Nytta och risker med antibiotika. Antibiotika - nytta/risk

Transkript

1 Nytta och risker med antibiotika Effekt på sjukdomsförlopp, risk för komplikationer och biverkningar vid vanliga infektioner Christer Norman, allmänläkare, Salems VC, Stockholm STRAMA-rådet Antibiotika - nytta/risk Livräddande, stor nytta meningit sepsis pneumokockpneumoni utbredd erysipelas pyelonefrit Symtomlindrande/nytta nedre UVI uttalad tonsillit med Strep gra Ingen nytta ÖLI tonsillit utan Streptokocker gra akut bronkit, oberoende av genes hosta Minskar komplikationer/nytta erytema migrans (borrelia) sexuellt överförda infektioner (STI) akut otit < 1 år vissa sårinfektioner Tveksam/liten nytta klinisk maxillarsinuit lindrig tonsillit med Strep gra akut otit 1-12 år Antibiotikas effekt på sjukdomsförloppet 1

2 Antibiotikas effekt på komplikationer NNT=4407 NNT=4300 NNT=4064 NNT=100 NNT=39 Protective effect of antibiotics against serious complications of common respiratory tract infections: retrospective cohort study with the UK General Practice Research Database. BMJ 2007; 335: ,0 Antibiotika öppenvård, olika åldersgrupper Källa: Apotekens Service AB, Concise 1200,0 1000,0 Recept/1000 invånare och år 800,0 600, Alla åldrar 400,0 200,0 0, Allvarliga infektionsdiagnoser i slutenvård, barn 0-4 år Antal patienter/ invånare J13-J18 Pneumoni (bakt) N10 Akut pyelonefrit J01 Sinuit, etmoidit M86 Osteomyelit G00-G03 Meningit bakt 100 M00 Bakteriell artrit 50 H70 Mastoidit A39-A40 Sepsis 0 (meningokock, streptokock) Källa: Socialstyrelsens statistikdatabas (patientregistret) 2

3 Antibiotika i onödan vad kan vara farligt/onödigt? Läkemedelsreaktioner -prickar, utslag (~2/100) N Engl J Med 2006; 354: besök på akutmottagning (~1/1000) Clin Infect Dis 2008; 47: anafylaktisk reaktion (~1/5000) Arch Intern Med 2001; 161:15 21 Antibiotikaassocierad diarré (5-25/100) N Engl J Med 2002; 346: Clostridium difficile (~7500 fall 2011) Lysen mfl Vulvovaginal candida (20-30/100) Lancet 2007; 369: Resistensutveckling - lättare att bli mottaglig för resistenta bakterier (2-3 ggr ökad risk) BMJ 2010;340:209 Besök på akutmottagning pga biverkningar Lode H. Safety and Tolerability of Commonly Prescribed Oral Antibiotics for the Treatment of Respiratory Tract Infections The American Journal of Medicine (2010) 123, S26 S38 Clostridium difficile vecka 1-26, 2011 (n=3665) Antal C. difficile-fall Man Kvinna Totalt Åldersgrupp Nytt övervakningssystem bekräftar att Clostridium difficile är den vanligaste orsaken till inhemskt förvärvad bakteriell tarminfektion M Lysen, J Struwe m.fl, Riksstämman

4 Risk för vulvovaginal candida Antibiotikaförskrivnng och resistens på samhällsnivå H. Goossens Lancet 2005; 365: European Antimicrobial Resistance Surveillance System. EARSS. Antibiotikaförskrivnng och resistens på individnivå Effect of azithromycin and clarithromycin therapy on pharyngeal carriage of macrolide-resistant streptococci in healthy volunteers: a randomised, doubleblind, placebocontrolled study Lancet 2007; 369: Effect of antibiotic prescribing in primary care on antimicrobial resistance in individual patients: systematic review and meta-analysis BMJ 2010;340:c2096 4

5 Antal anmälda fall av resistenta bakterier i riket enl. Smi>skyddslagen (Källa: SMI) 6000 ESBL: enzym som bryter ner Pc och Cefalosporin Kopplad resistens! ESBLcarba MRSA VRE PNSP ESBL ESBL carba Fördelning av ESBL inom EU under

