Tentamen kirurgi HT-08 MEQ kirurgi-onkologi

Transkript

1 En 55-årig tidigare väsentligen frisk kvinna söker på vårdcentralen efter att ha sett blod i avföringen. Hon använder ingen regelbunden medicinering. 1. Vilka viktiga anamnestiska uppgifter saknas? (3 p) 1

2 En 55-årig tidigare väsentligen frisk kvinna söker vårdcentralen på grund av blod i avföringen. Viktiga anamnestiska uppgifter som saknas: Har blodet i avföringen varit rött eller mörkt? Har det varit uppblandat i, eller skilt från, normal avföring? Har det förekommit slem, kanske blodtillblandat? Smärta vid defekation? Bristande tömningskänsla? Hur långvariga symtom? Långsam eller snabb förändring över tiden? Förändrade avföringsvanor i form av diarre, förstoppning eller smal avföring? Epigastralgier? Illamående? Viktnedgång? Finns släktingar med cancer? Patienten har sett rött blod i avföringen, möjligen ibland också mörkt. Det har generellt varit små mängder blod och inte speciellt ofta. Hon har inte haft någon smärta, men hon måste gå på toaletten ofta med minimalt utbye. Det som kommer ut kan ibland vara slemtillblandat med blodstrimmor i. Besvären har funnits i något halvår, men de har blivit mer påtagliga under den senaste månaden. Orsaken till läkarbesöket var att toalettstolen, för tre dagar sedan, blev helt röd av blod. Avföringen har sedan dess åter blivit normalfärgad. Patienten har inte gått ner i vikt. Hon har god aptit. Ibland kan hon få magknip någon timme efter en rejäl måltid. Mormor dog av cancer vid 70 års ålder. 2:1. Vad i status behöver man fokusera extra mycket på? (1,5 p) 2:2. Vilka undersökningar och prover bör beställas/genomföras på vårdcentralen direkt eller under de närmaste dagarna? (1,5 p) 2

3 En tidigare väsentligen frisk kvinna söker vårdcentralen på grund av blod i avföringen, ändrade avföringsvanor och ibland magknip efter födointag. Status fokuserar speciellt på hjärta, BT, bukpalpation och PR. Blodprov avseende Hb, MCV, LPK, TPK, Na, K, kreatinin tas. Rektoskopi (proktoskopi) utförs, och faeces-hb kontrolleras. I status noteras inget avvikande. Vid PR föreligger ingen smärta. Normal slemhinna palperas så långt fingret når. Avföringen är normalfärgad. Vid rektoskopi, ett par dagar senare, förberett med ett klyx, kan tarmen undersökas upp till 15 cm nivå. Hela rektums slemhinna är normal. I analkanalen noteras små rödskimrande hemorroider, som emellertid inte blöder vid undersökningstillfället. Blodprover: Hb 100 ( ), MCV 75 (82-98), LPK 7,8 (3,5-8,8), TPK 270 ( ), Na 145 ( ), K 4,5 (3,6-4,6), Krea 76 (<90). F-Hb är positivt. 3:1. Vilken diagnos är nu viktigast att utesluta/bekräfta? (1 p) 3:2. Ange några differentialdiagnoser. (1 p) 3:3. Hur bör distriktsläkaren driva utredningen vidare, i form av kompletterande undersökningar/prover? (1 p) 3:4. Vilken undersökning eller vilket prov i utredningen är viktigast för att komma fram till/utesluta den viktigaste diagnosen, den som du angav i svaret på fråga 3:1? (1 p) 3

