VESTA Projekt Följs behandlingsrekommendationerna för akut mediaotit på Tallhöjdens vårdcentral? Journalstudie, år 2011. Ros-Ninva Poli, ST-läkare, Tallhöjdens vårdcentral i Södertälje Vetenskaplig handledare: Holger Theobald, Docent, spec. i allmänmedicin, Centrum för allmänmedicin, Holger.Theobald@ki.se Klinisk handledare: Gunilla Bergström, verksamhetschef och spec. i allmänmedicin, Tallhöjdens vårdcentral. Gunilla Bergström/SLSO/SLL@SLL
Sammanfattning Bakgrund: Akut mediaotit (AMO) anses vara den vanligaste bakteriella infektionen hos barn med ca 200 000 fall/år i Sverige. Olika studier har visat att en stor andel AMO läker ut utan behandling, vilket resulterat i aktuella behandlingsrekommendationer som förespråkar aktiv exspektans. Följsamheten till behandlingsrekommendationerna har inte tidigare studerats på Tallhöjdens vårdcentral. Syfte och frågeställningar: Syftet var att undersöka följsamheten till behandlingsrekommendationerna på Tallhöjdens vårdcentral. Hur stor andel av patienterna behandlades med aktiv exspektans? Fanns skillnader avseende följsamheten beroende på läkarnas utbildningsgrad? Metod: Retrospektiv journalstudie. Inklusionskriterna var patientfall på Tallhöjdens vårdcentral med diagnosen AMO mellan 1 och 12 års ålder under tidsperioden 2011-01-01 till 2011-12-31. Exklusionskriterna var komplicerade faktorer, recidivotit, terapisvikt, barn < 2 år med bilateral AMO, perforation, samt annan samtidig antibiotikabehandlingskrävande infektion. Resultat: Andelen patienter på Tallhöjdens vårdcentral mellan 1och 12 års ålder med okomplicerad AMO som behandlades med aktiv exspektans var 37 %. Ingen signifikant skillnad noterades avseende läkarnas utbildningsgrad och deras följsamhet till behandlingsrekommendationerna. Slutsats: En större andel fall med okomplicerad AMO behandlades med aktiv exspektans jämfört med tidigare studier från primärvården. Inga signifikanta skillnader i handläggning kunde relateras till läkarnas utbildningsgrad. Det kan finnas ytterligare förbättringspotential med tanke på att majoriteten av okomplicerade AMO fortfarande behandlas med antibiotika. MeSH-termer: Mediaotit, Öronvärk, Behandlingsmetoder, Följsamhet gentemot rekommendationer, Patientjournaler, Retrospektiva studier. 2
Innehållsförteckning Bakgrund 4 Syfte och frågeställningar 7 Material och metod 7 Etiska överväganden 10 Resultat 11 Diskussion 13 Referenser 16 Bilagor 18 3
Bakgrund Definitionen av akut mediaotit (AMO) är en kombination av akuta symtom med snabbt insjuknande (t.ex. öronsmärta, feber, övre luftvägsbesvär) och inspektionsfynd (t.ex. buktande, förtjockad, rodnad trumhinna eller pus i hörselgången) (1). AMO anses vara den vanligaste bakteriella infektionen hos barn med en incidens i Sverige på cirka 200 000 fall/år. Prevalensen av minst en episod av AMO innan 2 års ålder är cirka 70 % (2). Etiologi av AMO AMO debuterar ofta efter en övre luftvägsinfektion. Respiratoriska virus har kunnat påvisas i mer än 50 % av AMO fall, oftast i kombination med bakterier (virus som ensamt agens endast i 10-20 % av fallen). Pneumokocker (S. pneumoniae) dominerar som etiologiskt agens. Andra vanliga patogener är H. influenzae, M. catarrhalis och grupp A streptokocker. Pneumokockorsakade AMO perforerar i större utsträckning och endast 20 % självläker inom 10 dagar. År 1999 beräknades 6,4 % av pneumokockerna i Sverige ha nedsatt känslighet för penicillin (3). Sedan penicillinbehandling introducerades på 1950-talet har man i Västeuropa noterat mindre aggressivt förlopp hos patienter med AMO samt ökad resistensutveckling hos pneumokocker och andra bakterier (4). Komplikationer Den vanligaste komplikationen till AMO anses vara mastoidit, 1 fall/10 000 AMO. Av de som haft mastoidit hade ungefär 50 % fått antibiotikabehandling (2). Andra fruktade komplikationer till AMO