Klinisk Medicin vt 2013 20 poäng MEQ 2 All nödvändig information finns tillgänglig på varje sida. När en sida är färdigbesvarad läggs den sidan på golvet eller i bifogat kuvert. Därefter rättvändes nästa sida. Endast en sida får vara rättvänd i taget. Det är inte tillåtet att gå tillbaka till en redan besvarad sida. Skriv Ditt skrivningsnummer på samtliga sidor. Om det står nämn två alternativ, så rättar vi bara de två första alternativen. När Du är färdig med hela MEQ-frågan lämnar Du in den till skrivingsvakten och ber om kortsvarsfrågorna. Lycka till! 1
Kenneth Bengtsson, 53 år, söker klockan 05.23 på akutmottagningen på grund av smärta i bröstet. Hans besvär är inte helt typiska för ischemisk hjärtsjukdom men han läggs för säkerhets skull in på hjärtkliniken. Kontinuerlig EKG-övervakning visar inte några tecken till ischemisk hjärtsjukdom och upprepade analyser av Troponin är normala. Fråga 1 Ange fyra vanligt förekommande differentialdiagnoser till bröstsmärta förutom ischemisk hjärtsjukdom. (2p) Svar: Pleurit, skelett/muskelbesvär, hiatusbråck, esofagit, ulcus, aortaaneurysm, ångest (4r=2p, 3r=1p) 2
Kenneth Bengtsson, 53 år, söker klockan 05.23 på akutmottagningen på grund av smärta i bröstet. Hans besvär är inte helt typiska för ischemisk hjärtsjukdom men han läggs för säkerhets skull in på hjärtkliniken. Kontinuerlig EKG-övervakning visar inte några tecken till ischemisk hjärtsjukdom och upprepade analyser av Troponin är normala. Smärta från bröstkorgen kan bero på en mängd olika tillstånd. För att komma vidare med Kenneths besvär fördjupas anamnesen, utförs kroppsundersökning och beställs blodprover. Kenneth berättar att han tidigare i livet har varit frisk. Han röker inte och tar inte några läkemedel. Han berättar att han sedan några månader tillbaka ibland vaknar på nätterna av ett brännande obehag i bröstet. Oftast kommer detta de nätter då han ätit middag sent på kvällen vilket ofta händer då han har ett stressigt arbete med många sena kvällar. Senaste åren har han ökat i vikt med ca 10 kg. Han har inga sväljningssvårigheter och tål all mat. Han cyklar oftast den kilometer som han har till sitt arbete men i övrigt ägnar han sig inte åt någon motion. På väg till jobbet finns en lite längre uppförsbacke som han utan problem cyklar uppför utan att obehaget i bröstet framkommer. Vid enstaka tillfällen får han en sur smak i munnen. Status: Allmäntillstånd: Gott och opåverkat. Afebril. Vikt 97 kg. Längd 185 cm. Lymfkörtelstationer palperas submandibulärt, cervikalt, supra- och infraclavikulärt, axillärt och inguinalt utan anmärkning Hjärta: Regelbunden rytm. Frekvens 75. Inga biljud. Lungor: Normala andningsljud bilateralt. Normal perkussionston och liksidiga lunggränser. Inga biljud. Buk: Mjuk. Adipös. Oöm. Inga uppenbart patologiska resistenser. Utvalda labvärden: B-Hemoglobin 125 (134-170 g/l), B-Ery-MCV 80 (82-98 fl), B-Ery-MCH 25 (27-33 pg), B-Ery-MCHC 310 (320-360 g/l), B-Leukocyter 7,2 (3,5-8,8 x 10 9 ), B-Trombocyter 350 (140-350 x 10 9 ), P-CRP <10 (<10 mg/l), P-Kreatinin 88 (60-105 μmol/l) Fråga 2 Vilken är den troligaste orsaken till Kenneths besvär? Motivera! (2p) Gastroesofagal reflux, hiatusbråck, ulcus- dvs övre gastrointestinal syrarelaterad åkomma. 1p för rätt diagnos och 1p för motivering Motiveringen är normalt cor/pulm status. Symtom vid födointag och inga kardiella besvär vid ansträngning. Mikrocytär anemi som tecken på blodförlust.- Minst två olika kliniskt rimliga förslag för 1 p 3
