Den atopiska marschen Eksem - födoämnesallergi Rinit Astma
Överkänslighet Allergi typ 1 typ 3 typ 4 atopisk allergi allergisk alveolit allergisk kontakteksem Intolerans t.ex. mot laktos, ASA Hyperreaktivitet t.ex. mot rök, dofter
De atopiskt allergiska sjukdomarna Astma Eksem Hösnuva (allergisk rino-konjunktivit) Födoämnesallergi visst slag av Nässelutslag (urtikaria) Allergisk chock
Atopibegreppet En familjärt ökad benägenhet utveckla IgEantikroppar mot vanliga allergener Påvisas med RAST- eller pricktest Speciellt äggallergi på små barn är atopimarkör och predicerar andra atopiska allergier
Sver-IgE RAST Pricktest
Allergic inflammation Allergen Dendritic cell IL-1 MBP ECP IgE LTs PGs PAF Th0-cell B-cell IL-10 IL-4 IFN-γ Th1-cell Th2-cell Eosinophil Mast cell IL-13 Eotaxin IL-5 RANTES histamin VCAM-1 ICAM-1 E-selectin Systemic circulation
Allergierna ökar! Fr.a. utvecklade länder, västerländskt levnadssätt Mer Väst- än Östeuropa Orsak okänd! Tidiga infektioner? Hygien? Tarmflora?
John Bostock 1819 Periodical affection of the eyes and the chest 28 fall i England!
Riskfaktorer Förklarar inte rimligen ökningen! Hereditet Rökning Graviditet Miljötobaksrök Luftföroreningar Brist på amning Allergenexponering Kvalster Pälsdjur, pollen Fukt i bostäder
Fig 4. Helamningstidens längd i relation till astmautveckling under de två första levnadsåren RR*, 95% KI 2 1,5 1 Amning astma % 0-2 m 12,4 3-4 m 7,3 5-7 m 7,8 8/max 10,0 RR=0,82 RR=0,56 RR=0,61 0,5 0 0-2 (ref) 3-4 5-7 8/max månader * justerat för kön, hereditet, mors ålder och rökning
Helamning >4 mån och astmasymtom under de två första levnadsåren OR adj* 2 1,5 1 0,5 0 Obstruktivitet (n=729) Diagnos astma av läkare (n=174) *kön, hereditet, mors ålder och rökning Astma enl definition (n=213) Astma + >1 annan allergisjd eller symtom efter exp (n=123)
Andel med katt hemma rel till hereditet Almquist et al. 2003 14% kattägare 12% 10% Ingen her Enkel her Dubbel her 8% 6% 4% 2% 0% 0 1 2 enkät 4 År
Passiv rökning sensibiliserar dosrespons Lannerö et al. Utfall sensibilisering för inhalations- eller födoämnesallergener Justerat utbildningsnivå, rökning under grav, allergisk sjukdom 2 1,8 1,6 1,4 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0 0 rök 1 fö 2 fö 2 fö
Astmadefinition Astma är en kronisk inflammatorisk sjukdom i luftvägarna vid vilken många typer av celler spelar en roll, bl a mastceller och eosinofiler. Hos känsliga individer orsakar denna inflammation symtom som vanligen är associerade med en utbredd men föränderlig luftvägsobstruktion som vanligen är reversibel, antingen spontant eller efter behandling. Inflammationen orsakar också en ökad reaktivitet i luftvägarna mot en rad stimuli.
Den typiska kliniska astmabilden hos barn Episodisk, infektionsutlöst bronkobstruktion = Föränderlig luftvägsobstruktion Ansträngning (Stoj, gråt, skratt) Kalluft Rök, Starka dofter ger bronkobstruktion = Ökad reaktivitet
Atypisk astmabild hos barn Recidiverande pneumonier Långdragna luftvägsinfektioner Återkommande hosta Andfåddhet vid fysisk aktivitet Ökad allmän trötthet/sömnbehov/dåligt humör
Astma eller obstruktiv bronkit? Efter 2 års ålder alltid astma Desförinnan: 3:e episoden astma annan atopi astma hereditet astma astma
Astma eller infektionsastma?
