Acute impact of illicit drugs, alcohol and AAS on violent crimes and selfdirected violence. Halvtidskontroll Lena Lundholm 2011-05-30
Forskargrupp Doktorand: Psykolog Lena Lundholm Huvudhandledare: Professor Ingemar Thiblin, Inst kir vet, Uppsala universitet Bihandledare: Professor Johan Hallqvist, Inst för folkhälso- och vårdvetenskap, Preventionsmedicin, Uppsala universitet Bihandledare: Professor Claudia Fahlke Psykologiska Institutionen Göteborgs Universitet Bihandledare: Medicine doktor. Ulrika Grann, Centrum för våldsprevention, Karolinska Institutet Planerad tidsperiod: 2009-03-01 2013-02-28 1
Sammanfattning Det övergripande syftet med dessa studier är att undersöka på vilket sätt den akuta påverkan av alkohol och illegala droger påverkar våldsamt beteende, främst gentemot andra men i en studie även mot den egna personen. Frågan berörs på olika sätt i de olika studierna: I studie I beskrivs förekomst av AAS som en del av ett blandmissbruk och hur detta är relaterat till misstanke om våldsbrott. Studie II undersöker alla suicid under en 16-årsperiod och hur alkohol och drogpåverkan är relaterat till våldsamma suicid. Studie III baserar sig på intervjuer med 200 häktade för våldsbrott på Kronobergshäktet i Stockholm. Med hjälp av case cross-over design fungerar individen som sin egen kontroll och risk för att påverkan av alkohol eller droger har haft en proximal triggereffekt på våldshandlingen kan beräknas. I studie IV analyseras rättsintyg och grad av våld i relation till påverkan enligt de toxikologiska analyser som gjorts då personen testats för alkohol och illegala droger i samband med gripandet. I både studie III och IV undersöks omständigheter vid brottet och grad av skada (övervåld) utifrån domar och rättsintyg. Bakgrund Definition av våld enligt WHO The intentional use of physical force or power, threatened or actual against oneself, another person, or against a group or community that either results in or have a high likelihood of resulting in injury, death, psychological harm, or maldevelopment or deprivation (1). Missbruksprevalens Enligt Missbruksutredningen, som genomfördes på uppdrag av regeringen och publicerades 2011, uppskattas ca en miljon personer i Sverige ha haft riskabla alkoholvanor under det senaste året och 150 000 ha använt cannabis under samma tidsperiod. Särskilt unga personer och i högre grad män än kvinnor rapporterar beteendet. Antalet tunga missbrukare, vilket definieras av ett intravenöst missbruk eller dagligt bruk, uppskattas till 26 000. Den vanligaste 2
tyngre drogen som används i Sverige är amfetamin, följt av heroin. Användningen av anabola androgena steroider (AAS) har varit svår att uppskatta men baserat på tullbeslag och enkätstudier beräknas antalet aktiva användare till ca 10 000. De flesta som använder AAS är män och uppskattas vara i åldern 18-34 år. Bensodiazepiner använts förskrivet mot ångest och sömnproblem och den illegala användningen är, liksom med AAS, även den svår att uppskatta. I en befolkningsstudie från 2008 av 58 000 slumpmässigt utvalda individer i åldern 16-64 år (svarsfrekvens 52 %) 2008 uppgav 2 300 kvinnor och 1 500 män att de använt lugnande läkemedel eller sömnmedel utan ordination minst fyra gånger per vecka under de senaste 30 dagarna (2). Missbruk och våld Missbruk av alkohol och/eller illegala droger är relaterat till våld på flera sätt. Våld kan triggas av akut påverkan, abstinens, samt drogutlösta psykiatriska tillstånd som psykos och vanföreställningar. Även jakt på droger innebär för narkotikamissbrukare många risksituationer för våld. Det finns en stor mängd litteratur kring sambandet missbruk och våld (3-6), och särskilt när det gäller alkohol starka bevis för dess bidragande effekt vid våldshandlingar. Även centralstimulerande droger (amfetamin och kokain), bensodiazepiner och anabola androgena steroider (AAS) har kopplats till våld och aggressivitet. Det