PM: Råd kring handläggning av vanligt förekommande infektioner

Transkript

1 Handläggare Datum D:nr Pär-Daniel Sundvall PVSA PM: Råd kring handläggning av vanligt förekommande infektioner Giltigt t o m: Målsättning I Västra Götaland förskriver vi 400 antibiotikarecept per 1000 invånare och år. Strama har som målsättning att antibiotikaförbrukningen ska minska till 250 recept per 1000 invånare och år, det vill säga samma nivå som Holland ligger på idag. Det vi gör har betydelse! Allmänläkare står för 60% av förskrivna antibiotika i öppen vård. Genom att följa aktuella råd kring infektionsbehandling kan antalet antibiotikabehandlingar minskas med minst 30%. Förr fokuserade man på om det var virus eller bakterier. Var det virus avstod man från behandling och var det bakterier så behandlade man med ett antibiotikum. Idag vet vi att det i första hand är viktigt att bedöma hur sjuk patienten är. Är patienten inte särskilt sjuk förkortar sällan antibiotika sjukdomstiden även om det är en bakteriell infektion. Akut bronkit Tänk på att hostan i genomsnitt pågår under tre veckors tid vid en akut bronkit och att hostan är ofta besvärlig. Hosta under 2½ veckas tid är således inte en antibiotikaindikation i sig. Ingen antibiotikasort förkortar symptomtiden vid en akut bronkit, inte ens vid mykoplasma! Leta därför inte efter mykoplasmabronkiter. Dessa ska ändå inte antibiotikabehandlas. (Däremot bör man antibiotikabehandla en mykoplasmapneumoni med feber och påverkat allmäntillstånd.) Antibiotikabehandling av akuta bronkiter reducerar inte antalet komplikationer i form av pneumonier. Även virusinfektioner orsakar färgade upphostningar p g a leukocyter. Färgade upphostningar är därför inte en antibiotikaindikation. 1

2 Det saknas evidens för att rekommendera farmakologisk behandling med hostmediciner vid luftvägsinfektioner. Expektorantia saknar helt dokumentation medan man eventuellt kan få en viss effekt av opiatderivat. Obstruktiva besvär behandlas med bronkvidgande läkemedel. De som redan har astma bör tillfälligt öka sin steroidmedicinering. Akut exacerbation av en kronisk bronkit vid KOL Om ökad dyspné och eller ökad mängd upphostningar föreligger samtidigt som upphostningarna blivit missfärgade kan en antibiotikabehandling vara av värde (evidensgrad 2). OBS! Detta gäller bara om det finns en kronisk bronkit i botten, i annat fall saknar färgen på upphostningar helt betydelse. Blir det aktuellt med antibiotika i dessa fall ges i första hand amoxicillin 500 mg x 3 alternativt doxycyklin 200 mg dag 1-3, därefter 100 mg per dag. Alternativt kan trimetoprimsulfa ges. Behandlingstid 5-7 dagar. Pneumoni Klassiska symptom är plötslig debut av feber, takypné och hosta. Takypné är ett viktigt tecken på pneumoni! Följande gränsvärden för förhöjd andningsfrekvens kan användas: Vuxna >20 andetag/minut, barn 1-5 år >40 andetag/minut och barn <1 år >50 andetag/minut. Början till pneumoni är en olämplig benämning och föranleder inte antibiotikabehandling. Vid kliniskt klar pneumoni är CRP inte nödvändigt. Är patienten opåverkad är det heller inte meningsfullt att ta ett CRP. CRP är däremot värdefullt i kliniskt oklara fall med andningsbesvär, viss allmänpåverkan och feber. Antibiotika kan förskrivas till barn med CRP >80 och klinisk misstanke om pneumoni. Vid CRP ges råd om skärpt observation och att söka åter vid försämring. För vuxna övervägs antibiotika vid CRP >100 och