Kenneth Bengtsson, 53 år, söker klockan 05.23 på akutmottagningen på grund av smärta i bröstet. Hans besvär är inte helt typiska för ischemisk hjärtsjukdom men han läggs för säkerhets skull in på hjärtkliniken. Kontinuerlig EKG-övervakning visar inte några tecken till ischemisk hjärtsjukdom och upprepade analyser av Troponin är normala. Kenneth berättar att han tidigare i livet har varit frisk. Han röker inte och äter inte några läkemedel. Sedan några månader tillbaka berättar han att han ibland vaknar på nätterna av ett brännande obehag i bröstet. Oftast kommer detta de nätter då han ätit middag sent på kvällen vilket ofta händer då han har ett stressigt arbete med många sena kvällar. Senaste åren har han ökat i vikt med ca. 10 kg. Han har inga sväljningssvårigheter och tål all mat. Han cyklar oftast den kilometer som han har till sitt arbetet men i övrigt ägnar han sig inte åt någon motion. På väg till jobbet finns en lite längre uppförsbacke som han utan problem cyklar uppför utan att obehaget i bröstet framkommer. Vid enstaka tillfällen får han en sur smak i munnen. Status: Allmäntillstånd: Gott och opåverkat. Afebril. Vikt 97 kg. Längd 185 cm. Lymfkörtelstationer palperas submandibulärt, cervikalt, supra- och infraclavikulärt, axillärt och inguinalt utan anmärkning Hjärta: Regelbunden rytm. Frekvens 75. Inga biljud. Lungor: Normala andningsljud bilateralt. Normal perkussionston och liksidiga lunggränser. Inga biljud. Buk: Mjuk. Adipös. Oöm. Inga uppenbart patologiska resistenser. B- Hemoglobin 125 (134-170 g/l), B-Ery-MCV 80 (82-98 fl), B-Ery-MCH 25 (27-33 pg), B-Ery-MCHC 310 (320-360 g/l), B-Leukocyter 7,2 (3,5-8,8 x 10 9 ), B-Trombocyter 350 (140-350 x 10 9 ), P-CRP <10 (<10 mg/l), P-Kreatinin 88 (60-105 μmol/l) Den troligaste orsaken till Kenneths besvär är gastroesofageal refluxsjukdom. Andra vanligt förekommande orsaker till bröstsmärta är muskuloskeletal smärta, ångest, pleurit. När du gått igenom anamnes mer noga finner du att han är synnerligen besvärad av sin reflux, den kommer alltid när han böjer sig fram när han ska knyta skorna och han besväras även nattetid. Fråga 3 Hur vill du handlägga Kenneths fall? Redogör för olika sätt att handlägga och utreda patienter med gastroesofageal refluxsjukdom samt redogör för hur du vill handlägga just Kenneths fall.(3p) Svar: 24 timmars ph mätning Gastroskopi Esofagusmanometri Testa ex juvantibus med PPI (PPI test) Impedansmätning Esofagusrtg Syraperfusionstest (2 exempel för 1p) Gastroskopi i Kenneths fall (1p) pga alarmsymptom i form av ålder och anemi.(1p-alarmsymptom måste nämnas) 4
Kenneth Bengtsson, 53 år, söker klockan 05.23 på akutmottagningen på grund av smärta i bröstet. Hans besvär är inte helt typiska för ischemisk hjärtsjukdom men han läggs för säkerhets skull in på hjärtkliniken. Kontinuerlig EKG-övervakning visar inte några tecken till ischemisk hjärtsjukdom och upprepade analyser av Troponin är normala. Kenneth berättar att han tidigare i livet har varit frisk. Han röker inte och äter inte några läkemedel. Sedan några månader tillbaka berättar han att han ibland vaknar på nätterna av ett brännande obehag i bröstet. Oftast kommer detta de nätter då han ätit middag sent på kvällen vilket ofta händer då han har ett stressigt arbete med många sena kvällar. Senaste åren har han ökat i vikt med ca. 10 kg. Han har inga sväljningssvårigheter och tål all mat. Han cyklar oftast den kilometer som han har till sitt arbetet men i övrigt ägnar han sig inte åt någon motion. På väg till jobbet finns en lite längre uppförsbacke som han utan problem cyklar uppför utan att obehaget i bröstet framkommer. Vid enstaka tillfällen får han en sur smak i munnen. Status: Allmäntillstånd: Gott och opåverkat. Afebril. Vikt 97 kg. Längd 185 cm. Lymfkörtelstationer palperas submandibulärt, cervikalt, supra- och infraclavikulärt, axillärt och inguinalt utan anmärkning Hjärta: Regelbunden rytm. Frekvens 75. Inga biljud. Lungor: Normala andningsljud bilateralt. Normal perkussionston och liksidiga lunggränser. Inga biljud. Buk: Mjuk. Adipös. Oöm. Inga uppenbart patologiska resistenser. B- Hemoglobin 125 (134-170 g/l), B-Ery-MCV 80 (82-98 fl), B-Ery-MCH 25 (27-33 pg), B-Ery-MCHC 