Nummer 2 2009 Information från Landstinget Gävleborg
Upprättat datum: 2009-06-02 2(13) Innehållsförteckning ALLMÄN INFORMATION... 3 LABXET REDAKTION... 3 LABORATORIEMEDICINS HEMSIDOR... 3 NYA CHEFER FÖR KLINISK KEMI I HÄLSINGLAND... 3 PROVTAGNINGEN PÅ GÄVLE SJUKHUS... 3 AKTUELLT FRÅN KLINISK KEMI... 4 NY METODIK FÖR ANTI-TRANSGLUTAMINAS IGA MED IMMULITE 2500... 4 VERIFIERING AV POSITIVA ALLERGIPANELER... 5 NEDLÄGGNING AV CKMB-ANALYS VID ENHETEN FÖR KLINISK KEMI, GÄVLE... 5 C-PEPTID, KLINISK KEMI GÄVLE... 6 HCG-ANALYS I HUDIKSVALL... 7 LEGIONELLA OCH PNEUMOKOCK SNABBTEST, ANTIGENPÅVISNING... 7 AKTUELLT FRÅN KLINISK MIKROBIOLOGI... 8 EHEC-PCR NY ANALYS FR.O.M. 090601... 8 FÖRÄNDRAD CLOSTRIDIUM DIFFICILE-DIAGNOSTIK... 9 UTVÄRDERING AV NY CLOSTRIDIUM DIFFICILE-DIAGNOSTIK... 9 MEDICINSKA KVALITETSINDIKATORER... 10 NYA KVANTITATIVA ANCA-ANALYSER... 10 BYTE AV SCREENINGTEST FÖR HIV... 12 AKTUELLT FRÅN TRANSFUSIONSMEDICIN... 13 NY BLODGRUPPSSEROLOGISK UTRUSTNING... 13 INNEHÅLLSFÖRTECKNINGAR FRÅN TIDIGARE NUMMER... 13
Upprättat datum: 2009-06-02 3(13) Allmän information LabXet redaktion Kontakta gärna redaktionsrådet om ni önskar mer information inom något område. Redaktionsrådet består av: Nya chefer för Klinisk Kemi i Hälsingland Under maj och juni har nya vårdenhetschefer tillsatts i Hälsingland. Vi välkomnar: Benny Hedlund Klinisk Kemi i Hudiksvall-Ljusdal Karin Bertilsson Klinisk Kemi Bollnäs-Söderhamn Maria Dahl Klinisk Kemi Gävle Mette Myrberg Klinisk Kemi Bollnäs Ann-Louise Sundström Klinisk Patologi och Cytologi Gunilla Dahlstedt Klinisk Mikrobiologi Kristina Georgsson Transfusionsmedicin Provtagningen på Gävle sjukhus Lena Ander Provtagningen på Gävle sjukhus har kortare öppettider under sommaren! Samtliga kan nås via mail, skriv förnamn.efternamn@lg.se. s hemsidor I Plexus hittar du s hemsidor under Vård och hälsa - Vårdprogram och rutiner Du kan även nå s hemsidor direkt via Internet under Landstinget Gävleborg, www.lg.se Vård och hälsa Övriga verksamheter. 29 juni till 7 augusti har vi öppet måndag fredag kl. 7.30 11.30.