klinisk bild talande för pneumoni. CRP <20, >24 timmar efter insjuknandet utesluter med hög sannolikhet pneumoni. Vid hosta, feber och andningsbesvär över en vecka och samtidigt CRP >50 bör antibiotika eller vidare utredning som lungröntgen övervägas. Vid pneumoni hos ett barn < ca 5 år ges PcV oral susp 20 mg/kg x 3 i 7 dagar alternativt amoxicillin oral sups 15 mg/kg x 3 i 5 dagar. Barn > ca 5 år ges PcV-tabl 12,5 mg/kg x 3 i 7 dagar. Vuxna med pneumoni behandlas med Kåvepenin 1g x 3 i 7 dagar. Vid terapisvikt eller Pc allergi: Doxycyklin i 7 dagar, 200 mg dag 1-3, därefter 100 mg x 1. Vid betydande allmänpåverkan skall inläggning övervägas. För vuxna rekommenderas sjukhusvård vid en andningsfrekvens 28 andetag/minut eller om systoliskt blodtryck är <90 (alternativt diastoliskt blodtryck <60). Även vid pneumoni hos en individ 65 år bör sjukhusvård övervägas. Puls 100 2

3 slag/minut eller syrgassaturation <90% signalerar också att det rör sig om en allvarlig infektion. Observera att en pneumokockpneumoni ofta har ett mycket snabbt förlopp och att kort sjukdomsduration (<1dygn) vid bedömningen innebär att man bör vara extra försiktig eftersom ytterligare försämring är att vänta. CRP är ofta lågt första dygnet. Förkylning Förkylningar orsakas av virus och antibiotika påverkar inte förloppet. Efter några dagar blir snuvan gulfärgad och ibland gulgrön. Detta beror på leukocyterna i infektionsförsvaret och har inget att göra med om det är bakterier eller virus. Gulgrön snuva är inget skäl för vare sig NPH-odlingar eller antibiotikabehandlingar. Barn i förskoleåldern har i genomsnitt 6-10 luftvägsinfektioner per år med en duration på 1-2 veckor. Läkarbesök är sällan befogat. Tonsillit 7-11 % av förskolebarn är friska bärare av streptokocker i halsen. Vintertid stiger denna siffra. Ta därför inte strep A på dem som kliniskt har en virusinfektion, dvs har hosta, snuva eller heshet. Är strep A positivt hos dessa individer innebär det bara att de är bärare av streptokocker. Detta bärarskap ska inte behandlas. Vid måttliga streptokockorsakade symptom i form av halsont och feber förkortar antibiotika symptomen med <1 dag. På grund av denna ringa effekt bör man avstå från såväl strep A som antibiotika vid lindriga/måttliga besvär, även om dessa skulle kunna vara streptokockorsakade. Glomerulonefrit och reumatisk feber är extremt sällsynta komplikationer och motiverar inte att antibiotika förskrivs till patienter med lätta/måttliga tonsillitsymtom. Om risken för peritonsillit ökar något om man avstår från behandling diskuteras, säkra data saknas. Man bör komma ihåg att de flesta peritonsilliter inte föregås av en vanlig tonsillit. Förebyggande av peritonsillit är inget skäl för att behandla okomplicerade tonsilliter. Om en patient har ordentligt ont i halsen, feber och samtidigt saknar virussymptomen hosta, snuva och heshet orsakas hälften av fallen av streptokocker och hälften av virus. Man kan inte skilja detta åt genom att titta i halsen eftersom den kliniska bilden är identisk. Ta därför alltid ett strep A i dessa situationer. Ge inte antibiotika till alla med tonsillitbild. Lita på snabbtest för påvisande av grupp A streptokocker. Avstå från behandling när detta är negativt och förskriv då inte ett antibiotikum. 3

