Screening för cervixcancer kan vara kostnadseffektiv Kombinationen cellprov och HPV-test skulle ge ytterligare vinster

Transkript

1 Klinik och vetenskp Peter Bistoletti, överläkre, docent i obstetrik och gynekologi, centrum för utvärdering v medicinsk teknologi (CMT), Linköpings universitet, och kvinnokliniken, Nyköpings lsrett peterbistoletti@yhoo.com Agnet Ellström, med dr, specilist i obstetrik och gynekologi, mödrhälsovårdsöverläkre, Göteborg Jokim Dillner, professor i virologi, särskilt molekylär epidemiologi, vdelningen för medicinsk mikrobiologi, Universitetssjukhuset MAS, Mlmö Krin Sennfält, fil dr i medicinsk teknologiutvärdering, centrum för utvärdering v medicinsk teknologi, Linköpings universitet Pär Sprén, docent, institutionen för medicinsk epidemiologi och biosttistik, Krolinsk institutet, Stockholm Björn Strnder, överläkre och specilistläkre i gynekologi, Kungsbck sjukhus och onkologiskt centrum, Göteborg Screening för cervixcncer kn vr kostndseffektiv Kombintionen cellprov och HPV-test skulle ge ytterligre vinster År 2003 utgjorde cervixcncer 2 procent v ll nydignostiserd cncer hos kvinnor i Sverige. Cervixcncer hr minskt i Sverige under de senste 30 åren. Den årlig incidensen hr sjunkit från omkring 800 fll i börjn v 1960-tlet till omkring 450 fll de senste tio åren. Även dödligheten hr hlverts under smm tidsperiod. År 2003 dignostiserdes 477 kvinnor med cervixcncer, och 159 kvinnor vled i sjukdomen. Trots tt rndomiserde studier skns ntr mn tt cellprovsscreening hr vrit den viktigste orsken till tt cncerincidensen och dödligheten hr sjunkit. Invsiv cervixcncer utveckls som regel långsmt och befinner sig i år i ett förstdium [1]. Syftet med cellprovsscreening är tt upptäck och behndl dess förstdier och därmed förhindr uppkomsten v invsiv cncer. Kronisk bärre v HPV en högriskgrupp Ett v de viktigste frmstegen inom cncerforskningen de senste decenniern hr vrit upptäckten tt infektion med humnt ppillomvirus (HPV) är en förutsättning för uppkomst v cervixcncer [2, 3]. 3 5 procent v kvinnor som smitts med HPV, frmför llt med de onkogen typern 16, 18 och 45, blir kronisk bärre v HPV och utgör en högriskgrupp för tt utveckl cervixcncer [2, 3]. Food nd Drug Administrtion (FDA) i USA hr godkänt HPV-test som komplement till cellprov för screening hos kvinnor efter 30 års ålder. FDAs motivering för tt godkänn testet är tt det ger färre missr än cellprov vd gäller tt upptäck förstdier med risk för cncerutveckling. Dessutom är HPV-test, till skillnd från mikroskopisk cellprovsnlys, ett mer objektivt test med en bättre definierd gräns melln vd som kn betrkts som positivt och vd som kn betrkts som negtivt resultt. Eftersom HPV-infektioner oftst läker ut v sig själv och är vnlig i yngre åldrr bör HPV-testning i screeningsyfte, enligt FDA, inte utförs före 30 års ålder [4]. För tt utvärder effekten v HPV-screening hr i ll klinisk undersökningr hittills surrogtmåttet CIN (cervikl intrepiteliel neoplsi) grd 2 3, förstdier till invsiv cervixcncer, nvänts som effektmått. Det är både prktiskt och Smmnfttt En hälsoekonomisk utvärdering v cellprovsscreening för cervixcncer hr sknts vd gäller svensk förhållnden. I en modellstudie jämfördes effekter v och kostnder för gynekologisk cellprovskontroll med och utn tillägg v test för humnt ppillomvirus (HPV). Med cellprovsscreening i åldern år vrt tredje till vrt femte år minskr risken tt insjukn i invsiv cervixcncer med 88 procent, och sjukvårdens kostnder hlvers jämfört med tt inte screen. Med tillägg v ett eller två HPV-test vid 32 års ålder och oförändrd screeningpolicy ökr kostndern, och ing hälsovinster kn påviss. En screeningstrtegi med cellprov i kombintion med HPV-test vid