6 Fördelningen av MRSA- isolat inom EU under 2012 An estimated people die every year in Europe from antibioticresistant bacteria. A recent report by the US Centers for Disease Control and Prevention conservatively estimated that at least 2 million illnesses and deaths a year in the USA were caused by antibiotic resistance. In LMICs, where the ability to pay for second-line drugs is limited, worse health outcomes, especially in neonates are more common. Roughly neonatal deaths are attributable to Gramnegative organisms and S aureus, and deaths are attributable to ESBL resistance and MRSA in India alone. An\bio\ka: ny^a/risk vid okomplicerad lu`vägsinfek\on Ny>a: din infek\on kan förkortas med 0-1 dag och förhindra en komplika\on 1/ Risk: a^ få utslag 2/100, a^ få diarré 5-15/100, svampinfek\on i underlivet 10-20/100, a^ få uppsöka akutmo^agning 1/1000, a^ bli bärare av resistent bakterie ökar 2-3 ggr (För de^a får du betala kr, Kåvepenin/Doxycyklin...) 6

7 Diagnostik, behandling och uppföljning av akut mediaotit (AOM) Nya rekommendationer efter expertmöte april 2010 Handläggning av sporadisk AOM -Aktuellt kunskapsläge Ett tiotal studier jämför antibiotikas effekt på utläkning av AOM med placebo eller aktiv expektans. Barn under 6 månader och vuxna är i de flesta fall inte inkluderade, bara ett fåtal barn över 12 år finns med. Allmänpåverkade barn har oftast exkluderats. Antibiotika har liten effekt på hur snabbt symtom som smärta och feber försvinner. Vissa grupper har större nytta av antibiotika, t.ex. barn med spontanperforerad AOM och barn under 2 år med bilateral otit. Antibiotika för akut otit hos barn Metaanalys 12 randomiserade studier med 3317 barn Antibiotika vs placebo Ingen skillnad i smärta inom 24 tim Mindre smärta dag 2-3, RR 0,70 (85% resp 78% smärtfria, NNT 20 ) Ingen skillnad: hörselnedsättning, recidiv, eller mastoidit (2/3317) 2013 Färre perforationer, RR 0,67 (NNT 33) Diarré, utslag vanligare i AB-grupp RR 1,34 (NNH 14) 7

8 Smärta Perforation Mastoidit En i placebogrupp resp en i antibiotikagrupp på 3317 barn Kräkningar, diarré och utslag 8

9 Komplikationer till AOM De flesta AOM hos barn läker bra utan antibiotika. Sekretorisk mediaotit (SOM) och recidivotit är lika vanligt efter antibiotikabehandling som efter obehandlad AOM. Alltsedan introduktionen av antibiotika har man framförallt behandlat för att undvika allvarliga komplikationer såsom akut mastoidit, meningit, facialispares, intrakraniell abscess och sinustrombos. Dessa komplikationer är idag mycket ovanliga. Mastoidit är mycket ovanligt i Sverige Komplikationer till AOM (II) Antibiotika minskar, men utesluter inte, risken för att utveckla mastoidit. En studie visade att närmare AOM episoder måste antibiotikabehandlas för att förhindra en mastoidit. Akut mastoidit utvecklas ofta tidigt i förloppet, särskilt hos små barn. Oavsett om antibiotikabehandling ges eller inte är det således viktigt att inte missa tidiga varningstecken. 9

10 Rinosinuit: Huvudbudskap Spontanläkning vid bakteriell rinosinuit vanlig. Vuxna med förkylningssymtom < 10 dagar och lätt/ måttlig smärta i maxillarområdet rekommenderas symtomlindrande behandling. Patient med hög feber samt svullnad och/eller svår smärta över sinusområdena bör handläggas snarast oavsett sjukdomsduration. För vuxna med förkylningssymtom >10 dagar och uttalad smärta i kind/tänder bör antibiotikabehandling övervägas. (purulent snuva, ensidighet) Barn med okomplicerad bakteriell rinosinuit behöver inte antibiotikabehandlas rct 2450 patienter Antibiotika vs placebo Klinisk diagnos 10

