Del 1 kirurgi. Totalt 11 sidor. Maxpoäng: 32p

Transkript

1 Totalt 11 sidor. Maxpoäng: 32p En 60-årig dam kommer i ambulans till akutintaget, sedan hon någon timme tidigare, fått en tarmtömning med stora mängder rött blod och mörkröda koagler. Hon uppger, att hon strax innan detta hände, kände krampliknande smärtor nertill i buken. I samband med toalettbesöket svimmade hon av en kort stund. Smärtorna har nu försvunnit. Hon verkar tagen och blek speciellt när hon sätter sig upp på britsen. Blodtrycket är 110/80, puls 90/min, temp 37 C. Buk: sammanfallen, mjuk och oöm. PR: mörkrött blod på handsken. Patienten är aldrig tidigare sjukhusvårdad och anser sig frisk och äter inga mediciner. Vilka blir dina första åtgärder på akutrummet efter att ha tagit anamnes och status som beskrivits i sammandrag ovan (2 p) Vilka två enkla diagnostiska åtgärder kan du därefter utföra på akutintaget för att hitta eller utesluta blödningskällor? (2 p) 1

2 En 60-årig dam kommer i ambulans till akutintaget sedan hon någon timme tidigare fått en tarmtömning med stora mängder rött blod och mörkröda koagler. Hon uppger att hon strax innan detta hände, kände krampliknande smärtor nertill i buken. Smärtorna har nu försvunnit. Hon verkar tagen och blek speciellt när hon sätter sig upp på britsen. BT är 110/80 och puls 90/minut, temp 37 0 C. Buk: sammanfallen, mjuk och oöm. PR: mörkrött blod på handsken. Patienten är tidigare aldrig sjukhusvårdad och anser sig frisk och tar inga mediciner. Patienten har en gastrointestinal blödning. Cirkulatoriskt är hon påverkad men inte säkert i chock. Du vet inte om blödningen slutat, pågår eller kan börja igen. Chockbehandling bör förberedas. Du sätter därför två grova intravenösa infarter och tar samtidigt blodprov (i första hand Hb, hematokrit, blodgrupp och bastest samt blödningsparametrar som trombocyter och PK) och sätter Ringer-Acetat. För att se om patienten blöder från övre delen av magtarmkanalen sätter du nu en ventrikelsond. Det kommer klar galla i denna. Därefter gör du en rektoskopi i vänster sidoläge. Du ser rött blod och koagler i rektum. Rektum kan dock sugas ren och här finns ingen blödningskälla. Det sipprar mörkrött blod uppifrån. Inga hemorrojder. Varför väljer man Ringer-Acetat och absolut inte 5%-ig glukoslösning i denna situation? (1 p) Strax efter rektoskopin, fortfarande på akutintaget, tömmer patienten återigen en större mängd rött blod per rektum. BT faller till 80/50 och pulsen stiger till 130/minut. Hur agerar du nu? (2p) 2

3 En 60-årig dam inkommer p g a tarmtömning med stora mängder rött blod och med röda koagler. Buk: mjuk och oöm. BT 110/80. Puls 100/min. Temp 37 0 C. Du sätter två perifera nålar, ger Ringer-Acetat. Du sätter en V-sond. Klar galla i denna. Rektoskopi: rött blod och koagler i rektum. Rektum sugs ren och det finns ingen blödningskälla där. Det sipprar mörkrött blod uppifrån. Inga hemorrojder. Strax efter dessa undersökningar får patienten en ny stor tömning av ljusrött blod PR och blodtrycket faller till 80/50 och pulsen stiger till 130/min. Du väljer Ringer Acetat därför att denna pga Na innehålet distribueras jämt i det extracellulära rummet, dvs en tredjedel kvarstår i blodbanan. Glukosen från Glukos lösningar bryts ner ganska fort i blodbanan och då det man ger egentligen är bara vatten som distribueras i hela intra- och extracellulära rummet och hjälper inte cirkulationen. Då blodtrycket föll och pulsen steg ökade du genast Ringers dropptakten, sänkte huvudändan och gav syrgas om inte detta ordinerats tidigare. Man kan eventuell tänka sig ge kolloider i form av Gelofusin eller Voluven fördelen med detta är att man får snabb effekt med mindre infunderad volym. Kontakt med IVA jouren. Tänk ytterligare på att ge blod antigen grupp och BAS testat eller 0-negativ i fall patienten inte stabiliseras efter första åtgärderna. På denna behandling hämtar sig patienten ånyo. Trycket stiger till 110/80 och pulsen sjunker till 100. Patienten förs till IVA. Fyra timmar senare ringer narkosläkaren från IVA och berättar att patienten fortfarande blöder och har svårt att hålla trycket trots att han/hon har givit fyra erytrocytkoncentrat. Hb är 80 g/l. Patienten blöder således kraftigt från magtarmkanalen. Bedömer du att blödningen kommer från övre eller nedre delen av magtarmkanalen? Redogör för hur du resonerar. (2 p) Ange de två vanligaste orsakerna till massiv blödning från övre delen av magtarmkanalen. (1 p) Ange de två vanligaste orsakerna till massiv blödning från nedre delen av magtarmkanalen. (1 p). 3

