Handläggning av patienter från särskilt boende på sjukhuset hur ofta behandlas asymtomatisk bakteriuri med antibiotika?

Handläggning av patienter från särskilt boende på sjukhuset hur ofta behandlas asymtomatisk bakteriuri med antibiotika? Ida Lindgren ST-läkare i allmänmedicin Sandviken Södra Din Hälsocentral Vetenskaplig handledare: Anders Wimo Utskriftsdatum 2019-04-25

Sammanfattning Upp till hälften av alla patienter på särskilt boende har asymtomatisk bakteriuri, ett tillstånd som ej ska behandlas med antibiotika. Onödig antibiotikaförskrivning kan bidra till ökat antal biverkningar samt ökad resistensutveckling. Syftet med denna prospektiva, deskriptiva studie med journalgranskning har varit att ta reda på i hur stor utsträckning patienter från särskilt boende utan symptom på urinvägsinfektion får urinvägsantibiotika på sjukhusen i Region Gävleborg. Under perioden 171101 180430 har Regionens särskilda boenden registrerat 261 patienter som behandlats på sjukhus, av dessa har 56 (21 %) fått urinvägsantibiotika. Av patienter utan symptom på urinvägsinfektion fick 14 % urinvägsantibiotika, av patienter med ett symptom av 6 möjliga symptom på urinvägsinfektion fick 32 % urinvägsantibiotika. Det vanligaste ensamt förekommande symptomet var feber, vilket är ett väldigt ospecifikt symptom. Alla patienter med 2 eller mer symptom fick antibiotika. En signifikant skillnad av urinvägsantibiotikaförskrivning till patienter utan eller med endast ett symptom beroende på om de hade en sittande urinvägskateter vid ankomst till sjukhuset eller inte kunde påvisas, använder man sig av Fishers exakta test blev p-värdet 0,019. Sammanfattningsvis visade studien att ungefär en sjundedel av alla patienter utan symptom på urinvägsinfektion ändå fick behandling med urinvägsantibiotika, för patienter med urinvägskateter var det över en fjärdedel. Förhoppningen är att denna studie ska kunna leda till bättre information om asymtomatisk bakteriuri och i framtiden lägre förskrivning av icke indicerad antibiotika. 2

Innehållsförteckning Innehållsförteckning... 3 Introduktion... 4 Syfte... 5 Frågeställningar... 5 Metod... 5 Etiska överväganden... 7 Betydelse... 7 Miljö... 8 Tidsram... 8 Resultat... 8 Diskussion... 14 Referenser... 17 3

Introduktion I den äldre befolkningen är det vanligt med asymtomatisk bakteriuri (ABU), på särskilt boende (säbo) har en femtedel till hälften av alla patienter bakterier i urinen utan att ha besvär (1-7). ABU ska inte behandlas med antibiotika: det kan medföra direkta biverkningar (1, 7-9) t.ex. diarré, illamående eller allergisk reaktion, andra bakterier lättare kan kolonisera urinvägarna och orsaka en symptomgivande urinvägsinfektion (8), det finns risk att man missar den verkliga bakomliggande orsaken till ett symptom samt en ökad antibiotikaresistens (3). Undantaget, när ABU faktisk ska behandlas hos vuxna, är gravida kvinnor samt patienter som ska genomgå en urologisk operation (4, 8). Diffusa symptom så som trötthet, oro och förvirring har oftast andra orsaker än bakterier i urinvägarna (6, 9), det kan vara t.ex. läkemedelsbiverkningar, förändringar i patientens närmiljö eller någon annan sjukdom. Mörk eller starkt luktande urin kan bero på dehydrering eller kost (5, 9). Ändå förskrivs ofta urinvägsantibiotika även om patienterna inte har specifika symptom som pekar på urinvägsinfektion, så som täta trängningar, frekventa miktioner, dysuri, nedre buksmärta, flanksmärta eller feber (8, 10). Kroniska besvär från urinvägarna är sällan orsakade av bakterier utan beror ofta på anda saker, t.ex. sköra och torra slemhinnor eller hudirritation. Enligt Folkhälsomyndighetens första kvartalsrapport 2017 fortsätter antibiotikaförskrivningen att minska i Sverige och Gävleborg har den tredje lägsta antibiotikaförskrivningen per 1000 invånare och år (11) och Sverige har i jämförelse med andra länder en låg resistensutveckling (3). Strama (strategigruppen för rationell antibiotikaanvändning och minskad antibiotikaresistens) arbetar för att fortsätta denna minskning (12) och ger återkommande information och statistik. För att arbeta i linje med rekommendationerna är det viktigt att inte ordinera antibiotika när det inte behövs. Det har hittills ej varit känt, hur vanligt det är att säbo-patienter med ABU behandlas med antibiotika på sjukhusen i Region Gävleborg. 4