är t ex intrakraniella abscesser och sinustrombos (5). Risken för komplikationer och död har visat sig vara högst hos yngre barn (<5 år) och äldre personer ( 65 år) (6). Behandlingsrekommendationer Sverige och andra länder har utvecklat behandlingsrekommendationer för att t ex minska antibiotikaförskrivningen vid AMO, genom att i första hand rekommendera exspektans. Storbritannien har också behandlingsrekommendationer och dessutom en befolkning och sjukvårdsorganisation som liknar Sveriges. Där sjönk antibiotikaförskrivningen från 77 % - 58 % mellan år 1990-2006. Mastoiditfrekvensen ökade något, men numbers needed to treat (NNT) var hög (=4831) (4). 4
Studier Grunden till behandlingsrekommendationerna har varit olika studier som visat att en stor del av AMO läker ut utan antibiotikabehandling (2). I en studie från 2007 kom Neumark et al fram till att nyttan av antibiotikabehandling vid AMO var begränsad vid 2-16 års ålder. Studiepopulationen var barn med uni- eller bilateral AMO (utan perforation) från 32 vårdcentraler i Sverige, totalt 179 patienter. Antibiotikabehandling (PcV) sågs inte ha någon större betydelse för varken tiden till tillfrisknande eller komplikationsrisken. De antibiotikabehandlade patienterna blev smärtfria eller fick mindre smärta i genomsnitt 0,4 dagar tidigare än de utan antibiotikabehandling. Efter 2 dagar kunde man inte se någon signifikant skillnad mellan patienter som hade fått och inte fått antibiotikabehandling (7). Sanders et al gjorde en litteraturstudie 2010 där man jämförde randomiserade kontrollerade studier (RCT) med antibiotika- och placebobehandlade grupper samt RCT som jämförde tidig antibiotikainsättning jämfört med exspektans grupper hos barn med AMO. Studierna inkluderade 2928 barn i 1-15 års ålder. Man kunde se att 2/3 av barnen återhämtade sig spontant inom 24 timmar och att majoriteten av dem hade återhämtat sig efter 2-7 dagar oberoende av antibiotika- eller placebobehandling. Ett mastoiditfall konstaterades, i den antibiotikabehandlade gruppen. En av slutsatserna var att antibiotika ansågs vara mest värdefull hos barn under 2 års ålder med bilateral AMO respektive barn med AMO och otorré (öronflytning) eftersom man kunde se riskdifferenser på 25 % respektive 36 % mellan antibiotika och placebobehandlade patienterna avseende smärta och feber efter 3-7 dagar (8). Aktuella behandlingsrekommendationer i Sverige STRAMA (Strategigruppen för rationell antibiotikaanvändning och minskad antibiotikaresistens) och Läkemedelsverket sammanställde i maj 2010 behandlingsrekommendationer för vanliga infektioner i öppenvård i syfte att utforma ett stöd för behandlande läkare i handläggningen av dessa fall. Målet är att behandling med antibiotika inte ska ske i onödan. När det gäller AMO rekommenderas behandling enligt figur 1 (9). 5
Aktiv exspektans rekommenderas för: Barn 1-12 år med säker AMO utan komplicerande faktorer.* Patienter oavsett ålder med osäker AMO utan komplicerande faktorer.* Vid säker AMO rekommenderas antibiotika- behandling för: Barn 1-12 år med AMO och komplicerande faktorer.* Barn < 1 år samt ungdomar > 12 år och vuxna. Barn < 2 år med bilateral AMO liksom alla med perforerad AMO oavsett ålder. *Komplicerande faktorer vid AMO Svår värk trots adekvat analgetika behandling Infektionskänslighet på grund av annan samtidig sjukdom/syndrom eller behandling Missbildningar i ansiktsskelett eller inneröra Tillstånd efter skall- eller ansiktsfraktur Cochleaimplantat Känd mellanöresjukdom eller tidigare öronoperation (avser inte plaströr) Känd sensorineural hörselnedsättning Figur 1: Utdrag från Behandlingsrekommendationer för vanliga infektioner i öppenvård (9) Följsamhet till tidigare behandlingsrekommendationer En svensk studie från 2002 visade att en låg andel (1-2 %) patienter behandlades enligt de då rådande