enbrt tre tillfällen i livet vid 32, 41 och 50 års ålder kostr mindre och ger, enligt modellen, hälsovinster jämfört med enbrt cellprovsscreening i åldern år. etiskt svårt tt genomför klinisk undersökningr som utvärderr långtidseffekten v HPV-screening med vseende på incidens och dödlighet i cervixcncer. Fördelr med modellstudier Användning v modeller kn vr ett lterntiv för tt sktt effekter och kostnder över tid [5]. Vidre är effektmåtten i klinisk prövningr oft intermediär, dvs mn mäter något, t ex ntl upptäckt fll v CIN 2 3, som är lätt tt mät på 1874 Läkrtidningen Nr Volym 102

2 Klinik och vetenskp kort sikt och som nts h smbnd med den slutlig effekten på hälsn, som oft är överlevnd. En modell som beskriver sjukdomsförloppet och smbndet melln ntl upptäckt fll v CIN 2 3 och överlevnd kn då nvänds för tt sktt olik screeningstrtegiers slutlig effekt på hälsn. Smmntget finns sälln ll relevnt informtion om kostnder och effekter i en och smm klinisk studie. Fördelrn med modeller är tt de är billigre och snbbre än rndomiserde studier, och mn hr ing problem med bortfll. Modeller är nvändbr verktyg för tt kombiner dt från olik källor (epidemiologisk, klinisk, ekonomisk), och mn kn test olik ntgnden om risker, effektivitet och kostnder. Modeller hr tidigre nvänts även för tt beräkn hälsovinster och kostnder för olik strtegier för cervixcncerscreening [1, 5-9]. Mteril och metod Vi utvecklde en mtemtisk modell för tt sktt kostnder och effekter v olik screeningstrtegier för tt upptäck förstdier till cervixcncer smt ett lterntiv utn screening. Kostndseffektiviteten hos de lterntiv strtegiern skttdes genom beräkning v de totl kostndern per kvinn under resternde livstid efter screeningstrt. Vi jämförde fyr olik strtegier: 1. Screening med enbrt cellprov vrt tredje år från 32 till 50 års ålder och sedn vid 55 och 60 års ålder. Denn strtegi motsvrr nuvrnde screeningprxis, men med senrelgd strt till 32 års ålder. 2. Screening med cellprov, som under punkt 1, med tillägg v HPV-test vid 32 års ålder. Om cellprovet är negtivt och HPV-testet positivt ts ytterligre ett HPV-test efter ett år. 3. Screening med cellprov och tillägg v HPV-test vrt nionde år. Provtgning genomförs vid 32, 41 och 50 års ålder om ll testresultt är negtiv. Vid eventuellt positivt utfll görs uppföljning enligt punkt Ingen screening. Tbell I. Klinisk snnolikheter. CIN = cervikl intrepitelil neoplsi, CYT = cytologtest, HPV = humnt ppillomvirus-test. Händelse Hälsotillstånd Snnolikhet Referens Deltr i screening 0,75 Deltr ej i screening Invsiv cncer 0, Cellprovsscreening enbrt Positiv CYT 0,0240 Positiv CYT Om tidigre positiv CYT 0,06 17, 26 Positiv CYT Invsiv cncer 0, , 26 Positiv CYT CIN 2 3 0,20 12 Negtiv CYT Invsiv cncer 0, , 27 Cellprov och HPV-screening Besök 1: positivt HPV HPV-infektion 0,055 Besök 2: positivt HPV Persistent HPV-infektion 0,48 CYT och HPV positiv Invsiv cncer 0, , 26 CYT och HPV positiv CIN 2 3 0,18 12 CYT och HPV dubbelt negtiv Invsiv cncer 0,00008 Snnolikhet för tt överlev Invsiv cncer 0,80 24 Medelvärden från 17 regionl svensk dtbser och Swedscreen-studien. Modellens struktur Modellen bestod dels v ett Mrkov-träd med inbjudn till screening, deltgrfrekvens och snnolikhet för tt test positivt eller negtivt, dels v fyr hälsotillstånd: norml, CIN 2 3, invsiv cervixcncer smt död (tillståndet död inkluderde död till följd v såväl cervixcncer som ndr orsker). Kohorten börjde simuleringen i Mrkov-trädet, och utfllet (dvs ntl fll v positiv och negtiv test) vrierde beroende på vilken strtegi som nvändes. Testens positiv och negtiv prediktionsvärden nvändes för tt fördel kohorten på hälsotillstånden. Upptäckt fll v CIN 2 3 behndldes och fördes över