Upprättat datum: 2009-06-02 4(13) Aktuellt från Klinisk Kemi Ny metodik för anti-transglutaminas IgA med Immulite 2500 Från och med 2009-03-04 har vi lagt över analysen av anti-transglutaminas (anti-tg) på annat instrument och därmed också bytt metod. Anti-Transglutaminas mäts nu med en fast-fas immunometrisk kemiluminescens metod. Förändringen innebär att vi kan ge er snabbare svarstider samt lägre pris. Anti-Transglutaminas och allergianalyser kan analyseras på samma rör om de beställs samtidigt. I samband med detta läggs analys av s-gliadin ner. För patienter > 3år gäller att en eventuell beställning av s-gliadin görs om till beställning av anti-transglutaminas och Gliadinbeställningen uteblir. D v s ingen automatisk vidarebefordring av Gliadinprov till UAS kommer att ske. För patienter under 3 år får ni själva ombesörja beställning av s-gliadin till UAS. Skriv beställningen på UAS remiss Autoimmunitet och allergi (klicka på länken för att skriva ut remiss) eller på konsultremiss så vidarebefordrar vi provet till UAS. Provtagning 5 ml venprov med separationsgel (gul propp), eller utan gel (röd propp) alternativt minst 300 µl kapillärblod i mikrotainerrör Serumprovet hållbart 3 dygn i kyl Frys serumprovet om längre förvaring Svarsrutiner Minsta mätbara koncentration är 1,85 ku/l, värden under anges < 1,85 ku/l Prov med koncentrationer över 200 ku/l besvaras > 200 ku/l Då vi misstänker IgA-brist kommer laboratoriet automatiskt att lägga till analys av totalt IgA och vid total IgA <0,02 lämnas analysersättande kommentar Resultat på IgA kan ej lämnas pga. av trolig IgA-brist. Rekommenderar analys av s-transglutaminas IgG. Utförs vid Akademiska Sjukhuset i Uppsala Kunden får själv ansvara för att nytt prov tas och skickas till UAS med beställning av anti- Transglutaminas av IgG-typ. Nytt Referensintervall (Ingen gråzon) Anti-Transglutaminas IgA: <4,0 ku/l Negativ >4,0 ku/l Positiv Charlotte Gruveström Metod- och Processansvarig Leif Jansson Medicinskt ansvarig överläkare
Upprättat datum: 2009-06-02 5(13) Verifiering av positiva allergipaneler Efter diskussioner med företrädare för allergibeställare inför vi nu som rutin att gå vidare med specifika allergenundersökningar om beställda paneler är positiva. Det innebär att om ni inte vill få positiva paneler verifierade måste ni komplettera beställningen med en sådan kommentar. De aktuella panelerna är inhalationspanelerna inne och ute, födoämnespanel, nötpanel och mögelpanel. Burfågelpanel kommer vi inte att gå vidare med, då vi inte har de ingående specifika allergenerna. Önskas verifiering av positiv burfågelpanel måste ni själva ansvara för att sådan utförs, antingen genom ny provtagning eller genom att kontakta oss för vidarebefordring av provet. Vi hoppas att med denna rutin underlätta för er, ge er ett mer komplett resultat och minska antalet extra provtagningar. Detta gäller från och med 2009-03-09 Charlotte Gruveström Metod- och Processansvarig Leif Jansson Medicinskt ansvarig överläkare Nedläggning av CKMB-analys vid Enheten för Klinisk Kemi, Gävle Fr.o.m. måndagen 30 mars 2009 är analys av CKMB vid Enheten för Klinisk Kemi i Gävle nerlagd på grund av få beställningar. För att fortsättningsvis kunna upprätthålla en god analyskvalitet har vi koncentrerat analysen till laboratorierna i Hälsingland. Metodik och provtagning har inte förändrats, dvs. serumprov med eller utan gel (gul eller röd propp) gäller fortfarande. Eventuella prover kommer att vidarebefordras till de berörda laboratorierna. Beställningar och svarshantering kommer att fungera som tidigare. Leif Jansson Susanna Björklund Charlotte Gruveström Medicinsk ansvarig läkare Vårdenhetschef Metodansvarig
