Del 8. Totalpoäng: 10p.

Transkript

1 Totalpoäng: 10p. En 66-årig kvinna söker på distriktsläkarmottagningen för problem med magen. Senaste tiden känt sig allmänt sjuk, periodvis illamående, tappat aptiten och fått problem med oregelbunden avföring. Rutinundersökningar visar inget anmärkningsvärt men pga tarmproblemen remitteras patienten till kirurgen som gör en colonoskopi där man finner ett område med oregelbunden polypös och lättblödande slemhinna i sigmoideum. Från detta område tas 2 stycken halvcentimeter stora biopsier som läggs i formalin och skickas till patologen med Efter ett dygns fixering inbäddas biopsierna i paraffin och därefter görs vävnadssnitt som färgas med hematoxylin-eosin, van-gieson och PAS. Beskriv vad du tittar efter i mikroskopet när du bedömer dessa infärgade vävnadssnitt och vad som ligger till grund för att kunna avgöra om det du ser representerar en tumör. Hur avgör du om tumören är godartad eller elakartad? (3p) Sidan 1 av 6

2 Du bedömer först hur den mikroskopiska bilden skiljer sig från det normala, om den polypösa förändringen har tumoriform uppbyggnad eller om det är inflammatoriskt betingade förändringar. Då du konstaterat att det är en polypliknande tumör med oregelbundet, körtellikt växtmönster, ökar du förstoringsgraden i mikroskopet och bedömer graden av cellulär atypi. För att avgöra om den atypiska körtelliknande proliferationen utgör en invasivt växande cancer letar du efter tumörförband som vuxit igenom lamina muscularis mucosae. Här kan PAS färgningen ibland vara till hjälp för att se tumörceller på "fel" sida om muscularis, särskilt om tumören är lågt differentierad och växer som enstaka spridda tumörceller. Du finner växt av ett adenocarcinom med medelhög differentieringsgrad och på grund av detta opereras patienten i ett senare skede med en vänstersidig colektomi. Du får in hela colonpreparatet till patologen i ofixerat tillstånd. Vad gör du med detta preparat? (1p) Sidan 2 av 6

3 Du klipper upp tarmen, sköljer rent och ser då en exofytisk tumör med cirka 5 cm diameter som ligger nära den distala resektionsranden. Efter att du skurit ut en representativ liten bit av tumören och den normala tarmväggen för att frysa in till biobanken, häller du formalin på preparatet som sedan får fixera i ett dygn. Du ska nu bedöma och skära ut representativa vävnadsbitar för mikroskopisk diagnostik. Vilka bitar skär du ut från hela detta preparat för att kunna ge ett fullständigt svar till den behandlande läkaren? (2p) Sidan 3 av 6

4 För att kunna få en fullständig diagnos och bedömning av tumörens stadium så bäddade du in delar av tumören där du makroskopiskt såg att den växte som djupast in i tarmväggen. Sedan letade du noggrant igenom omgivande fettväv och lyckades isolera 16 lymfkörtlar som också bäddades in. Till sist tog du en bit från den närmaste resektionsranden för att kunna bedöma om operationen varit radikal. Du sitter med sammanlagt 20 färgade vävnadssnitt från detta preparat och i mikroskopet ser du ett adenocarcinom som växer ned genom det djupa muskellagret och ut i omgivande subseröst fett. När du undersöker lymfkörtlarna så ser du att de är förstorade och uppvisar reaktiva förändringar, men någon helt tydlig tumörväxt ser du inte. Dock konstaterar du att i två av lymfkörtlarna finns ansamlingar av större och atypiska celler som du inte i den vanliga färgningen kan avgöra om de är metastaser eller något annat. Vilka tilläggsmetoder kan du använda för att säkerställa att det rör sig om metastatisk växt av colonadenocarcinom i dessa körtlar? Vilket stadium hade denna tumör då det visade sig att det växte adenocarcinom i bägge körtlarna? (2p) Sidan 4 av 6

5 Du använde immunhistokemi med antikroppar riktade mot proteiner som finns i epiteliala celler från en coloncancer men som inte finns i lymfoid vävnad. Vidare valde du antikroppar riktade mot ett protein som bara uttrycks i delande celler (Ki-67) för att kunna avgöra om de atypiska cellerna är prolifererande. Du valde antikroppar mot cytokeratiner som finns i epiteliala celler och då du konstaterade att cellerna var positiva för cytokeratin 20 och att dessutom flertalet av cellerna var positiva för Ki-67 kunde du fastslå att tumören hade metastaserat till två perikoliska lymfkörtlar. I ditt svar beskriver du vilken differentieringsgrad och typ av tumör det är och hur tumören växer i förhållande till normala omgivande strukturer. Du sammanfattar till sist dina fynd i ett PAD som lyder: "Vänstersidigt kolonresektat med radikalt avlägsnat medelhögt differentierat adenocarcinom med lymförtelmetastaser i 2/16 lymfkörtlar. T3, N1, MX Du får i ett senare skede veta att patienten har många nära släktingar som också drabbats av colo/rektalcancer. Vilka olika former av hereditär coloncancer finns det? Vilka gener känner man till som är muterade vid ärftliga former av coloncancer? Vilka metoder finns för att med molekylär patologi kunna kartlägga mutationer i dessa gener? (2p) Sidan 5 av 6

6 De två huvudformerna av heriditär coloncancer är familjär adenomatös polypos (FAP) där APC-genen är muterad och hereditär nonpolyposis kolorektal cancer (HNPCC), där DNAmismatch repair systemet är defekt genom mutationer i hmlh1, hmsh2 och hmsh6 generna. Detta testas molekylärt med hjälp av sekvensering (APC-genen) och mikrosatellitinstabilitetsanalys (MSI, DNA-mismatch repair-systemet vid HNPCC. Tack för ditt svar Lycka till i fortsättningen Larsson, Ponten -patologi Sidan 6 av 6