2) Hedin K och Löndahl M. Diabetes och andra endokrina sjukdomar. Lund: Studentlitteratur; 2010. (3)Christian B. Diabetes mellitus. Läkemedelsboken. Stockholm. Hämtat från http://www.lakemedlesverket.se/upload/omlakemedelsverket/publikationer/information-franlakemedelsverket/info. (4) National Diabetes Data Group. Diabetes in America. 2nd ed. 1995. National Institutes of Health. National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases. NIH Publication No. 95-1468 (5) Hulting J, Martinsson A. Hyperlipidemi. (november 2010) Tillgänglig: SLL, www.viss.nu (6) Cholesterol Treatment Realists (CTT), efficacy of cholesterol lowering therapy in 18686 people with diabetes in 14 randomized trials of statin. Lancet. 2008, 177, 25. (7) Colhoun HM, Betteridge DJ, Durrington PN, Hitman GA, Neil HA CARDS investigatiors.primary prevention of cardiovascular disease with atorvastatin.diabetes study, Multicentre randomized placebo-controlled trial.the Lancet. 2004; 364,685-96. (8) Collins R, Arbitrage J, Parish S, Sleigh P, Pete R. Heart Protection Study Collaborative Group. MRC/BHF heart Protection Study of Cholesterol-lowering with simvastatin in 5963 people with diabetes: a randomized placebo-controlled trial. Lancet. 2003; 361:2005-16. (9) Snow V, Aronson MD, Hornbake ER, Mottur-Pilson C, Weiss KB; Clinical Efficacy Assessment Subcommittee of the American College of Physicians. Lipid control in the management of type 2 diabetes mellitus: a clinical practice guideline from the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2004; 140:644-649tion (10) Alberti G, Zimmet P, Shaw J, Bloomgarden Z, Kaufman F,statin therapy för prevention of major coronary events in type 2 DM,Diabetes Care Juni 2003,vol 26 (11) Gaede P, Vedel P, Larsen N, Jensen GV, Parving HH, Pedersen O. Multifactorial intervention and cardiovascular disease in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med. 2003;348:383. (12) Gaede P, Lund-Andersen H, Parving HH, PedersenO. Effect of a multifactorial intervention on mortality in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2008; 358:580 91. 21

(13) Anonymous. Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38.UK Prospective Diabetes Study Group. BMJ. 1998; 317:703 13. (14) Patel A. ADVANCE Collaborative Group, Mac- Mahon S, Chalmers J, Neal B, and indapamide on makrovaskulär and Woodward M, Billot L, et al. Effects of a fixed combination of perindopril mikrovaskulär outcomes in patients with type 2 diabetes mellitus (the ADVANCE trial): a randomized controlled trial. Lancet. 2007; 370:829 40. (15) Turnbull F, Neal B, Algert C, et al. Effects of different blood pressure-lowering regimens on major cardiovascular events in individuals with and without diabetes mellitus: results of prospectively designed overviews of randomized trials. Arch Intern Med. 2005; 165:1410 9. (16) Jan Håkansson. Stärkt stöd för statinbehandling som sekundär prevention. Läkartidning. 2008; 22: 1240-1241. (17) Nationella riktlinjer för diabetesvård 2010. Hämtat från http; socialstyrelsen.se/nationellariktlinjerfordiabetesvarden/sokiriktlinjerna?seach=hjärta+och+kär (18) Mål & Mått i allmänmedicin,sfams kvalitetsindikatorer, Svensk förening för allmänmedicin www.sfam.se. (19) RAVE 3, statistiskt analysdataprogram inom Stockholm läns ländsting. SLSO insidan.. 22