Upprättat datum: 2009-06-02 6(13) C-peptid, Klinisk Kemi Gävle Ny analys fr. o m 090428 C-peptid utgör den del av proinsulin som spjälkas av under upplagringen av insulinet i β-cellernas sekretgranula i pancreas. C-peptid utsöndras i ekvimolära mängder tillsammans med insulinet. Till skillnad från Insulin tas C-peptid inte upp i levern. Upptaget av insulin i levern är under basala förhållanden ca 50 % men varierar mellan individer och påverkas av ex vis leversjukdom och övriga metabola förhållanden. C-peptidkoncentrationen avspeglar därför sekretionen av insulin på ett mer exakt sätt än insulinkoncentrationsmätningar. C-peptid elimineras via njurglomeruli och metaboliseras till största delen i tubuli. Exogent insulin innehåller ej C-peptid och man kan bedöma omfattningen av patientens egen insulinsekretion under pågående insulinbehandling. Insulinbehandlade patienter får ibland antikroppar mot insulin vilka stör mätning av insulin men ej C- peptid mätningar. Även vid insulinhypersekretion som vid insulinom kan C-peptid användas i diagnostiken. Indikationer: Bedömning av insulinsekretion hos typ II diabetiker med otillfredställande diabetesläge. Kvantitering av kvarvarande insulinproduktion hos typ I diabetiker. Utredning av hypoglykemi, särskilt vid misstanke på insulinproducerande tumör. Bedömning efter pancreatektomi Provtagning: Tas efter minst 12 h fasta 5 ml venprov med separationsgel (gul propp), utan gel (röd propp) eller minst 300 µl kapillärblod i mikrotainerrör Ej EDTA rör Centrifugerat prov kan förvaras max 6h i rumstemperatur. Ocentrifugerat prov kan förvaras max 3 h i rumstemperatur. Totala förvaringstiden skall ej överstiga 6 h. Om längre förvaring frys serumprovet. Urin Samla dygnsurin utan tillsats i behållare. Förvaras kylt fram till analys. Om grumligt, centrifugera innan analys. För längre förvaring frys i -20 C, hållbart 30 dagar. Frys provet om det ej analyseras samma dag som det anländer. Ref intervall: Serum Efter fasta över natt 0,2 1,2 nmol/l Vid peroral glukosbelastning förväntas nivå mellan 1,0 3,5 nmol/l Urin Vuxna: 11 32 nmol/dygn Barn: 1,5-11,5 nmol/dygn Charlotte Gruveström Metodansvarig Leif Jansson Medicinskt ansvarig överläkare
Upprättat datum: 2009-06-02 7(13) HCG-analys i Hudiksvall Fr.o.m. 09-05-11 analyseras inte längre HCG på Stratusinstrumentet i Hudiksvall utan enbart på Centaur CP. Stratusinstrumentet har en beta-hcg metod medan övergången till CP innebär övergång till mätning av total HCG. Beställningar på specifikt beta-hcg kommer som tidigare att vidarebefordras till kem lab UAS. I övrigt innebär förändringen att vi övergår från plasmaprov (rör med mörkgrön propp) till serumprov (rör med gul eller röd propp) Charlotte Gruveström Processansvarig Leif Jansson Medicinskt ansvarig läkare Legionella och pneumokock snabbtest, antigenpåvisning Analyseras nu även på Klinisk Kemi, Hudiksvalls sjukhus. Provtagningsmaterial: Urin i sterilt rör. Minsta provmängd 1 ml. Förvaras i rumstemperatur. Bör analyseras inom ett dygn. Sätt prov i handen på personal så besvaras det inom en halv timme. Analyseras på Klinisk kemi i Gävle och Hudiksvall. Legionella Upptäcks i urin från tredje dagen efter insjuknandet och kan kvarstå positivt upp till 60 dagar. Serogrupp 1 svarar för 70 % av alla Legionellapneumonier och det är framförallt grupp 1 som detekteras av snabbtesten. Ett negativt svar utesluter aldrig infektion. Anmälningspliktig sjukdom. Önskas även EIA under-sökning ska detta anges på remissen. Laboratoriet vidarebefordrar då provet till Uppsala för analys. Pneumokock Ett positivt urintest kan kvarstå flera månader efter infektion, framförallt hos njursjuka. Analysen kan bli falskt positiv upp till 5 dagar efter pneumokockvaccination. Barn är i högre grad bärare av bakterien och kan få falskt positiv analys utan att vara sjuka. Ett negativt svar utesluter aldrig infektion. Karin Wallgren Medicinskt ansvarig överläkare Klinisk mikrobiologi
