Kreatinin och egfr, aktuella problem och utmaningar Gunnar Nordin Allmänkemi 2015-11-12
Hur bra är vi på att mäta kreatinin? Våra kvalitetsmål 2 Kreatinin ± 8 % från åsatt värde
Varför har vi kvalitetsmål?
Kvalitetssäkringsorganisationerna har olika kvalitetsmål Equalis Labquality RCPAQAP Rili-bäk P-Albumin 5 % 5 % 6 % 20 % P-Calcium 3 % 3 % 4 % 10 % P-Phosphate 6 % 6 % 8 % 16 % P-Chloride 2 % 2 % 3 % 8 % P-Creatinine 8 % 8 % 8 % 20 % P-Cholesterol 5 % 5 % 6 % 13 % B-Haemoglobin 5 % 5 % 6 % B-Leukocytes 15 % 10 % 18 % HbA1c 7 % at 48 mmol/mol 8 % 8 % 18 % P-CRP 10 % (hosp) 15 % (POCT) Erc-MCV 3 % 5 % 15 % 20 %
Olika sätt att beräkna osäkerheten i resultaten 5
6 Magnusson et al, 2012
7 Magnusson et al, 2012
8
LTUM 9 Matar et al, 2015
Hur bra mäter vi kreatinin? Kvalitetsmål fransk ackreditering Jämfört med totalmedel Jämfört med metodgrupps medel 10 Matar et al, 2015
Bra kvalitet i kreatininresultaten krävs för att beräkna egfr (krea) 11
LMrev 12
LMrev 13
LMrev 14
LMrev används nu nästan hälften av labben i Sverige Om egfr(krea) ska bli rätt måste både formeln och kreatininresultatet vara riktiga Vad händer med riktigheten av egfr(krea) om kreatininmetoderna ändras? 15
16
Relativ frekvens (%) Så här bra är vi idag 100 90 80 70 60 50 40 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 30 20 10 0 ja nej Andel resultat inom kvalitetsmålet +/- 8% 2010 2011 2012 2013 2014 2015 17
P-Creatinine, µmol/l Metodgruppsmedelvärden i tre Equalis utskick med samma material med referensmetodvärde 2011 -- 2014 Survey 85 83 81 79 77 75 73 71 69 67 65 prel fig 1 Abbott enzymatisk Beckman Coulter AU Enzymatisk 95% Confidence interval Ortho IDMSspårbart Roche enzymatisk Siemens enzymatisk August 2011 August 2012 January 2014 R MV = 75 µmol/l RMV confirmed April 2015, DGKL 76 µmol/l
P-Creatinine, µmol/l Metodgruppsmedelvärden i tre Equalis utskick med samma material med referensmetodvärde 2011 -- 2014 Survey 550 540 530 520 Standard error August 2011 August 2012 January 2014 510 500 490 480 RMV = 499 µmol/l 470 460 450 prel fig 2 Abbott enzymatisk Beckman Coulter AU Enzymatisk Ortho IDMSspårbart Roche enzymatisk Siemens enzymatisk RMV confirmed April 2015, DGKL 501 µmol/l
method group mean value, µmol/l Method group mean values Equalis survey 2014:05/B Roche: +5 % bias Siemens: -2 % bias 115 110 105 100 95% Confidence interval 103 102 99 Equalis suvey 2014:05, sample B 107 105 101 98 95 90 RMV 100 µmol/l 85 nov 2014/gn Abbott enzymatisk Beckman Coulter AU Enzymatisk Beckman Coulter DxC enzymatisk Beckman Coulter DxC Jaffe Ortho Roche enzymatisk Siemens enzymatisk
NKK EQA, mainly in Norway - Denmark target value: value transfer from Serum X Roche methods over estimate with 5-6% 21
Serum X, certificate version 7 The new ref value verified April 2015 DGKL 71,8 µmol/l (U = 4,3 µmol/l)? 22
Förhållandet mellan de enzymatiska kreatininmetoder från Roche and Siemens har förändrats under de senaste 5 åren 10% Difference between Roche and Siemens enzymatic creatinine methods 8% 6% 4% 2% 0% -2% -4% -6% -8% -10% 23
2012-01 2012-03 2012-05 2012-07 2012-09 2012-11 2013-01 2013-03 2013-05 2013-07 2013-09 2013-11 2014-01 2014-03 2014-05 2014-07 2014-09 2014-11 CREA, umol/l Patientmedelvärdet ändrades vid Rigshospitalet, Köpenhamn (Roche enzymatisk kreatininmetod mellan 2012 and 2014. monthly mean value, Rigshospitalet, Copenhagen 120 115 110 105 100 95 90 85 80 24