310 (320-360 g/l), B-Leukocyter 7,2 (3,5-8,8 x 10 9 ), B-Trombocyter 350 (140-350 x 10 9 ), P-CRP <10 (<10 mg/l), P-Kreatinin 88 (60-105 μmol/l) Den troligaste orsaken till Kenneths besvär är gstroesofageal refluxsjukdom. Endoskopi, 24-timmars PH-mätning med esofagusmanometri är olika sätt att utreda gastroesofageal refluxsjukdom. Eftersom Kenneth är över 50 år och har nytillkomna besvär bör han genomgå en gastroskopi. Dessutom har han en mikrocytär hypokrom anemi som är ett så kallat alarmsymtom vilket ytterligare stärker indikationen för gastroskopi. Grunden för gastroesofageal refluxsjukdom är att mer än normal mängd saltsyra finns i esofagus. Fråga 4 Beskriv två olika mekaniska skyddsmekanismer mot saltsyrabelastning i esofagus, (2p) Svar: Lower esofagal sphinkter, (LES) esofagus peristaltik Fråga 5 Nämn även ett viktigt gastrointestinalt hormon som initierar saltsyreproduktionen (1p) Svar: Gastrin 5
Den troligaste orsaken till Kenneths besvär är gstroesofageal refluxsjukdom.endoskopi, PPI-test, 24-timmars PH-mätning med esofagusmanometri är olika sätt att utreda gastroesofageal refluxsjukdom. Eftersom Kenneth är över 50 år och har nytillkomna besvär bör han genomgå en gastroskopi. Dessutom har han en mikrocytär hypokrom anemi som också är ett så kallat alarmsymtom vilket ytterligare stärker indikationen för gastroskopi. Det viktigaste skyddet för matstrupen mot magsäckens saltsyra är de anatomiska förhållandena i övergången mellan esofagus och ventrikeln, dessa består av nedre esofagussfinktern (lower esophageal sphinkter = LES), crusmuskulaturen, samt esofagus sneda inlopp till ventrikeln (Hiska vinkeln). Esofagus har flera ytterligare skyddsmekanismer där peristaltiska vågor är viktiga för syraclearance, slemhinnan är av typen stratifierat skivepitel med tight junctions mellan cellerna vilket ökar deras motståndskraft mot syra, submukösa körtlar producerar bikarbonat (en inte så viktig mekanism i esofagus), samt att epitelcellerna innehåller vätepumpar som gör cellerna mer motståndskraftiga mot en sur miljö. Reflux uppkommer framförallt genom en ökad förekomst av övergående relaxationer av LES, man kan även ha en kontinuerligt svag LES även om det är mer ovanligt och reflux kan uppkomma genom en störd anatomi i övergången mellan esofagus och magsäck såsom vid ett hiatusbråck. Vid gastroskopi finner man: Esofagus: Övre delen av esofagus visar normal slemhinna. Knappt 10 cm ovanför diafragma är slemhinnan kraftigt rodnad runt stora delar av circumferensen, dessutom sträcker sig två längsgående slemhinnerodnader ytterligare några centimeter upp i esofagus. Slemhinnan börjar blöda vid beröring. På grund av blödningen är det svårt att avgöra Z-linjens position. Cardia: Cardia sluter sig dåligt runt gastroskopet och vid luftinblåsning i ventrikeln läcker luften direkt ut via cardia. Fundus: Normal Corpus: Normal slemhinna. En mindre mängd röda blodstrimmor ses tillsammans med svart blod. Antrum: Normal Pylorus: Normal Bulbus duodeni: Normal Pars descendens duodeni: Normal Fråga 6 Vilken diagnos har Kenneth utifrån fyndet vid gastroskopin? (1p) Svar: Esofagit Fråga 7 Vill du i detta läge utesluta helikobakter pylori infektion? Motivera. (1p) Svar: Nej, inte associerat med esofagit och han har inga övriga slemhinneförändringar. Man ska ej leta efter helikobakter om ej ulcus. 6