finns dock en del motstridiga resultat när man tittar på specifika substanser och sambandet med våldsamt beteende ter sig ofta som en dos-responseffekt som i sin tur är påverkad av individfaktorer, där vissa individer är mer sårbara än andra (för översikt se: Boles 2003; Hoaken 2003 (3, 5)). Rättsmedicinska observationer När det gäller dödligt våld har alkohol sedan många år haft en framträdande roll. I en tidig studie från 1986 om dödligt våld (mord) från slutet av1970-talet och början av 1980-talet så var t.ex ca 70 % av både gärningsmän och offer alkoholpåverkade (7). Under de senaste decennierna har det emellertid skett en förändring i drogmönstret hos mordoffer i Sverige där en mindre andel är alkoholpositiva och en större andel är positiva för illegala droger och läkemedel (8). Detta kan antyda att en motsvarande förändring i droganvändningsmönster har skett bland gärningsmännen, och om så är fallet, torde detta gälla även för det icke-dödliga våldet. En studie av skador hos mordoffer talar även för att det har skedde en brutalisering av det dödliga 3
våldet under 1990-talet i jämförelse med 1970-80-talen (9). I studien som beskriver mord i stockholmsregionen under tre-årsperioder från 70-, 80- och 90-talen (ca 90 fall per period) noterades ett fall för vardera 70- och 80-talsperioden där offret hade mer än 40 separata skador, medan det fanns 14 sådana fall under 90-talsperioden. En uppföljning som presenterades på Svenska läkaresällskapets riksstämma (10), visade att ökningen har stabiliserats under 00-talet då man fann 11 fall med fler än 40 skador. Brottsförebyggande rådet visade i en rapport från 2007 baserat på sjukvårdsdata från Stockholms läns landsting att antalet personer som lagts in för allvarliga misshandelsskador i Stockholms län ökat under det senaste decenniet (11). Samtidigt som det dödliga våldet har minskat (12) så finns alltså indikationer på att det skett en brutalisering av det ickedödliga våldet. Liknande tendeser har påvisats i USA och brukar benämnas dödlighetsparadoxen (13). Det finns flera förklaringar till dödlighetsparadoxen, till exempel bättre sjukvård och snabbare hjälp till vård på grund av den stora spridningen mobiltelefoner. Akut påverkan av psykoaktiva droger Benämningen psykoaktiva droger avser de substanser som påverkar centrala nervsystemet genom att förändra sinnesstämning, tankar och beteende. Förenklat beskrivet sker detta genom en påverkan på synapsen i nervcellen där substansen antingen verkar som en agonist dvs bidrar till att det frigörs mer signalsubstans eller antagonist dvs har en hämmande effekt. Till exempel alkohol, bensodiazepiner och även AAS binder på GABA receptorn. Signalsubstansen GABA har en hämmande funktion och substanser som binder på receptorn förstärker den effekten genom att ge en ångestdämpande effekt, men det bidrar också till en hämmande effekt på serotoninsystemet vilket kan bidra till aggressivitet och försämrad impulskontroll. Centralstimulerande droger som amfetamin och kokain är dopaminagonister vilket gör att de genom olika mekanismer ökar mängden dopamin på receptornivå vilket i sin tur ger en kraftig effekt på belöningssystemet (14). Påverkan av signalsubstanserna i nervsystemet har i sin tur påverkan på beteende. Alkohol Alkohol används i Sverige av en majoritet vuxna människor för sin avslappnande och sinneshöjande effekt och för många utan att det varken får somatiska eller beteendemässiga 4