P-Creatinine, µmol/l Men, patientmedelvärdet har inte ändrats i Helsingborg (cobas c501) 95 Yearly patient mean value, Helsingborg 94 93 92 91 90 89 88 95% Confidence interval 87 86 Varför har patientmedelvärdet 85 inte ändrats i Helsingborg? 2011 2012 2013 2014 2015 year 25
Median och percentile values, Helsingborg Min 5% 25% Median 75% 95% Max 2010 14 48 64 78 97 180,9 1105 2011 8 49 64 77 96 173 2005 2012 3 47 63 76 95 175 1532 2013 7 48 64 77 96 170 1870 2014 1 48 64 77 96 170 2224 2015 11 49 64 78 96 167 2267 26
Roche enzymatiska kreatininmetod Roche har fått synpunkter på kalibreríngen från bl a England, Köpenhamn och Sverige (Equalis) Provmaterial från Equalis har efterundersökts av Roche Slutsats från Roche: Metoden avviker inte från specifikationerna 27
Roche Tinaquant Kreatinin Y = 1,05 x ref Crea + 8 is accepted by Roche 28
P-Creatinine, µmol/l Medan patientmedelvärdet ändrats i Falun i samband med byte Abbott -> Siemens 100 95 90 Falun 85 80 75 70 median mean 65 60 55 Abbott Siemens 50 Q3 2014 Q4 2014 Q2 2015 29
LMrev ekvationen för egfr (krea) LMrev ekvationen baseras på ett svenskt patientmaterial. LMrev baseras på jämförelse mellan kreatinin med Roche enzymatiska kreatininmetod och mätning av GFR med iohexolclearance. Vid tiden för originalstudien avvek inte Roche kreatininresultat från åsatt värde i i EQA. Hur stämmer egfr (krea, LMrev) och iohexolclearance idag? Björk J, Grubb A, Sterner G, Nyman U. Revised equations for estimating glomerular filtration rate based on the Lund-Malmo Study cohort. Scand J Clin Lab Invest. 2011 Mar 10;71(3):232-9 30
egfr(krea Roche) - Iohoxol clearance egfr compared with iohexol clearance. Data set from Lund 2013-2015 20 data Lund 2013--2015 The positive bias for creatinine leads to a negative bias for egfr! 15 95% Confidence interval 10 5 0-5 -10-15 -20 <30 30-59 60-89 90+ Iohexol clearance (ml/minx1,73m2) 31
egfr(crea Roche) - Iohoxol clearance egfr compared with iohexol clearance. Data set from Lund after correction with the equation: Crea = 0,95 x Roche Crea 7,6 µmol/l 20 15 Crea converted = 0,95 x crea Roche - 7,6 95% Confidence interval Improved agreement if the creatinine results are adjusted! 10 5 0-5 -10-15 -20 <30 30-59 60-89 90+ Iohexol clearance (ml/minx1,73m2) 32
Hur bra stämmer Siemens kreatininmetod? I Jönköping mäts kreatinin i samband med mätning av GFR med Iohexolclearance 117 patienter undersökta april maj 2015 Hur stämmer egfr (krea LMrev,, Siemens) med GFR(Iohexolclearance)? 33
egfr(cre Siemens) - iohexol clearance egfr compared with iohexol clearance. Data set from Jönköping The agreement is good with creatinine results from Siemens creatinine method 20 15 10 5 0-5 -10-15 -20 data Jönköping, April May 2015, Siemens creatinine assay 95% Confidence interval <30 30-59 60-89 90+ Iohexol clearance (ml/min*1,73m2) 34
Sammanfattning Kreatininmetoderna är inte så bra som vi tror att de är! Utskick med referensmetodvärde för kreatinin är viktiga. Uppföljning av GFR med iohexolclearance och egfr(krea) bör göras kontinuerligt för att validera LMrev-formlen. Bör LMrev-fomeln över huvud användas med kreatininresultat från Roche idag? Ska vi börja rapportera patient median/medel till Equalis för att monitorera förändringar över tid och mellan metoderna? Kvalitetsmålet +/- 8% är inte förenligt med tillverkarnas specifikationer för metoderna idag 35