Syfte Det övergripande syftet var att beskriva i vilken utsträckning säbo-patienter utan symptom på urinvägsinfektion får urinvägsantibiotika på sjukhusen i Region Gävleborg (Gävle, Hudiksvall och Bollnäs). Frågeställningar Hur stor del av säbo-patienterna med asymtomatisk bakteriuri har behandlats med urinvägsantibiotika under vistelsen på sjukhuset? Är urinodling eller urinsticka tagen? Finns det en skillnad mellan kvinnor och män? I vilken utsträckning behandlas säbopatienter med urinvägskateter? Metod Design En prospektiv, deskriptiv studie med journalgranskning (13). Urval Alla patienter från säbo i Region Gävleborg som under perioden 171101 180430 oavsett orsak behandlats på akutmottagning eller på vårdavdelning på något av sjukhusen i Region Gävleborg (Gävle, Hudiksvall och Bollnäs) har inkluderats i studien. Undantaget är Nordanstigs kommun som tackat nej till att delta i studien, samt privata säbon i Gävle Kommun. De patienter som har fått urinvägsantibiotika har valts ut och karakteriserats närmare bl.a. med journalgranskning. Patienter från korttidsboenden har ej inkluderats då patientklientelet kan skilja sig åt från säbopatienter. Även närsjukhusen i Sandviken, Söderhamn och Ljusdal har exkluderats från projektet. Patienter med kvarvarande urinvägskateter har studerats i en egen grupp, då dessa patienter i princip alltid har bakterier i urinen (1-3, 7). Definitioner I detta projekt har följande definitioner använts: 5

Symptom på urinvägsinfektion: täta trängningar, frekventa miktioner, dysuri, nedre buksmärta, flanksmärta och feber (kroppstemperatur över 38 C) (7). Om det i journalen står typiska urinvägssymptom eller liknande har detta tolkats som symptom på urinvägsinfektion. Om det i journalen endast står bedöms som urinvägsinfektion utan att symptom nämns ha detta ej tolkats som symptom på urinvägsinfektion, inte heller mörk eller starkt luktande urin har att tolkats som giltiga symptom. Urinvägsinfektion: urinodlingssvar med bakterieväxt (ej uretranära flora) med mer än 1000 bakterier/ml eller urinsticka med positiv nitrit och/eller leukocyter samt symptom på urinvägsinfektion (2, 5, 7). ABU: urinodlingssvar med bakterieväxt (ej uretranära flora) eller urinsticka med positiv nitrit och/eller leukocyter utan symptom på urinvägsinfektion. Urinvägsantibiotika: nitrofurantoin, pivmecillinam, cefadroxil, trimetoprim, amoxicillin, ciprofloxacin, ceftibuten, piperacillin, cefotaxim och meropenem (4). Datainsamling Datainsamling har skett via sjuksköterskan på respektive säbo, som efter patientens behandling på sjukhuset har registrerat data (personnummer, vårdtillfällets datum, inremitteringsorsak, frågeställning till sjukhuset, om patienten har en sittande urinvägskateter och vilken typ av kateter, om patienten fick inneliggande vård, om urinsticka och/eller urinodling är tagen och om urinvägsantibiotika blev ordinerat under sjukhusvistelsen) på ett förtryckt formulär, se Bilaga 1. Formuläret har den 1:a varje efterföljande månad samlats in via medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) och sedan via Strama-ansvarig MAS vidarebefordrats till mig. En journalgranskning i Melior och/eller PMO har sedan gjorts för att ta reda på om det i journalen fanns dokumenterade symptom på urinvägsinfektion. När det i journalen ej har varit angivet om patienten hade symptom eller inte, har detta tolkats som inga symptom. Personnummer har avidentifierats och data presenteras som samlad statistik. All data med personnummer har raderats så snart som möjligt, senast då projektet avslutades. Statistiska metoder Deskriptiv statistik har använts för att presentera data, t.ex. Fishers exakta test. 6

