Förskrivning av hostmediciner vid luftvägsinfektioner vid Trollbäckens vårdcentral före och efter Följer vi STRAMAs riktlinjer?

Transkript

1 Förskrivning av hostmediciner vid luftvägsinfektioner vid Trollbäckens vårdcentral före och efter Följer vi STRAMAs riktlinjer? Shillah Hashemi, ST-läkare Klinisk handledare: Stefan Dahl distriktsläkare Trollbäckens vårdcentral Vetenskaplig handledare: Catharina Gåfvels, docent Centrum för allmänmedicin Vesta höstprogrammet

2 Innehållsförteckning Sammanfattning... 3 Bakgrund... 4 Syfte... 5 Frågeställningar... 5 Metod... 5 Etiska överväganden... 6 Resultat... 6 Diskussion... 8 Slutsats Referenser

3 Sammanfattning Luftvägsinfektioner är en vanlig besöksorsak i primärvården idag och utgör 10-30% av alla konsultationer i de nordiska länderna. Hosta är sannolikt det vanligaste symtomet vid akuta infektioner i de övre och nedre luftvägarna och under senare år har förskrivningen av hostdämpande läkemedel ökat. En Cochrane-rapport från 2010 innehållande mer än 18 studier av läkemedel mot akut hosta visade att effekten av kodein vid hosta inte är bättre än placebo och två andra studier visade att Bromhexin som slemlösande läkemedel har svag eller ingen effekt. Redan 2008 gav Läkemelsverket och Strama ut riktlinjer för handläggning av hosta vid luftvägsinfektion. Syftet med denna studie är att undersöka om Stramas och Läkemedelsverkets (LMV:s) riktlinjer har påverkat handläggningen av hosta och hostmedicinförskrivning vid luftvägsinfektion på Trollbäckens vårdcentral (TBV). Projektet är en kvantitativ retrospektiv journalstudie. Handläggningen av 6532 patienter med luftvägsinfektioner vid TBV studerades. Två perioder undersöktes, dels två år före ( ) och dels två år efter ( ) att Stramas riktlinjer publicerats. Resultatet visar att före 2008 fick 55 % av patienterna med luftvägsinfektion hostmedicin, att jämföra med 32 % två år efter det att LMV:s och Stramas riktlinjer publicerats. Studien visar en minskning av hostmedicinförskrivningen vid luftvägsinfektioner vid TBV efter att de aktuella riktlinjerna publicerats. 3

4 Bakgrund Luftvägsinfektion är en vanlig besöksorsak i primärvården idag. Det är också en av de vanligaste diagnoserna inom primärvården i Norden (1). Hosta är det vanligaste symtomet i samband med akuta infektioner i övre och nedre luftvägarna (2). Enligt en diagnosreceptundersökning från år 2000 förekom hosta som symtom och diagnos i öppenvård hos 2,0 % av alla som sökt primärvården och bronkit utgjorde 1,1 % av besöksorsakerna (3). Effekten av hostmediciner på hosta och slem är svag och otillfredsställande dokumenterad. För slemlösande läkemedel saknas evidensbaserade studier vad gäller klinisk effekt. En Cochrane-rapport (6) från 2010 som innehåller mer än 18 studier av läkemedel mot akut hosta visade att effekten av kodein på hosta inte är bättre än placebo och att doser som dämpar hosta också kan ge sedering och gastrointestinala biverkningar. Två andra studier visade svag eller ingen mukolytisk effekt av Bromhexin. Forskarna som gick igenom materialet fann alltså att dessa grupper av farmaka inte kunde rekommenderas pga. bristande bevisad effekt. Vi vet således att det saknas evidens för rekommendation av farmakologisk behandling av hosta i samband med luftvägsinfektioner (4,5). De nya behandlingsförslag avseende hosta i samband med luftvägsinfektioner som LMV och Strama tillsammans gav ut 2008 lyder (5, 11): Torrhosta i samband med luftvägsinfektion ingen hostdämpande behandling. Slemhosta vid luftvägsinfektion ingen behandling med slemlösande farmaka. Besvärlig långvarig postinfektiös torrhosta etylmorfin alt. inhalationssteroider kan prövas. Trollbäckens vårdcentral (TBV) i Tyresö kommun, Stockholms läns landsting är en husläkarmottagning som drivs i offentlig regi med över listade patienter (år 2011). På vårdcentralen arbetar nu sju distriktsläkare, två ST-läkare och en AT-läkare. TBV har haft stabil läkarbemanning sedan Fem av sju läkare som arbetade 2007 arbetar fortfarande och antalet listade personer på vårdcentralen har ökat med knappt 200 personer. Förskrivningsmönstret i TBV:s område stämmer väl överens med genomsnittet i Sverige, enligt genomgång från Apoteket och Socialstyrelsen (7). 4