11 60 % 55 % Cochrane slutsats kliniskt diagnostiserad sinuit 47 % är friska efter en vecka och 71 % efter två veckor oavsett behandling. Antibiotika kan förkorta sjukdomstiden men bara hos 5 av 100 patienter (NNT=18) De små fördelarna måste sättas i relation till biverkningar (NNH=8) Antibiotika bör därför normalt inte användas till patienter med kliniskt diagnostiserad okomplicerad akut rinosinuit Man kan inte uttala sig om barn, immunsupprimerade, svåra rinosinuiter eftersom dessa inte finns med i studierna Primärvårdens Infektionsdatabas (PRIS) 2012 Andel ab-behandlade sinuiter, 23 VC i SLL Andel (%) behandlade sinuiter V B X 114 Z G K C 107 L M

12 Något nytt på hostfronten? RCT 416 patienter (18-70 år) Hosta och missfärgade sputa <1 vecka Något av: dyspné, pip i bröstet, obehag i bröstet Ej kliniska tecken på pneumoni 50 % CRP <8 40 % CRP % CRP >50 Ibuprofen amoxiclav placebo Ingen skillnad i effekt på hostan Sannolik akut bronkit Opåverkad patient med ofta besvärande hosta som vanligen pågår cirka tre veckor Utan känd KOL, kronisk bronkit eller astma, och utan fokala kliniska auskultationsfynd Förekomst av missfärgade upphostningar avgör inte behov av antibiotikabehandling Mätning av CRP behövs inte Ej antibiotikabehandling Om misstanke på obstruktivitet bör spirometri utföras (bronkdilaterande läkemedel kan ges på prov) 36 12

13 B X 131 G 103 V M Z I 52 H C L N K Akut bronkit, andel behandlade samt antibiotikaval PRIS-data penicillinv tetracykliner amoxicillin makrolider Övrigt Mål < 20 % behandlade 0 En opåverkad patient med hosta, utan känd KOL, kronisk bronkit eller astma har sannolikt akut bronkit. Missfärgade upphostningar saknar värde som indikator för behandlingskrävande infektion. Patienten har, oavsett om den akuta bronkiten orsakats av virus, mykoplasma eller bakterier, ingen nytta av antibiotikabehandling. Var observant på att ni inte använder diagnosen pneumoni för ofta se bild 19!. Vad bor i onda halsar? 13

14 Normalflora ESologi halsont Normalflora Bakteriell tonsillit Viral tonsillit Alfastreptokocker (mi\s) Streptococcus pyogenes (GAS) Epstein- Barr virus Neisseria Grupp C- streptokocker Adenovirus Bacteroides (anaerober) Fusobacterier Streptococcus pyogenes (GAS) Grupp G- streptokocker Fusobacterium necrophorum? Förkylningsvirus (rhin o, corona, influenza) Centorkriterier - vuxna Antal centorkriterier 1 6,5 % 2 15 % 3 32 % 4 56 % Sannolikhet för GAS 14

15 15

16 I 95 C B V L 132 Z H M K N 101 X Tonsillit + Faryngit 2012, 83 VC Andel med negativ strep-a som antibiotikabehandlats % 50 Mål < 5-10 % Symtomen vid faryngotonsillit med negativ svalgodling avseende Streptococcus pyogenes påverkas inte av antibiotikabehandling (evidensgrad1b). Streptokocker grupp C och G förekommer i < 5 %, varför det endast i något enstaka fall kan bli aktuellt med odling och/eller antibiotikabehandling efter ett negativt snabbtest. 16

17 Peritonsillit (halsböld) ~50/ /år ~5000/år AnSbioSka förebygger halsböld - men få onda halsar blir halsböld och minst häl^en söker direkt med sin halsböld 17

18 Lemierres syndrom är en glömd sjukdom där främst yngre drabbas Tomas Norlander m.fl, öron-, näs- och halskliniken; samtliga Falu lasaref Lemierres syndrom karakteriseras av sep\sk trombos i vena jugularis interna e`er infek\on i huvud halsområdet med sep\ska embolier som följd. Den vanligaste patogenen är Fusobacterium necrophorum, en gramnega\v anaerob stav. Uppska^ad incidens av 3,6 fall per miljoner invånare och år Sjukdomen bör hållas i åtanke vid handläggning av pa\enter med infek\on i munhåla/svalg och ensidig svullnad av halsen och andningssvårigheter. LT 2013 nr 8 Tidig an\bio\kabehandling är y^erst vik\g, men an\koagula\on är kontroversiell och saknar evidens. Akut reuma\sk feber ~12/år Retrofaryngeal abcess ~150 fall/år Mot bakgrund av rapporteringen om ett ökat antal allvarliga/livshotande grupp A- streptokockinfektioner borde Smittskyddsinstitutet och Stramarådet tydligt propagera för att alla med symtomgivande streptokockorsakad faryngotonsillit ska behandlas med penicillin för att minska smittspridning. Vi anser att alla försiktighetsåtgärder är motiverade när man noterar en klar ökning av en livshotande infektion som dessutom orsakas av en bakterie som är penicillinkänslig. 18