konsekvenser. Samtidigt är akut påverkan av alkohol relaterat till en mängd negativa beteenden. Påverkan av alkohol leder till sänkt impulskontroll, ökad risk för aggressivitet, ger en minskad förmåga att fatta genomtänkta beslut, tolka signaler i omgivningen och förstå andra människor (theory of mind), samt minskad rädsla (3). Alkohol benämns som en dirty drug vilket innebär att den verkar på många olika signalsubstanser i hjärnan, men den hämmande effekten uppstår främst via receptorer för signalsubstansen GABA. Effekten är ångestdämpande men det leder också till minskad aktivitet i serotoninsystemet, vilket spelar en central roll för impulskontroll och långsiktig planering. Till att börja med påverkas dopaminsystemet (belöningssystemet), med en belönande och välmående känsla (3). Vid ytterligare intag försämras den kognitiva förmågan och gör att personen blir sämre på att tolka information och relatera den till tidigare kunskap, utvärdera informationen och förutse konsekvenser och faror. Således är risken för impulsivt och risktagande beteende högre under alkoholpåverkan (15). Det finns även ett omvänt samband där personer som tidigt uppvisat ett aggressivt och normbrytande beteende också är i riskzonen för att debutera tidigt med alkohol och droger, utveckla ett missbruk och uppvisa ett fortsatt våldsamt beteende. Det verkar som om de som redan har ett aggressivt beteendemönster reagerar mer aggressivt på alkohol (5). Bensodiazepiner Legalt används bensodiazepiner vid ångestsyndrom och sömnstörningar men medicinen är också populär som en del av ett blandmissbruk. Bensodiazepiner används av alkoholberoende för att lindra abstinens, opiatmissbrukare för att förstärka effekten, amfetaminmissbrukare för att varva ner efter ett rus. Många missbrukar också bensodiazepiner för att bli behagligt påverkade, bensodiazepiner är dock mindre vanliga som huvuddrog. Det finns forskning som har kopplat användning av bensodiazepiner, särskilt i kombination med alkohol till våldshandlingar och ökad aggressivitet (16, 17) medan andra har visat att bensodiazepiner i normal dos har en skyddande effekt mot våldshandlingar (18). Cannabis Cannabis är världens mest använda illegala drog och dess primära effekt är lugn, avslappning, distans till vardagen och lyckokänsla. Negativa effekter som kan uppstå är oroskänslor, panik, milda psykossymtom och dysfori (19). Cannabis har också kopplats samman med en mängd 5
psykiatriska och psykologiska biverkningar som depression, ångest, amotivationssyndrom, psykos och schizofreni (20-22). Akuta risker är drogutlöst cannabispsykos och förvirring, ett tillstånd som är allvarligt men oftast går över inom ett par dagar (23, 24). Akuta neuropsykologiska effekter inom 12-24 timmar är försämrad uppmärksamhet, påverkan på exekutiva funktioner och arbetsminne (25). Anabola androgena steroider (AAS) De flesta personer som använder AAS uppger att syftet är att få bättre träningsresultat och en muskulös kropp (26, 27). Vissa uppger en positiv effekt på självkänsla, sexlust och allmänt välmående (28), vilket troligtvis är relaterat till den psykoaktiva effekt som AAS har. Trots att de flesta uppger att användningen syftar till förbättrad träning finns det exempel på AASanvändning utan samtidig muskelträning. En svensk studie från 2010 visade att av 45 kriminella användare av AAS som också hade annat missbruk, var det 18 (56 %) som inte tränade överhuvudtaget och fyra personer utan annat missbruk än AAS som heller inte kroppstränade (29). Författarna drar slutsatsen att användarna har andra motiv som till exempel att dra fördel av ökad aggressivitet då man begår brott eller av preparatets anabola (muskelbyggande) effekt som kvarstår även utan muskelträning. Utöver de upplevda positiva effekterna är användning av AAS associerad med en mängd biverkningar både psykiska och fysiska. Några exempel är: förstorat hjärta, ödem, svår acne, depression, irritabilitet, aggressivitet och humörsvängningar (30). Det finns också observationer som tyder på en ökad risk för onaturlig död i form av suicid eller att bli offer för mord eller dråp (31-33). AAS är som sagt associerat med aggressioner och även nedsatt impulskontroll. Det finns många fallbeskrivningar där personer som använt AAS också begått våldshandlingar, men det har ändå varit svårt att påvisa ett kausalt samband mellan påverkan av AAS och våld. Kunskapen om AAS som en del av övrigt missbruk har på senare tid ökat och det finns nu empiriska studier som tyder på att AAS blivit en del av den gängse drogarsenalen vid blandmissbruk (34-38). Andra studier har visat att AAS-användning till en relativt hög grad är förknippad med annat riskfyllt beteende, som en stor alkoholkonsumtion, användning av illegala droger, bilkörning utan bälte, bära vapen, eller ha oskyddat sex (39, 40). 6