4 En 60-årig dam kommer in p g a tarmtömning med stora mängder rött blod och mörkröda koagler. BT 110/80, puls 100/min. Temp 37 0 C. Du sätter två perifera nålar, ger Ringer-Acetat. Du sätter en V-sond. Klar galla i denna. Rektoskopi: rött blod och koagler i rektum. Rektum sugs ren och det finns ingen blödningskälla där. Det sipprar mörkrött blod uppifrån. Inga hemorrojder. Strax efter detta får patienten en ny stor tömning av ljusrött blod per rektum och blodtrycket fallet till 80/50 och pulsen stiger till 130/min. Du ökar dropptakten, sänker huvudändan, ger syrgas, ordinerar infusion av kolloid, följt av blod när sådant är bastestat. På denna behandling hämtar sig patienten ånyo. Trycket stiger till 110/80 och pulsen sjunker till 100. Du och narkosläkaren beslutar att ta patienten till IVA för observation och fortsatt chockbehandling. Fyra timmar senare ringer narkosläkaren från IVA och berättar att patienten fortfarande blöder och har svårt att hålla trycket trots fyra enheter erytrocytkoncentrat. Hb är 80 g/l. Ventrikelsonden visar att det inte finns något blod i ventrikeln eller duodenum (klar galla), tunntarmen är ovanlig som blödningsskälla och det finns rött blod och koagler i rektum. Detta gör att blödningskällan med största sannolikhet sitter i colon. Efter rensugning visar rektoskopi att blödningskällan inte finns i rektum. De två vanligaste anledningarna till massiv blödning från övre delen av GI är ulcus och varicerblödningar och från nedre GI kanalen, angiodysplasier (hemangiom) eller divertiklar. Tumörsjukdomar ger mycket sällan så här kraftiga blödningar. Patienten fortsätter således att blöda. Du kontaktar bakjouren och ni diskuterar den fortsatta handläggningen. Vilken diagnostisk undersökning tror du ni kom fram till för att mer exakt fastställa var blödningskällan sitter? (2 p) Ge ett förslag på hur man skall få stopp på blödningen? (1 p) 4

5 En 60-årig dam inkommer p g a tarmtömning med stora mängder rött blod och röda koagler. Buken är mjuk och oöm. BT 110/80, puls 100/min. Du startar infusion av Ringer-Acetat. Ventrikelsond ger utbyte klar galla. Rektoskopi visar, efter rensugning ingen blödningskälla i rektum, men blod uppifrån. Strax efter undersökningarna får patienten en ny stor blödning PR och BT faller till 80/50 och pulsen stiger till 130/min. Du ökar dropptakten, sänker huvudändan, ger syrgas och nu infusion av kolloid följt av bastestat blod. På denna behandling hämtar sig patienten ånyo. Trycket stiger till 110/80 och pulsen sjunker till 100/min. Du och narkosläkaren beslutar att ta patienten till IVA för observation och fortsatt chockbehandling. Fyra timmar senare ringer narkosläkaren från IVA och berättar att patienten fortfarande blöder och har svårt att hålla trycket trots fyra enheter erytrocytkoncentrat. Hb är 80 g/l. V-sonden ger klar galla. Rektoskopi efter rensugning visar att blod kommer uppifrån och ej från rektum. Detta gör att blödningskällan med största sannolikhet sitter i colon då dessutom blödningskällor i tunntarm är ovanliga. Den pågående blödningen är med största sannolikhet så kraftig att den kan påvisas med angiografi (>0.5-1 ml/min). Angiografi ger mycket mer specifika bilder av blödningskällan än isotopscintigrafi. Angiografi ger dessutom möjlighet till direkt blodstillande åtgärder. I detta fall påvisas blödningskällan genom att man ser en tydlig extravasering i höger colon. Man ger i detta fall en kontinuerlig infusion av Vasopressin under 15 minuter i den tillförande artären och konstaterar att efter detta föreligger det inte längre något kontrastläckage. På andra röntgenavdelningar hade man kanske utfört embolisering av det blödande kärlet. Operation, vars utformning beror på resultatet av angiografin kan också vara en möjlighet att stoppa blödningen. Gastroskopi kan inte anses vara ett förstahandsval i detta fall eftersom utbytet från V-sonden samt resultatet av rektoskopin så klart talade för en blödningskälla i colon. Akut coloskopi under pågående blödning är en mycket svår undersökning. Patienten slutade nu blöda och återhämtade sig helt efter något dygn på IVA. Efter ytterligare några dagar på en vårdavdelning kunde hon skrivas ut till hemmet. Angiografin visade en blödningskälla i höger colon som stoppats enligt ovan. Det sannolika är således att det rör sig om en angiodysplasi alternativt en divertikel. Vilken undersökning är nu indicerat i efterförloppet för att säkerställa någon av dessa diagnoser? (1 p) 5

