Vårdhygien och Strama Västra Götaland presenterar Vanliga infektionssymtom i primärvården Hosta, feber, sveda, sår, värk i hals och öra.. Vad ska vi göra?
Dagens bilder: www.vgregion.se/strama Maria Hess-Wargbaner Distriktsläkare Strama Västra Götaland maria.hess@vgregion.se
Svensk samhällsoro 2017 55% mycket orolig
A post-antibiotic era in which common infections and minor injuries can kill is far from being an apocalyptic fantasy it is instead a very real possibility for the 21st century. Kommer vi ha några effektiva antibiotika kvar?
Bakterierna i tarmen styr ditt liv!
Vi har ett nytt organ: Mikrobiomet
Humana mikrobiomet 100 trillioner bakterier > 1000 arter 30 % kan odlas fram
Mikrobiomet Var rädd om din normalflora! ålder arv födointag geografi säsong miljö hygien hälsotillstånd Immunstatus Antibiotika!
Många (?) av våra vanliga sjukdomar har kopplingar till vår tarmflora (mikrobiomet) IBS www. nature.com
Hur kan vi påverka floran Bakteriekultur Syrade grönsaker (kimchi) Yoghurt Resistent stärkelse Potatismjöl Bönor Baljväxter Frukt Grönsaker Gröna bananer Korn Havregryn Polyfenoler Blåbär Kryddor Kakao
Selektionstryck Resistenta bakterier anrikas och sprids i närvaro av antibiotika antibiotika antibiotika resistent bakterie
Ungefär hur stor andel av invånarna i Sverige är bärare av multiresistenta E coli i tarmen? 1. 5-6 % 2. 1-2 % 3. Försumbar andel
Antibiotikaresistens och resande holländsk studie 2000 resenärer Arcilla et al Lancet Infect. Dis. 2016
Riskfaktorer:
Antibiotikaresistens och resande holländsk studie 2000 resenärer Arcilla et al Lancet Infect. Dis. 2016
De ökar i hela världen och snabbast i Sydost Asien Andel personer som bär på multiresistenta tarmbakterier WHO 2010 1 miljard Woerther P et al. Clin. Microbiol. Rev. 2013;26:744-758
ett av våra största hot mot mänsklighetens framtida hälsa 58 000 dödsfall/år, neonatal sepsis, Indien Antimikrobiell Resistens 700 000 dödsfall/år 10 miljoner år 2050
Vilken är den allvarligaste multiresistensen i Sverige idag? 1. MRSA 2. Multiresistens är ett utlandsproblem 3. Multiresistenta pneumokocker 4. ESBL-bildande tarmbakterier (E.coli och Klebsiella)
Anmälningspliktig resistens i Sverige multiresistenta bakterier (MRB) 2015 2016 2017
ESBL vad är det? Extended Spectrum Beta-Lactamases Enzym som bryter ned penicilliner och cefalosporiner, t ex cefadroxil E coli och Klebsiella m fl tarmbakterier ofta annan kopplad resistens multiresistens SÄLLAN R: Furadantin, Selexid/Penomax
Vi kan inte stoppa men kanske bromsa utvecklingen - flera ben! Goda hygienrutiner i samhället och i vården Minska infektionsbördan Vaccinationer Antibiotika bara när det behövs!
Sid 26. 2018-09-25 VGR 293 rec/1000 inv
Antal antibiotikarecept (J01 exkl. metenamin) per 1000 invånare de senaste tolv månaderna tom september 2012 (Spridning: 492 315 recept /1000 inv. och år) Antal antibiotikarecept (J01 exkl. metenamin) per 1000 invånare de senaste tolv månaderna tom juni 2018 (Spridning: 348 237 recept /1000 inv. och år)
Vem förskriver antibiotikarecept till personer folkbokförda i Västra Götaland? Andel antibiotikarecept (J01 exkl. metenamin) 2017 n = 500 419 varurader
Hur sjuk är patienten? Om patienten inte är särskilt sjuk förkortar antibiotika sällan sjukdomstiden, även om det är en bakteriell infektion.