rekommendationerna (exspektans vid okomplicerad otit hos barn > 2 år). Dessa behandlingsrekommendationer hade tagits fram under medicinska forskningsrådets konsensuskonferens år 2000 (10). På Brommaplans vårdcentral gjordes en studie 2009 som visade att exspektans hade tillämpats i 23,5 % av fallen (11). En annan studie från Gustavsbergs vårdcentral visade att exspektans tillämpades i 5 % av fallen under år 2000 och i 28 % av fallen år 2008. Samma studie visade att icke specialister i allmänmedicin i större utsträckning tillämpade exspektans under 2008 (34 %) jämfört med specialister (20 %) under 2008. Ingen signifikant skillnad kunde påvisas mellan grupperna år 2000 (12). Tallhöjdens vårdcentral Tallhöjdens vårdcentral har ett upptagningsområde på ca 10 500 invånare (13). Under 2011 varierade antalet listade patienter mellan 9426 i januari och 9358 i december. Antalet besök som gjordes av barn mellan 1 och 12 års ålder var 1879, vilket motsvarar 4,6 % av totala antalet besök (14). Under 2011 arbetade 10 specialister och 8 icke-specialister (ST-läkare, AT-läkare, samt underläkare) i allmänmedicin på Tallhöjdens vårdcentral. Följsamheten till aktuella behandlingsrekommendationer avseende AMO har inte tidigare studerats på Tallhöjdens vårdcentral. 6
Syfte och frågeställningar Syfte Kartläggning av följsamheten till behandlingsrekommendationerna avseende AMO och antibiotikaförskrivning på Tallhöjdens vårdcentral. Frågeställningar Avseende följsamheten till behandlingsrekommendationerna vid okomplicerad AMO av barn mellan 1 och 12 års ålder på Tallhöjdens vårdcentral: 1. Aktiv exspektans Hur stor andel av patienterna behandlas enligt rekommendationerna, d.v.s. inte fått ett recept på antibiotika? 2. Skillnader beroende på läkares utbildningsgrad Finns det en signifikant skillnad mellan specialister och icke-specialister i allmänmedicin avseende följsamheten? Material och metod Studiedesign Denna studie är en kvantitativ retrospektiv journalstudie. Material och metod Studiepopulationen selekterades genom en sökning i MedRave4 (utdataprogram för journaler). Inklusionskriterierna var patientfall på Tallhöjdens vårdcentral som resulterade i diagnosen AMO med diagnoskoderna H66.0 (akut varig mellanöreinflammation), H66.9 (mellanöreinflammation, ej specificerad som varig eller icke varig) och H66.9P (mellanöreinflammation UNS) eftersom dessa utgör de koder som används vid AMO. MedRave4 gör skillnad mellan diagnoskoderna H66.9 och H66.9P. Andra inklusionskriterier var ålder vid aktuellt söktillfälle (1 till 12 års ålder) och tidsperiod (2011-01-01-2011-12-31). En preliminär sökning i MedRave4 resulterade i 131 patientfall (hos totalt 122 patienter) med hänsyn till inklusionskriterierna. Samma patient kunde söka vid olika tillfällen och få samma diagnos. Varje söktillfälle inkluderades eftersom detta genererade en separat bedömning och 7
åtgärd. Under datainsamlingen visades sig att antalet 131 inte var lika med totala antalet patientfall med valda diagnoser utan det kunde finnas fler journalanteckningar från olika besök med samma diagnos utan att detta framgick i MedRave4. Resulterade blev en ändring av strategi avseende datainsamlingen, som innebar att patienternas personnummer blev utgångspunkten istället för patientfallen registrerade i MedRave4. I TakeCare (journalsystem) fanns en lista under Diagnoser på samtliga journalanteckningar listade med datum, diagnoser och läkarnas namn. Därifrån identifierades samtliga journalanteckningar av betydelse för projektet och skrevs ut. Ett notat med text enligt bilaga 1 gjordes i varje journal. Totalt blev det 140 fall som kodades med en siffra i Excel. En pilotöversikt med 5 patienter gjordes för att ta fram ett system för datainsamlingen inför projektplanen. De sökord i journalen som var av betydelse var diagnos/-er, aktuellt, öron, bedömning, samt