Den troligaste orsaken till Kenneths besvär är gstroesofageal refluxsjukdom.endoskopi, PPI-test, 24-timmars PH-mätning med esofagusmanometri är olika sätt att utreda gastroesofageal refluxsjukdom. Eftersom Kenneth är över 50 år och har nytillkomna besvär bör han genomgå en gastroskopi. Dessutom har han en mikrocytär hypokrom anemi som också är ett så kallat alarmsymtom vilket ytterligare stärker indikationen för gastroskopi. Esofagus: Övre delen av esofagus visar normal slemhinna. Knappt 10 cm ovanför diafragma är slemhinnan kraftigt rodnad runt stora delar av circumferensen, dessutom sträcker sig två längsgående slemhinnerodnader ytterligare några centimeter upp i esofagus. Slemhinnan börjar blöda vid beröring. På grund av blödningen är det svårt att avgöra Z-linjen position. Cardia: Cardia sluter sig dåligt runt gastroskopet och vid luftinblåsning i ventrikeln läcker luften direkt ut via cardia. Fundus: Normal Corpus: Normal slemhinna. En mindre mängd röda blodstrimmor ses tillsammans med svart blod. Antrum: Normal Pylorus: Normal Bulbus duodeni: Normal Pars descendens duodeni: Normal Kenneth har en uttalad refluxesofagit (Los-Angeles skalan: Grad D), som har uppkommit genom reflux av HCl troligen på grund av ett svagt tryck i den nedre esofagussfinktern. Eventuellt föreligger ett glidbråck vilket inte gick att avgöra eftersom Z-linjen inte gick att identifiera. Vävnadsskadan uppkommer genom samverkan mellan HCl och pepsin som leder till nekros av cellerna i slemhinnan. Fråga 8 Vilken medicinering vill du ge till Kenneth? Redogör för tre principiellt olika läkemedelssubstanser samt deras verkningsmekanism som kan användas vid syramedierad refluxsjukdom. 4p) PPI-Omeprazol. Hämmar protonpompen som är delaktig i produktion av HCL från parietalcellen) Antacida/Sukralfat (ex novalucid) - neutraliserar magsyran Alginsyra( Gaviscon) - mekanisk hjälp- skum som minskar reflux H2 blockare (Ranitidin) delvis hämmare av protonpumpen pga minskad histamineffekt på H2 receptorn på parietalcellerna. ( 3 rätta preparat= 2p, 2r= 1p) (3 rätta mekanismer på rätt preparat =2p, 2 rätta= 1p)max 4p) Fråga 9 Nämn två icke-farmakologiska tips som du vill ge Kenneth. (1p) Svar: Högläge med sängändan nattetid. Undvika stora måltider, fet mat.gå ned i vikt.. 7
Den troligaste orsaken till Kenneths besvär är gstroesofageal refluxsjukdom.endoskopi, PPI-test, 24-timmars PH-mätning med esofagusmanometri är olika sätt att utreda gastroesofageal refluxsjukdom. Eftersom Kenneth är över 50 år och har nytillkomna besvär bör han genomgå en gastroskopi. Dessutom har han en mikrocytär hypokrom anemi som också är ett så kallat alarmsymtom vilket ytterligare stärker indikationen för gastroskopi. Esofagus: Övre delen av esofagus visar normal slemhinna. Knappt 10 cm ovanför diafragma är slemhinnan kraftigt rodnad runt stora delar av circumferensen, dessutom sträcker sig två längsgående slemhinnerodnader ytterligare några centimeter upp i esofagus. Slemhinnan börjar blöda vid beröring. På grund av blödningen är det svårt att avgöra Z-linjen position. Cardia: Cardia sluter sig dåligt runt gastroskopet och vid luftinblåsning i ventrikeln läcker luften direkt ut via cardia. Fundus: Normal Corpus: Normal slemhinna. En mindre mängd röda blodstrimmor ses tillsammans med svart blod. Antrum: Normal Pylorus: Normal Bulbus duodeni: Normal Pars descendens duodeni: Normal Kenneth har en uttalad refluxesofagit (Los-Angeles skalan: Grad D), som har uppkommit genom reflux av HCl troligen på grund av ett svagt tryck i den nedre esofagussfinktern. Eventuellt föreligger ett glidbråck vilket inte gick att avgöra eftersom Z-linjen inte gick att identifiera. Minskning av magsyran kan ske genom neutraliserande läkemedel, histaminreceptor blockering, eller genom protonpumpshämmare. I Kenneths fall med en uttalad refluxesofagit ger man en protonpumpshämmare. I detta fall finns ingen indikation för att utreda helikobakter infektion för eradikering då refluxen är syramedierad. Fråga 10 När och hur ska man utreda, behandla och följa upp helikobakter pylori infektion? Berätta utförligt! (3p) Svar: Vid duodenalsår- behandla- följ alltid upp behandlingseffekt med UBT test (1p) Vid ventrikelsår- kontrollera för HP med biopsi samt vid kontrollskopi (1p) Man kan använda metod test and treat - om ej alarmsymptom. (1p) 8