5 Vi på TBV visste inte i vilken utsträckning vi följde LMV:s och Stramas riktlinjer för förskrivning av hostdämpande mediciner. Syfte Syftet med denna studie var att undersöka om förskrivningen av hostmedicin, såväl vid ordinarie mottagning som vid jourmottagning, på TBV förändrades efter det att LMV:s och Stramas riktlinjer publicerades Frågeställningar - Till hur stor andel av patienterna med luftvägsinfektioner förskrevs hostmedicin före respektive efter LMV:s och Stramas riktlinjer från 2008? - Vid vilka diagnoser föreskrevs hostmedicin? - Vilka typer av hostmediciner föreskrevs? Metod Projektet är en kvantitativ retrospektiv journalstudie. Observationsperioderna är tiden mellan (period 1) och (period 2). Alla patienter som sökte vid TBV för luftvägsinfektioner under perioderna inkluderades i studien. För att få ett tillräckligt antal patienter under respektive tidsperiod valdes perioder om två år, före ( ) respektive efter ( ) det att LMV:s och Stramas riktlinjer kom ut (april 2008). Ett år (2009) exkluderades för att få en säkrare bild av förskrivningen och för att få observation i två icke sammanhängande perioder. 5

6 Urvalet av patienter gjordes genom en sökning i RAVE på patientbesök med luftvägsinfektionskopplade diagnoskoder (ICD-10 Primärvård) och som också fått hostmediciner ur ATC-grupp R05 förskrivna De diagnoser som har valdes var: hosta (R05), viros (B34), övre luftvägsinfektion (J06), influensa (J11), pneumoni (J18) och nedre luftvägsinfektion (J22). Rapportverktyget Rave är kopplat till Journalsystemet TakeCare och Journal III. Studien gällde förskrivning av hostmedicin vid luftvägsinfektioner hos lungfriska patienter, vilket innebar att patienter med diagnos kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL) och astma exkluderades. Även patienter som fått hostmedicin förskrivet via telefon eller av annan vårdgivare har exkluderats. Efter datasammanställning skapades pivottabeller och patientunderlaget mellan de olika tidsperioderna jämfördes. Pivottabellerna skapades i kalkylprogrammet Excel, Microsoft. Statistiska gruppjämförelser gjordes med hjälp av statistikprogrammet PAST. Statistiska gruppjämförelser har gjorts som chi2-test. Förskrivningsstatistik avseende hostmedicin i Stockholms läns landsting (SLL) och Tyresö kommun har inhämtats med hjälp av data från SLL:s uppföljningsportal (applikationen läkemedelsuppföljning) (20). Förskrivningen i SLL respektive Tyresö kommun har jämförts med förskrivningen av hostmediciner vid TBV under observationsperiod 1 och 2. Etiska överväganden Studien kan tänkas innebära integritetsintrång både gentemot kollegor på vårdcentralen och gentemot patienter. Vinsten med studien bedömdes överväga risken för integritetsintrång. Etisk korrekt handläggning garanteras dock genom att: 1. Studien är en uppföljning på gruppnivå där ingen enskild patient eller läkare kan identifieras. 2. Data avidentifierades före registrering och bearbetning. 3. Resultatet presenteras i form av siffror och tabeller. 6