4 En tidigare väsentligen frisk kvinna söker vårdcentralen på grund av blod i avföringen, ändrade avföringsvanor och ibland magknip efter födointag. PR och rektoskopi är ua. Blodprover påvisar en mikrocytär anemi med Hb 100 ( ) och MCV 75 (82-98). Tumör i kolon (Undersökningen av rektum har varit ua) är den diagnos som är viktigast att utesluta/bekräfta. Differentialdiagnoser är blödning från hemorroider eller från kolondivertiklar, liksom IBD. Eftersom rektum är opåverkad skulle, i så fall, Crohns sjukdom vara mest sannolik. Andra möjliga orsaker skulle kunna vara angiodysplasi i kolon, gastrointestinal neoplasi, t ex tunntarmstumör, eller ventrikel/duodenalulcus. Den viktigaste kompletterande undersökningen i detta skede är koloskopi. Kolonröntgen med dubbelkontrast är ett acceptabelt alternativ. Emellertid medger inte den undersökningen att vävnadsprov kan tas. Man kan också tänka sig att samtidigt beställa en gastroskopi, vilken kan göras i samma seans som koloskopin. Blodproverna bör kompletteras med anemiprover i form av åtminstone järn, transferrin och Hb. Vid koloskopin påvisades en strikturerande tumör på 25 cm nivå som inte kunde passeras, eftersom man inte kunde hitta fritt lumen i tumören. Skopisten uppfattade det som en cancer. Den kändes hård vid biopsitagning. Snabbsvar på px visade adenom med höggradig dysplasi, dock utan säker övergång i adenocarcinom. Blodproverna talar för järnbristanemi med järn 4 (9-34) och transferrin 3,6 (1,9-3,3). Enligt Hb har anemin emellertid inte förvärrats. En kolonkirurg konsulteras om hur svaren på koloskopin och vävnadsprovet ska tolkas. 4:1. Vad svarar kolonkirurgen? (1 p) 4:2. För att skynda på utredningen ber kolonkirurgen att en remiss skrivs för kompletterande röntgenundersökning/undersökningar. Vilken/vilka är undersökningen/undersökningarna (inte tarmundersökning!), och varför ska den/de göras? Motivera ditt svar! (2 p) 4

5 En tidigare väsentligen frisk 55-årig kvinna söker vårdcentralen på grund av blod i avföringen, ändrade avföringsvanor och ibland magknip efter födointag. Prover har visat bild förenlig med järnbristanemi med Hb 100. Koloskopin har visat en strikturerande kolontumör, där PAD var adenom med höggradig dysplasi. Kolonkirurgen svarar att förändringen ska betraktas som en koloncancer tills motsatsen är bevisad. För motivering, se nedan. Kompletterande röntgenundersökningar: DT thorax+buk, alternativt DT buk eller UL buk + röntgen pulm. Metastasscreening av lever och lungor (lymfkörtlar). Kolonkirurgen berättade att en strikturerande tumör, som är hård vid px-tagning och som visar adenom med höggradig dysplasi, måste anses vara en cancer tills motsatsen är bevisad. För att skynda på utredningen skickas direkt en remiss för DT thorax och buk. Av remissen framgår att undersökningen önskas inom en vecka. Dagen efter undersökningen informeras patienten om utredningen. Hon blir ledsen, trots att hon var förberedd på att hon skulle kunna ha en cancer. Hon är tacksam att kontakt redan har tagit med kirurgkliniken. Två veckor efter besöket på vårdcentralen insjuknar patienten med krampsmärtor i buken. Smärtorna förvärras under natten. Buken blåser upp sig, och patienten mår illa och kräks upprepade gånger även följande dygn, varpå hon, ytterligare en dag senare, söker sjukhusets akutmottagning. Hon har varken haft avföring eller gasavgång, trots att hon känner att det tränger på. 5:1. Vilket tillstånd har patienten drabbats av? (1 p) 5:2. Vilka uppgifter, förutom AT, hjärta/lungor, puls, BT och temp, måste ingå i status? (1 p) 5:3. Vilken/vilka röntgenundersökning(ar) beställs akut för att bekräfta/förkasta diagnosmisstanken? Vad efterfrågas på denna/dessa undersökning(ar)? (2 p) 5:4. Vilka blodprover ska ordineras? (1 p) 5