6 och en akut angiografi visar en blödningskälla i höger colon. Blodstillning erhålles efter infusion av Vasopressin lokalt i kärlet. I efterförloppet låter du genomföra en förberedd coloskopi som visar en angiodysplasi i höger colon och vidare spridda divertiklar i colon sigmoideum. Angiodysplasin koaguleras. Observera att när frågeställningen gäller blödningskällor i colon bör man utföra skopi och inte röntgen, eftersom angiodysplasier som inte är en ovanlig blödningskälla inte syns på en colonröntgenundersökning. Ett par år senare är du kunnig ST-läkare på kirurgiska kliniken i samma stad. Under en jour träffar du ånyo samma patient. Hon har inte haft några ytterligare blödningar från tarmen. Nu har hon emellertid sedan flera dagar haft problem med smärtor nertill i buken och även haft en del feber. När du penetrerar anamnesen medger hon att hon haft liknande besvär vid några tillfällen tidigare, men som gått över av sig själv efter något dygn. Hon har dock inte noterat några ändrade avföringsvanor. Hon har inte noterat något blod i avföringen. Inga vattenkastningsbesvär. Du finner en uttalad ömhet ner till vänster i buken där du också tycker dig känna en resistens. Allmäntillståndet är gott. Temp är C. PR: tom ampull, ingen ömhet, inget övrigt anmärkningsvärt. BT 130/70, puls 90/min. Cor, pulm: fysikaliskt u a. Labprover Hb 132 g/k, vita /mm 3, CRP 110 mg/l. Vilken diagnos ser du som mest sannolik mot bakgrund av den information du fått? (1p) Om du skulle vilja verifiera din diagnos med någon bilddiagnostisk undersökning, vilken skulle du då välja i första hand? Motivera gärna kort (2 p) Hur tänker du behandla patienten och hennes sjukdom. Motivera gärna kort (2 p) 6

7 och angiografi visar blödningskälla i höger colon. Blodstillning efter infusion av Vasopressin lokalt i kärlet. Patienten återhämtar sig och skrivs ut i hemmet. I efterförloppet görs en coloskopi som visar ett hemangiom i höger colon som koaguleras samt divertiklar i sigmoideum. Patienten återkommer flera år senare med smärtor nertill i buken. Kliniskt och lab mässigt tydliga tecken på inflammation samt ömhet i vänster fossa där en resistens anas. patient som för ett par år sedan sökt på akutmottagningen för blödningar per rektum som ledde till att man akut. Patienten har divertiklar i sigmoideum. Hon har nu buksmärtor, tecken till infektion, ömhet och palpabel resistens i vänster fossa. Detta leder dig till att misstänka divertikulit. För att verifiera denna diagnos bör man utföra en CT buk alternativt ett ultraljud av buken. Att göra en akut colonröntgen eller coloskopi i en inflammatorisk förändrad colon kan resultera i perforation och är snarast kontraindicerat i detta läge. Fasta, parenteral vätska samt möjligen intravenös antibiotikabehandling är en behandling som ofta ges till patienter med divertikulit och feber. I detta fall försämras patienten trots denna behandling. Två dagar senare är patienten mer allmänpåverkad och vid bukpalpation föreligger tydligt muskelförsvar i hela nedre delen av buken där hon också ömmar starkt. Man bedömer nu att patienten har en peritonit och laparotomi är nödvändig. Man finner en kraftig inflammatorisk process nertill vänster i buken som omfattar sigmoideum. Vid sigmoideum finns en abscess med en perforation. Man utför en operation ad modum Hartmann, d v s den sjuka delen av sigmoideum avlägsnas och rektalstumpen slutes blint. Den proximala delen av vänstra colon läggs ut som sigmoideostomi. Patienten återhämtar sig snabbt efter operationen. Blir feberfri på andra dagen. Hon får börja äta och kommer tillbaka till vårdavdelningen efter två dygn på IVA. När du går rond på morgonen fyra dagar efter operationen, meddelar syster att patienten under natten frusit mycket och temperaturen är 39 0 C. Vid undersökningen finner du en relativt opåverkad kvinna med feber. Buken är diffus öm men mjuk. Det finns gas i stomipåsen. Det finns flera olika möjligheter till komplikationer som kan ge feber i den postoperativa situationen. Ange tre stycken (3 p) 7