till ett uppföljningsprogrm under de följnde nio åren. Upptäckt fll v invsiv cervixcncer behndldes och fördes över till ett uppföljningsprogrm under återstående livstid. Om vrken CIN 2 3 eller invsiv cervixcncer dignostiserdes och om kvinnn vr vid liv och under 60 år återinbjöds hon till näst screeningomgång. Fyr identisk kohorter med olik strtegier kördes genom modellen för tt sktt förväntd överlevnd och kostnder. Modellen nlyserdes med ndr grdens Monte Crlo-simulering med körningr. Värden för snnolikheter fördeldes enligt betdistributioner, medn kostndern fördeldes enligt gmmdistributioner [9] (Tbell I och II). Betdistributioner är lämplig tt nvänd för tt illustrer snnolikhet, eftersom de ntr värden endst melln 0 och 1. Gmmdistributioner är lämplig tt nvänd för tt illustrer kostnder, eftersom de ntr endst positiv värden [9]. För tt kunn sktt ntlet förväntde fll v CIN 2 3 och invsiv cervixcncer nlyserdes modellen även med först grdens Monte Crlo-simulering med kvinnor i vrje kohort. Med denn typ v simulering vgörs slumpvrition tillsmmns med övergångssnnolikhet för hur en enskild kvinn förflytts melln tillstånden i modellen. Förväntd livslängd och kostnder presenters som diskonterde (3 procent) medelvärden v ndr grdens Monte Crlo-simulering. Simuleringr och nlyser utfördes i Decision Anlysis by TreeAge (DATA) Professionl for Windows. Dt Primärdt från en svensk multicenterstudie v primär HPVscreening (Swedscreen-studien) nvändes [10]. Dessutom nvändes dt från regionl dtbser, registerdt från Socilstyrelsens epidemiologisk centrum [11]. Uppgifter från studier identifierde genom systemtisk sökning v följnde dtbser: PubMed, Cochrne Dtbse of Systemtic Reviews, NHS Economic Evlution dtbse, HTA dtbse, och NHS Dtbse of Abstrcts of Reviews of Effects. Publiktioner från dtbsern söktes melln åren 1960 och Cellprov klssificerdes som benignt (negtivt testresultt) eller ej benignt (positivt). Genom tt nvänd prediktionsvärden i stället för sensitivitet och specificitet för screeningtesten hr s k konfirmtionsbis kunnt undviks [12, 13]. Antgnden Följnde ntgnden gjordes: Endst direkt kostnder inkluderdes, dvs kostnder för dministrtion, provtgning, läkrbesök, test, uppföljning och behndling. Orgniserd screening ntogs vr 50 procent och opportunistisk provtgning 50 procent. Snnolikheten för treårsöverlevnd efter insjuknnde i invsiv cervixcncer ntogs vr 80 procent för screeningkohorten och 60 procent för en kohort utn screening [14]. CIN 1 i biopsi behndldes inte utn följdes upp med cellprov efter tre år. Behndling v CIN 2 3 ntogs vr frmgångsrik i 90 procent v fllen. Läkrtidningen Nr Volym

3 Klinik och vetenskp Tbell II. Uppskttning v kostndern (kronor, i 2005 års penningvärde) för kllelse, testning, behndling och uppföljning. Kostnden för opportunistisk screening omfttr endst lbortoriekostnder och dministrtion. Händelse/hälsotillstånd Kostndsslg Antl Plusibelt intervll för styckkostnd Källor Kllelse, besök, lb CYT-test Kllelse, besök, lb HPV- och CYT-test Vid positiv HPV/CYT Läkrbesök,PAD Behndling CIN 2 3 Läkrbesök, behndling b Uppföljning (år 1 3) Läkrbesök Uppföljning (år 4 9) Brnmorsk Uppföljning (år 4 9) Läkrbesök Cncer stdium IA Behndling , b Cncer stdium IB eller högre Behndling , c Uppföljning efter behndling Läkrbesök Vribel Recidiv/terminlvård Sjukvård Expertpnel, konsensus, ntionell tx för ersättning till specilistläkre. b Lndstingsförbundet, kostnd per ptient (KPP). c Mikrokostndsnlys, Gävleborgs lndsting, Tbell III. Klinisk effekter och kostnder med 3 procents årlig diskontering. Strtegi 1: CYT Strtegi 2: CYT + HPV Strtegi 3: CYT + HPV Strtegi 4: ingen screening Screeningintervll, år melln 3 (32 50) 3 (32 50) 9 (32 50) screeningomgångr (ålder) 5 (50 60) 5 (50 60) CIN 2 3/ Invsiv cncer/ Levndsår 29,67 29,67 29,69 29,28 Kostnd/kvinn, kronor Återstående förväntd medellivslängd med 3 procents årlig diskontering. Ingen hänsyn togs till hysterektomiprevlensen i screeningpopultionen. Följsmheten till utredning och behndling efter positiv testresultt ntogs vr 100 procent. Deltgrfrekvensen i vrje screeningomgång ntogs vr 75 procent. Livstidsrisken för tt insjukn i invsiv cervixcncer utn screening ntogs vr 2 procent. Antgnden och kostndsdt diskuterdes i konsensusmöten med svensk experter inom gynekologi, virologi och epidemiologi. Resultt Melln strtegi 1 (enbrt gynekologisk cellprovskontroll) och strtegi 2 (gynekologisk cellprovskontroll med tillägg v ett eller två HPV-test) observerdes ing signifiknt skillnder i bsolut risk för cervixcncer under återstående livstid eller i återstående förväntd medellivslängd. Däremot innebr tillägg v HPV-test ökde kostnder jämfört med enbrt gynekologisk cellprovskontroll (Tbell III). Strtegi 3 med endst tre kombinerde cellprov och HPVtest simulerdes genom tt screeningintervllen ökdes till nio år. Provtgning genomfördes vid 32, 41 och 50 års ålder. Denn screeningpolicy gv lägre kostnder än gynekologisk cellprovskontroll från 32 års ålder, mindre ntl fll v CIN 2 3 och invsiv cervixcncer smt något längre återstående medellivslängd (Tbell III). En jämförelse melln strtegi 1 och strtegi 4 visr tt gynekologisk cellprovskontroll är kostndsbesprnde jämfört med tt inte screen. Förutsättningrn är tt provtgning strts vid 32 års ålder och tt CIN 1 inte behndls utn följs upp med cellprov efter tre år (Tbell III). Antlet fll v cervixcncer minskr med denn strtegi med 88 procent, och den diskonterde återstående medellivslängden ökr med omkring fyr månder (Tbell III). Diskussion Artikelns huvudfynd är de krftig effekter vd gäller både vunnen levndstid och sprde resurser som cervixcncerscreening ger. Det finns ing tidigre hälsoekonomisk uppskttningr v dett för Sverige. Stor vinster finns tt hämt om en bättre befolkningstäckning med screening kn uppnås. På senre år hr vi också sett en utveckling mot tydligt definiert nsvr för screeningprogrmmet smt ökde stsningr på utvärdering och kvlitetskontroll, t ex genom ett ntionellt kvlitetsregister. I jämförelse med vinsten då mn går från icke-screening till cellprovsscreening är vinsten då mn går vidre till kombinerd screening med cellprov och HPV-test liten. Den är så liten tt den i prktiken är omöjlig tt påvis med forskningsstudier v typen prospektiv, rndomiserde klinisk prövningr. För tt undersök om de uppskttde hälsoekonomisk vinstern v strtegi 3 (cellprov och HPV-test vrt nionde år) stämmer behövs, förutom fler modellstudier, tt ett eller fler lndsting prövr strtegin i prktiken på ett kontrollert och utvärderbrt sätt. Vlidering v modellen De viktigste svghetern och felkällorn i modellnlyser är en felktig modellstruktur smt osäkerheten kring de dt som inkluders i modellen. Modellstrukturen hr vliderts genom jämförelse med ndr modeller. Tidigre publicerde modellstudier hr vist liknnde effekter v cellprovs- och HPV-screening som denn [1, 6, 15, 20, 27]. Modellen förutsäger korrekt den förväntde överlevndstiden jämfört med SCBs publicerde sttistisk. Modellen förutsäger korrekt ntlet fll v cervixcncer som kn förvänts inträff med en fungernde gynekologisk cellprovskontroll, vilket motsvrr 1876 Läkrtidningen Nr Volym 102

4 ANNONS