notera om behandlande läkare var specialist eller icke-specialist i allmänmedicin. Detta resulterade i variablerna: ålder, diagnos, öron, komplicerande faktorer, recidivotit, terapisvikt, barn<2 år och bilateral AMO, perforation, annan antibiotikabehandlingskrävande infektion, behandlande läkares utbildningsgrad och eventuell antibiotikabehandling. Samtlig data på dessa variabler inhämtades från journalkopiorna och överfördes till Excel, där det bearbetades. I de fall där uppgifter saknades exkluderades inte patienterna utan fick en tom ruta i Excel. Läkarnas namn kodades med en siffra innan databearbetningen. Exkluderade patientfall Under datainsamlingen kom fem patienter under 1 års ålder med i sökningen. Detta berodde på att MedRave4 beräknar ålder baserat på födelsedatum och datum för tidsperiodens slut i sökningen (i detta fall 11-12-31) och inte utifrån ålder vid aktuellt söktillfälle. Konsekvensen blev att de barn som hunnit fylla 1 år innan 11-12-31 men träffat läkare innan sin 1-årsdag också kom med i sökningen. Dessa fem fall exkluderades. Andra fall som också exkluderades i samband med datainsamlingen var: Telefonkontakter efter aktiv exspektans eftersom diagnosen sattes även i samband med telefonanteckningen trots att det inte handlade om en ny sjukdomsperiod. När patienter återkom för kliniska kontroller, t ex kontroll av trumhinnan efter perforation, och man satte samma diagnos som tidigare. Om de återkom av andra anledningar och man använde sig av den gamla diagnosen. 8
När det uppenbarligen inte handlade om AMO, t ex när det i status och bedömningen tydligt framgick att läkaren inte bedömt det som AMO, t ex vid simplexotit. Ovanstående resulterade i att totalt 20 fall exkluderades innan databearbetningen eftersom de inte uppnådde inklusionskriterierna. 120 fall återstod att granska. Ingen tolkning av det som läkarna skrev gjordes men i de fall där man skrev möjligen eller eventuellt perforerad AMO grupperades fallet som perforerad AMO. Detsamma gällde de fall där läkaren noterade var i hörselgången men inte uttryckligen skrev perforerad AMO i bedömningen. Dessa antaganden bedömdes vara befogade utifrån medicinsk kunskap. Ett patientfall exkluderades inte trots total avsaknad av status i journalanteckningen eftersom det fanns ett status från föregående dag som talade för AMO. Diagnosen sattes först när man beslutade att behandla patienten. Exklusionskriterier för studien var komplicerade faktorer (enl. behandlingsrekommendationerna), recidivotit (ny AMO inom 1 månad), terapisvikt, barn < 2 år med bilateral AMO, perforation, samt annan samtidig antibiotikabehandlingskrävande infektion. Det sistnämnda exklusionskriteriet utgjordes av fall med samtidig tonsillit, pneumoni eller extern otit. Extern otit ingick i denna undergrupp eftersom peroralt antibiotika kan vara ett alternativ vid betydande svullnad, smärta och regionala lymfadeniter (15). Fall med samtidig konjunktivit ingick inte i denna undergrupp då den inte kräver peroral antibiotikabehandling (16). Efter exklusion grupperades patientfallen som antibiotikabehandlade respektive inte antibiotikabehandlade. 9
Flödesschema Totala antalet patientfall efter datainsamlingen (n=140). Totalt antal patientbesök från år 2011 där diagnoskoderna H660, H669P och H669 sattes hos barn mellan 1 och 12 år (n=120). Totala antalet patientfall som exkluderades innan databearbetningen (n=20). Exkluderade: komplicerande faktorer, recidivotit, terapisvikt, barn<2 år och bilat AMO, perforation, annan samtidig antibiotikabehandlingskrävande infektion (n=52). Inkluderade (n=68). Antibiotikabehandling (43 fall). Ingen antibiotikabehandling (25fall). Figur 2: Flödesschema för studien om följsamheten till behandlingsrekommendationerna avseende akut mediaotit på Tallhöjdens vårdcentral. Statistik Variablerna specialist/icke-specialist och antibiotika/icke antibiotika är av nominal skaltyp. För att påvisa eventuella statistiska skillnader användes Chi-2 test eftersom de är icke-parade data. Gränsen för signifikans sattes till p<0,05. Etiska överväganden Risk för integritetsintrång fanns både avseende patienter och kollegor eftersom båda grupperna var studiedeltagare. Projektledaren läste journaler utan att ha vårdansvar eftersom denne inte var behandlande läkare i många av patientfallen. Dessutom innebar studien att 10