7 4. Verksamhetschefen godkände. 5. Läkarkollegorna på vårdcentralen informerades muntligt om studien och gav samtycke. 6. På vårdcentralen finns anslag i väntrummet om att granskningar av datajournaler görs i kvalitetssyfte, vilket innebär att också de ingående patienterna informerats indirekt. Resultat Under period 1 ( ) hade TBV totalt patientbesök varav 11 % (3230 patientbesök) var på grund av luftvägsinfektioner, under period 2 ( ) sökte totalt patienter på TBV varav 11 % (3302 patient besök) var pga. luftvägsinfektioner (tab.1). Tabell 1. Luftvägsdiagnoser vid TBV under period 1och period 2. Diagnoser Period 1 ( ) Period 2 ( ) Hosta(R05) 21 % (681) 23 % (748) Viros(B34) 18 % (584) 21 % (682) Övre luftvägsinfektion(j-06) 36 % (1168) 36 % (1179) Influensa(J-11) 1 % (5) 0,6 % (21) Pneumoni(J-18) 6 % (197) 6 % (211) Nedre luftvägsinfektion(j-22) 18 % (595) 14 % (461) Summa: 100% (3230) 100% (3302) Andel hostmedicinbehandlade Förskrivningen av hostmedicin vid luftvägsinfektioner minskade under period två jämfört med period ett. Förskrivningen minskade från 55 % till 32 % vilket är signifikant (P<0,001). (fig 1) Förskrivningsstatistik från TBV (enligt Rave III databaser) visar att av hostmedicinerna med ATC kod R05 var Cocillana Etyfin och Mollipect helt dominerande i topplistan för Under både period ett och period två förskrevs Mollipect mest som slemlösande vid diagnos akut övre luftvägsinfektion (J-06) och hosta(r05) och Cocillana-Etyfin mest vid diagnos akut övre luftvägsinfektion (J-06), nedre luftvägsinfektion(j-22) och hosta (R-05). 7

8 Förskrivning av Mollipect Antal recept R05 Hosta B34 Viros J06 Öli J11 Influensa J18 pneumoni J22 Nedre luftvägsinfektion Mollipect Mollipect Diagnoser Figur 1 Förskrivning av Mollipect till patienter med olika typer av luftvägsinfektioner på TBV under period 1( ) och period 2 ( ). Data från RAVE 3. Förskrivning av cocillana-etyfin Antal recept Cociliana Cociliana R05 Hosta B34 Viros J06 Öli J11 Influensa J18 pneumoni J22 Nedre luftvägsinfektion Diagnoser Figur 2 Förskrivning av Cocillana-etyfin till patienter med olika typer av luftvägsinfektioner på TBV under period 1( ) och period 2 ( ). 8

9 Vid jämförelse i SLL:s uppföljningsportal (applikationen läkemedelsuppföljning) (20) mellan SLL, Tyresö kommun respektive TBV ser vi att förskrivningen för SLL är i stort oförändrad och att förskrivningen i Tyresö kommun har minskat en aning. För TBV ses en signifikant minskning (p=0,007) av förskrivningen av bägge preparaten när vi jämförelse mellan period 1 och period 2. Antal receptposter per 1000 inv Recept/1000 inv SLL Tyresö kommun Trollbäckens vc Coc Moll Coc Moll Coc Moll Coc Moll Figur 3: Förskrivna hostmediciner hos patienter som diagnostiserats med luftvägsinfektion i Stockholms läns landsting, Tyresö och Trollbäcken under år 2006 och 2007 (period 1) och år 2010 och 2011 (period 2). (Data från Stockholms läns landsting(sll) uppföljningsportal, applikationen läkemedelsuppföljning, jämfört med data från denna studie(tbv)). Diskussion Studien visar en minskning av hostmedicinförskrivningen vid luftvägsinfektion på TBV efter det att LMV:s och Stramas riktlinjer publicerades år