6 En tidigare väsentligen frisk kvinna söker vårdcentralen på grund av blod i avföringen, ändrade avföringsvanor och ibland magknip efter födointag. Hon har järnbristanemi med Hb 100. Koloskopi har visat en strikturerande kolontumör med PAD adenom med höggradig dysplasi. Patienten söker på akuten med krampsmärtor i buken. Kolonileus, föranledd av en strikturerande tumör, bör misstänkas. I status bör finnas med detaljuppgifter om bukstatus, som klingande tarmljud, tyst buk, peritonitretning (lokalisation hö fossa?, generell?) samt palpation per rektum. DT buk, DT-BÖS eller en vanlig buköversikt bör beställas med frågeställningar (kolon-) ileus?, gas/vätskenivåer? hur vidgad är caecum?, fri gas?, levermetastaser? (syns endast på DT). Hb, LPK, TPK, CRP, Na, K, Kreatinin, blodgruppering och bastest bör tas. Buken är uppblåst med spridda klingande tarmljud, men utan kliniska tecken på peritonitretning. PR är ua. DT-buk visar gas- och vätskenivåer i kolon ner till sigmoideum. Rektum är gastom. Caecum är 9 cm vid. Även tunntarmarna är utspända. Blodprover: Hb 118 ( ), LPK 12,5 (3,5-8,8), TPK 310 ( ), CRP 17 (<3), Na 148 ( ), K 4,8 (3,6-4,6), Krea 136 (<90). Det föreligger således klara tecken på kolonileus. Patienten läggs in. 6:1. På vårdcentralen var kreatininvärdet normalt, 76. Nu, knappt tre veckor senare, är värdet förhöjt, 136. Ange den rimligaste förklaringen till förändringen av kreatininvärdet. Motivera ditt svar! (1 p) 6:2. Vid kolonileus kan tarmen i värsta fall perforera. I så fall, vilken del av tarmen spricker vanligen? (0,5 p) 6:3. Vilka fynd i bukstatus misstänkliggör en hotande perforation? (0,5 p) 6

7 En tidigare väsentligen frisk kvinna söker vårdcentralen på grund av blod i avföringen, ändrade avföringsvanor och ibland magknip efter födointag. Hon har järnbristanemi med Hb 100. Koloskopi har visat en strikturerande kolontumör med PAD adenom med höggradig dysplasi. Patienten söker akut på grund av krampartade smärtor i buken, varvid en kolonileus diagnostiseras. Kreatininstegringen är sannolikt orsakad av vätskebrist, sekundärt till ileus med kräkningar. Ett förhöjt Hb styrker denna tolkning. Den del av tarmen som oftast spricker är caecum. Ömhet i höger fossa inger misstanke om en hotande perforation. Bukstatus försämras inte under natten. Buken fortsätter att vara mjuk och oöm vid upprepade palpationer, dock utan tecken på att ileustillståndet släpper. Eftersom det finns kompetens på kliniken att lägga en stent i tumören utförs detta morgonen därpå. Ileustillståndet hävs. Under vistelsen på sjukhuset slutförs den preoperativa utredningen med DT buk och thorax samt kolonröntgen. Inga lever- eller lungmetastaser påvisas. Ingen kolontumör kan ses proximalt om den i sigmoideum. Två veckor senare utförs en sigmoideumresektion med direktanastomos. Det postoperativa förloppet är komplikationsfritt. Patienten skrivs ut till hemmet efter fem dagar. Tre veckor efter operationen kommer patienten på återbesök. Enligt PAD utgjordes den 5 cm stora tumören av ett medelhögt differentierat adenocarcinom som växer cirkumferent strikturerande i tarmen. Tumören växer igenom tarmväggen ut i perikolisk fettväv. Den växer mer än 2 cm utanför muscularis propria, och den växer fram till, men inte igenom, serosan. Ingen överväxt på intilliggande organ. Fyra lymfkörtlar, av totalt 18 framdissekerade, innehåller metastatisk växt. Tumören är radikalt borttagen. 7:1. Efter avslutad tumörutredning TNM-klassificeras tumören, T3N2M0. Med hjälp av klassificeringen kan tumörstadium anges. Vilket stadium föreligger? (1 p) 7:2. Är patienten färdigbehandlad? Motivera ditt svar. (2 p) 7:3. Vilken fortsatt handläggning/uppföljning bör rekommenderas? Motivera ditt svar. (1 p) 7