projektledaren läste journaler som kollegor hade skrivit. Syftet med studien var att förbättra kvalitén på vården. Verksamhetschefen gav sitt tillstånd till projektledaren att läsa berörda patienters journal, avseende det vårdtillfälle som var av betydelse för studien. Kollegor informerades om studien muntligt på ett gemensamt läkarmöte. Anslag (v.g. se bilaga 2) för att informera patienter om att studien pågick sattes upp i väntrum, på dörrar till ingångar och vid receptionen. Sökningen i MedRave4 resulterade i ett antal personnummer samt journalanteckningar där data inhämtades. All data, inklusive kollegornas namn, kodades med en siffra för att garantera anonymitet för samtliga studiedeltagare. Kodnyckeln har varit inlåst på vårdcentralen under studiens gång och kommer förstöras efter godkännandet av projektet. Enbart projektledaren och forskningshandledaren har haft tillgång till data. Inga enskilda studiedeltagare kan identifieras utifrån studieresultaten. Nyttan av att identifiera förbättringspotential avseende vårdkvalité och antibiotikaförskrivning på Tallhöjdens vårdcentral uppväger de etiska problemen i denna studie. Resultat Efter beaktande av inklusionskriterierna resulterade datainsamlingen i totalt 120 patientfall. Tabell 1 visar antalet exkluderade fall (n=52) samt orsaken till exklusion. Tabell 2 visar antalet fall (n=7) med okomplicerad AMO och samtidig annan antibiotikabehandlingskrävande infektion. Tabell 1. Antal exkluderade fall (n=52) samt orsak hos patienter (1-12 år) med okomplicerad akut mediaotit på Tallhöjdens vårdcentral år 2011. Exklusionskriterium Antal (n) Procent (%) Komplicerande faktorer 8 15 Recidivotit 3 6 Terapisvikt 0 0 Barn< 2 år och bilateral AMO 17 33 Perforation 17 33 Annan antibiotikabehandlingskrävande infektion 7 13 Totalt 52 100 11
Tabell 2. Antal fall (n=7) med okomplicerad akut mediaotit och samtidig annan antibiotikabehandlingskrävande infektion på Tallhöjdens vårdcentral år 2011. Annan antibiotikabehandlingskrävande infektion. Antal (n) Extern otit 3 Misstänkt pneumoni 1 Tonsillit 3 Totalt 7 Aktiv exspektans Andelen patienter med okomplicerad AMO mellan 1 och 12 års ålder på Tallhöjdens vårdcentral som behandlas enligt rekommendationerna som STRAMA och Läkemedelsverket tagit fram, d.v.s. inte fått ett recept på antibiotika var 37 %, vilket motsvarar 25 av 68 patientfall. Således var det 63 % av patienterna som fick antibiotikabehandling, utan att ha annan antibiotikabehandlingskrävande infektion. Skillnader beroende på läkares utbildningsgrad Det fanns ingen signifikant skillnad mellan specialister och icke-specialister i allmänmedicin avseende följsamheten till behandlingsrekommendationerna vid okomplicerad AMO på Tallhöjdens vårdcentral (p=0,37). Aktiv exspektans tillämpades i 10 fall av ickespecialister och i 15 fall av specialister i allmänmedicin. Antibiotikabehandling tillämpades i 22 fall av ickespecialister och i 21 fall av specialister i allmänmedicin. Vad hände sen? Av de 25 patientfall med okomplicerad AMO som behandlades med aktiv exspektans fick 4 stycken antibiotika vid ett senare tillfälle (tabell 3). Det är oklart om den som fick ett recept i reserv hämtade ut detta eller inte. Tabell 3. Resultat efter aktiv exspektans (n=25) av okomplicerad AMO vid Tallhöjdens vårdcentral år 2011. Åtgärd vid aktiv exspektans Antal (n) Resultat Recept i reserv 1 Oklart om antibiotika hämtades ut eller inte. Återbesök efter En tel.kontakt innan planerat återbesök pga dåligt smärtlindrad, fick antibiotika. En 2 dagar 2 försämrades i status på återbesöket, fick antibiotika. Tel.kontakt Fem av sju förbättrades spontant, ingen vidare åtgärd. En hade kvarvarande besvär, efter 2-3 dagar 7 fick antibiotika. En svarade inte i telefon. Åter vid behov Totalt 25 15 En återkom, bedömdes som perforation och fick antibiotika. 12