Amfetamin och kokain Centralstimulerande droger har en omedelbar och kraftfull effekt på belöningssystemet. Personen upplever sig vara omnipotent, få ökad sexlust, behovet av mat och sömn minskar men ruset är också relaterat till hypervigilans och irritabilitet. Kliniska observationer har kopplat missbruk av centralstimulerande preparat till ökad aggressivitet och våldsamt beteende, vilket har varit svårare att visa i experimentella studier. Både kokain och amfetamin ger ett starkt psykologiskt beroende och abstinens kan vara relaterat till ökad aggressivitet (3, 5). Det förekommer också psykiatriska bieffekter som paranoida vanföreställningar, hallucinationer och tvångsmässigt beteende (41). Opiater Effekten är kraftigt sedativ och ruset beskrivs som behagligt. Det finns en mängd litteratur som visar att akut påverkan av opiater inte är relaterat till våldshandlingar (3, 5). Abstinens och jakt på droger kan däremot leda till att opiatmissbrukare blir aggressiva. Akut påverkan och suicid I WHOs definition av våld är suicid en våldshandling riktat mot den egna personen. Att vara diagnostiserad med ett alkoholmissbruk eller beroende ökar risken för suicid med sex gånger jämfört med kontroller, opiatmissbruk 14 gånger och cannabisberoende fyra gånger enligt en omfattande metaanalys (42). När det gäller alkohol föreligger samma proxiamala påverkan som vid andra våldshandlingar: man blir kognitivt begränsad, ser färre möjligheter, ökad impulsivitet och risktagande (15) vilket kan ha en triggande effekt på suicidhandling. Centralstimulerande droger har, som nämnts tidigare, oönskade effekter i form av irritabilitet och paranoida vanföreställningar vilket kan tänkas ha en utlösande effekt på en mer impulsiv suicidhandling. Även cannabis kan trots sin lugnade effekt bidra till försämrade kognitiva funktioner samt utlösa oro och psykostillstånd (19). 7
Studier Study I: Use of anabolic androgenic steroids in substance abusers arrested for crime. Study II: Acute Influence of alcohol or illicit drugs and violent suicide is there a connection? Study III: The proximal effect of substance abuse on violent crimes. A case cross -over study. Study V: Use of illicit drugs, including AAS, and degree of violence; arrested and tested by the police. Definitioner Definition våldsbrott i alla studier Med våldshandling avses här samtliga brott mot liv och hälsa enligt BrB 3 kap, såsom försök till liksom fullbordat mord, dråp eller misshandel, och vållande, samt vissa brott mot frihet och frid enligt BrB 4 kap, såsom vållande till annans död, kroppsskada eller sjukdom, och framkallande av fara för annan, grov fridskränkning, grov kvinnofridskränkning, olaga hot, ofredande, människorov, olaga frihetsberövande, olaga tvång; samt sexualbrott enligt BrB 6 kap, såsom försök till liksom fullbordad våldtäkt, sexuellt tvång och utnyttjande, sexuellt ofredande samt rån enligt BrB 8. Denna definition av våld har använts av flera andra författare som studerar svenska populationer (Grann 1998; Tengström 2000; Haaggård 2005, Frisell 2010). Definition suicid Endast dödsfall bedömda som säkra suicid X60-X84 enligt ICD-10. 8