När kan antibiotika hjälpa nytta mot risk Ingen nytta Halsinfektion orsakad av virus Förkylning Luftrörskatarr Vanlig hosta Öroninflammation 1-12 år Tveksam/liten nytta Lindrig halsfluss med streptokocker Bihåleinflammation Symtomlindrande Halsfluss med streptokocker Blåskatarr Livräddande Svår njurbäckeninflammation Allvarlig lunginflammation Bakteriell hjärnhinneinflammation Blodförgiftning Utbredd rosfeber Minskar komplikationer Borreliainfektion (hudutslag) Klamydia och gonorré Öroninflammation 0-1 år Vissa sårinfektioner Vårdens mål: bota lindra trösta inte skada!
Behandlingsriktlinjer
Regnbågshäftet digitalt Ladda ner pdf och spara på datorns skrivbord! www.vgregion.se/strama
Image courtesy of marin at FreeDigitalPhotos.net
Halsont Kontakta sjukvård vid sväljningssmärtor utan samtidigt påkommen snuva och hosta. Man kan dock avvakta några dagar om man i övrigt är frisk och inte har stora svårigheter att äta och dricka.
Sara 18 år Halsont sedan igår, allt värre Ingen snuva, heshet eller hosta Temp 39,0 Rejäl sväljsmärta, kan ej äta men får i sig att dricka med hjälp av analgetika
Centor kriterier Rodnade halsmandlar med beläggning Ömma svullna lymfkörtlar i käkvinklarna Feber => 38,5 Frånvaro av hosta Andel positiva odlingar vid: 1 kriterium=6,5% 2=15% 3=32% 4=56%
Hur mycket fortare blir Sara frisk? 1. 1-2½ dygn 2. 3-4 dygn 3. 5-6 dygn
Virussymtom? Ja Inte strep-a Nej 38,5⁰ Ingen hosta Ömma körtlar Rodnad Beläggningar Avvakta 1-2 3-4 Strep-A
Image courtesy of anankkml at FreeDigitalPhotos.net Strep-A Pos Neg Avvakta Ny kontakt om inte bättre inom 3 dagar Omgående vid försämring
Prover till din hjälp Strep-A vid 3-4 Centorkriterier Prover till stjälp CRP kan inte skilja mellan bakteriell eller virusorsakad faryngotonsillit
Barn 3-6 år: Behöver inte ha beläggningar 0-3 år: Överväg annan genes!
Hur sjuk är patienten? Kraftig allmänpåverkan? Uttalad smärta? Svårt att svälja? Svårt att gapa? Svårt att andas? Diarré/kräkningar?
Bronkit eller pneumoni? Image courtesy of David Castillo Dominici at FreeDigitalPhotos.net Image courtesy of David Castillo Dominici at FreeDigitalPhotos.net
Ingrid 44 år Insjuknade för 5 dagar sedan med feber och hosta, de första 4 dagarna 39 och igår 38,3 Nattlig rethosta som stör nattsömnen. Gul-gröna upphostningar dagtid. Inte ont i halsen, lätt snuva Inga andningsbesvär, inga andningskorrelerade smärtor i bröstkorgen Frisk för övrigt, röker ej Är hemma från arbetet, men är uppegående, äter och dricker obehindrat
Status AT: Hostig men opåverkad. Andningsfrekvens: 16 Hjärtfrekvens: 72 Temp: 37,8 PEF, POX, BT normalt Auskultationsfynd: Spridda sekretbiljud CRP?
