Hosta, pip och väs hos våra små -hur tänker och gör vi då? AnnaLena Falknell, Vårdcentralen Sjöbo Peter Meyer, VO Barn och ungdom, Helsingborg. 2016-03-09 Läkemedel i Skåne, 9 och 10 mars 2016 1
Våra definitioner och rekommendationer är från: Riktlinjer från Barnläkarföreningens allergisektion (BLFA) http://www.barnallergisektionen.se/stenciler_nya06/d10_underhallsbeh_astma.pdf Socialstyrelsens riktlinjer om astma och KOL. 2015 Läkemedelsverkets behandlingsrekommendation om astma 3:2015 Bakgrundsmaterial till Skånelistans rekommendationer 2016 GINA-guidelines 2014 http://www.ginasthma.org/local/uploads/files/gina_pocket_2014_jun11.pdf Läkemedel i Skåne, 9 och 10 mars 2016 2
Liam 19 månader Söker akut på VC/HE p.g.a. trång andning. Symtomen började igår i samband med förkylning då han även fick feber. Ätit skralt men druckit hyggligt det senaste dygnet. Mamma har astma och storebror har atopiskt eksem. Pappa röker men inte i närheten av Liam Ofta förkyld och några gångar tidigare haft liknande trång andning med lite pip i luftrören. Har inte sökt för det och besvären har gått över. Läkemedel i Skåne, 9 och 10 mars 2016 3
Liam 19 månader Sitter stilla i mammas knä. Gnällig, snorig och hostig. Blir ledsen vid undersökningen och värjer sig kraftigt. Indragningar, ronki bilat och lätt förlängt expirium Andningsfrekvens 42 Syrgasmättnad 93 % Temp 38,5 CRP 11 Hud: lindrigt eksem i armvecken. Läkemedel i Skåne, 9 och 10 mars 2016 4
Mentometerfråga 1: Vilken diagnos sätter du? 1. Astma 2. Obstruktiv bronkit 3. ÖLI 4. Pneumoni 5. Kan inte sätta diagnos än, måste utreda mer Läkemedel i Skåne, 9 och 10 mars 2016 5
Flödesschema för barn med obstruktiv bronkit Obstruktiv Bronkit (1:a) > 2 år Nej Ja Obstruktiv Bronkit (2:a) Hereditet Annan atopi Ja ASTMA Behandla Utreda Kontrollera Nej Obstruktiv Bronkit (3:e) Behandla Följa upp Läkemedel i Skåne, 9 och 10 mars 2016 6
Astmafenotyper barn Infektionsastma/ Icke allergisk astma - Neutrofil inflammation Äkta astma/ Allergisk astma - Eosinofil inflammation, ofta även infektionsastma som ovan Ansträngningsastma - Blandinflammation(?) och bronkiell hyperreaktivitet BPD-astma (bronkopulmonell dysplasi) - Prematura - Infektions- och ansträngningsastma, bronkiell hyperreaktivitet 7
Mentometerfråga 2: Vilken behandling ger du Liam på mottagningen? 1. Inhalation med nebuliserad SABA (kortverkande β2-agonist, salbutamol) 2. Inhalation med SABA spray via spacer 3. Inhalation med nebuliserad adrenalin. 4. Alternativ 1 + Betapred per os 5. Alternativ 2 + Betapred per os 6. Inhalation med SABA + inhalation med steroider i hög dos Läkemedel i Skåne, 9 och 10 mars 2016 8
Svårighetsgradering av astmaanfall: Läkemedel i Skåne, 9 och 10 mars 2016 9
Inhalation med spray och spacer eller nebulisator? Spray och spacer Till majoriteten av patienterna (lindriga besvär) Minst lika effektiv som nebulisering Snabbare inhalationstid Föredras av föräldrar Nebulisator Vid nedsatt syrgasmättnad och påverkat allmäntillstånd (måttliga till svåra besvär) Läkemedel i Skåne, 9 och 10 mars 2016 10
Ska vi ge stötdos perorala steroider till Liam? Alla med måttlig till svårt anfall SaO2 <97% Andningsfrekvens > 40 Måttliga indragningar Påverkad vid ansträngning/lek Liams besvär klassas som ett måttligt astmaanfall Svar: Ja Läkemedel i Skåne, 9 och 10 mars 2016 11
Mentometerfråga 3: Vilka behandlingsrekommendationer ger du föräldrarna? 1. SABA vid behov i spacer 2. Alt 1 + inhalationssteroid 3. Alt 1 + leukotrienreceptorantagonist(lrta), montelukast 4. Alt 1 + Betapredtabletter att ge vid behov 5. Alt 1 + inhalationssteroid + montelukast 6. SABA peroralt + montelukast Läkemedel i Skåne, 9 och 10 mars 2016 12