4 Akut mediaotit (AOM) Tid för läkarbedömning bör ges inom ett dygn. Blir barnet smärtfritt under väntetiden behöver undersökning inte ske. Vid AOM är trumhinnan färgförändrad och oftast buktande. Är trumhinnan enbart rodnad krävs att trumhinnan är orörlig för att diagnosen AOM ska kunna ställas. Barn i åldern ett till tolv år med AOM rekommenderas aktiv expektans. Antibiotikabehandling bör endast ske om komplicerande faktorer föreligger eftersom antibiotika vid avsaknad av komplicerande faktorer hos dessa barn endast förkortar tiden med smärta 0,4 dagar! Att avstå från att antibiotikabehandla denna grupp ökar inte komplikationsfrekvensen, heller inte antalet otosalpingiter efter tre månader. Komplicerande faktorer är svår värk trots adekvat analgetikabehandling. Infektionskänslighet på grund av annan samtidig sjukdom/syndrom eller behandling. Missbildningar i ansiktsskelett eller inneröra. Tillstånd efter skall/ansiktsfraktur. Cochleaimplantat. Känd mellanöresjukdom eller tidigare öronoperation (avser inte plaströr). Känd sensorineural hörselnedsättning. Vid utebliven förbättring rekommenderas nytt läkarbesök efter 2-3 dagar oavsett om antibiotikabehandling getts eller inte. Barn <1 år och ungdomar >12 år liksom vuxna med säkerställd AOM bör antibiotikabehandlas. Barn <2 år med bilateral AOM bör antibiotikabehandlas liksom alla patienter med perforerad AOM oavsett ålder. Barn >2 år men <12 år med bilateral AOM behöver inte antibiotikabehandlas förutsatt att allmäntillståndet är gott och att komplicerande faktorer inte föreligger. Vid behandling ges PcV 25 mg/kg x 3 i 5 dagar. Vuxna ges penicillin V 1,6 g x 3 i 5 dagar. Rekommendera högläge. Ge vid behov paracetamol (alternativt ibuprofen till barn >6 månader). Recidiverande AOM definieras som minst tre episoder av AOM under de senaste sex månaderna eller minst fyra episoder under ett år. Dessa barn bör remitteras till ÖNH-specialist. Nya episoder behandlas med PcV x 3 alternativt amoxicillin i 10 dagar. Om det gått sex månader sedan senaste otiten ska en ny otit betraktas som en sporadisk otit. Vid terapisvikt rekommenderas amoxicillin 20mg/kg x 3 i 10 dagar. Barn med rinnande rörotit som för övrigt är opåverkade behandlas i första hand med örondroppar Terracortril med Polymyxin B under 5-7 dagar. Ensidig, okomplicerad AOM med normalt status på andra örat behöver inte kontrolleras i efterförloppet. Barn yngre än fyra år med dubbelsidig AOM eller ensidig AOM och sekretorisk mediaotit på andra örat bör kontrolleras efter tre månader för att en eventuell hörselnedsättning ska kunna upptäckas och behandlas. Detta gäller även vid bilateral sekretorisk mediaotit. 4

5 Rhinosinuit Det finns idag inget övertygande vetenskapligt stöd för att behandla okomplicerad bakteriell rhinosinuit hos barn i förskoleåldern. Vid rodnad eller svullnad kring öga eller näsrot och påverkat allmäntillstånd skall etmoidit misstänkas. Akutremiss till sjukhuset. Vuxna med förkylningssymptom mindre än 10 dagar och lätt till måttlig smärta ovan käkbihålorna rekommenderas inte antibiotika utan symptomlindrande behandling som paracetamol/nsaid. Spontanläkning är vanligt. Vid förkylningssymptom i mer än tio dagar hos vuxna och uttalad smärta i kind/tänder bör antibiotikabehandling övervägas. Förstahandsval är PcV 1,6 g x 3 i 7-10 dagar. Läkningsförloppet är långsamt och endast hälften har tillfrisknat efter 1 vecka. Ensidiga besvär i mer än tre veckor bör föranleda utredning. Överväg kontakt med ÖNH-läkare vid terapisvikt. Röntgen övervägs om patienten anger att hon vanligen