10 På TBV förskrevs hostmediciner ur ATC kod R05 i signifikant mindre uträckning till patienter med hosta på grund av luftvägsinfektion under åren , jämfört med perioden Detta kan tolkas som att personalen på TBV har tagit till sig de riktlinjer och råd för handläggning av hosta vid luftvägsinfektion som Strama och LMV gav ut Vid jämförelse mellan SLL, Tyresö kommun och TBV ses en tydlig minskning av hostmedicinförskrivning på lokal nivå. Enligt Stramas riktlinjer om symtomatisk behandling av hosta i samband med infektioner i luftvägar rekommenderas ingen hostdämpande medicin vid torrhosta och ingen slemlösande vid slemhosta. Dock kan patienternas efterfrågan på symtomlindrig vid ett läkarbesök pga. hosta i samband med luftvägsinfektion kan vara stor. Patientens förväntningar kan då påverka förskrivningen. Det kan även finnas en tro bland patienter att om hostan inte kontrolleras snabbt utan blir långvarig kommer det att leda till allvariga sjukdomar som lunginflammation, och även påverka en önskad snabb återgång i arbete. Även läkarens egen personliga uppfattning om behandlingseffekten kan spela stor roll. I vissa fall kanske hostmedicin används som säkert alternativ till antibiotika. Studien tyder på att riktlinjer kan påverka handläggning och hostmedicinförskrivning. Vid genomgång av tidigare studier om hur man bäst påverkar handläggning och medicinförskrivning, har visats sig att effekten av skriftlig information i samband med patienternas besök resulterade i färre återbesök för samma sjukdomsepisod. Genom att informera och utbilda såväl vårdpersonal som patienter och allmänhet, får förändringar störst genomslag. Tendensen till förändring är även till stor del beroende av hur förändringsbenägen den egna vårdenheten är. Det som visats vara viktigast för patienten vid ett läkarbesök är att få svar på sina frågor, att få information om sjukdomen, och varför en medicin förskrivs eller inte förskrivs.(17) En studie av rationell eller irrationell förskrivning av hostmedicin i Hongkong visade att hosta var vanligt som besöksorsak i Hongkongs primärvård och att hostmediciner har använts ganska liberalt. Slutsatsen var att överförskrivning av hostmediciner troligen kan undvikas genom att främja hälsoupplysning och medvetenhet bland patienter som söker medicinsk hjälp för detta medicinska tillstånd(18). 10

11 Forskning har visat att läkare ofta väljer läkemedel utifrån sin egen personliga»baslista«[19]. Denna baslista förändras med tiden och påverkas av kolleger, patienter, fortbildning, regelverk och egen erfarenhet [19]. Ett gemensamt arbete kring läkemedelsfrågor har visats vara ett framgångsrikt sätt att öka följsamheten till rekommendationer [20]. I Stockholms Läns landsting prövas sedan 2006 ett system med incitamentsavtal som utgörs av ett tilläggsavtal till huvudavtalet mellan beställare vård (Hälso- och sjukvårdsförvaltning) och vårdgivare, där vårdcentraler erbjuds en bonus kopplad till sin följsamhet till läkemedelskommittens rekommendationer i kloka listan (20). Modellen syftar till att stimulera vårdenheter att aktivt diskutera och utvärdera sin läkemedelsförskrivning samt öka kvaliteten och minska kostnaderna för kvalitetsbrister. Denna typ av modeller kan hjälpa till att minska överförskrivning av läkemedel och öka följsamhet till riktlinjer. Eftersom projektet är en retrospektiv studie finns det vissa begränsningar. Till exempel har enbart förskrivning av hostmediciner vid luftvägsinfektion (via rapportverktyget Rave) studerats och vi har inte gått in i patienternas journal och närmare undersökt när under sjukdomsförloppet hostmedicin förskrevs, inte heller om patient är rökare, eller om man har prövat receptfri hostmedicin. Studiens styrka är att den är en kvalitetsgranskning som kan användas för förbättring av vårdcentralens förskrivningsrutiner vad gäller hostmediciner. Tydliga mål för läkemedelsförskrivning, fasta rutiner och intern diskussion ökar följsamheten till läkemedelsrekommendationer och bör eftersträvas. Slutsats Detta projekt visar att hostmedicinförskrivningen vid luftvägsinfektion på Trollbäckens vårdcentral minskade efter det att Stramas och LMVs riktlinjer introducerades Detta visar att riktlinjeförändringen och diskussionen på vårdcentralen om ändringen hade betydelse. Dock förskrivs hostmediciner fortfarande i stor utsträckning och det finns troligen möjlighet att minska förskrivningen ytterligare. 11