Bortfall Bortfallsanalysen har inriktats på att se om bortfallet är systematiskt eller osystematiskt. Det finns delvis ett systematiskt bortfall då Nordanstigs kommun ej har deltagit i studien och några säbon ej har lämnat in några listor alls, delvis ett osystematiskt bortfall då flera säbon ej lämnat in listor varje månad. Sammanlagt var 378 månadslistor förväntade (Nordanstigs kommun samt privata säbon i Gävle borträknade), av dessa har 163 månadslistor kommit in, d.v.s. 43 % av de förväntade månadslistorna. Bortfallet ligger således på 57 %. Etiska överväganden Jag har studerat patienter som jag ej haft en vårdrelation till. Tillåtelse för detta har utfärdats från verksamhetscheferna i Primärvården samt från verksamhetscheferna på sjukhusen i Gävle, Hudiksvall och Bollnäs. Känsliga data med personnummer har lämnats ut från kommunerna till Landstinget vilket har inneburit överföring av data över sekretessgränsen. Tillstånd för detta har inhämtats från verksamhetscheferna utifrån Hälso- och sjukvårdslagen inom den kommunala hälso- och sjukvården. De påskrivna dokumenten har samlats in via MAS som sedan vidarebefordrat dem till mig. All data presenteras utan personnummer. Alla dokument som innehåller personnummer har lagrats säkert på papper i låst rum på Sandviken Södra Din Hälsocentral. Dessa har efter projektets avslut förstörts. Inga medicinska fel har upptäckts men skulle i sådana fall ha rapporterats till den medicinskt ansvariga läkaren samt till vårdenhetschefen på Sandviken Södra Din Hälsocentral. Eftersom projektet är att betrakta som ett kvalitetsprojekt har etisk prövning ej bedömts som nödvändig. Vi bedömer att projektet uppfyller kraven i EU-förordningen GDPR. Betydelse Projektet har kartlagt hur ofta urinvägsantibiotika förskrivits utan att patienten haft en urinvägsinfektion eller där det åtminstone funnits otillräcklig dokumentation om symptom och urinodling/urinsticka. Detta kan senare användas som grund till ett interventionellt forskningsprojekt där man med hjälp av information om ABU, som skickas med patienten från säbo när denna kommer till sjukhuset, försöker minska 7

förskrivningen av urinvägsantibiotika till säbo-patienter utan symptomgivande urinvägsinfektion. Miljö Projektet har utförts i linje med Region Gävleborgs miljöpolicy. Kommunikationen har genomförts med digitala möten via mail och telefonsamtal i första hand och då resor behövts göras har detta i så utsträckning som möjligt skett med kollektivtrafik eller cykel/promenad. Dubbelsidiga utskrifter har använts. Tidsram Kurs i Grundläggande forskningsmetodik 15 dagar under höstterminen 2017. Insamling av data via säbo-sjuksköterska och MAS under perioden 171101 180430. Journalgranskning, sammanställning och skrivandet av ST-arbetet under sammanlagt 7 veckor under höstterminen 2018 början av 2019. Resultat Under perioden 171101 180430 har 282 patientfall registrerats. Av dessa exkluderades 21 fall på grund av felaktigt personnummer, besök på Familjeläkarjouren och inte på sjukhus, eller för att det ej fanns någon journalanteckning. 261 fall med säbo-patienter som behandlats på sjukhus i Region Gävleborg har således studerats närmare, 158 kvinnor och 103 män. Det är ej unika patienter, utan en patient kan förekomma flera gånger. I 56 av 261 fall (21 %) har patienten fått urinvägsantibiotika förskrivet. Fördelningen av vilken sorts antibiotika som förskrivits visade att den vanligaste substansen var cefotaxim (Tabell 1). 8