5 Klinik och vetenskp en 0,25-procentig livstidsrisk för tt efter 32 års ålder insjukn i cervixcncer. Modellen förutsäger en reltion på omkring 10:1 melln förväntde fll v CIN 2 3 och förväntde fll v invsiv cervixcncer som finns beskriven för Sverige [11]. All nämnd observtioner tyder på tt modellstrukturen är korrekt, tt nvänd dt motsvrr verklig förhållnden och tt ing väsentlig dt hr utelämnts. Antgnden om risker och kostnder störst svårigheten De störst svårighetern med de dt som hr inkluderts i modellen hr vrit viss ntgnden om risker och osäkerhet kring kostndsdt. Blnd nnt hr risken tt insjukn i cervixcncer med och utn screening vrit svår tt uppsktt. En studie från Sverige visr tt risken för invsiv cervixcncer de närmste tre åren efter ett eller två norml cellprov är 1/10 000, och risken ändrr sig inte med kvinnns ålder [16, 17]. Dess undersökningr vr bsen för vår riskuppskttningr och bekräftr tt upprepde negtiv testresultt betyder låg risk tt insjukn i invsiv cervixcncer, trots tt ett enstk cellprov kn vr flskt negtivt i upp till procent v fllen [12, 17, 27]. Livstidsrisken för tt insjukn i invsiv cervixcncer utn screening uppsktts i litterturen till 1,7 2 procent [3, 15, 19, 20]. Skttningen v kostndsdt hr också inneburit svårigheter. Kostndsdt vrierr krftigt regionlt, och enbrt ett fåtl lndsting hr utfört mikrokostndsnlyser. I ntionell konsensusmöten hr mn försökt tt komm frm till plusibl intervll, inom vilk kostndern för sjukvården förmodligen ligger. I modellen ökr livstidskostndern genom tillägg v ett eller två HPV-test till befintlig cellprovsscreening. Även ntlet fll v upptäckt CIN 2 3 ökr, vilket kn vr en orsk till de ökde kostndern, däremot är medellivslängden och ntlet fll v invsiv cervixcncer väsentligen oförändrde. En studie från Nederländern med en nnn typ v modell hr vist liknnde resultt, nämligen tt mn genom tt kombiner HPV-test med cellprov vrt tredje eller vrt femte år melln 30 och 60 års ålder ökr kostndern utn tt hälsovinster kn påviss [6]. Den mest intressnt strtegin Strtegi 3 är den mest intressnt i modellen. I denn strtegi minsks screeningtillfällen till enbrt tre gånger med börjn vid 32 års ålder, därefter vid 41 års ålder och vslutningsvis vid 50 års ålder om ll test hr vrit negtiv. Denn strtegi är billigre än ll ndr strtegier. Dessutom ökr den förväntde återstående livstiden något, och ntlet upptäckt fll v CIN 2 3 och invsiv cervixcncer minskr något. Den viktig frågn är om och hur mycket intervllcncrr skulle ök med denn strtegi. Någr fkt tlr emot tt dett kn bli ett problem. HPV-infektion är en förutsättning för CIN och cncerutveckling, och invsiv cervixcncer föregås i regel v en årig ltensperiod [1, 13, 18, 21]. Att kombiner cellprov med HPV-test hr bättre sensitivitet tt upptäck CIN 2 3 än enbrt cellprov [3, 4, 12, 18]. Mn bör således kunn upptäck en infektion med onkogen HPV-typer eller CIN i tid, innn invsiv cncer hr hunnit utveckls under dess 9 års intervll melln screeningtillfällen. Dessutom hr ett kombinert test ett extremt högt negtivt prediktionsvärde, vilket betyder tt chnsen tt mn är frisk med ett dubbelt negtivt kombinert test är utomordentligt stor [12, 13, 21]. Resultten v strtegi 3 bekräfts också i två modellstudier från Nederländern. Båd dess modeller hr sjukdomens progression integrerd. Den en studien visde tt screening fyr gånger melln 30 och 60 års ålder med cellprov och HPV-test minskr kostndern med bibehållen effekt jämfört med cellprov vrt tredje år [6]. Den ndr modellen visde tt kombinerd screening med cellprov och HPV-test med tio års intervll ger smm effekt som screening med fem års intervll med enbrt cellprov i åldersgruppen år [21]. Bättre tt screen än tt inte gör det Vår undersökning visr också tt gynekologisk cellprovskontroll kn innebär hälsovinster och kostndsbespringr jämfört med tt inte screen. Livstidsrisken för tt insjukn i cervixcncer minskr med 88 procent, och medellivslängden ökr. Tidigre modellstudier hr vist tt screening