Sifferkod. Kirurgi, MEQ

Transkript

1 Kirurgi, MEQ Sifferkod Du gör primärvårdsdelen av din AT på vårdcentralen i Säffle och har tidsbeställd mottagning. På journalbladet till din första patient stå det: Man, 77 år. Svullnad vänster ljumske. Lätta miktionsbesvär. BT 140/85. Puls 72. 1:l Vilka frågor ställer du för att komplettera anamnesen? (3)

2 Du gör AT på vårdcentralen och har tidsbeställd mottagning. Man, 77 år. Svullnad vänster ljumske. Lätta miktionsbesvär. BT 140/85. Puls 72. Ställer allmänna frågor: Tidigare sjukhusvård och operationer, miktion, avföring, avmagring, allmäntillstånd. Tar upp smärtanamnes, när, var,hur, smärtans relation till rörelse, födointag, valsalva, mm. Patienten har relativt måttliga besvär i form av obehag i ljumsken vid tunga lyft och vid långpromenad. Märker då att en bulnad uppstår i ljumsken. Besvären försvinner då han trycker tillbaka bulnaden, vilket går lätt även i stående. Patienten har enligt din bedömning mycket måttliga LUTS-besvär (lower urinary tract symptoms). 2:1 Hur undersöker du svullnaden i ljumsken? (2) 2:2 Med tanke på anamnesen gör du någon ytterligare undersökning i status förutom cor, blodtryck, pulm och buk? (1)

3 Du gör AT på vårdcentralen och har tidsbeställd mottagning. Man, 77 år. BT 140/85. P 72. Patienten har måttliga obehag i ljumsken vid tunga lyft och vid långpromenad. Märker då att en bulnad uppstår i ljumsken. Besvären försvinner då han trycker tillbaka bulnaden, vilket går lätt även i stående. Mycket måttliga LUTS-besvär. Bukpalpation inklusive inspektion och palpation av ljumskar och inguinalkanal i liggande och stående, och vid valsalva (med och utan invagination av skrotalhuden in i inguinalkanalen), samt yttre genitalia. Rektalpalpation (om anamnesuppgifter av tarm och prostata indikerar detta, men alltid vid akut buk). AT och hjärtlungstatus (alltid för helhets- och operabilitetsbedömning). Patienten uppvisar normalfynd vid palpation av lymfkörtlar och puls i ljumskar, samt auskultation av hjärta och lungor. I vänster ljumske, ovan inguinalligamentet, framprovoceras en mjukdelsökning vid hoststöt. Mjukdelsökningen är belägen i ljumskhöjd. Den försvinner i liggande. Vid rektalpalpation (pga miktionsbesvär) framkommer en lätt förstorad prostata med jämn yta och konsistens. Till höger i ampulla rekti, känner du en centimeterstor, mjuk, rundad förändring med en kort stjälk. Analkanalen palperas u a. 3:1 Vilka diagnoser ställer du? (1) 3:2 Vad blir dina omedelbara åtgärder? (1)

4 Du gör AT på vårdcentralen och har tidsbeställd mottagning. Man, 77 år. BT 140/85. P 72. Pat. har måttliga obehag i ljumsken vid tunga lyft och vid långpromenad. Besvären försvinner då han trycker tillbaka bulnaden. I vä ljumske, framprovoceras en mjukdelsökning vid hoststöt. Den försvinner i liggande. Vid rektalpalpation framkommer en lätt förstorad prostata med jämn yta. Till höger i ampulla rekti, känner du en centimeterstor, mjuk, rundad förändring med en kort stjälk. Ljumsksmärta, förutom bråck, kan vara tendinit (adduktorer), prostatit, cystit/salpingit, rhitzopatier, sakroilit, uretärsten. Ljumskresistens kan bero på lymfkörtelförstoring, lipom/aterom, femoralisaneurysm, varicer eller hydrocele. En ljumskresistens som helt försvinner i liggande kan bara vara ett inguinalbråck. Polypen kan vara en hyperplastisk väggförtjockning, ett tubulärt, tubulovillöst eller villöst adenom eller cancer. Den villösa komponenten är mer premalign än den villösa. Din omedelbara ätgärd blir rektoskopi med exstirpation eller biopsi av polypen. Lokalstatus i ljumsken överensstämmer med ett inguinalbråck. Prostata palperas benign och lätt förstorad. Patienten får skriva ett symptomscore (IPSS, international prostate symptom score) att ge till husläkaren vid kontroll. Pga suspekt polyp/neoplasm gör du en rektoskopi (kommer inte längre upp än 8 cm pga skybala), som visar en mjuk centimeterstor rundad förändring med en tydlig stjälk. Förändringen är röd, har en blomkålsliknande yta och är belägen cirka fyra cm ovanför anus. Biopsimöjligheter saknas. Du skickar en remiss till kirurgkliniken för fortsatt handläggning. 4: 1 Skriv lämplig text på remissen till kirurgmottagningen! (2 p)

