Fall 1: 6-mån flicka Fallseminarium: Astma och allergi Wilhelm Zetterquist 20141120 Jour på Barnakuten: En 6-mån flicka inkommer pga andningsbesvär sedan 2 dagar. Hon är hostig och rosslig och har dyspné med sibilanta ronchi. Temp 39,7. Kompletterande anamnes Tidigare andningsbesvär? Hereditet? Atopiskt eksem? Födoämnesallergi? Prematuritet? Neonatalperiod? Allmäntillstånd? Orkar äta/dricka? Kissat? Hur bedömer du barnet akut? Andningsfrekvens Indragningar intercostala, jugulära? Bukandning och/el näsvingespel? Sibilanta ronki? Stridor? expiratorisk el inspiratorisk? Hosta? torr, rosslig/blöt, skällande? Kroppshållning hyperinflaterad? O2-saturation? Allmänpåverkan? Feber? Ev provtagning och röntgen Blodprov: CRP Ev blodgas Virusdiagnostik nph (RS? Rhinovirus?) Lung-röntgen Infiltrat? Bronkväggsförtjockn? Hyperinflation? Behandling av akut astma / obstruktiv bronkit? Inhalationsbeh: - beta-2 agonist - adrenalin - ipratropiumbromid - natriumklorid Steroider (kortison) Syrgas Uppvätskning Teofyllin - Teovent klysma(?) Magnesiumsulfat i v(?) 1
Kriterier för inläggning? Otillräcklig behandlingseffekt Fortsatt behov av täta inhalationer (> var 3:e tim) Otillräcklig syresättning (SaO2 < 92%) Påverkat allmäntillstånd Orkar inte försörja sig per os Vid hemgång? Behandling: 1. Beta2-agonist (regelbundet alt v b) 2. Inhalations-steroid kontinuerligt el intermittent? 3. Leukotrien-receptor antagonist (montelukast) 4. LABA (långverkande beta2-agonist); > 4 åå Uppföljning: Remiss till Barnläkarmott Utvecklingen av astma Faktorer som ökar risken för bestående astma: Obstruktiv bronkit Barnastma Allergisk astma Icke-allergisk astma Frisk Hereditet för astma eller atopi Annan samtidig atopi (allergi el eksem) Astma som provoceras av annat än luftvägsinfektion Sensibilisering mot luftvägsallergen Rhinovirus-infektion? Rökning passiv och aktiv Fall 2: 11 mån flicka Helammas till mån ålder. Lindrigt atopiskt eksem sedan 2 mån ålder. Behandlad med mjukgörande och kortisonsalva (grupp I/II) lokalt. Inga tillväxtrubbningar. Har haft upprepade (x ) episoder med urtikaria av oklar genes. Hon kan äta mjölkprodukter utan besvär, men vägrat pannkaka. Ännu inte fått pröva nötter. Atopiskt eksem Urtikaria 2
Utvidgad anamnes? Hereditet? Koppling till födointag? Mag-tarmbesvär? Pricktest Utredning? Prick test IgE-analys (RAST) i blod IgE-analys (RAST- Radio Allergo Sorbent Test) Diagnos - atopiskt eksem Klinisk diagnos finns inget spec blodprov el test Krävs att barnet har en kliande hudsjukdom samt 3 av följande: Tidig debut <2år Hereditet för atopi om barnet < 4 år eller samtidig astma/allergisk rinit Tendens till torr hud senaste året Karakteristisk åldersbetingad morfologi mindre barn: eksem i ansikte, kinder och extensor sidor av extremiteter. större barn och vuxna: eksem i böjveck och ansikte/nacke. Vilken behandling? Mjukgörande Steroidsalvor ( kort men starkt ) Anti-histamin Dietrestriktioner - dietisthjälp Prognos? God, avseende äggallergi. Atopiskt eksem ofta bestående, men brukar minska. Uppföljning? Barnläkarmottagning förändrad klinik över tid Återbesök var 6-12:e månad - årligt prick-test alt IgE Ev äggprovokation vid 2-3 åå 3