Tabell 1. Andel av förskriven urinvägsantibiotika uppdelat på substans. Cefotaxim 28 % Ciprofloxacin 23 % Pivmecillinam 18 % Piperacillin/Tazobaktam 7 % Trimetoprim/Sulfametoxazol 7 % Nitrofurantoin 7 % Cefadroxil 4 % Amoxicillin 4 % Meropenem 2 % Av patienter utan symptom på urinvägsinfektion av 6 möjliga symptom (täta trängningar, frekventa miktioner, dysuri, nedre buksmärta, flanksmärta och feber) fick 14 % urinvägsantibiotika, av patienter med ett symptom fick 32 % urinvägsantibiotika (Tabell 2a). Alla patienter med 2 eller 3 symptom fick antibiotika mot urinvägsinfektion. I studien hade inga patienter 4 eller fler symptom. Tabell 2a. Antibiotikaförskrivning för de olika symptom-grupperna. Urinvägsantibiotika Ej urinvägsantibiotika Antal Antal Procent 95 % KI Antal Procent 95 % KI symptom patienter patienter 0 27 14 % 10-20 % 165 86 % 80-90 % 1 19 32 % 21-45 % 40 68 % 55-79 % 2 5 100 % 0 0 % 3 5 100 % 0 0 % Total 56 21 % 17-27 % 205 79 % 73-83 % En beräkning med Chi 2 test ger 23,6 som motsvarar ett p-värde <0,001 (Tabell 2b), man kan med andra ord se en signifikant skillnad i antibiotikaförskrivningen beroende på om patienten har symptom eller ej. 9

Tabell 2b. Antibiotikaförskrivning för patientgruppen utan symptom och för gruppen med symptom. Urinvägsantibiotika Ej urinvägsantibiotika Total Inga symptom 27 165 192 1-3 symptom 29 40 69 Total 56 205 261 Det vanligaste ensamt förekommande symptomet på urinvägsinfektion var feber med 85 %, därefter nedre buksmärta med 8 %, sedan dysuri med 3 % och flanksmärta samt frekventa miktioner med vardera 2 % (Tabell 3). Ingen av patienterna i studien hade täta trängningar som enda symptom. Tabell 3. Andel ensamt förekommande symptom på urinvägsinfektion (i gruppen med 1 symptom). Feber 85 % Nedre buksmärta 8 % Dysuri 3 % Flanksmärta 2 % Frekventa miktioner 2 % Täta trängningar 0 % Av de patienter som inte haft några symptom och ändå fått urinvägsantibiotika hade 20 av 27 (74 %) en positiv urinodling och/eller urinsticka, hos 7 (26 %) av dessa patienter togs ingen urinodling/urinsticka eller så var den negativ (Tabell 4). Motsvarande siffror för de patienter med symptom som fått urinvägsantibiotika låg på ungefär samma nivå. Ett Chi 2 test gav ett värde på 0,000879 som motsvarar ett p- värde på 1,0, d.v.s. ej signifikant. Tabell 4. Patienter som fått urinvägsantibiotika uppdelat efter urinprov och symptom. Inga symptom 1-3 symptom Total Negativt urinprov / ej taget 7 5 12 Positivt urinprov 20 14 34 Total 27 19 46 Av patienter med positiv urinodling och/eller -sticka fick 69 % av de utan symptom och 67 % av de med ett symptom urinvägsantibiotika (Tabell 5). 10