Status AT: Opåverkad. Andningsfrekvens: 16 Hjärtfrekvens: 72 Temp: 37,8 PEF, POX, BT normalt Trygga triaden <20 <100 37,8 Diagnos? Akut bronkit
När har antibiotika effekt vid en akut bronkit? 1. Om bronkiten orsakas av en bakterie 2. Om bronkiten orsakas av mycoplasma 3. Antibiotika har ingen effekt vid akut bronkit
Vad orsakar pneumoni och bronkit? Pneumokocker Hemophilus Mycoplasma Moraxella Virus
Takypné >20 för vuxna >30 för barn 6 år >35 för barn 3-5 år >40 för barn 1-2 år >50 för barn 2-12 mån >60 för barn <2 mån
Bronkit eller pneumoni hos vuxna? Hjälp av CRP? >100 överväg antibiotika <20 efter >24 tim avstå antibiotika Symtom > 1 vecka + CRP >50 överväg antibiotika
Uppföljning Gratis återbesök inom en vecka Västra Götalandsregionens Patientavgiftshandbok 2.1.2 Avgiftsfria läkarbesök
Bronkit eller pneumoni hos barn? Hjälp av CRP? >80 överväg antibiotika <20 efter > 24 tim avstå antibiotika
Hur länge varar hostan i genomsnitt vid en akut bronkit? 1. En vecka 2. Två veckor 3. Tre veckor
Jag hostar gult och grönt! Ingen betydelse vid akut bronkit bara vid KOL
Antibiotika är en värdelös hostmedicin! 807 patienter studerades Antibiotika jämfört med ingen behandling Hur länge kvarstod hostan? Little: Antibiotic Prescribing Strategies for Acute Lower Respiratory Tract Infection A Randomized Controlled Trial JAMA 2005;293:3029-3035
Akut Bronkit www.folkhalsomyndigheten.se
www.folkhalsomyndigheten.se
Elliot 18 mån Snorig och nästäppt sedan 4 dagar Temp 39,5 de första två dagarna, sedan kring 38,5 Slemmig hosta som blir allt värre Dricker bra men äter sämre Gott allmäntillstånd Frisk för övrigt
Elliot 18 mån Nästoalett!
Lea 3 år Snuvig och hostig i 3 dagar 39 och värk i båda öronen nu på em Klart bättre efter paracetamol men öronvärken är inte borta Leker, får i sig att dricka Klockan är 17
Vad gör du? 1. Hänvisar till JC 2. Ber dem ringa till VC imorgon bitti om hon fortfarande har värk då 3. Exspektans, egenvårdsråd
Läkartid inom ett dygn Avboka om besvärsfri Telefonrådgivning
3-åring med bilat otit. Vad gör man? 1. Förskriver antibiotika 2. Exspektans
Sporadisk AOM 1-12 år Analgetika Inte antibiotika Högläge Nytt läkarbesök: Inte bättre efter 2-3 dagar Omgående vid försämring
Otit: Svensk primärvårdsstudie 2007 179 barn, PcV vs Ingen behandling Neumark, Mölstad m.fl 'Evaluation of phenoxymethylpenicillin treatment of acute otitis media in children aged 2-16', Scandinavian Journal of Primary Health Care 2007, 25:3, 166-171
Image courtesy of anankkml at FreeDigitalPhotos.net <1 år >12 år Ålder Bilateralt <2 år Perforerat Svår värk trots analgetika Infektionskänslig Cochleaimplantat Hörselnedsättning Opererad Tidigare fraktur Missbildning Komplicerat
3 AOM senaste 6 månaderna 4 AOM senaste 12 månaderna 6 månader sedan senaste AOM Öronbarn Antibiotika Remiss till ÖNH Utgår Inte öronbarn
Otitkontroll < 4 år Båda öronen
John 26 år, tidigare frisk Förkyld i 5-6 dagar Sista 2 dagarna gul, tjock snuva Sedan igår värk över båda kinderna Ökar när han böjer sig framåt Temp 37,5 Tagit paracetamol två gånger Är på jobbet
Bihåleinflammation hos vuxna Egenvård! Läkarbesök behövs INTE: Förkylning < 10 dagar med färgad snuva och lätt/måttlig värk över käkbihålorna.