Upprättat datum: 2009-06-02 8(13) Aktuellt från Klinisk Mikrobiologi EHEC-PCR Ny analys fr.o.m. 090601 EHEC betyder enterohemorragisk E. coli och är en zoonos som är spridd i hela världen. I Sverige rapporteras årligen 200 fall, flertalet smittas inom landet och vanligen sommartid. Infektion med enterohemorragisk E. coli (EHEC) är enligt smittskyddslagen en allmänfarlig sjukdom och därför anmälningspliktig. Nötboskap är reservoar för bakterien. Utbrott har beskrivits från många olika typer av förorenade livsmedel som opastöriserad mjölk, sallad, salami och hamburgare. Människor har också insjuknat efter bad i förorenat vatten eller efter att ha druckit smittat kommunalt vatten. Inkubationstiden är vanligen 3 4 dygn. EHEC producerar ett gift (toxin) som svarar för många av sjukdomssymtomen. Sjukdomen har främst associerats till en blödande grovtarmsinflammation men man kan även ha oblodiga diarréer. 5 % av patienterna, framför allt barn under fem år och gamla, får njursvikt, hemolytiskt-uremiskt syndrom (HUS). På grund av smittskyddsaspekter och risken för HUS har vi på Smittskyddsläkarens initiativ satt upp metodiken. Vi kommer liksom tidigare att analysera prov med EHEC-frågeställning och prov där det på remissen anges att patienten har blodiga diarréer. Eftersom kliniska data ofta saknas på remisserna kommer vi dessutom att under maj till och med september analysera inkommande prov från barn under 10 år (undantaget flyktingscreening). Provtagning: kolad pinne med faeces/rektalsvabb i Copanrör. Kostnad: 320: - Analysen tar 1-2 dagar för EHEC-negativa prov och 2-6 dagar för EHEC-positiva prov. Med nuvarande odling diagnosticeras endast E. coli O-157, PCR-tekniken gör det möjligt att hitta fler serotyper av EHEC. Odlingsmetoden kommer därför helt att ersättas av PCR-teknik. Linda Lind Molekylärbiolog Karin Wallgren Klinisk Bakteriolog
Upprättat datum: 2009-06-02 9(13) Förändrad Clostridium difficile-diagnostik Från och med 2009-02-23 har vi kompletterat vår EIA-test för Clostridium difficile-toxin med odling av bakterien. Alla faecesprov med frågeställning C. difficile odlas ut på en selektiv agarplatta. Detta ökar sensitiviteten på diagnostiken och möjliggör typning och resistens-bestämning av framodlade stammar. Toxintest direkt från faeces utförs som tidigare. Positivt toxintest slutsvaras direkt medan negativt toxintest preliminärsvaras i väntan på odlingsresultat. Vid växt av C. difficile toxinbestäms stammen och först därefter skickas slutsvar ut. Alla toxinproducerande stammar sparas i frys. Utvärdering av ny Clostridium difficile-diagnostik 278 faecesprov med frågeställning C. difficiletoxin odlades parallellt med toxinbestämning direkt från faeces. Från prov som var negativt i toxintest men positivt i odling toxinbestämdes den framodlade C. difficilestammen. 13 8 15 49 Neg Tox- och odlingspos Odlingspos, tox+ stam Odlingspos, tox- stam Toxpos enbart 193 Av de 278 undersökta faecesproverna var 49 positiva i både direkt toxintest och odling, 8 var positiva enbart i direkt toxintest, 28 var positiva enbart i odling och 15 av dessa innehöll en toxinproducerande stam. Genom tillägg av odling ökade antalet toxinpositiva C. difficileprov från 57 till 72. Slutsats: Odling som komplement till toxintest ökar sensitiviteten och förbättrar diagnostiken vid analys av C.difficiletoxin. Framodlad stam möjliggör också typning och, vid behov, epidemiologisk utredning. Margaretha Andersson Mikrobiolog Enheten för klinisk mikrobiologi
Upprättat datum: 2009-06-02 10(13) Medicinska Kvalitetsindikatorer Blododlingsflaskor, tid från provtagning till blododlingsskåpet, februari 2009 I studien ingick att, som en kvalitetsindikator, kontrollera hur lång tid det tog från det att patienten blododlades till det att blododlingsflaska kom in i termostat som står på Mikrobiologen. Blododlingar är ett livshotande tillstånd och därför att betrakta som ett akut prov. Det är viktigt att flaskorna snarast kommer in i rätt odlingsmiljö. Med detta menas ett inkubatorsystem för blododlingsflaskor samt därefter beredskap att vid positiv signal plocka ut