Underhållsbehandling astma Barn 0 5 år Läkemedelsverkets behandlingsrekommendation, maj 2015 Läkemedel i Skåne, 9 och 10 mars 2016 13
Astmabehandlingstrappan 0-5 år 14
Om steroider vid virusutlösta astmasymtom hos förskolebarn Läkartidningen 2009 Prof Göran Wennergren, Gbg, kommenterar en stor studie på barn 1-5 år med virusutlösta astmasymtom. Man jämförde inhalationssteroiden budesonid och montelukast med enbart bronkvidgare: Periodisk behandling med budesonid eller montelukast vid virusutlöst astma hos små barn var bara bättre än enbart bronkvidgare i subgruppen med s k positiv astmaprediktivt index (hereditet för astma, atopisk eksem, allergi, eosinofili eller besvär mellan infektionerna) Bacharier LB et al, JACI 2008 Läkemedel i Skåne, 9 och 10 mars 2016 15
Linus 19 månader Söker akut på VC/HE p.g.a. trång andning. Symtomen började igår i samband med förkylning då han även fick feber. Ätit skralt men druckit hyggligt det senaste dygnet. Ingen hereditet för astma eller allergi Ingen röker hemma. En gång tidigare varit förkyld och haft liknande med pip i luftrören. Sökte inte för det och besvären gick över. Läkemedel i Skåne, 9 och 10 mars 2016 16
Linus 19 månader Smågnällig, snorig och hostig. Ledsen vid undersökningen och värjer sig kraftigt. Förlängt expirium med ronki och indragningar. Andningsfrekvens 35. Syrgasmättnad 97 % Temp 38,5 CRP 11 MoS, öron och hud ua Läkemedel i Skåne, 9 och 10 mars 2016 17
Mentometerfråga 4: Vilken diagnos sätter du? 1. Astma 2. Obstruktiv bronkit 3. ÖLI 4. Pneumoni 5. Kan inte sätta diagnos än, måste utreda mer Läkemedel i Skåne, 9 och 10 mars 2016 18
Flödesschema för barn med obstruktiv bronkit Obstruktiv Bronkit (1:a) > 2 år Nej Ja Obstruktiv Bronkit (2:a) Hereditet Annan atopi Ja ASTMA Behandla Utreda Kontrollera Nej Obstruktiv Bronkit (3:e) Behandla Följa upp Läkemedel i Skåne, 9 och 10 mars 2016 19
Vilken diagnos? Obstruktiv bronkit J20.9 Ej eksem eller hereditet Högst en tidigare episod Astma J45.9 Vid tredje episod med obstruktiva besvär Vid första episod om Atopiskt eksem o/e födoämnesallergi Astma hereditet hos förälder eller syskon Läkemedel i Skåne, 9 och 10 mars 2016 20
Mentometerfråga 5: Vilken behandling ger du Linus på mottagningen? 1. Inhalation med nebuliserad SABA (kortverkande β2-agonist, salbutamol) 2. Inhalation med SABA spray via spacer 3. Inhalation med nebuliserad adrenalin 4. Alternativ 1 + Betapred per os 5. Alternativ 2 + Betapred per os 6. Inhalation med SABA + inhalation med steroider i hög dos Läkemedel i Skåne, 9 och 10 mars 2016 21
Kommentarer Om ekonomiskt möjligt för kliniken (lokala skillnader): Skicka med hem den andningsbehållare/spacer barnet redan har använt på mottagningen. Inhalation med andningsbehållare/spacer är likvärdig nebulisering vid lindriga besvär Vid behovs-behandling med SABA: Airomir spray. Inget steroidbehov om inte måttliga eller svåra besvär Inhalationssteroider i hög dos? Bristfällig dokumentation och då endast i mkt hög dos med risk för systempåverkan. Åter om sämre eller besvär/behandlingsbehov > 10 dagar Läkemedel i Skåne, 9 och 10 mars 2016 22
Senaste om astma hos förskolebarn Eur Resp Soc: Review i Eur Resp Journal Nov 2013 Värdet av fenotypning tonas ner. Akuta virusutlösta besvär kan hos majoriteten behandlas utan steroider Steroider vid måttligt-svårt astmaanfall, tex Sa02<97% m m. Episodiska svåra virusutlösta besvär utan riskfaktorer kan behandlas intermittent med montelukast eller inhalationssteroider Episodiska svåra virusutlösta besvär med riskfaktorer bör behandlas med inhalationssteroider Läkemedel i Skåne, 9 och 10 mars 2016 23