ått gånger med cellprov melln 30 och 60 års ålder ger en reduktion v livstidsrisken för cervixcncer med procent [1, 6, 27]. En nyligen publicerd modellstudie från Englnd visde tt livstidsrisken för tt insjukn i invsiv cervixcncer minskr med cellprovsscreening från 25 till 65 års ålder vrt tredje till vrt femte år från 1,7 till 0,46 procent, vilket är en 73- procentig reduktion [15]. Vår resultt är också i överensstämmelse med en kostnd effektnlys från Finlnd, som visde tt cellprovsscreening i åldern år vrt femte år är det end känd cncerpreventiv screeningprogrm som kn spr mer resurser än det förbrukr [23]. Även i en modell från USA hr mn vist tt enstk cellprov tgn i en högriskpopultion, dvs äldre, låginkomsttgre och tidigre inte screende kvinnor, kn vr kostndsbesprnde. Det är billigre tt screen med ett cellprov och behndl CIN och därmed förhindr invsiv cervixcncer. Smtidigt nås hälsovinster genom vunnen levndstid [28]. Värdet v screening före 30 års ålder svårbedömt En svghet i vår studie är tt ingen hänsyn hr tgits till kostnder och effekter v cellprovsscreening före 32 års ålder. Värdet v cellprovsscreening före 30 års ålder är svårbedömt och hr i denn modell inte kunnt undersöks. Anledningen till tt vi vlde tt strt modellen från 32 års ålder vr tt HPV-testning kn integrers frmgångsrikt endst efter 30 års ålder i den primär cellprovsscreeningen. Dessförinnn är frekvensen positiv HPV-test hög, vilket också påpeks i FDAs riktlinjer [3, 4, 11, 12, 18]. På grund v spontnläkning sjunker frekvensen positiv HPV-test efter 30 års ålder, och därför är vlet v kvinnns ålder vid det först HPV-screeningtillfället viktigt. Trots screening hr incidensen v skivepitel- och denocncer ökt i Sverige i ll födelseårskohorter under 30 års ålder [17, 24]. Studier från Nederländern och Englnd visde tt screening före års ålder är förend med stor kostnder utn mätbr hälsovinster [6, 15]. Nckdelr och fördelr med HPV-testning Nckdelen med HPV-testning är tt specificiteten är något sämre, vilket kn led till onödig behndlingr. Dett kompensers genom mindre belstning och lägre kostnder för sjukvården totlt på grund v färre besök v de kvinnor som hr dubbelt negtiv cellprov och HPV-test, vilket motsvrr cirk 95 procent v ll testde kvinnor. Med omkring 90 procents deltgrfrekvens skulle det årlig behovet v cellprov i Sverige minsk från testde kvinnor med dgens progrm till omkring testde kvinnor med screening vrt nionde år. Behovet v fortstt utredning, behndling och uppföljning skulle minsk från omkring kvinnor till kvinnor årligen. Ett nnt problem med HPV-testning är cceptnsen v HPV-test som indiktor på en sexuellt överförd virusinfektion som kn led till cncer. Ett positivt testresultt kn skp socil stigmtisering och ångest och kn påverk reltionen till sexulprtnern. Men dett är ett problem som existe Läkrtidningen Nr Volym 102

6 rr redn idg med tnke på tt CIN och cervixcncer bör uppftts som sexuellt överförd sjukdomr. Krven från ptienterns sid på dekvt informtion kring dess frågor kommer tt ök frmöver ovsett om HPV-testning införs eller ej. Konklusion Vår studie tyder på tt mn med en kombintion v cellprov och HPV-test med bibehållen säkerhet skulle kunn förläng intervllen melln sceeningtillfällen till 9 år. Därmed frigörs resurser, som troligen skulle kunn nvänds bättre i ndr delr v screeningprogrmmet. Åtgärder för ökd deltgrfrekvens, ökd kvlitetskontroll och uppföljning är exempel på ndr åtgärder med potentil tt ytterligre ök screeningprogrmmets cncerförebyggnde effekt. En strtegi med gles screening med dubbelprov (cytologi och HPV-test) innehåller en del osäkr moment, t ex cceptns v HPV-test, hur deltgndet påverks v gles screeningintervll och huruvid