Tabell 5. Antibiotikaförskrivning till patienter med positivt urinprov uppdelat efter symptom. Urinvägsantibiotika Ej urinvägsantibiotika Antal Antal Procent 95 % KI Antal Procent 95 % KI symptom patienter patienter 0 20 69 % 51-83 % 9 31 % 17-49 % 1 14 67 % 45-84 % 7 33 % 16-55 % 2 4 100 % 0 0 % 3 5 100 % 0 0 % Gruppen av patienter med en sittande urinvägskateter redan innan sjukhusvistelsen var 60 personer. Av dessa har 38 % fått urinvägsantibiotika (Tabell 6). Av de patienter med sittande urinvägskateter som inte hade några symptom på urinvägsinfektion har 29 % fått urinvägsantibiotika, av de med ett symptom var andelen 37 %. Tabell 6. Antibiotikaförskrivning till patienter med urinvägskateter uppdelat efter symptom. Urinvägsantibiotika Ej urinvägsantibiotika Antal Antal Procent 95 % KI Antal Procent 95 % KI symptom patienter patienter 0 10 29 % 16-45 % 25 71 % 55-84 % 1 7 37 % 18-59 % 12 63 % 41-82 % 2 4 100 % 0 0 % 3 2 100 % 0 0 % Total 23 38 % 27-51 % 37 62 % 49-73 % Således har 31 % av urinvägskateterbärande patienter utan eller med endast ett symptom på urinvägsinfektion fått urinvägsantibiotika (Tabell 7). Motsvarande andel för patienter utan urinvägskateter respektive patienter som fått en urinvägskateter under sjukhusvistelsen låg på 14 % respektive 18 %. Det visar en signifikant skillnad av urinvägsantibiotikaförskrivning till patienter utan eller med endast ett symptom beroende på om de hade en sittande urinvägskateter vid ankomst till sjukhuset eller inte, använder man sig av Fishers exakta test blir p-värdet 0,019 (Tabell 8). 11

Tabell 7. Antibiotikaförskrivning till patienter utan symptom eller med endast ett symptom på urinvägsinfektion uppdelat i 3 grupper beroende på om de har urinvägskateter eller ej. Urinvägsantibiotikantibiotika Ej urinvägs- Total Ingen urinvägskateter Antal 26 154 180 Procent 14 % 86 % 100 % Sittande urinvägskateter Antal 17 37 54 vid ankomst Procent 31 % 69 % 100 % Fått urinvägskateter Antal 3 14 17 på sjukhuset Procent 18 % 82 % 100 % Total Antal 46 205 251 Procent 18 % 82 % 100 % Tabell 8. Fishers exakta test. Jämförelse av antibiotikaförskrivning till patienter med 0 eller 1 symptom beroende på om de hade sittande urinvägskateter vid ankomst till sjukhuset eller ej. Värde Signifikans (2-sidig) Fishers exakta test 7,545 0,019 Antal patienter 251 Ingen signifikant skillnad kunde ses mellan kvinnor och män avseende förskrivningen av urinvägsantibiotika beroende på antal symptom. Av kvinnorna som deltog i studien fick 18 % urinvägsantibiotika av männen var det 27 % (Tabell 9). Av kvinnor med 0 respektive 1 symptom fick 13 % respektive 31 % urinvägsantibiotika, för männen var motsvarande andel 17 % respektive 33 %. Konfidensintervallen är i stor utsträckning överlappande. I denna studie hade männen i större utsträckning än kvinnorna fler symptom på urinvägsinfektion. 12

Tabell 9. Antibiotikaförskrivning för de olika symptom-grupperna uppdelat efter kön. Urinvägsantibiotika Ej urinvägsantibiotika Antal Antal Procent 95 % KI Antal Procent 95 % KI symptom patienter patienter 0 16 13 % 8-19 % 112 88 % 81-92 % 1 8 31 % 16-50 % 18 69 % 50-84 % Kvinnor 2 1 100 % 0 0 % 3 3 100 % 0 0 % Total 28 18 % 12-24 % 130 82 % 76-88 % 0 11 17 % 9-28 % 53 83 % 72-91 % 1 11 33 % 19-50 % 22 67 % 50-81 % Män 2 4 100 % 0 0 % 3 2 100 % 0 0 % Total 28 27 % 19-36 % 75 73 % 64-81 % Fördelningen mellan de olika sjukhusen visade att Gävle hade tagit emot 129 patienter, Hudiksvall 93 och Bollnäs 39 (Diagram 1). En större andel av patienter med 0 och 1 symptom fick urinvägsantibiotika på Bollnäs sjukhus, på Hudiksvalls sjukhus fick minst andel patienter utan symptom antibiotika. Ett Chi 2 test visar ingen signifikant skillnad. Diagram 1. Andel patienter som fått urinvägsantibiotika eller inte uppdelat efter sjukhus. 13