Virusinfektioner som orsak till astmaexacerbationer Johnston et al. 1995 108 barn 9-11 år gamla med astmasymtom PCR mot virusantigen + konv. teknik Virusantigen vid 80% av PEF-reduktioner och 85% av astmasy episod Rhinovirus 147, Coronavirus 38, Influenza 21 Parainfluenza 21,RSV 12 och övriga 3 episod
Increased virus replication in asthmatic primary bronchial epithelial cells Wark P, Johnston SL, Holgate ST, Davies D et al. J Exp Med 2005
Relation between serum specific IgE against cat and severity of symptoms after exposure 8 Mean PRU/ml for the group n=20 6 n=49 4 n=31 2 0 n=7 No Mild Moderate Severe Severity of symptoms Ihre and Zetterström 1987
Pete Pet ImmunoCAP panel D.pt. Neg Katt 42 ku/l Hund 22 ku/l Björk Neg Timotej Neg Clad. h. Neg 122
Polly Pollen ImmunoCAP panel D.pt. Neg Katt Neg Hund Neg Björk 30 ku/l Timotej 18 ku/l Clad. h. Neg 22
Evaluering av astma Anamnes Status Spirometri PEF-kurvor Metacholin Sputum eno Serum och urinmarkörer (ECP, Epx)
FENO measurements are standardized
Nebunette andningsbehållare
Steg Steg 1: Medicin vid behov Sy 0-2 år Sy 3-6 år Från 7 år 1a: Kortvariga lindriga besvär enbart vid förkylning beta-2stimul. i inhalation eller mixtur v.b. Lindri ga o/e sporadi ska besvär beta-2stimuler are i inhal. vid behov beta-2stimuler are inhal. vid behov
Steg Symtom 1b: Återkommande infektionsut lösta besvär 0-2 år Periodisk behandling med inhalations-steroid 200 µg x 4 2 i max 10 dagar. + leukotrien-antagonist vid bristande effekt + inhalerad beta-2-stimulerare vid symtom.
Behandlingsöversikt för underhållsbehandling av astma i olika åldrar Steg Symtom 0-2 år Symtom 3-6 år Från 7 år Steg 2: Kontinuerli g inhalations steroid i låg till medelhög dos Besvär mellan infektions utlösta episoder, o/e infektions utlösta besvär > 1 gång/mån, o/e svåra anfall Inhalation s-steroid 400 µg/ dag + inhalerad beta-2stimulerar e vid symtom Återkom mande ansträngn ingsutlöst astma, o/e behov av beta-2stimulerar e > 2 ggr/ v Inhalation s-steroid 400 µg/dag + inhalerad beta-2stimulerar e vid symtom Inhalatio ns-steroid 400 µg/ dag + inhalerad beta-2stimulera re vid symtom
Steg Symto m 0-2 år Symto m 3-6 år Från 7 år Steg 3: Kontinuerl ig inhalations steroid i låg till medelhög dos + tilläggsbeh andling Bristan de astmak ontroll trots steg 2 Inhalationssteroid 400 µg/dag + Leukotrienantagonist + inhalerad beta-2stimulerare vid symtom. Bristan de astmakontroll trots steg 2 Inhalationssteroid 400 µg/dag + leukotrienantagonist Vid otillräcklig kontroll adderas dessutom långverkande beta-2stimulerare barn 4 år +inh. beta-2stimulerare vid symtom Inhalationssteroid 400 µg/dag + långverkande beta-2stimulerare Vid otillräcklig kontroll adderas dessutom leukotrienantagonist +inh. beta-2stimulerare vid symtom
Pubertas tarda
Pubertas tarda
Astma behandlingsmål Symtomfri förutom vid infektioner el kraftig allergen-provokation Låg förbrukning av beta-2-inhalationer vid behov God fysisk kapacitet Normal lungfunktion
När Pulmicort och Serevent inte hjälper. Brist i compliance vanligt slarv rädsla för medicin Fel på perception rädsla för sjukdom Fel på diagnosen
Differentialdiagnoser astma-övre luftvägarna Pseudokrupp Tracheomalaci Trakealbroskmissbildningar Kärlring Epiglottit Vocal cord dysfunction
Differentialdiagnoser nedre luftvägarna Lungmissbildning (ex kongenitalt emfysem, bronkstenos) CF Primär ciliär dyskinesi (Kartagener) Immundefekt Refluxproblematik
Viktig differentialdiagnos till astma VCD
Primär ciliär dyskinesi
Elektronmikroskopi
Inhalationssteroider Säkra även för långtidsbehandling av småbarn OBS den flacka dos-responskurvan, även låga doser ger effekt
Biverkningar i praktiken med inhalationssteroider på barn Candida Heshet Striae Aggressivitet Perioralt eksem Tillväxthämning? Addison?
Använd inte fixerade höga doser Dosintervall! Årstidsvariation! Försiktighet med Betapred!!
Lundberg, Alving et al