blododlingsflaskan för mikroskopi och utodling. Under nästa vår kommer Mikrobiologen att flytta ihop med Kem lab i nya lokaler och då kommer odlingsflaskorna att komma in i inkubatorn även kvälls- och nattid. Vi genomförde en liknande studie för drygt ett år sedan men hade då problem med att så få av remittenter skrev provtagningstid. Vid den nya undersökningen har endast datum beaktats dvs. siffrorna ser sämre ut än de egentligen är. Även om blododling utförts 23.00 på kvällen och sedan stoppats in i vårt blododlingsskåp 08.00 på morgonen har detta räknas som ett dygn. Under en tvåveckorsperiod 090201-090214 inkom 239 blododlingar till laboratoriet, de flesta bestående av två aeroba och två anaeroba odlingsflaskor. Av dessa kom 53 % från Gävle Sjukhus, 26 % från Hudiksvalls Sjukhus och 21 % från Bollnäs Sjukhus. 10 % av odlingsremisserna saknade provtagningsdatum och flera saknade även avsändare. Dessa prov kom från flera kliniker men vanligast från länets akutmottagningar. 27 % av märkta odlingar kom in i rätt miljö under samma dygn som provtagningen skedde. Detta gäller 45 % av odlingarna från Gävle, 6 % av Bollnäs odlingar och 10 % av Hudiksvalls odlingar. De odlingar som kom in i odlingsskåpet dygnet efter provtagningsdatum var totalt 66 %. Mer än två dygn tog det för totalt 7 % av odlingarna, 21 % av Bollnäsodlingarna och 7 % av Hudiksvallsodlingarna. Detta gällde inte för någon av odlingarna från Gävle. Gävles flaskor kom alla in senast under dygnet efter provtagningen. Transport från övriga sjukhus sker endast en gång per dygn och tyvärr inte på söndagar. Flaskorna från Hudiksvall kom snabbare in i rätt miljö jämfört med Bollnäs flaskor. Vi kan bara åter göra er uppmärksamma på hur viktigt det är att snabbt transportera flaskorna till laboratoriet. Karin Wallgren Medicinskt ansvarig överläkare Nya kvantitativa ANCA-analyser Klinisk Mikrobiologi, Gävleborg, inför 090601 de nya kvantitativa ANCAanalyserna med internationella enheter (IE/mL). Den nya Proteinas 3 analysen är en capturemetod för högre sensitivitet och specificitet. Båda analyserna har fler kalibratorer och även en internationell CDC-kontroll så att provsvar ska kunna gå att jämföra med svar från andra laboratorier. Vi kommer även samtidigt att gå över till automatiserad analys (Nexgen).
Upprättat datum: 2009-06-02 11(13) De erhållna Pr3 resultaten kan inte direkt jämföras med tidigare resultat, vilket framgår av diagram 1 nedan där värden erhållna med den gamla och den nya tekniken visas. Mikrobiologen kommer därför, hos känt positiva patienter, att automatiskt under perioden 090601-090831 plocka upp < 1 år gammalt prov från frys för jämförelse med det nya provet så att ni ser eventuell förändring. Capture Pr 3 IE/mL (ny) 100 Diagram 1: Jämförelse av PR3 och Capture PR3 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Pr 3 enheter (gammal) För MPO gäller att den nya metoden ger värden som är ungefär 30 % av den gamla (på grund av ändrade enheter), se diagram 2. Korrelationen mellan metoderna är dock god och därför kommer gamla prov att köras parallellt endast på begäran. MPO IU (ny) 250 Diagram 2: jämförelse gammal MPO med ny MPO IU 200 150 100 50 0 0 100 200 300 400-50 MPO (gammal) Karin Wallgren Medicinskt ansvarig överläkare Kristina Hägg Ansvarig BMA
Upprättat datum: 2009-06-02 12(13) Byte av screeningtest för HIV Anti-HIV screeningtest har under maj 2009 bytts ut till förmån för ett modernare test med förbättrad förmåga att finna infektioner i tidig fas. Testet är baserat på konventionell ELISA-teknik och tillhör de känsligaste testerna på marknaden. Egen och extern utvärderingar indikerar en sensitivitet på 100 % och en specificitet på ca 99,5 %. Det nya testet innebär inga förändringar i tidigare givna rekommendationer för indikation, provtagning mm. Analysen benämns HIV Ag/Ab i svaren. Möjliga svar är Positiv eller Negativ. Kort om HIV-infektion och