5 Man, 77 år. BT 140/85. P 72, som har måttliga obehag i ljumsken vid tunga lyft. Besvären försvinner då han trycker tillbaka bulnaden. I vä ljumske framprovoceras ett ljumskbråck, som försvinner i liggande. Vid rektalpalpation framkommer i ampulla rekti en centimeterstor, mjuk, rundad förändring med en kort stjälk. I en remiss ska det finnas adekvata bakgrundsdata, aktuell anamnes, dina fynd och observationer, samt frågeställning. Prioritera om fler åkommor. Du beskriver alltså din patients problem, status och din bedömning, alltså främst är det polypen som måste utredas/åtgärdas pga potentiell malignitetsrisk och i andra hand bråcket. Du har nu fortsatt ditt AT-block på kirurgiska kliniken i Karlstad, till vilken patienten remitterats. Patienten råkar komma på din mottagning. Du rektoskoperar patienten och ser den rundade, mjuka förändringen, cirka 1 cm stor, med markerad stjälk, 6 cm från anus. Inga andra patologiska förändringar upp till 21 cm från anus ses. Du visar förändringen för en äldre kollega. Ni bekräftar också ljumskbråcket. 5:1 Hur handlägger du patienten nu? Motivera! (2 p)

6 Man, 77 år, måttliga obehag i ljumsken vid tunga lyft av ett ljumskbråck. Du rektoskoperar patienten upp till 21 cm från anus och ser en cmstor polyp, med markerad stjälk, c:a 6cm upp. Man avlägsnar polyper, för PAD, med hjälp av diatermislynga (endast biopsi medför ett tvåseansförfarande) och efter att ha kontrollerat antikoagulantiabehandling och blödningsbenägenhet. Initierar en kolonutredning (koloskopi alternativt dubbelkontrastkolonrtg (eller virtuell koloskopi) med sigmoideoeller rektoskopi). Polypen kunde avlägsnas i sin helhet och sändes för PAD. Remiss för kolonutredning, som på ditt sjukhus innebär koloskopi. Fem dagar senare anländer PAD som visar ett tubulovillöst adenom med måttlig grad av dysplasi, radikalt exstirperat. Samtidigt kommer koloskopisvaret: Patienten har en förändring i kolon, 43 cm från anus (PAD med snabbsvar: Adenocarcinom), resten av skopin är utan anmärkning. 6:1 Hur informerar Du patienten om koloskopifyndet? (1p) 6:2 Hur planerar Du det fortsatta handläggandet? (2p)

7 Man, 77 år, måttliga obehag i ljumsken vid tunga lyft av ett ljumskbråck. Polypen avlägsnades och PAD visar ett tubulovillöst adenom med måttlig grad av dysplasi, radikalt exstirperat. Koloskopisvaret: Koloncancer, 43 cm från anus. Man informerar alltid en cancerdiagnos via ett personligt besök. Kirurgi är den rekommenderade behandlingen. Enbart strålbehandling och/eller cytostatika ger inte fullgod effekt på tumören. Kirurgi i kombination med strålbehandling/cytostatika sker under vetenskaplig utprovning och är inte standard. Patienten informeras av Dig om cancerdiagnosen på mottagningen och om den kirurgiska behandlingen, samt om preoperativ utredning och operationsdatum. Patienten är orolig inför den stundande operationen och frågar dig om den postoperativa smärtbehandlingen 7:1 Beskriv vad du informerar patienten om inför den operativa behandlingen! (1p) 7:2 Gör du några ytterligare undersökningar inför operationen? Motivera! (1p) 7:3 Ge förslag på principiellt olika metoder för smärtlindring de närmaste postoperativa dygnen! (2 p)

8 Man, 77 år, måttliga obehag i ljumsken vid tunga lyft av ett ljumskbråck. PAD visar ett tubulovillöst adenom radikalt exstirperat: Koloncancer, 43 cm från anus. Patienten informeras på mottagningen av dig om cancerdiagnosen, den kirurgiska behandlingen, samt preoperativ utredning. Man förklarar hur en sigmoideumresektion med end-to-end anastomos går till, samt om risken för en ev. stomi och dess innebörd. Vid koloncancer är de vanligaste organen för metastaser lever och lungor. Därför är förutom lungröntgen ultraljudsundersökning alt. Bukdatortomografi insicerade, varvid man också frågar om överväxt på omgivande organ, samt lungrtg ingår alltså i preop. utredning. Smärtlindring sker enligt tre modeller med opioider: PCA-pump (patient controlled anaesthesia) som patienten själv sköter, epiduralkateter eller morfin intravenöst eller peroralt. Paracetamol ges vid alla tre administreringsmodellerna. Vid operationen genomfördes sigmoideumresektion. Man kunde inte se några tecken till spridning av cancern. Bråcket åtgärdades i samma seans med preperitoneal teknik. Efterförloppet var okomplicerat och patienten kunde skrivas ut efter fyra dagars postoperativ vård. Patienten återkommer till din mottagningen cirka en månad efter operationen och du läser PAD-svaret: Medelhögt differentierad coloncancer Dukes' B, av 21 undersökta metastasfria lymfkörtlar. 8:1 Vad innebär stadieindelningen (Dukes' B) avseende utbredning av tumörväxten? (1p) 8:2 Vilken blir motsvarande TNM-klassificering? (1p) 8:3 Vilken prognos har patienter som opererats för en Dukes' B-cancer, exempelvis uttryckt som 5-års överlevnad? (1p) 8:4 Hur lägger Du upp de fortsatta kontrollerna? (1)

9 Stadieindelningen Dukes B innebär att cancern växer genom tarmväggen, men utan metastaser i lymfkörtlar. TNM-klassificering: T3 N0 M0. Koloncancer Dukes' B har 60-80% 5-års överlevnad. Koloskopi bör göras för clean colon inom 6 månader efter kirurgi för att se om det finns synkrona (samtidiga) polyper eller cancer. Dessutom erbjuds patienten koloskopikontroll var femte år för detektering av metakrona (efterkommande) adenom och cancer upp till 75 års ålder. Sensmoral: Hur hade det gått för patienten om du inte gjort PR?