inte blir bra utan antibiotika då återkommande behandlingskrävande infektioner är ovanliga. Konjunktivit Både bakteriella och virusorsakade konjunktiviter är oftast självläkande. De flesta spontanläker på en vecka. Även om det är bakteriellt vinner man bara en halv dag med en antibiotikabehandling. Tvätta ögonen med vanligt vatten. Hygienråd. Vid lätt röda, lätt kladdiga ögon i samband med förkylningar behöver ett i övrigt opåverkat barn inte vara hemma från förskolan. UVI hos kvinnor Vid minst två av symptomen sveda, täta trängningar och frekventa miktioner kan empirisk diagnos ställas hos icke gravid kvinna om vaginala symptom, feber och flanksmärta saknas. Vid misstanke, ta prov för STI. Behandla okomplicerad nedre UVI med nitrofurantoin 50 mg x 3 i 5 dagar eller pivmecillinam 200 mg x 3 i 5 dagar. Använd INTE kinoloner. Vid lindriga besvär kan man avvakta med recept i reserv. Nedre UVI övergår sällan i övre UVI. Feber >38 grader eller flanksmärta kan vara akut pyelonefrit. Sju dagars behandling med ciprofloxacin är tillräckligt vid pyelonefrit hos kvinnor. Ta urinodling vid graviditet, behandlingssvikt, recidiv, misstanke om pyelonefrit samt vid nylig vistelse på sjukhus eller utomlands. 5

6 UVI hos män Eftersom kinolonresistensen ökar och då det inte finns något bra alternativt läkemedel är det viktigt att hålla kinolonförbrukningen på en låg nivå. Strama har därför föreslagit att även män skall få samma förstahandspreparat som kvinnor vid nedre UVI. Behandlingstid 7 dagar (ej evidensbaserat, vilket inte heller kinolonbehandling är vid nedre uvi!). Urinodling skall tas. Förstahandspreparat vid febril UVI hos män är ciprofloxacin 14 dagar. Asymptomatisk bakteriuri (ABU) Skall endast behandlas hos gravida. Patienter med kateter har i princip alltid ABU. Basala hygienrutiner är viktiga för att minska risken för smittspridning. UVI på äldreboenden 25-50% av alla vårdtagare på ett äldreboende har ABU och detta ska inte behandlas. Starkt luktande urin och pyuri är ingen antibiotikaindikation. Urinodlingar är inte till hjälp vid diffusa symptom som trötthet, oro, förvirring och nedsatt aptit. Överväg annan orsak till symptomen. Om man efter omsorgsfull klinisk bedömning trots allt misstänker en urinvägsinfektion hos en patient på ett äldreboende har man nytta av att först ta en urinsticka. Är stickan negativ för leukocyter och nitrit är det osannolikt med en urinvägsinfektion varför man varken behöver ta en urinodling eller behandla. Är stickan positiv för leukocyter eller nitrit skall man invänta svar på en urinodling innan eventuell behandling ges eftersom många patienter med en positiv urinsticka i detta klientel har en negativ urinodling! Vid ett allvarligt livshotande infektionstillstånd med feber ingår dock alltid en urinodling i utredningen. Det föreligger inte någon kliniskt relevant skillnad mellan visuellt och maskinellt avlästa urinstickor på äldreboenden. Hud- och mjukdelsinfektioner Typiskt för streptokockinfektioner är en homogen rodnad (bleknar inte ut mot periferin) som sprider sig i hudplanet inom timmar eller något dygn vilket är det typiska förloppet vid rosfeber. Ibland men inte alltid finns ett associerat sår som fungerar som ingångsport. Behandlas med PcV 1g x 3 i 10 (-14) dagar. Stafylokockinfektioner utgår ofta från sår. Rodnaden är mest uttalad runt såret och rodnaden bleknar ju längre bort från såret man kommer. Vid sådana infektioner ges istället isoxazolylpenicillin mg x 3, vanligen i 10 dagar. För infektioner i samband med sårskador räcker oftast 7 dagars 6