Den klinik som tagit emot flest patienter är akutmottagningen, följt av medicinavdelningen, kirurgavdelningen och ortopedavdelningen (Diagram 2). Andelen patienter som fått urinvägsantibiotika utan att ha haft symptom eller som bara haft ett symptom är större på strokeavdelningen, kirurgavdelningen, akutvårdsavdelningen (AVA), medicinavdelningen och hjärtavdelningen. Patienter som vårdats på geriatrisk, gynekologisk, öron-näsa-hals (ÖNH) eller intensivvårdsavdelning (IVA) har inte fått urinvägsantibiotika ordinerat. Diagram 2. Antal patienter som fått urinvägsantibiotika eller inte uppdelat efter klinik. Diskussion Min tanke med arbetet var att det förskrivs urinvägsantibiotika även till patienter utan symptom på urinvägsinfektion och att det är något som behöver förbättras. Eftersom det är en deskriptiv studie får resultaten betraktas som explorativa och hypotesgenererande. Dessutom är underlaget är relativt litet med flera undergrupper vilket också gör det svårt att kunna dra klara slutsatser. Upplägget att få hjälp av sjuksköterskan på säbo har krävt att hen har tid och motivation att registrera patienter som behandlats på sjukhuset. Att samla data av MAS och via Strama-ansvarig MAS vidarebefordra innebar risk för bortfall. Det är oklart var i ledet bortfallet har skett, om det är på säbo som det ej har fyllts i eller om 14

det är MAS som ej vidarebefordrat listorna. En farhåga var att patientantalet skulle bli för stort men då bortfallet var större än väntat blev antalet patienter hanterbart inom den givna tidsramen. Ett annat problem har varit att journalanteckningarna delvis har varit bristfälliga och att tillräcklig information ej gått att utläsa. Ytterligare en svårighet har varit att samla in underskrifter från alla verksamhetschefer, detta tog längre tid än väntat. Studien visar att ett antal säbo-patienter utan symptom på urinvägsinfektion har fått urinvägsantibiotika, med andra ord har man behandlat patienter med asymtomatisk bakteriuri med antibiotika. Även där urinprovet varit negativt eller ej tagits har antibiotikabehandling ägt rum fast det är mot rekommendationerna. 14 % av patienterna utan symptom på urinvägsinfektion fick ändå behandling med urinvägsantibiotika och 32 % med endast ett symptom fick antibiotika mot urinvägsinfektion. I 85 % av fallen var det enda symptomet feber, vilket inte är ett specifikt symptom på urinvägsinfektion utan kan orsakas av annan infektion eller sjukdom. Då ABU är ett vanligt tillstånd på säbo riskerar patienter som får feber att automatiskt bli bedömda som febril urinvägsinfektion, vilket är problematiskt. Blodvärden som CRP eller leukocytantal har inte varit med i symptomdefinitionerna i denna studie. Vid journalgenomgång av de patienter med 0 respektive 1 symptom som har fått urinvägsantibiotika ser man att de patienter som fått cefotaxim oftast är sjukare patienter med oklar infektion, sepsismisstanke och man har gett brett antibiotika för att täcka upp flera möjliga bakterier. Hos de patienter som fått meropenem har också det också funnits en sepsismisstanke eller en ESBL-stam som orsak till antibiotikavalet. Pivmecillinam, nitrofurantoin och ciprofloxacin har haft mer tveksamma indikationer. De patienter som fått trimetoprim/ sulfametoxazol har ofta haft påverkad andning och varit något sjukare, dock har indikationen för behandling mot urinvägsinfektion varit tveksam. Även patienter som fått piperacillin/tazobaktam eller amoxicillin har varit något sjukare men också där med tveksam indikation för urinvägsantibiotika. Patienter med positivt urinprov och ett symptom på urinvägsinfektion fick urinvägsantibiotika i 67 % av fallen. Patienter utan symptom på urinvägsinfektion men med positivt urinprov fick urinvägsantibiotika i 69 % av fallen. Detta tolkas som att det huvudsakligen är det positiva urinprovet och ej symptom som är grunden till antibiotikabehandling mot urinvägsinfektion. 15