19 De flesta fall av allvarlig GAS- infek\on utvecklas inte från faryngit eller tonsillit. Cirka häl`en av pa\enter med igas har en hud- eller mjukdelsinfek\on och i cirka en lärdedel av fallen saknas känt fokus. Enligt en svensk studie noterades faryngotonsillit som ingångsport \ll invasiv GAS- infek\on hos 2 procent av fallen. Såsom nyligen påpekats av Smi^skyddsins\tutet ses ingen signifikant ökad dödlighet i igas trots det ökande antalet fall av invasiv sjukdom. Invasiva Grupp A Streptokocker Rapporterade fall sep Antal fall nov sep jul maj mar jan nov sep jul maj mar jan nov sep jul maj mar jan nov sep jul maj mar jan nov sep jul maj mar jan nov sep jul maj mar jan nov sep jul maj mar jan SmiNet- stassskdatum Incidens igas per åldersgrupp 30 Inicdens per total

20 Man kan tryggt hålla sig Sll rekommendasonerna! Uthämtade ansbioskarecept* per län Källa: Concise, e- hälsomyndigheten Na\onella pa\entsäkehetsmålet Recept / 1000 invånare Skåne Stockholm Västra Götaland Gotland Halland Uppsala Blekinge Västmanland Kronoberg Kalmar Södermanland Östergötland Västernorrland Värmland Örebro Jönköping Norrbo^en Gävleborg Dalarna Jämtland Västerbo^en *J01 ekxl metenamin Uthämtade ansbioskarecept * per kommun i SLL Källa: Concise, e- hälsomyndigheten Na\onella pa\entsäkehetsmålet Recept / 1000 invånare Sigtuna Lidingö Upplands- Väsby Danderyd Södertälje Vaxholm Nynäshamn Norrtälje Täby Haninge Järfälla Vallentuna Solna Ekerö Österåker Sundbyberg Upplands- Bro Stockholm Nacka Värmdö Sollentuna Botkyrka Tyresö Huddinge Nykvarn Salem *J01 ekxl metenamin 20

21 jan dec 2013 Mariestad VGR Dals-Ed 420 recept/1000 inv. 348 recept/1000 inv. 254 recept/1000 inv. Källa: ehälsomyndigheten, Concise. Bild från område läkemedel, Hälso och sjukvårdsenheten, VGR Uthämtade ansbioskarecept* Sll barn 0-6 år i respeksve kommun Källa: Concise, e- hälsomyndigheten Recept / 1000 barn Sigtuna Södertälje Järfälla Upplands- Väsby Botkyrka Ekerö Haninge Sundbyberg Solna Vaxholm Österåker Lidingö Huddinge Nynäshamn Nacka Värmdö Täby Stockholm Sollentuna Upplands- Bro Vallentuna Danderyd Tyresö Nykvarn Norrtälje Salem *J01 ekxl metenamin Mycket av variasonen beror på mo>agningens rusner/handläggning En del si>er nog i doktorns huvud. Nöjda pa\enter? Komplika\oner? Ont om \d? 21

22 Faktorer som påverkar läkares antibiotikaförskrivning Interna (attityder) Rädsla/oro (komplikationer, ej nöjd patient) Vår uppfattning om pats. förväntningar Diagnostisk osäkerhet AB-problemets storlek Externa Symtom och fynd hos patient Tidspress Guidelines Kostnader 2012 God pedagogik krävs om vi ska minska onödig behandling! Noggrann anamnes och status räcker o`a vid lu`vägsinfek\oner Lägg pusslet för pa\enten: Dina symtom Vid undersökning Ev prov Om något ändrar sig. Det tar \d Om man kör fast: 22