Diskussion Under år 2011 behandlades 37 % av patienterna med okomplicerad AMO på Tallhöjdens vårdcentral med aktiv exspektans, resten fick antibiotikabehandling. Ingen signifikant skillnad noterades avseende läkarnas utbildningsgrad och den behandling de gav vid okomplicerad AMO. Syftet med studien var att kartlägga följsamheten till aktuella behandlingsrekommendationer avseende AMO på Tallhöjdens vårdcentral. Att aktiv exspektans tillämpades i 37 % av fallen kan tala för en viss medvetenhet om behandlingsrekommendationerna bland läkarna, eftersom tidigare studier har belyst lägre andel behandlade med aktiv exspektans (10,11,12). Samtidigt kan studien ha identifierat en viss förbättringspotential avseende handläggningen av AMO hos patienter på Tallhöjdens vårdcentral då merparten av fallen behandlades med antibiotika. Detta kan vara av intresse vid uppföljning av och försök till förbättring av kvalitén på vården. Enligt Svensk Förening för Allmänmedicin (SFAM) bör man eftersträva en nivå på < 50 % som får antibiotikabehandling vid okomplicerad AMO (17). Denna kvalitetsindikator är dock baserad på behandlingsrekommendationerna från år 2000 (18), som nu är inaktuella. Därför går det inte att dra någon större slutsats avseende om 63 % (antibiotikabehandlade) på Tallhöjdens vårdcentral är bra eller dåligt jämfört med SFAM:s rekommendationer. Andra studier samt möjliga orsaker till skillnader i resultat Andelen patienter i denna studie som behandlades med aktiv exspektans vid okomplicerad AMO var 37 % jämfört med 23,5 % i en studie gjord 2006 på Brommaplans vårdcentral (11). Studiepopulationen (n=122) var nästan lika stor som i denna studie (n=120), men resultatet skiljer sig markant. En skillnad i urvalsprocessen skulle kunna vara en orsak till denna differens. I studien från Tallhöjdens vårdcentral har fallen med annan antibiotikabehandlingskrävande infektion inte inkluderats i denna grupp av okomplicerad AMO, trots att AMO var okomplicerad, eftersom patienterna hade en annan indikation för antibiotikabehandling. I studien från Brommaplans vårdcentral kan patienter med andra antibiotikabehandlingskrävande infektioner också ha varit inkluderade i gruppen som fått antibiotika för okomplicerad AMO. Vidare kan en annan orsak vara att aktuella behandlingsrekommendationer skiljer sig från de som rådde under 2006 (18). En studie vid Gustavsbergs vårdcentral visade siffror på 5 % (år 2000) och 28 % (år 2008) avseende aktiv exspektans. Studiepopulationen var 256 fall år 2000 och 411 fall år 2008. I denna studie exkluderades också andra antibiotikabehandlingskrävande infektioner i likhet 13
med studien från Tallhöjdens vårdcentral. På Gustavsbergs vårdcentral kunde man inte se någon signifikant skillnad avseende handläggning utifrån läkarens utbildningsgrad år 2000 men det noterades en signifikant skillnad avseende detta under år 2008 (p<0,01) med en ökad benägenhet att behandla med aktiv exspektans hos ickespecialister i allmänmedicin (12). Detta skulle kunna bero på att yngre läkare har färskare kunskaper, vilket i sin tur skulle kunna belysa behovet av aktiva kunskapslyft. På Tallhöjdens vårdcentral noterades ingen signifikant skillnad avseende benägenhet att behandla med aktiv exspektans utifrån läkarnas utbildningsgrad. Detta skulle kunna bero på en viss