opportunistisk screening kn undviks, vilket är en förutsättning för tt inte kostndern skll ök. Förfttrn vill utifrån dgens kunskp inte rekommender ändring v det nuvrnde screeningprogrmmet. Vår slutstser behöver bekräfts med fler studier med ndr modeller och med extensiv känslighetsnlyser. Ett fungernde kvlitetsregister, som även inkluderr HPV-test, kommer också tt vr en förutsättning för tt kunn gör ändringr i screeningprogrmmet i Sverige. * Potentiell bindningr eller jävsförhållnden: Ekonomiskt stöd i form v forskningsstipendium och forskningsbidrg till denn undersökning hr erhållits v Centrum för utvärdering v medicinsk teknologi (CMT), institutionen för häls och smhälle (IHS), Linköpings universitet, Lndstinget i Östergötlnd, EU (Europe ginst Cncer) och Cncerfonden. Referenser 1. Gustfsson L, Admi HO. Optimiztion of cervicl cncer screening. Cncer Cuses nd Control 1992;3: Böhmer G, vn den Bruule A, Brummer O, Meijer C, Petry U. No comfirmed cse of HPV DNA-negtive CIN3 or invsive primry cncer of the uterine cervix mong 511 ptients. Am J Obstet Gynecol 2003;189: Monsonego J, Xvier-Bosch F, Coursget P. Cervicl cncer control, priorities nd new directions. Int J Cncer 2004;108: Wright T, Schiffmn M, Solomon D. Interim guidnce for the use of HPV DNA testing s n djunct to cervicl cytology for screening. Obstet Gynecol 2004;103: Briggs A, Sculpher M. An introduktion to Mrkov modelling for economic evlution. PhrmcoEconomics 1998;13(4): vn Bllegooijen M, vn den Akker-vn Mrle ME, Wrmerdm PG, Meijer CJ, Wlboomers JM, Hbbem JD. Present evidence on the vlue of HPV testing for cervicl cncer screening: model-bsed explortion of the (cost-)effectiveness. Br J Cncer 1997;76: vn den Akker-vn Mrle ME, vn Bllegooijen M, vn Ortmrssen GJ, Boer R, Hbbem JD. Cost-effectiveness of cervicl cncer screening: comprison of screening policies. J Ntl Cncer Inst 2002;94: Briggs AH. Hndling uncertinty in cost-effectiveness models. PhrmcoEconomics 2000;17(5): Forslund O, Antonsson A, Edlund K. Popultion-bsed type-specific prevlence of high-risk HPV infection in middle ged Swedish women. J Med Virol 2002;66: Lörincz A, Richrt R. HPV DNA testing s n djunct to cytology in cervicl screening progrms. Arch Pthol Lb Med 2003;127: Tlbäck M, Stenbeck M, Rosen M, Brlow L, Glimelius B. Cncer survivl in Sweden Act Oncol 2003;42: Pettersson F, Mlker B. Invsive crcinom of the uterine cervix following dignosis nd tretment of in situ crcinom. Record linkge study within ntionl cncer registry. Rdiother Oncol 1989;16: Näslund I. Evlution of screening procedures for uterine cervicl crcinom. Stockholm: Krolinsk institutet; Dillner J. Primry screening for HPV infection. Best Prct Res Clin Obstet Gynecol 2001;15: IARC working group on evlution of cervicl cncer screening progrmmes. Screening for squmous cervicl cncer: durtion of low risk fter negtive results of cervicl cytology nd its impliction for screening policies. BMJ 1986;293: vn den Akker-vn Mrle ME, vn Bllegooijen M, Rozendl L, Meijer CJ, Hbbem JD. Extended durtion of the detectble stge by dding HPV test in cervicl cncer screening. Br J Cncer 2003;89: Hkm M, Hristov L. Effect of screening in the Nordic cncer control group up to the yer Act Oncol 1997;36: Hemminki K, Xinjun L, Mutnen P. Age-incidence reltionship nd time trends in cervicl cncer in Sweden. Eur J Epidemiol 2001;17: Stenkvist B, Bergström R, Eklund G, Fox C. Ppnicolou smer screening nd cervicl cncer. JAMA 1984;252: Mndelbltt J, Fhs M. The cost-effectiveness of cervicl cncer screening for lowincome elderly women. JAMA 1988;259: I Läkrtidningens elektronisk rkiv är rtikeln kompletterd med fullständig referenslist =rtikeln är referentgrnskd Läkrtidningen Nr Volym