Man ser en signifikant skillnad för patienter med urinvägskateter jämfört med patienter utan kateter, de patienterna med kateter har i större utsträckning fått urinvägsantibiotika även fast de inte hade några eller bara ett symptom på urinvägsinfektion. Anledningen till detta skulle kunna vara att dessa patienter i princip alltid har en positiv urinsticka och/eller -odling vilket man i större utsträckning tolkat som möjlig urinvägsinfektion. Dock saknar patienter med urinvägskateter som drabbas av urinvägsinfektion typiska symptom som täta trängningar, frekventa miktioner och dysuri varför feber kan vara enda symptomet. Hos dessa patienter är antibiotikabehandling i större utsträckning rättfärdigat än hos patienter utan kateter. Ingen skillnad kunde ses mellan kvinnor och män. Fördelningen mellan klinikerna kan tyda på att patienter med mer diffusa sjukdomstillstånd har större risk att behandlas med antibiotika utan tydlig indikation (kliniker som stroke, kirurgi, medicin, AVA). Patienter med en mer definierad sjukdomsbild (kliniker som ortopedi, HIA, lungavdelning) får sannolikt i mindre utsträckning antibiotika. Geriatriken, IVA, kvinnokliniken och öron-näsa-hals har i studien inte tagit emot något större antal patienter, men de som tagits emot har inte fått urinvägsantibiotika alls. Ingen skillnad kunde ses mellan sjukhusen i andel patienter som fått urinvägsantibiotika utan symptom eller med endast ett symptom på urinvägsinfektion, men en icke signifikant trend kan bero på att de har olika kliniker och således får olika patientklientel. Underlaget är dock inte helt representativt då bortfallet har varit stort. Under perioder då det har varit mer att göra och/eller sämre bemanningssituation på säbo kan man misstänka att fler patienter skickats in till sjukhus men att de ej har skrivits upp på listorna. Sannolikt har bortfallet inte haft någon större effekt på hur resultaten skall tolkas, då handläggningen på sjukhusen inte borde påverkas av vilket säbo en patient kommer från. Även läkarbemanningen i Primärvården kan ha påverkat förloppet. Med sämre bemanning är det möjligt att fler patienter skickas in till sjukhusen för åkommor som eventuellt skulle kunna ha behandlats på säbo, t.ex. urinvägsinfektion. Alla patienter med två eller mer symptom på urinvägsinfektion har fått antibiotikabehandling. Om det finns tydliga symptom på en urinvägsinfektion ska denna så klart behandlas enligt gällande rekommendationer då en akut symptomgivande urinvägsinfektion kan vara orsak till fall hos säbo-patienter. En 16