medvetenhet om aktuella behandlingsrekommendationer oberoende av läkarnas utbildningsgrad. Data från samtliga studier nämnda ovan skiljer sig mycket från en svensk studie från 2002, där aktiv exspektans tillämpades i 1-2 % av fallen med okomplicerad AMO. En av orsakerna till detta ansågs ligga i att man tidigare haft lång tradition av att behandla med antibiotika, en annan att de då rådande rekommendationerna ansågs vara otydliga eftersom antibiotikabehandling vid okomplicerad AMO ansågs vara likvärdig behandling med aktiv exspektans (10,18). Dessutom fanns motsägelsefulla rekommendationer i Läkemedelsboken då som rekommenderade antibiotikabehandling vid varig AMO (10). Dagens rekommendationer är tydliga och skiljer sig inte beroende på informationskälla i allmänmedicinarens vardag (2,5). Styrkor och svagheter En styrka med denna studie är att alla patienter som fick diagnosen AMO under studieperioden inkluderades. En annan styrka är att tre diagnoskoder som kan användas vid AMO inkluderades för att inte missa några fall. Vidare är utdataprogrammet MedRave4 tillförlitligt på så sätt att man kan identifiera samtliga patienter som fått sökta diagnoser eftersom data inhämtas från TakeCare. En svaghet med denna studie är att det kan finnas patienter som behandlats med aktiv exspektans men missats inom ramen för detta projekt på grund av läkarnas diagnossättning. Ett exempel från denna studie var ett patientfall som i status hade tecken talande för AMO men läkaren satte inte diagnos förrän vid uppföljande besök. Diagnosen sattes när läkaren beslutade att behandla patienten med antibiotika. Om det var så att patienten förbättrats spontant och inte sökt sjukvård igen så hade detta varit ett fall av okomplicerad AMO som behandlats med aktiv exspektans med god effekt, utan att det i studier som denna kommer fram statistiskt. Rätt diagnossättning är således en förutsättning för bra forskningsunderlag. 14
Denna studie bygger enbart på journalanteckningar, vilket gör det omöjligt att veta om det fanns andra orsaker till en viss handläggning. Ofullständiga journaler samt att läkare dokumenterar på olika sätt kan vara en svaghet i samband med journalstudier. Trots att det fanns ett flertal ofullständiga journalanteckningar hade detta ingen större betydelse för frågeställningarna i denna studie eftersom de variabler som behövdes gick att få fram. Den visuella bedömningen av öron samt dokumentationen av densamma kan variera mellan olika läkare. Detta är inget ämne som berördes inom ramen för detta projekt utan antagandet att bedömningen av status var korrekt i relation till diagnosen AMO gjordes. En annan svaghet är att studien endast baseras på data från Tallhöjdens vårdcentral och kan därför inte generaliseras till primärvården inom ett större område. Implikationer Studien kan ha identifierat förbättringspotential avseende följsamheten till behandlingsrekommendationerna vid okomplicerad AMO på Tallhöjdens vårdcentral. Resultatet kommer att presenteras för läkargruppen. Förhoppningen är att en diskussion uppstår kring olika strategier (t ex recept i reserv och snar telefonkontakt) för att följa behandlingsrekommendationerna i större utsträckning, i syfte att ytterligare förbättra vårdkvalitén på vårdcentralen. Framtida studier Det skulle vara intressant se om det finns ett samband mellan benägenhet att behandla med antibiotika och patienternas allmäntillstånd, ålder eller durationen av besvär. Att göra en jämförande studie på samma vårdcentral några år senare skulle också vara intressant för att se om följsamheten har ökat. Slutsats På Tallhöjdens vårdcentral behandlas en större andel fall av okomplicerad AMO med aktiv exspektans vid jämförelse med tidigare studier från andra vårdcentraler i Sverige. Detta kan tala för att följsamheten till behandlingsrekommendationerna har ökat. Inga signifikanta skillnader kunde ses avseende handläggningen relaterad till läkarnas utbildningsgrad, vilket skulle kunna betraktas som positivt avseende vårdkvalitén. Studien kan ha identifierat ytterligare förbättringspotential med tanke på att majoriteten av okomplicerade AMO fortfarande behandlas med antibiotika. 15