Sammanfattning av Studie I och II Metod och Resultat Studie I Metod Mellan mars 2002 och slutet på 2008 har 3597 intagna på Häktet Kronoberg och Huddingehäktet intervjuats inom ramen för Socialmedicinska Häktesprojektet. Syftet med projektet har varit att arbeta preventivt med blod- och sexuellt överförbara sjukdomar, dvs HIV och Hepatit. Om man har uppfyllt kriterierna för missbruk så har man erbjudits provtagning och vaccinering samt fått besvara upp till 81 intervjufrågor om drog- och sexualvanor. Tre frågor om AAS ställdes: Har du någon gång använt AAS? När var senaste gången du använde? Vid vilken ålder började du använda? Den sista frågan kunde vi inte använda på grund av att för få hade besvarat den. Intervjuerna utfördes av personal utbildade särskilt för detta inom projektet. Vi fick tillgång till intervjusvaren i en excel-fil och använde informationen om kön, ålder, brottsrubricering, erfarenhet av AAS samt när i tid det senaste intaget skedde. Resultat Erfarenhet av AAS och annat missbruk 396 kvinnor och 3201 män deltog i studien under perioden, 924 (26 %) uppgav att de någon gång använt AAS, av dessa var 20 kvinnor och 904 män. Det var alltså 5 % av kvinnorna och 28 % av männen som uppgav att det någon gång använt AAS. Det var ingen skillnad i ålder mellan kvinnorna med och utan erfarenhet (medel [SD] 33.7[6.9] jämfört med 36.3 [10.5] år; p = 0.27 t-test, (two-tailed), medan männen med erfarenhet var signifikant yngre än de utan (29.1 [7.7] jämfört med 33.7 [10.6] år; t 3193 =11.80, p < 0.001). Erfarenheten varierade i tid från pågående användning till 25 år tillbaka i tiden. I snitt var det var det 4 år sedan det senaste tillfället man använde AAS och personen var då i snitt 25 år (14-54 år). De med AAS-erfarenhet var väldigt lika de övriga i avseende på vilken drog man mest hade använt under det senaste året med ett undantag, bensodiazepiner som var mer förekommande i AAS-gruppen (OR 2.26 CI 95 % 1.65-3.10 p< 0.001). 9
AAS och typ av brott De som rapporterat erfarenhet av att använda AAS var i en signifikant högre grad misstänkta för våldsbrott (OR 1.65; 95 % CI: 1.40-1.93), skillnaden kvarstod efter kontroll för kön och ålder (OR 1.28 95% CI: 1-08-1.51), men det fanns inget samband mellan närheten i tid för användandet och våldsbrott. Studie II 18 999 suicid från ett rättsmedicinskt register begångna under tidsperioden 1994-2009 är undersökta med avseende på alkohol och drogpåverkan och suicidmetod. Registret är uppbyggt av information från rättsmedicinska databaser. De rättsmedicinska databaserna består av Rättsbase som omfattar uppgifter från de rättsmedicinska dödsorsaksundersökningarna och Toxbase som omfattar alla resultat från de rättstoxikologiska analyserna. Dödsorsak och dödssätt är kodat enlig Världshälsoorganisationens ICD-system. De som varit positiva för alkohol eller illegala droger har jämförts, i en multivariat logistisk regression, med de negativa fallen som referens. Risken för att ha suiciderat med våldsam suicidmetod har beräknats med förgiftning (icke våldsam metod) som referens. Ålder, kön, geografisk region, missbrusdiagnos och psykosdiagnos har behandlats som confounders. Resultat Medelåldern för de som suiciderat under påverkan av illegala droger var 34,6 år, motsvarande ålder för de alkoholpositiva 46.9 år och de icke påverkade 53.6 år. För alkohol och heroin var det en minskad risk att ha suiciderat med en våldsam metod. Kokain visade en signifikant ökad risk för skjutning (RR 2.43 95 % CI 1.63-3.64) samt en ökad (icke signifikant risk) för alla våldsamma metoder. Amfetamin visade en ökad risk för skärning (RR 1.72 95 % CI 1.05-2.81) som inte nådde statistisk signifikans efter att ha justerat för confounders (RR 1.75 95% CI 0.94-3.21) samt en ökad, dock inte signifikant, risk för alla övriga våldsamma metoder utom skjutning och drunkning. Risken för en våldsam metod, hopp från höjd, var ökad i cannabisgruppen (RR 1.51 95% CI 0.94-2.28), dock ej signifikant. 10