7 behandling. Till barn ges flukloxacillinmixtur mg/kg/dygn fördelat på tre doser i 7 dagar. Vid penicillinallergi ges vuxna klindamycin mg x 3 i 10 dagar och barn klindamycin 15 mg/kg/dygn fördelat på tre doser. Om en sårodling visar växt av bakterier är det viktigt att inte behandla odlingssvaret i sig. Andra fynd än S. aureus och betahemolytiska streptokocker brukar sakna klinisk relevans. Antibiotikabehandling ges först om man samtidigt ser kliniska tecken på en sårinfektion såsom rikligt med var eller omkringliggande rodnad/svullnad. Vid infektion i foten hos en diabetiker krävs särskilda överväganden vad gäller antibiotikaval och behandlingstid. S. aureus är dock vanligast och flukloxacillin är förstahandsvalet. Sjukhusvård kan ibland krävas oavsett feber och CRP. Om man i ett kroniskt sår ser eller känner ben behandlas det som osteit. Detta skall handläggas via slutenvården. Impetigo Orsakas av betahemolytiska streptokocker grupp A eller S. aureus. Ta bort skorporna. Detta brukar gå bra efter en stunds blötläggning med exempelvis en fuktig kompress. Tvätta med tvål och vatten 3 gånger dagligen. Komplettera gärna med klorhexidinlösning, exempelvis receptfri Hibiscrub. Normalt skall man inte lägga på salvor eller krämer efteråt. Väteperoxidkräm (Microcid) kan prövas då det är ofarligt men det saknas säkra belägg för att det har effekt. Barn och de som sköter om barn med impetigo skall tvätta händer och fingertoppar ofta och noggrant. Egen handduk och frekvent byte av handdukar liksom sängkläder. Använd INTE fusidinsyra pga risk för snabb resistensutveckling. Mupirocin (Bactroban) har endast indikationen MRSA. Retapamulin (Altargo) är ett antibiotikum för lokalbehandling mot stafylokocker och streptokocker. Det förväntas inte att korsresistens utvecklas mot nu använda antibiotikaklasser. Vid impetigo har detta en likvärdig effekt med fusidinsyra och peroralt cefalexin. I de fall antibiotikabehandling anses vara nödvändig är retapamulin ett värdefullt alternativ till peroral antibiotikabehandling. Retapamulin är däremot inte ett alternativ till tvål och vatten utan används först när tvål och vatten inte varit tillräckligt. Retapamulin strykes på tunt två gånger dagligen i fem dagar. (Ges ej till barn <9 månader.) Vid eventuell peroral antibiotikabehandling bör man inte ge cefalosporinpreparat då dessa är ogynnsamma ur resistenssynpunkt (driver ESBL resistens). På senare tid har stafylokocker dominerat. För detta är flukloxacillin bästa valet. Alternativ vid pc-allergi: klindamycin. 7

8 Allvarliga infektioner Värdera alltid allmäntillståndet hos patienter med infektioner oavsett infektionsfokus. Är allmäntillståndet påverkat (exempelvis konfusion, svår oklar smärta, hög feber, blek eller yrsel) kontrollera även puls, blodtryck och andningsfrekvens. Överväg i dessa fall remiss till barn- eller infektionsklinik. Systoliskt blodtryck <90 mm Hg, puls >100 slag/minut, andningsfrekvens >25/minut (>30 andetag/minut är ett mycket allvarligt tecken), syrgassaturation <90% och mental påverkan är viktiga fynd som kan signalera en svår infektion hos en vuxen patient. Takypné kan vara ett tecken på att det rör sig om en allvarlig infektion om andningsfrekvensen är >60 vid 0 till 2 månader, >50 vid 2 till 12 månader, >40 vid 