Referenser 1. Groth A. (2010), Definitioner och diagnostik av akut mediaotit (AMO), Diagnostik, behandling och uppföljning av akut mediaotit (AMO) bakgrundsdokumentation, Information från Läkemedelsverket, 5:2010, sid 25. 2. Hellström S, Norman C, Läkemedelsboken 2011-2012, kapitel Öron-, näs- och halssjukdomar, s.751-753, Läkemedelsverket. 3. Melhus Å. (2010), Mikrobiologisk etiologi vid akut mediaotit, Diagnostik, behandling och uppföljning av akut mediaotit (AMO) bakgrundsdokumentation, Information från Läkemedelsverket, 5:2010, sid 35. 4. André M., Axelsson I., Hemlin C., Nasta F.(2010), Behandling av akut otitis media i andra länder översikt över 28 nationella riktlinjer, Diagnostik, behandling och uppföljning av akut mediaotit (AMO) bakgrundsdokumentation, Information från Läkemedelsverket, 5:2010, sid 39. 5. Diagnostik, behandling och uppföljning av akut mediaotit (AOM) - bakgrundsdokumentation. Information från Läkemedelsverket. 2010;5:25 59. Diagnostik, behandling och uppföljning av akut mediaotit (AOM) ny rekommendation. Läkemedelsverket anordnade i samarbete med Strama ett expertmöte om akut mediaotit den 21 22 april 2010. 6. Harboe ZB, Benfield TL, Valentiner-Branth P, et al. Temporal trends in invasive pneumococcal disease and pneumococcal serotypes over 7 decades. Clin Infect Dis 2010;50:329 337 7. Neumark T, Mölstad S, Rosén C, Persson L-G, Törngren A, Brudin L & Eliasson I. Evaluation of phenoxymethylpenicillin treatment of acute otitis media in children aged 2-16. Scandinavian Journal of Primary Health Care, 2007; 25: 166-171 8. Sanders S, Glasziou PP, Del Mar CB, Rovers MM. Antibiotics for acute otitis media in children (Review). The Cochrane Library, 2010; 9. Finns även på www.thecochranelibrary.com 16
9. Behandlingsrekommendationer för vanliga infektioner i öppenvård, Maj 2010, utgivna av Läkemedelsverket och STRAMA. http://www.strama.se/dyn//,235,69,78.html (uppdaterad 2012-10-03; citerad 2012-10-09) 10. Lundborg Ander A, Eggertsen R, Akut otitis media behandlas inte enligt rekommendationer, Läkartidningen 2004;41:3142-3146 11. Moberg L, Akut mediaotit-följs behandlingsrekommendationerna? Journalstudie från Brommaplans vårdcentral inom ramen för VESTA-projekt, 2009. 12. Öhman T, Antibiotikabehandling eller exspektans vid okomplicerad akut mediaotit hos barn?-en jämförelse mellan år 2000 och 2008, VESTA-projekt. 13. Bergström G, informationsansvarig/verksamhetschef. http://www.slso.sll.se/slpotemplates/slpopage1 16815.aspx, Stockholms läns sjukvårdsområde, (uppdaterad 2011-12-02; citerad 2012-10-09) 14. Uppgifter hämtade från MedRave4. 15. Reimer Å, docent. http://www.internetmedicin.se/dyn_main.asp?page=3223, (uppdaterad 12-08-31; citerad 12-12-12) 16. Busch T, Läkemedelsboken 2011-2012, kapitel Öron, s.786-787, Läkemedelsverket. 17. http://www.pvkvalitet.se/dokument/m%c3%a5l%20och%20m%c3%a5tt.pdf, (Dokumentfakta: fastställd 04-03-03; citerad 13-03-06) 18. http://soapimg.icecube.snowfall.se/strama/konsensus_otit_pdf.pdf, Landstingsförbundet, Medicinska forskningsrådet, Socialstyrelsen (fastställt 2000; citerad 2013-03-18). 17
Bilagor Bilaga 1 Daganteckning Går in i patientens journal pga kvalitetsarbete som pågår på vårdcentralen, godkänt av verksamhetschefen. Anslag finns på vårdcentralen som information till alla patienter. 18
Bilaga 2 På denna vårdcentral granskar vi våra datajournaler i kvalitetssyfte för att förbättra och utveckla vården. Den som har frågor eller synpunkter är välkommen att kontakta verksamhetschefen. 19