diagnostik Smittvägar: HIV förekommer i blod, sädesvätska och slidsekret. Viruset överförs vid oralt, vaginalt eller analt samlag. Viruset överförs dock mycket sällan från kvinna till kvinna. Analt samlag innebär störst risk. Smitta via blod sker främst då missbrukare använder samma spruta som en hiv-infekterad person använt. HIV kan också överföras från mor till barn i livmodern, under förlossning eller vid amning. HIV smittar inte genom kyssar. Inkubationstid: Många får inga symtom på HIV-infektion i tidig fas (primärinfektion). Från smittillfälle till ev. symtom på primärinfektion är tiden 2-4 veckor. Symtom på primär hiv-infektion: Symtomdebuten kommer oftast två veckor efter smittillfället och innebär en period med feber, ont i halsen, svullna lymfkörtlar och ibland finprickigt rött hudutslag. Uppföljningstid: HIV kan upptäckas genom HIV-test 2-4 veckor efter smittillfället. I enstaka fall kan det ta längre tid. Uppföljningstid för nytt test efter ett första negativt test är tre månader efter senaste smittillfället. Samtal i samband med test: Sjuksköterska, barnmorska, läkare eller kurator bör, före provtagningen, ha ett samtal med alla som önskar göra ett HIV-test. Samtalet bör innebära en riskbedömning, samt ge information om HIV, smittvägar, hur man skyddar sig mot smitta, när svar kan förväntas, uppföljande prov etc. Anonymt HIV-test: Om patienten så önskar kan anonym provtagning ska vid HIV-testning. Testningen ska även erbjudas gratis. Inget annat lagstiftat utrymme för anonym provtagning/testning i sjukvården finns än för just HIV-testning. Personnummer och identitetskontroll används vid alla andra provtagningar för att minska risk för förväxlingar och möjliggöra korrekt journalföring. Konfirmation av HIV-infektion: Flera metoder med hög specificitet används för att verifiera om ett screening-reaktivt serum innehåller HIV-antigen eller antikroppar mot HIV. Efter ett första konfirmerat HIV-positivt prov ska alltid ett andra prov tas av patienten för att undvika risk för förväxling av identitet, prov etc. Konfirmerande testning utförs på Akademiska sjukhusets viruslaboratorium. Provsvar: Icke reaktivt test (Negativt) svaras inom en vecka, men då screeningtestet utfaller reaktivt (Positivt) kan svar på konfirmerande testning dröja upp till 14 dagar. Kåre Bondeson Virologisk konsult Akademiska laboratoriet Bo Albinsson ST-läkare Klinisk mikrobiologi
Upprättat datum: 2009-06-02 13(13) Aktuellt från Transfusionsmedicin Ny blodgruppsserologisk utrustning Transfusionsmedicin har införskaffat ny blodgruppsserologisk utrustning. Den nya utrustningen arbetar snabbare och gör det möjligt att analysera prover mer kontinuerligt. Serologiska prover för blodgruppering och förenlighetsprövning analyseras löpande dygnet runt i Gävle. I Hudiksvall och Bollnäs har ett manuellt system med avläsningsfunktion införts. Lager av blodkomponenter och rutinerna kring utlämning av blod kommer inte att förändras. Den nya utrustning kräver något större provvolym än tidigare vilket medför att venös provtagning alltid är att föredra. Måste kapillära prover användas t ex på små barn, är minsta provmängd 500 µl och antikroppsscreening kan då eventuellt inte utföras. På barn < 4 månader är minsta provmängd 200 µl och antikroppsscreening utförs då ej. Monica Arkenström Transfusionsmedicinsk samordnare Kerstin Silfverberg Processansvarig Innehållsförteckningar från tidigare nummer Se http://www.lg.se/upload/epi/laboratoriemedicin/labxet/labxet%202009-1.pdf ALLMÄN INFORMATION 3 LABXET REDAKTION 3 LABORATORIEMEDICINS HEMSIDOR 3 VEM SKA HA SVARET? 3 MÄRKNING AV BLODRÖR 3 LABORATORIEMEDICIN 4 OMBYGGNATION 4 AKTUELLT FRÅN KLINISK KEMI 4 NY PROVTAGNING 4 ÄNDRADE INLAGDA GRÄNSER FÖR TNI I STRATUSINSTRUMENTEN I LÄNET 5 REMISS FÖR KLINISK KEMI! 5 NYA REFERENSINTERVALL FÖR TOTALT BILIRUBIN 5 TYREOGLOBULIN, PROVTAGNINGSRÖR 5 TRANSFUSIONSMEDICIN 7 BLODGRUPPERING, DUBLETTSVAR 7