studie såg en association med symptomgivande urinvägsinfektion och fall i 11 % av alla fall (14). Andra faktorer som till exempel tidigare fall, läkemedelsbiverkningar, annan akut sjukdom eller infektion, delirium och externa faktorer var vanliga orsaker. Hos dementa patienter visade en annan studie att i 27 % av fallen hos kvinnliga patienter och i 11 % av fallen hos manliga patienter fanns en samtida urinvägsinfektion (15). Det behöver göras fler studier för att bekräfta resultatet i denna undersökning. En förhoppning är att man med riktad information om ABU hos säbo-patienter ska kunna minska den onödiga förskrivningen av antibiotika och på så vis minska biverkningar hos enskilda patienter och minska bidraget till antibiotikaresistensutveckling i samhället. Även utvecklingen av medicintekniska hjälpmedel, så som laboratorievärden, skulle kunna bidra till att lättare kunna urskilja urinvägsinfektioner från andra infektioner och på så sätt kunna få en mer riktad antibiotikabehandling. Referenser 1) Detweiler K, Mayers D, Fletcher SG. Bacteriuria and Urinary Tract Infections in the Elderly. Urol Clin N Am. 2015;42:561-568. 2) Sundvall PD, Gunnarsson RK. Evaluation of dipstick analysis among elderly residents to detect bacteriuria: a cross-sectional study in 32 nursing homes. BMJ Geriatr. 2009;9:32. 3) Sundvall PD, Elm M, Gunnarsson R, Mölstad S, Rodhe N, Jonsson L, et al. Antimicrobial resistance in urinary pathogens among Swedish nursing home residents remains low: a cross-sectional study comparing antimicrobial resistance from 2003 to 2012. BMC Geriatr. 2014;14:30. 4) Läkemedelskommittén Region Gävleborg. Ericsson E, Gunnarsson S, Hermansson P, Carlsson J. Läkemedel rekommendationer 2017-2018. Reklamab, Edsbyn 16-2808. 2017. s64-69. 5) Juthani-Mehta M, Quagliarello V, Perrelli E, Towlw V, Van Ness PH, Tinetti M. Clinical Features to Identify Urinary Tract Infection in Nursing Home Residents: A Cohort Study. J Am Geriatr Soc. 2009;57:963-970. 17

6) Hedin K, Petersson C, Widebäck K, Kahlmeter G, Mölstad S. Asymptomatic bacteriuria in a population of elderly in municipal institutional care. Scand J Prim Health Care. 2002;20:166-168. 7) Beveridge LA, Davey PG, Phillips G, McMurdo MET. Optimal management of urinary tract infections in older people. Clin Interv in Aging. 2011;6:173-180. 8) Köves B, Cai T, Veeratterapillay R, Pickard R, Seisen T, Lam TB, et al. Benefits and Harms of Treatment of Asymptomatic Bacteriuria: A Systematic Review and Meta-analysis by the European Association of Urology Urological Infection Guidelines Panel. Eur Uro [e-tidsskrift]. 2017[läst 2017-10- 31];07:14:[4s]. Tillgänglig: http:// dx.doi.org/10.1016/j.eururo.2017.07.014 9) Nicolle E. Editorial: Symptomatic Urinary Tract Infection in Nursing Home Residents. J Am Geriatr Soc. 2009;57:1113-1114. 10) Phillips CD, Adepoju O, Stone N, McMaughan Moudouni DK, Nwaiwu O, Zhao H, et al. Asymptomatic bacteriuria, antibiotic use, and suspected urinary tract infection in four nursing homes. BMC Geriatrics. 2012;12:73. 11) Folkhälsomyndigheten [webbdokument]. Antibiotikastatistik. Kvartalsrapport 1 2017 [11s] [läst 2017-10-31]. Tillgänglig: https://www.folkhalsomyndigheten.se/globalassets/statistik- uppfoljning/antibiotikastatistik/kvartalsrapporter/2017-antibiotikastatistik--- visa-kvartalsrapporter/antibiotikastatistik-kvartalsrapport-1-2017.pdf 12) Strama [webbsida]. Stramanätverket [2s] [läst 2017-10-31]. Tillgänglig: http://strama.se/om-strama/stramanatverket/ 13) Vassar M, Holzmann M. The retrospective chart review: Important methodological considerations. J Educ Eval Health Prof. 2013;10:12. 14) Kallin K, Jensen J, Lundin Olsson L, Nyberg L, Gustafson Y. Why the elderly fall in residential care facilities, and suggested remedies. J Fam Pract. 2004;53:41-52. 15) Eriksson S, Strandberg S, Gustafson Y, Lundin-Olsson L. Circumstances surrounding falls in patients with dementia in a psychogeriatric ward. Arch Geront Geriatr. 2009;49:80-87. 18