1-5 år samt >25 hos alla äldre än 5 år samt. Sepsis kan ge antingen feber (>38,3 C) eller hypotermi (<36 C). Nytillkomna blåsljud kan vara tecken på endokardit. ESBL ESBL = Extended Spectrum Beta-Lactamases. Dessa betalaktamaser med utvidgat spektrum medför resistens mot de traditionellt betalaktamasresistenta penicillinerna men också mot de flesta cefalosporinerna. ESBL resistens ses hos gramnegativa bakterier, framförallt E. coli och Klebsiella. Detta är en smittsam form av antibiotikaresistens då ESBL är lokaliserat på plasmider som kan överföras mellan olika släkten av gramnegativa bakterier. Bakterier med ESBL bär ofta på samtidig resistens mot andra antibiotikasorter, exempelvis kinoloner. Användning av cefalosporiner och kinoloner är riskfaktorer för uppkomst av ESBL. Det är av största vikt att användningen av perorala cefalosporiner minskar! ESBL sprids lätt inom sjukvården varför noggranna hygienrutiner är viktiga. Följande tillstånd innebär extra hög risk för spridning av ESBL: Större omläggningskrävande sår, KAD/RIK, urin och faecesinkontinens, diarré samt olika former av stomier och dränage. Var tredje resenär som kommer hem från t ex Thailand, Indien och Egypten bär med sig ESBL-bildande tarmbakterier. Om man hittar en ESBL-bärare är det viktigt att informera om noggrann hygien samt att de talar om att de är ESBL-bärare om de skulle behöva söka sjukvård för en allvarligare infektion. Man får i så fall ta hänsyn till detta när man väljer lämpligt antibiotikum. En skriftlig patientinformation finns att skriva ut från smittskyddets hemsida. Länk till patientinformationen: 8

9 Den goda normalfloran Vår normalflora kan ha större betydelse än vad vi tidigare anat. Det finns författare som menar att förändringar i normalfloran kan vara den viktiga faktorn bakom moderna allergiska och metabola sjukdomar. Normalfloran påverkas av antibiotikabehandlingar. Det är klarlagt att en enda antibiotikabehandling kan ge förändringar i tarmfloran under flera år. Långtids lågdos antibiotika i djurfoder ger ökad tillväxt och viktökning. Våra barn får istället högdos intermittent behandling med antibiotika. Får detta några konsekvenser? Varför är det viktigt att vara återhållsam med antibiotika? Genom att undvika onödiga antibiotikabehandlingar kan utvecklingen av antibiotikaresistens bromsas. En antibiotikakur mot en luftvägsinfektion eller en urinvägsinfektion kan ge kvarstående resistens mot det antibiotikum som getts i den behandlade individens bakterieflora under åtminstone ett års tid efter behandlingen. Antibiotikaresistens är ett av de allvarligaste hoten mot framtida hälso- och sjukvård. Antibiotikaresistens ökar dödligheten i allvarliga infektionssjukdomar. Europeiska smittskyddsmyndigheten ECDC anger att personer per år dör i EU till följd av infektioner orsakade av antibiotikaresistenta bakterier. Fungerande antibiotika är en förutsättning för att kunna bedriva intensivvård, proteskirurgi, transplantationer, neonatalvård, cytostatikabehandlingar etc. Detta PM är sammanställt av: Pär-Daniel Sundvall par-daniel.sundvall@vgregion.se Distriktsläkare, Vårdcentralen Sandared Medlem i Strama-gruppen Södra Älvsborg Innehållet är framtaget i samråd med Strama-gruppen Södra Älvsborg För den som vill läsa mer rekommenderas: Stramas hemsida: Stramas skrift: Luftvägsinfektioner hos barn - handläggning i öppenvård Smittskyddets hemsida VGR: Läkemedelsverket: 9