Bihåleinflammation hos vuxna Läkarbesök: > 10 dagar, färgad snuva, svår värk över käkbihålorna, ibland försämring efter 5-7 dagars förkylning, ensidigt Hög feber Svår huvudvärk Lokal svullnad Långvarigt >3-4 v
Sinuit, vuxna www.folkhalsomyndigheten.se
Vid måttlig bihåleinflammation har antibiotika i regel ingen effekt. Vi svår bihåleinflammation som bekräftats med röntgenundersökning eller ultraljud kan utläkningstiden förkortas med fyra till fem dagar. Besvären är ofta långvariga, två till tre veckor, oavsett om antibiotika ges eller inte. www.folkhalsomyndigheten.se
Helena 42 år Kissar 9 gånger/dygn sen 2 dagar (normalt 5 gånger) Lite sveda vid slutmiktionen Urinträngningar 5-6 ggr/dygn Ingen feber, inga genitala symptom, ingen ryggvärk Ej varit utomlands eller på sjukhus
Antibiotika eller inte vid afebril UVI viktigaste faktorn? 1. Utfall av urinsticka 2. Utfall av urinodling 3. Graden av symtom
Checklista 1 2 3 Kvinna 15 år <1 vecka
Gravid Läkarbesök
Förstagångs-cystit Läkarbesök
Minst två 1 2 3 Sveda vid vattenkastning Trängningar Kissar ofta
Flank smärta >38⁰ Pyelonefrit? Febril UVI Image courtesy of anankkml at FreeDigitalPhotos.net
Misstanke om sexuell smitta? Genitala symtom (tex flytningar)? STI? Läkarbesök
UVI hos gravida Febril UVI UVI hos barn UVI hos män Terapisvikt och recidiverande UVI Komplicerad eller vårdrelaterad UVI Misstänkt eller känd resistensproblematik Urinodling
Kompletterande information Antibiotika mot UVI senaste halvåret? Preparat? Överkänslig mot antibiotika? Makroskopisk hematuri = alltid läkarbedömning
Image courtesy of Stuart Miles at FreeDigitalPhotos.net Urinprov behöver inte tas
Akut cystit hos kvinnor gradera mera! Uttalade besvär Lindriga besvär
Akut cystit hos kvinnor Utan behandling 30% självläker på en vecka Oftast ofarligt Sällan komplikationer Lindriga besvär: Exspektans Måttliga besvär: Recept i reserv Image courtesy of suphakit73 at FreeDigitalPhotos.net Uttalade besvär: Behandla direkt
Helena 42 år Kissar 9 gånger/dygn sen 2 dagar (normalt 5 gånger) Lite sveda vid slutmiktionen Urinträngningar 5-6 ggr/dygn Ingen feber, inga genitala symptom, ingen ryggvärk Ej varit utomlands eller på sjukhus
Ellinor 33 år Kissar med 1½ timmas mellanrum sen igår (normalt 6 gånger) Tydlig miktionssveda Urinträngningar 12 ggr/dygn Ingen feber, inga genitala symptom, ingen ryggvärk Ej varit utomlands eller på sjukhus
Annika 54 år Kissar 9 gånger/dygn sen 2 dagar (normalt 5 gånger) varav 2 ggr nattetid Måttlig sveda vid miktion Urinträngningar 10 ggr/dygn Ingen feber, inga genitala symptom, ingen ryggvärk Ej varit utomlands eller på sjukhus
UVI man Alltid läkarbesök Bakomliggande orsak? Alltid urinodling Feber? < 38 > Afebril: Nitrofurantoin eller Mecillinam i 7 dygn Febril: Ciprofloxacin 500 mg 1x2 i 14 dygn
Kateterassocierad UVI Vanligt med överdiagnostik av kateterassocierad UVI Mekanisk påverkan av katetern kan ge UVI-liknande symtom som sveda, trängningar och urinläckage UVI är sannolik vid feber och nytillkomna symtom från urinvägarna eller vid feber och akut stopp för urinavflödet
Viktig kunskap (som ibland saknas på SÄBO) Ospecifika symtom utan samtidiga symtom från urinvägarna är oftast inte en urinvägsinfektion Internationella konsensus: Diagnosen akut cystit förutsätter symtom från urinvägarna även hos äldre patienter. Loeb och McGeer kriterierna 96
Det är vanligt att äldre har bakterier i urinen. Hur är det i sår?