8 och angiografi visar blödningskälla i höger colon. Blodstillning efter infusion av Vasopressin lokalt i kärlet. Patienten återhämtar sig och skrivs ut i hemmet. I efterförloppet görs en coloskopi som visar ett hemangiom i höger colon som koaguleras samt divertiklar i sigmoideum. Patienten återkommer flera år senare med smärtor nertill i buken. Kliniskt och lab mässigt tydliga tecken på inflammation samt ömhet i vänster fossa där en resistens anas. patient som för ett par år sedan sökt på akutmottagningen för blödningar per rektum som ledde till att man akut. Patienten blir sämre och opereras akut pga av en abscess, med en Hartmann I efterförloppet till operationen på denna patient måste man tänka på att risken för infektiösa komplikationer typ abscesser, och sårinfektioner är hög. Man har opererat ett infekterat organ och man kan inte helt undvika att sprida bakterier. Såret måste således inspekteras noga och vid behov exploreras (debrideras) för att utesluta eller påvisa en ytlig eller djupliggande sårinfektion. Patienten har fått intravenöst dropp under en längre tid och nålar kan vara ett infektionsfokus. UVI och pneumoni är andra vanliga förklaringar till postoperativ feber. Slutligen kan även en djup ventrombos ibland vara orsak till postoperativ temperaturstegring. Du finner sårinfektion vid inspektion. I övrigt inget konstigt. Såret debrideras och du kan skriva ut henne ytterligare två dagar senare i gott skick. Ni planerar stominedläggning om cirka 3 månader. Den resekterade tarmen skickades till PAD och på nästkommande patologkonferens visas dessa bilder. Vad har patologen funnit? (2 p) 8

9 och angiografi visar blödningskälla i höger colon. Blodstillning efter infusion av Vasopressin lokalt i kärlet. Patienten återhämtar sig och skrivs ut i hemmet. I efterförloppet görs en coloskopi som visar ett hemangiom i höger colon som koaguleras samt divertiklar i sigmoideum. Patienten återkommer flera år senare med smärtor nertill i buken. Kliniskt och lab mässigt tydliga tecken på inflammation samt ömhet i vänster fossa där en resistens anas. patient som för ett par år sedan sökt på akutmottagningen för blödningar per rektum som ledde till att man akut. Patienten blir sämre och opereras akut pga av en abscess, med en Hartmann Patienten gick hem i ett gott skick, men patologen fann överraskande en tumör i sigmoideum. Enligt PAD var det en tumör i stadium T3,N2,Mx. Lokalt radikalt borttagen. Beskriv i text vad T3,N2,Mx betyder. Vad måste du göra nu? (3 p) 9

10 och angiografi visar blödningskälla i höger colon. Blodstillning efter infusion av Vasopressin lokalt i kärlet. Patienten återhämtar sig och skrivs ut i hemmet. I efterförloppet görs en coloskopi som visar ett hemangiom i höger colon som koaguleras samt divertiklar i sigmoideum. Patienten återkommer flera år senare med en divertikulit som abscederat och opereras akut med ad modum Hartmann. Överraskningsvis finner man en cancer i resektatet. Tumören växer igenom tarmväggen (m. propria) samt att > 3 lokala lymfkörtlar har tumörväxt (5 avd 20 funna). Eftersom man ej gjort någon ordentlig metastasutredning klassas tumören Mx. Vilka organ är viktiga att utreda med avseende på metastaser? (2 p) Om denna utredning skulle visa att det inte finns några fjärrmetastaser, vilket tumörstadium har då patienten? (1 p) Får detta några konsekvenser för eventuell fortsatt behandling? (1 p) 10

11 och angiografi visar blödningskälla i höger colon. Blodstillning efter infusion av Vasopressin lokalt i kärlet. Patienten återhämtar sig och skrivs ut i hemmet. I efterförloppet görs en coloskopi som visar ett hemangiom i höger colon som koaguleras samt divertiklar i sigmoideum. Patienten återkommer flera år senare med en divertikulit som abscederat och opereras akut med ad modum Hartmann. Överraskningsvis finner man en cancer i resektatet. PAD visar en T3,N2,Mx Patienten metastasutreds över lever och lunga med en CT buk och thorax. Inga metastaser funna. Hon har således en tumör i stadium III och bör få adjuvant cytostatika, varför hon remitteras till onkologen. Tack för ditt svar och lycka till i fortsättningen i din utbildning! Pålle 11