Diskussion Studie I Resultaten visar att det är vanligt med erfarenhet av att ha använt AAS bland kriminella som är misstänkta för någon form av brott och som också har annat missbruk. Att den siffran är så hög som 26 % bekräftar tidigare fynd på området (43). Studien visar dessutom att det finns en överrepresentation av de som någon gång använt anabola androgena steroider bland de som är misstänkta för ett våldsbrott. Skillnaden beror inte på skillnader i kön eller ålder. Något förvånande visade det sig också att skillnaden gäller oavsett när i tid man använde AAS, vilket ju avfärdar AAS som akut trigger för våldshandlingar. Vi kan tänka oss två förklaringar till detta; 1) AAS är mer förekommande hos personer med riskfyllt beteende och problem med impulskontroll. 2) AAS ger kvarstående neurala förändringar som i sin tur sänker tröskeln för till exempel alkoholpåverkan och därmed verkar som en trigger för våldsbrott. De båda grupperna (med och utan erfarenhet av AAS) var påfallande lika i sitt huvudmissbruk under det senaste året, med det enda undantaget att bensodiazepiner oftare förekom i AASgruppen (OR 2.26). Förskrivet används bensodiazepiner för att behandla ångest, sömnsvårigheter och alkoholabstinens. Det är relativt ovanligt ha bensodiazepiner som huvuddrog, vilket också syns i det här materialet, men vanligt förekommande på den illegala marknaden för att förhöja effekten av opiater (särskilt metadon) och minska abstinenssymtom hos alkoholmissbrukare. Att det blev en signifikant skillnad i användningen av bensodiazepiner hos AAS-gruppen stämmer med tidigare observationer att bensodiazepiner är vanligt hos AAS-missbrukare som söker hjälp inom missbruksvården (44) och hos avlidna AAS-användare (32). Det finns också studier som visar att vissa bensodiazepiner, som Flunitrazepam, särskilt i samband med alkoholintag ökar risken för våldshandlingar (45) och man skulle kunna tänka sig ett detta var en bidragande förklaring till överrepresentationen våldshandlingar, det fick dock inget stöd i vår studie. Att 5 % av kvinnorna uppgav erfarenhet av AAS är intressant, prevalensen bland kvinnor brukar ligga på 0.1% (46). Oss veterligen är motivet för användning bland kriminella kvinnor med missbruksproblematik inte tidigare utforskad och här finns behov för ytterligare studier. 11
Studie II Alkohol den substans där det finns mest dokumentation för att en utlösande effekt av våld mot andra föreligger (18, 47). När det gäller våldsamma suicid, visar vår studie visar att påverkan av alkohol leder till en minskad risk att använda en våldsam metod. Det verkar rimligt att dra slutsatsen att det är olika mekanismer som triggar våld mot andra och våldsamt suicid. Å andra sidan har det visats att en förklaring till att alkohol triggar våldsamt beteende beror på minskad impulskontroll och bristande planering (47), och impulsiva suicid kan vara relaterade till mindre dödliga metoder (48, 49). De illegala drogerna uppvisade ett mönster där de centralstimulerande substanserna urskilde sig från THC, heroin och övriga droger. Kokain visade en signifikant ökad risk för metoden skjutning, vilket vi tolkar som ett tecken på att det i högre grad finns tillgång till vapen i kokaingruppen. Kokain hade också en ökad risk, dock inte signifikant, för alla våldsamma metoder. Mönstret var liknande för amfetamin, ökad risk, dock inte signifikant för alla våldsamma metoder utom skjutning och drunkning. Detta kan vara relaterat till sidoeffekterna av centralstimulantia som irritabilitet, nedsatt kognitiv funktion och paranoida föreställningar (25). THC-gruppen hade en minskad risk för alla våldsamma metoder utom hopp från höjd. Effekten RR 1.51 (CI 0.94-2.28) var inte statistiskt signifikant men 12 % av de cannabis positiva fallen använde metoden, jämfört med 6 % i den negativa gruppen. Cannabis används främst för sin lugnande effekt men har flera psykologiska och psykiatriska biverkningar. Hopp från höjd är en suicidmetod som är relaterad till psykopatologi och cannabis kan utlösa psykoser och förvirringstillstånd (23, 50). I genomsnitt var de som var påverkade av illegala droger 20 år yngre än de opåverkade och kanske skulle detta inte ha skett om personen inte varit påverkad av drogen. 12