8 En tidigare väsentligen frisk 55-årig kvinna söker vårdcentralen på grund av blod i avföringen, ändrade avföringsvanor och ibland magknip efter födointag. Hon har järnbristanemi med Hb 100. Koloskopi har visat en strikturerande kolontumör med PAD adenom med höggradig dysplasi. Tre veckor efter besöket på vårdcentralen söker patienten akut för buksmärtor, vilka visar sig bero på kolonileus. Ileustillståndet hävdes via ett stent. Planerad sigmoideumresektion med direktanastomos utfördes komplikationsfritt efter två veckor. Patientens koloncancer är stadium III (IIIC). Trots att den preoperativa utredningen inte påvisade någon tumörspridning och trots att all synlig tumörvävnad har avlägsnats, kan återfall inte uteslutas. För att minska den risken rekommenderas tilläggsbehandling med cytostatika. Patienten remitteras därför till onkologkliniken för ställningstagande till adjuvant cytostatikabehandling. Vid sitt första besök på onkologkliniken informeras patienten om den föreslagna medicinska behandlingen: Hon ska erhålla kombinationscytostatika intravenöst varannan vecka under 6 månader, det vill säga totalt 12 kurer. 8:1. Redogör för orsakerna till att cytostatikabehandling oftast ges på detta sätt. (2 p) 8:2. Hur ser man på acceptansen för akuta respektive sena biverkningar när adjuvant behandling planeras? (1 p) 8

9 En tidigare väsentligen frisk kvinna söker vårdcentralen på grund av blod i avföringen, ändrade avföringsvanor och ibland magknip efter födointag. Hon har järnbristanemi med Hb100. Koloskopi har visat en strikturerande kolontumör, där PAD från px visade adenom med höggradig dysplasi. Knappt tre veckor senare söker patienten akut på sjukhuset för buksmärtor, vilka visade sig bero på en kolonileus. Ileustillståndet hävdes med ett stent, varpå sigmoideumresektion med direktanastomos utfördes komplikationsfritt två veckor senare. PAD visade en 5 cm stor koloncancer med spridning till 4 lymfkörtlar av 18 undersökta. Skälen till upprepad behandling med kombinationscytostatika med vissa tidsintervall är ökad antitumoral effekt och minskad risk för cytostatikaresistens samt minskad risk för dosbegränsade biverkningar vid användande av preparat med olika verkningsmekanismer. Tidsintervallen skapar förutsättningar för kroppens friska vävnader att återhämta sig. För att undanröja den sista cancercellen krävs upprepade kurer. Adjuvant behandling syftar till att bota. Därmed finns en viss acceptans för akuta biverkningar, t ex neutropeni med ökad risk för infektion. Däremot accepteras inte allvarliga sena biverkningar, t ex terapiorsakade maligniteter: Boten får inte vara värre än soten. Patienten accepterar föreslagen behandling. Några dagar efter mottagningsbesöket ges den första FLOX-kuren (5-fluorouracil + leucovorin + oxaliplatin). Under de första tre månaderna ges behandlingarna komplikationsfritt, men nio dagar efter den åttonde kuren söker patienten akut. Hon är trött och tagen. Hon har 39 graders feber. Blodtrycket är 100/60 och pulsen 110. Syrgassaturationen är normal. 9. Hur ska tillståndet handläggas? Motivera ditt svar! (3 p) 9

10 Neutropen feber måste misstänkas. På grund av nedsatt AT och cirkulatorisk påverkan ska patienten bedömas omgående. Fördröjning kan leda till att hon blir cirkulatoriskt instabil, sekundärt till septisk chock. Man måste vara särskilt observant på tecken tydande på cirkulatorisk och/eller respiratorisk svikt samt på infektionsfokus. Ordinera: - PVK - akuta prover: Hb, LPK, neutrofiler, trombocyter, CRP, Na, K, krea - akuta odlingar från blod samt överväg, beroende på anamnes och status, även odlingar från urin, nasopharynx, sputum, svalg, faeces och lokala foci, t ex sår - bredspektrumantibiotika, efter blododling, t ex ceftacidim 2g x 3 - intravenös vätska, 1-2 liter Ringeracetat på kort tid, och fortsatta ordinationer beroende på status - röntgen, beroende på anamnes och status - kontroll av puls och blodtryck tills stabilt Trots noggrann anamnes och noggrant status kunde inget infektionsfokus påvisas. Vita var 0.4 (3,5-8,8), varav neutrofiler 0.2 (1,6-7,5), och CRP var 170 (<3). Blododlingen visade växt av E. coli. Sepsis av denna bakterie är en inte ovanlig komplikation, ofta orsakad av translokation av tarmbakterier, i neutropen fas efter cytostatikabehandling. Tack vare snabb och adekvat handläggning på akuten återhämtade sig patienten efter några dagars sjukhusvård. Resten av den adjuvanta cytostatikabehandlingen förlöpte utan allvarligare komplikationer. Fortsatta kontroller skedde på kirurgkliniken. 10