Epidemiologi Födoämnesallergi 2 % 20 Prevalens Mjölk Ägg 1 10 Födoämnesallergi Astma Atopiskt eksem Korsallergi Fisk 10 1 20 År 10 1 20 År Fall 3: 14-årig pojke Kommer på remmis för optimerad behandling. Sedan 3-4 åå besvär av rinokonjunktivit och trötthet mellan april-augusti. Tagit anti-histamin intermittent. Senaste året besvär av kronisk rinit. Tränar innebandy 4- ggr/v och besväras ofta av andfåddhet, men inga ronki. Vilka allergier kan misstänkas? Både pollen (björk, gräs och gråbo) samt perenn (pälsdjur, kvalster, mögel) Vilka prover? Prick-test och/eller IgE-analys (RAST) Misstanke om astma tester? Spirometri med reversibilitetstest PEF (PEF-kurva) Utandat NO (kväveoxid) Ansträngningstest Spirometri PEF-mätning 4
Vilken behandling? Rinokonjunktiviten - allergin: Anti-histamin (tablett och ögondroppar) Nasal steroid Allergen specifik immunoterapi (ASIT) Astman: Beta-2 agonist Inhalationssteroid Leukotrien-rec antagonist (montelukast = Singulair) LABA Behandlingstrappa astma större barn + ungdomar Komponentanalys - IgE Kan särskilja äkta allergi från korsallergi (alt ofarlig allergi) Jordnöt - specifik allergi: Ara h2 (h1, h3) korsallergi: Ara h8 Hasselnöt - specifik allergi: Cor a8 (a9, a14) korsallergi: Cor a1 Ägg IgE ak mot Gal d1 (ovomucoid) indikerar svårare allergi Fall 4: -årig pojke Inkommer till barnakuten med ambulans pga misstänkt allergisk reaktion på jordnöt. Varit hos kompis och ätit en bit Snickers. Direkt efteråt fått utslag, andningsbesvär samt klåda och stickningar i munnen. Stadieindelning av anafylaxi Anaphylaxis 1st degree : GASTROINTESTINAL: Stomach-pain, diahrrea, vomiting. AIRWAYS: Hoarseness, rhonchi. CARDIOVASCULAR: Tachycardia. GENERAL SYMPTOMS: Extreme tiredness, restlessness. Observation time: At least 4 hours Anaphylaxis 2nd degree: AIRWAYS: coughing, stridor, difficult to swallow, Moderate bronchial obstruction. GENERAL SYMPTOMS: Sense of doom. Observation time: At least 12-24 hours Anaphylaxis 3rd degree: AIRWAYS: Severe bronchial obstruction, hypoxia, cyanos, stop breathing. CARDIOVASCULAR: Falling bloodpressure, bradycardai, arytmias, heart stop. GENERAL SYMPTOMS: Unconsiousness. Observation time: At least 12-24 hours. Vilken behandling? Adrenalin intramuskulärt!! (ca 0,1 mg/10 kg, max 0, mg) Intravenös infart Ev syrgas och inhalation av beta-2 agonist Ge anti-histamin (p.o/i.m/i.v) Ge kortison (p.o/i.v) Ev i.v vätska (Ringer-Acetat ca 20 ml/kg) Tester i akutskedet? O2-saturation, blodtryck + hjärtfrekvens S-Tryptas (inom 4 tim / 24 tim postmortem)
Behandlingsrekommendationer för ev nya reaktioner? Utrusta patienten med ett akut-kit: Adrenalin-penna (auto-injektor) Anti-histamin (gärna smält-tablett) Kortisontabletter (Betapred löses i vatten) Ev kortverkande beta-2 agonist (om astma) Skriftliga instruktioner Vidare utredning? IgE-analys av sannolika allergen, ev prick-test 6