Referenser 1. Organization WH. World report on violence and health. Geneva Switzerland. 2002. 2. forskningsbilaga M. Missbruket, kunskapen, vården. Statens offentliga utredningar. 2011;2011:6. 3. Hoaken PN, Stewart SH. Drugs of abuse and the elicitation of human aggressive behavior. Addict Behav. 2003 Dec;28(9):1533-54. 4. Grann M, Fazel S. Substance misuse and violent crime: Swedish population study. BMJ. 2004 May 22;328(7450):1233-4. 5. Sharon M. Boles KM. Substance abuse and violence A review of the literature. Agression and violent behavior. 2003;8:155-74. 6. Sinha R, Easton C. Substance abuse and criminality. J Am Acad Psychiatry Law. 1999;27(4):513-26. 7. Lindqvist P. Criminal homicide in northern Sweden 1970-1981: alcohol intoxication, alcohol abuse and mental disease. Int J Law Psychiatry. 1986;8(1):19-37. 8. Thiblin I, Pettersson, A. Changing patterns of drug abuse among homicide victims. An investigation in Stockholm during the periods 1976-78, 1986-88 and 1996-2002.. Scand J of Forensic science 2005;1:3-8. 9. Ericsson A, Thiblin I. Injuries inflicted on homicide victims. A longitudinal victiminologic study of lethal violence. Forensic Sci Int. 2002 Dec 4;130(2-3):133-9. 10. Thiblin I, Spångerud, M. Skador på mordoffer. En uppföljande longitudinell studie av dödligt våld. Svenska läkarsällskapets riksstämma2008. 11. Kühlhorn E. Det grova våldet i sjukvårdsdata. En metodstudie.. Brottsförebyggande rådet. 2007;Rapport 2007:13. 12. Granath S. Det dödliga våldets utveckling. Rapport 2011:5. Brottsförebyggande rådet. 2011. 13. Harris A. Murder and medicine. The lethality of criminal assault 1960-1999. Homicide studies. 2002;6(2):128-66. 14. Kolb B, Whishaw, I., editor. Brain and behaviour. New York: Worth publicer; 2001. 15. Hufford MR. Alcohol and suicidal behavior. Clin Psychol Rev. 2001 Jul;21(5):797-811. 13
16. Ben-Porath DD, Taylor SP. The effects of diazepam (valium) and aggressive disposition on human aggression: an experimental investigation. Addict Behav. 2002 Mar- Apr;27(2):167-77. 17. Daderman AM, Fredriksson B, Kristiansson M, Nilsson LH, Lidberg L. Violent behavior, impulsive decision-making, and anterograde amnesia while intoxicated with flunitrazepam and alcohol or other drugs: a case study in forensic psychiatric patients. J Am Acad Psychiatry Law. 2002;30(2):238-51. 18. Haggard-Grann U, Hallqvist J, Langstrom N, Moller J. The role of alcohol and drugs in triggering criminal violence: a case-crossover study*. Addiction. 2006 Jan;101(1):100-8. 19. Ramström J, editor. Skador av hasch och marijuana. Östersund: Statens folkhälsoinstitut; 2009. 20. Andreasson S, Allebeck P, Engstrom A, Rydberg U. Cannabis and schizophrenia. A longitudinal study of Swedish conscripts. Lancet. 1987 Dec 26;2(8574):1483-6. 21. Kuepper R, van Os J, Lieb R, Wittchen HU, Hofler M, Henquet C. Continued cannabis use and risk of incidence and persistence of psychotic symptoms: 10 year follow-up cohort study. BMJ. 2011;342:d738. 22. Large M, Sharma S, Compton MT, Slade T, Nielssen O. Cannabis Use and Earlier Onset of Psychosis: A Systematic Meta-analysis. Arch Gen Psychiatry. 2011 Feb 7. 23. Nunez LA, Gurpegui M. Cannabis-induced psychosis: a cross-sectional comparison with acute schizophrenia. Acta Psychiatr Scand. 2002 Mar;105(3):173-8. 24. Chaudry HR, Moss HB, Bashir A, Suliman T. Cannabis psychosis following bhang ingestion. Br J Addict. 1991 Sep;86(9):1075-81. 25. Lundqvist T. Imaging cognitive deficits in drug abuse. Curr Top Behav Neurosci. 2010;3:247-75. 26. Kindlundh AM, Isacson DG, Berglund L, Nyberg F. Doping among high school students in Uppsala, Sweden: A presentation of the attitudes, distribution, side effects, and extent of use. Scand J Soc Med. 1998 Mar;26(1):71-4. 27. Parkinson AB, Evans NA. Anabolic androgenic steroids: a survey of 500 users. Med Sci Sports Exerc. 2006 Apr;38(4):644-51. 28. Cohen J, Collins R, Darkes J, Gwartney D. A league of their own: demographics, motivations and patterns of use of 1,955 male adult non-medical anabolic steroid users in the United States. J Int Soc Sports Nutr. 2007;4:12. 29. Garevik N, Rane A. Dual use of anabolic-androgenic steroids and narcotics in Sweden. Drug Alcohol Depend. Jan 9. 14