Allmänt om astma hos förskolebarn Prognos Infektionsastma växer ofta bort före skolstart. Risk för bestående besvär ffa vid tillkomst av luftvägsallergi Allergiutreda Uppföljning Alla som ordineras astmabehandling, särskilt om steroider ordinerats Våga utsättningsförsök Vem sköter vad? Följ regionens gränssnitt och BLFA-riktlinjer eller lokala vårdprogram T ex skall barn med återkommande astma från steg 3 till barnläkare Läkemedel i Skåne, 9 och 10 mars 2016 24
Ida 13 år Söker då hon på gymnastiken ofta får hosta och snabbt blir trött. Tidigare frisk. Överviktig. Slutat med fotboll. Icke rökande föräldrar. Katt i hemmet. Läkemedel i Skåne, 9 och 10 mars 2016 25
Ida 13 år Överviktig. BMI 28 Cor: u.a. Pulm: normala andningsljud, inga ronki eller rassel. Andningssfrekvens 17/min. Ingen samtalsdypné. PEF: 320 l/min (normalvärde 333 +/- 49 l/min) Läkemedel i Skåne, 9 och 10 mars 2016 26
Mentometerfråga 6: Hur vill du börja utreda Ida? 1: Spirometri 2: PEF-kurva 3: Allergitest 4: Rtg pulm 5: Spirometri + allergitest 6: FENO-mätning 7: Allt ovan Läkemedel i Skåne, 9 och 10 mars 2016 27
Idas spirometri med reversibilitetstest Före % av förväntade värden Förändring efter dilatation FVC 3,1 L 95 % +4 % FEV1 2,4 L 92 % +3 % FEV1/FVC 0,77 Läkemedel i Skåne, 9 och 10 mars 2016 28
Allergiutredning Phadiatop (luftvägsallergiscreening): Positiv Timotej 0,91kU/L / klass 2 Katt 3,8 ku/l / klass 3 Övriga negativa Läkemedel i Skåne, 9 och 10 mars 2016 29
Mentometerfråga 7: Hur går du vidare nu? 1: PEF-kurva i hemmet: morgon och kväll i 10-14 dagar samt vid ansträngning. SABA vb. 2: Spirometri med ansträngningsprovokation 3: Provbehandling med inhalationssteroid 4: FENO 5: Provbehandling med leukotrienantagonist 6: Expektans Läkemedel i Skåne, 9 och 10 mars 2016 30
Idas PEF-kurva Dygnsvariabilitet 18% Reversibilitet 22% Läkemedel i Skåne, 9 och 10 mars 2016 31
Mentometerfråga 8: Vilken behandling initierar du? 1: SABA vb 2: SABA vb + medelhög dos inhalationssteroid 3: SABA vb + högdos inhalationssteroid 4: SABA vb + leukotrienantagonist 5: SABA vb + medelhög dos inhalationssteroid + långverkande β2-agonist 6: Kombinationsinhalator; långverkande β2-agonist + inhalationssteroid Läkemedel i Skåne, 9 och 10 mars 2016 32
Underhållsbehandling astma barn 6 år Läkemedelsverkets behandlingsrekommendation, maj 2015 Läkemedel i Skåne, 9 och 10 mars 2016 33
Astmabehandlingstrappan 6-18 år 34
Behandlingsmål Symtomfrihet Klara vardagsaktiviteter Lindriga besvär endast accepteras vid - kraftig ansträngning - luftvägsinfektioner - kontakt med för barnet kända allergen Ingen hosta nattetid Normal lungfunktion Inga/minimala biverkningar Läkemedel i Skåne, 9 och 10 mars 2016 35
Uppföljning Ida sattes in på inhalationssteroid 200-400 μg/dygn + SABA vb Vid läkarbesök efter 1 månad helt besvärsfri och steroiddosen halveras. Om fortsatt symtomfri vid nästa återbesök kan utsättningsförsök övervägas. Läkemedel i Skåne, 9 och 10 mars 2016 36
Mentometerfråga 9: Och vad händer med katten? 1: Katten måste tas bort 2: Ingen katt i sovrummet 3: Tvätta katten regelbundet 4: Avvakta symtomutveckling/behandlingseffekt Läkemedel i Skåne, 9 och 10 mars 2016 37
Läsa mer? Riktlinjer från Barnläkarföreningens allergisektion. http://www.barnallergisektionen.se/stenciler_nya06/d10_underhallsbeh_astma.pdf Allergi och astma hos barn. Studentlitteratur. Ny utgåva 2014 Socialstyrelsens nya riktlinjer om astma och KOL. 2015 Läkemedelsverkets behandlingsrekommendation 3:2015 GINA-guidelines 2014 http://www.ginasthma.org/local/uploads/files/gina_pocket_2014_jun11.pdf Läkemedel i Skåne, 9 och 10 mars 2016 38
39
Tack för uppmärksamheten! 40