Eivor 88 år Hypertoni Hypothyreos Svullna ben av varierande grad sedan lång tid Bensår medialt ovan malleolen sedan 5 mån, mäter 3x3 cm Nu värk, rodnad, svullnad 2 cm ut från sårkanten, gulsmetig såryta, vätskar Temp 37,2
2018-09-25 Vad är din första tanke? Diagnos? Har Eivor genomgått utredning av såret?
2018-09-25 Vad är din andra tanke? Behandling av orsaken? Har Eivor behandling av orsaken till såret? Kompression!
2018-09-25 Vad är din tredje tanke? Kan det föreligga en lokal sårinfektion?
2018-09-25 Här skriver du in sidfot Rodnad, värk, värmeökning och/eller sekretion behöver inte betyda infektion! Läckage av sårvätska Bensårscentrum SKAS
2018-09-25 Vad är orsaken till rodnaden? Kontaktallergi Bensårscentrum SKAS
2018-09-25 Vad är orsaken till rodnaden? Hypostatiskt eksem Bensårscentrum SKAS
2018-09-25 Vad är orsaken till rodnaden? Inflammatoriskt ödem Bensårscentrum SKAS
Behandling av lokal sårinfektion Intensifierad lokalbehandling - Sårrengöring med ljummet vatten - Mekanisk debridering - Tätare omläggningar Behandla ödem Optimera graderad kompression!
Antiseptiska lösningar Kaliumpermanganatlösning (0,1%/3%) Starkt vätskande sår/eksem Ättiksyrelösning (0,5%/1%) Pseudomonas-kolonisation Polyhexanid/betain sårsköljvätska (Prontosan*) Lösning, gel, förband
2018-09-25 Antimikrobiella förband Jod: Kompress, salva, puder Silver: Förband (användningstid max 2-4 veckor) Medicinsk honung: Kompress, salva, förband
Lokal bensårsinfektion Uppföljning under och efter 14 dagars lokalbehandling Vid utebliven effekt eller försämring överväg sårodling och systemisk antibiotikabehandling Läkare ska aldrig sätta in antibiotika vid bensår utan att själv ha undersökt patienten och bedömt såret.
När ska man odla? Utebliven förbättring inom 14 dagar Om såret ökar snabbt i storlek Vid kraftig rodnad och svullnad runt såret Allmänpåverkan Feber
www.vgregion.se/skassarwebben
Sårsmart: http://www.sarsmart.se/
Impetigo Vanlig (krustös) Bullös
Impetigo - behandling Peroral antibiotika Altargo, salva slutat tillverkas Fucidin gör come back, <5 % resistens Tvål och vatten Bort med skorpor (blötlagd kompress) Klorhexidinlösning
Impetigo www.folkhalsomyndigheten.se
Erytema migrans 1 vecka 1 månad efter fästingbett Klinisk diagnos! Aldrig provtagning för max 50 % har pos serologi!
Det vi tror patienten förväntar sig har en avgörande betydelse för vårt handlande Jag brukar inte bli bra utan antibiotika när det blir så här! Det känns som när jag hade lunginflammation för två år sen! Jag vill INTE missa kalaset till helgen! Jag får inte sova!
