Vanliga infektioner i primärvården - ett Stramaperspektiv Pär-Daniel Sundvall Distriktsläkare Vårdcentralen Sandared FoU-enheten Södra Älvsborg Regionala Strama Västra Götaland Agenda Antibiotikaresistens ett problem? Globalt Kan resistens motverkas? Hur arbetar vi praktiskt? Vad orsakar resistens? Antibiotikabehandlingar selekterar fram resistenta bakterier. Resistenta bakterier sprids sedan mellan människor och djur. Vårdrelaterade infektioner Ungefär lika vanligt i Europa Ständig smittspridning i vården Märks inte på samma sätt som vinterkräksjukan Hur minska VRI Kortärmat Inga klockor, ringar etc. Sprita FÖRE och efter patientkontakt. Byt kläder. Handskar används för mycket! Ofta lång livslängd på ytor vårdmiljöer är fullkomligt nedlusade. Andra länder Kina Södra Asien: Ett barn dör varannan minut då tillgängliga antibiotika inte längre fungerar. Uganda: Hälften av sepsisfall kan inte behandlas med befintliga antibiotika.
Djur och natur Tundrans fåglar Pingvinerna i Antarktis Måsarna i Kalmar ESBL Extended Spectrum Beta-Lactamases Smittsam resistens mellan gramnegativa bakterier. Ofta samtidig annan resistens. Cefalosporiner driver ESBL resistens Information till bärare. 250-målet 250 antibiotikarecept per 1000 invånare och år Strama Regeringen Journalgenomgångar Kalmar Holland 250-målet Uppnås om vi följer aktuella riktlinjer. Patienter ska slippa få antibiotikabehandlingar som saknar effekt! Patienter ska inte undanhållas effektiva behandlingar. Detta är viktigt för att 250-målet ska vara riskfritt. Den goda normalfloran Viktig! En enda antibiotikabehandling påverkar tarmfloran under flera år. Den totala antibiotikaförbrukningen i Sverige mätt i recept/ 1000 invånare och år ökade med 2,2% sista kvartalet 2011 jämfört med sista kvartalet 2010. Under hela 2011 jämfört med 2010 minskade däremot förbrukningen med 1,26 %, från 390,3 till 385,4 recept/ 1000 invånare och år. Antibiotikaförbrukningen under 2011 varierar mellan länen från 416,6 i Stockholm till 310,0 i västerbotten. 12
Hur sjuk är patienten? Förr: Virus ej antibiotika Bakterier - antibiotika Idag betonas även: Om patienten inte är särskilt sjuk förkortar antibiotika sällan sjukdomstiden, även om det är en bakteriell infektion. Självklart antibiotika! Antibiotika har livräddande effekt Meningit Sepsis Pneumokockpneumoni Utbredd erysipelas Pyelonefrit Självklart antibiotika! Antibiotika minskar komplikationer Erytema migrans (borrelia) Sexuellt överförda infektioner (STI) Akut otit < 1 år Vissa sårinfektioner Rimligt att ge antibiotika! Antibiotika är symtomlindrande Nedre UVI Uttalad tonsillit med Streptokocker grupp A Mer tveksamt med antibiotika Osäker / liten effekt av antibiotika Klinisk misstanke om maxillarsinuit Lätt / måttlig tonsillit med Streptokocker grupp A Avstå från antibiotika! Antibiotika saknar effekt ÖLI Tonsillit utan Streptokocker Akut bronkit, oberoende av genes Hosta Akut otit 1-12 år utan komplicerande faktorer
Hmm... Antibiotika? Ja tack, men helst inte! Inom primärvården störst överförskrivning vid: Tonsilliter Akuta bronkiter Otiter Tonsillit Lindriga besvär Avstå från snabbtest och antibiotika. Virussymptom (snuva, hosta eller heshet): Avstå från snabbtest och antibiotika. Uttalade halsbesvär och inga virussymptom: Ta snabbtest. Behandla om positivt. Ge inte antibiotika vid negativt snabbtest! Förkylning Virusinfektion Antibiotika har ingen effekt Färgad snuva normalt. Barn i förskoleåldern: 6-10 luftvägsinfektioner per år - duration 1-2 veckor Akut bronkit Hostan varar i genomsnitt tre veckor! Virusinfektioner ger också missfärgade upphostningar. Antibiotika förkortar inte tiden med symptom, inte ens vid Mycoplasma!