30. Quaglio G, Fornasiero A, Mezzelani P, Moreschini S, Lugoboni F, Lechi A. Anabolic steroids: dependence and complications of chronic use. Intern Emerg Med. 2009 Aug;4(4):289-96. 31. Thiblin I, Lindquist O, Rajs J. Cause and manner of death among users of anabolic androgenic steroids. J Forensic Sci. 2000 Jan;45(1):16-23. 32. Petersson A, Garle M, Holmgren P, Druid H, Krantz P, Thiblin I. Toxicological findings and manner of death in autopsied users of anabolic androgenic steroids. Drug Alcohol Depend. 2006 Feb 28;81(3):241-9. 33. Brower KJ, Blow FC, Eliopulos GA, Beresford TP. Anabolic androgenic steroids and suicide. Am J Psychiatry. 1989 Aug;146(8):1075. 34. Buckley WE, Yesalis CE, 3rd, Friedl KE, Anderson WA, Streit AL, Wright JE. Estimated prevalence of anabolic steroid use among male high school seniors. JAMA. 1988 Dec 16;260(23):3441-5. 35. Yesalis CE, Barsukiewicz CK, Kopstein AN, Bahrke MS. Trends in anabolic-androgenic steroid use among adolescents. Arch Pediatr Adolesc Med. 1997 Dec;151(12):1197-206. 36. Bahrke MS, Yesalis CE, Kopstein AN, Stephens JA. Risk factors associated with anabolicandrogenic steroid use among adolescents. Sports Med. 2000 Jun;29(6):397-405. 37. DuRant RH, Rickert VI, Ashworth CS, Newman C, Slavens G. Use of multiple drugs among adolescents who use anabolic steroids. N Engl J Med. 1993 Apr 1;328(13):922-6. 38. Kindlundh AM, Lindblom J, Bergstrom L, Wikberg JE, Nyberg F. The anabolicandrogenic steroid nandrolone decanoate affects the density of dopamine receptors in the male rat brain. Eur J Neurosci. 2001 Jan;13(2):291-6. 39. Denham BE. Determinants of anabolic-androgenic steroid risk perceptions in youth populations: a multivariate analysis. J Health Soc Behav. 2009 Sep;50(3):277-92. 40. Middleman AB, DuRant RH. Anabolic steroid use and associated health risk behaviours. Sports Med. 1996 Apr;21(4):251-5. 41. Shoptaw SJ, Kao U, Heinzerling K, Ling W. Treatment for amphetamine withdrawal. Cochrane Database Syst Rev. 2009(2):CD003021. 42. Harris EC, Barraclough B. Suicide as an outcome for mental disorders. A meta-analysis. Br J Psychiatry. 1997 Mar;170:205-28. 43. Klotz F, Petersson A, Isacson D, Thiblin I. Violent crime and substance abuse: a medicolegal comparison between deceased users of anabolic androgenic steroids and abusers of illicit drugs. Forensic Sci Int. 2007 Nov 15;173(1):57-63. 15
44. Skarberg K, Nyberg F, Engstrom I. Multisubstance use as a feature of addiction to anabolic-androgenic steroids. Eur Addict Res. 2009;15(2):99-106. 45. Daderman AM, Lidberg L. Flunitrazepam (Rohypnol) abuse in combination with alcohol causes premeditated, grievous violence in male juvenile offenders. J Am Acad Psychiatry Law. 1999;27(1):83-99. 46. Bahrke MS, Yesalis CE, Brower KJ. Anabolic-androgenic steroid abuse and performance-enhancing drugs among adolescents. Child Adolesc Psychiatr Clin N Am. 1998 Oct;7(4):821-38. 47. Parker RN. Alcohol and violence: connections, evidence and possibilities for prevention. J Psychoactive Drugs. 2004 May;Suppl 2:157-63. 48. Baca-Garcia E, Diaz-Sastre C, Basurte E, Prieto R, Ceverino A, Saiz-Ruiz J, et al. A prospective study of the paradoxical relationship between impulsivity and lethality of suicide attempts. J Clin Psychiatry. 2001 Jul;62(7):560-4. 49. Conner KR, Phillips MR, Meldrum S, Knox KL, Zhang Y, Yang G. Low-planned suicides in China. Psychol Med. 2005 Aug;35(8):1197-204. 50. Huisman A, van Houwelingen CA, Kerkhof AJ. Psychopathology and suicide method in mental health care. J Affect Disord. 2009 Jun 16. 16