Vad patienten vill veta 1. Vad är det? 2. Hur kommer det att gå? 3. Vad kan jag göra själv? 4. När bör jag söka igen? Kai; BMJ.1996;313:983-6. Kai BMJ. 1996;313:987-90.
Föräldrars oro Oro för barnets sjukdom Upplevelse av barnets infektionskänslighet Bristande kunskap om infektionssjukdomar och effekt av antibiotika André M, Hedin K, Håkansson A, Mölstad S, Rodhe N, Petersson C More physician consultations and antibiotic prescriptions in families with high concern about infectious illness--adequate response to infection-prone child or self-fulfilling prophecy? Fam Pract. 2007 Sep;24:302-7.
Infektioner är normalt Förskolebarn har fler infektioner än hemmabarn Mitt barn är alltid sjukt Barn är friska bärare av många bakterier Immunförsvaret tränas Småbarn är ofta sjuka i infektioner (6-8 ggr/år) det är normalt Dagisbarn 10-12
Vad kan vi göra bättre? Fråga aktivt om förväntningar, föreställningar och farhågor (tanke, oro, önskan) Normalisera och trygga Berätta om egenvård och prognos Stötta patient/föräldrar i de åtgärder de vidtagit själva Tydliga riktlinjer om när man ska söka igen Värdera alltid allmäntillståndet
Tips från coachen Självläkande infektion Du blir inte fortare frisk med antibiotika Du har inte någon nytta av antibiotika Antibiotika påverkar inte förloppet
Tips från coachen Teamarbete, t ex PT Du får en läkartid för bedömning och så får vi hoppas att du slipper antibiotika Förkylningstemp
Tips från coachen Lita på ditt immunförsvar Spegla infektionsläget Vi har haft en övertro på antibiotika tidigare, men nu har vi ny kunskap Riskerna med en antibiotikakur är större än den eventuella nyttan
Tips från coachen En antibiotikakur slår ut dina nyttiga bakterier och ger plats åt resistenta bakterier - din normala tarmflora kan påverkas i flera år Du behöver verkligen ALLA dina snälla tarmbakterier nu när du ska resa till
Antibiotika: nytta/risk vid okomplicerad luftvägsinfektion Nytta: din infektion kan förkortas med 0-1 dag och förhindra en komplikation 1/1000-5000. Risk: att få utslag 2/100, att få diarré 5-15/100, att få uppsöka akutmottagning 1/1000, att bli bärare av resistent bakterie ökar 2-3 ggr (För detta får du betala 75-150 kr, Kåvepenin/Doxycyklin...)
Sprid kunskap! Patientinformation från Folkhälsomyndigheten Halsont Bihålor Luftrörskatarr Förkylning Svinkoppor Öroninflammation
Sprid kunskap! Patientinformation från Folkhälsomyndigheten Arabiska Engelska Finska Somaliska Sorani Spanska Svenska
Sprid kunskap! www.antibiotikaellerinte.se Även som app!
1177.se
www.skyddaantibiotikan.se
Väntrumsfilm Star-wars-Strama. May the Force Be With You
Det kan lindra symptom vid halsfluss blåskatarr
www.vgregion.se/strama
Antibiotikasmart.se - webbkörkort
Antibiotikasmart.se webbkörkort
Samlad Stramainformation Stafettläkarkuvert Strama-info till nya läkare Regnbågshäfte Pat-informationer Faryngotonsillit - lathund Strama quiz 2015 Beställs via mail: adress.distributionscentrum @vgregion.se
Antibiotikaresistens är ett allvarligt hot mot människors hälsa Patienter ska slippa att få antibiotikabehandlingar som saknar effekt. Patienter ska inte undanhållas effektiva behandlingar. Hosta och halsont genererar många onödiga antibiotikabehandlingar. En antibiotikakur kan utgöra en risk för den enskilde patienten.
Var rädd om tarmfloran - den styr våra liv! En enda antibiotikabehandling kan påverka tarmfloran under flera år!