Pneumoni Plötslig debut av feber, takypné och hostan Takypné: >20 andetag/minut för vuxna >40 andetag/minut för barn 1-5år >50 andetag/minut för barn <1 år CRP i oklara fall. Svårbedömt vid sjukdomsduration <1 dygn! Kåvepenin i 7 dagar. Allvarliga infektioner Värdera alltid AT oavsett infektionsfokus! Om påverkat AT kontrolleras temp, puls, blodtryck, andningsfrekvens och POX. Sepsis kan ge såväl feber som hypotermi. Takypné kan vara ett tecken på en allvarlig infektion. Nackstelhet Akut mediaotit 1-12 år: Aktiv expektans. OBS! Ge antibiotika vid komplicerande faktorer. <1 år och >12 år med säker AOM ge antibiotika. Bilateral AOM <2 år ge antibiotika. AOM med perforerad trumhinna ge antibiotika oavsett ålder. Komplicerande faktorer Svår värk trots adekvat analgetikabehandling. Infektionskänslighet pga annan sjukdom eller behandling. Missbildning i ansiktsskelett eller inneröra. Tillstånd efter skall- eller ansiktsfraktur Komplicerande faktorer Uppföljning AOM Cochleaimplantat. Känd mellanöresjukdom eller tidigare öronoperation (avser inte plaströr). Känd sensorineural hörselnedsättning. Kvarvarande symtom = misstanke om hörselnedsättning (Tidigare vid andra kvarstående symtom såsom värk, kraftig tryck- eller lockkänsla, öronflytning eller balanspåverkan)
Läkarbesök Aktiv expektans Akut mediaotit Telefonrådgivning Tid inom ett dygn Om besvärsfri under väntetiden: Avvakta 1-12 år <1år >12 år Perforerad AOM Bilateral AOM <2år Nedsatt AT, svår värk PcV x 3 i 5 dagar Sämre läkarbesök Ej bättre efter 2-3 dygn läkarbesök Läkarbesök PcV x 3 i 5 dagar Konjunktivit Både bakteriella och virusorsakade konjunktiviter är oftast självläkande De flesta spontanläker på en vecka Tvätta ögonen med vanligt vatten. Hygienråd. Ensidig otit utan tidigare hörselnedsättning behöver ej kontrolleras Barn <4år med dubbelsidig AOM Kontroll 3 mån Nya rekommendationer 2010 Impetigo - behandling Streptokocker eller S.aureus Tvätta med tvål och vatten 3 gånger dagligen. Ta bort skorporna (efter blötläggning med fuktig kompress) Gärna klorhexidinlösning Microcid kan prövas Impetigo behandling Använd INTE Fucidin eller Bactroban. Om antibiotika behövs Altargo. Utbrett / progredierande - perorala antibiotika. Sinuit Spontanläkning vanligt. Förkylningssymtom < 10 dagar och lätt/måttlig smärta i kind/tänder: Symtomlindrande behandling. UVI hos kvinnor Miktionssveda, täta trängningar och frekventa miktioner Gynekologiska symptom? Misstanke om STI? Selexid, Furadantin (inte kinoloner).
UVI hos kvinnor Alltid urinodling vid misstanke om pyelonefrit, behandlingssvikt, recidiv, graviditet eller vid nylig vistelse på sjukhus eller utomlands Temp >38 eller flanksmärta kan vara pyelonefrit. Sammanfattning Stramas mål är realistiskt. Genom att inte undanhålla effektiva behandlingar är det riskfritt. Målet uppnås om vi följer aktuella behandlingsriktlinjer. Viktigast att komma ihåg: Antibiotikaresistens är ett allvarligt hot mot framtida hälso- och sjukvård. Följ aktuella råd! Patienter ska slippa att få antibiotikabehandlingar som saknar effekt! Hosta och halsont genererar många onödiga antibiotikabehandlingar. Viktigast att komma ihåg: Värdera hur sjuk patienten är. Var vaksam på tecken på allvarlig infektion. God vårdhygien minskar spridningen av resistenta bakterier.