12 Referenser 1. Grimsmo A, Hagman E, llorentzen EF, Mattieessen L Njalsson T, Patients diagnosis and activities in general practice in the Nordic countries. In: health statistics in the Nordic Countries 1996.Cophenhagen: Nordic Medico statistical Committe,1998: De Blasio F, Virchow JC,Polverino M, Zanasi Behrakis P, kilinc G,Balsamo R,Danieli G,Lanata L.Cough.2011 oct10,781):7. 3. Svensk Läkemedelsstatistik Apoteket AB Schroeder K, Fahey T. Over the-counter medications for acute cough in children and adult in ambulatory settings.[update of Cochrane Database Sys rev 2001;(3):CD001831;PMID: ]. Cochrane database of systematic reviews 2004(4):CD Farmakologisk behandling av luftvägsinfektioner i öppenvård. Information från LMV 3: This record should be citet as: smith Sm, Schroeder K, fahey T.Over the-counter (OTC) medications for acute cough in children and adult in ambulatory settings. Cochrane database of systematic Reviews 2008, issus1.art No.: CD dol: CD pub

13 8. Bolser, DC, Cough suppressant and pharmacologic protrusive therapy: ACCP, evidencebased clinical practice guidelines. Chest 2006, 129: Macfarlane J, Holmes W Macfarlane R, et al. Influence of patients expectations on antibiotic management of acute lower respiratory tracts illnesses in general practice: questionnaire study, BMJ 1997, 315: Cockburn J pit s. prescribing behaviour in clinical practice: Patients, expectations and doctors; perceptions of patients expectations-a questionnaire study BMJ 1997, 315: Bolser, DC. Cough suppressant and pharmacologic protrusive therapy; ACCP evidencebased clinic practice guidelines. CHEST 2006, 129, Mossberg B, Philipson k, strandberg K,et al. Clearance by voluntary coughing and its relationship to subjective assessment and effect of intravenous bromhexin.eur J Respir dis 1981; 62: Oliveri D, Sciacca A, Marangio E,et al. role of bromhexin in exacerbations of bronciectasis.double-blind randomized multicenter study versus placebo. Respiration 1991; 58: Thompson KJ, Reeer J.A clinical tral of bromhexin.nz Med J 1972, 76; Experterna i TLV expertgrupp i genomgången av läkemedel mot astma, KOL och hosta

14 16. Heilborn, H., K.O. Pegelow, and E. Odeblad, Effect of bromhexine and guaiphenesine on clinical state, ventilatory capacity and sputum viscosity in chronic asthma. Scand J Respir Dis, (2): 17. Arnold SR, Straus SE. Interventions to improve antibiotic prescribing practices in Ambulatory care. Cochrane Database Syst Rev Oct 19 ;( 4):CD Wong WCW, Dickinson J and Chan C. Cough mixture: Rational or irrational prescribing in Hong Kong? Family practice 2005; 22: Carthy p, Harvey I, Brawn R, Watkins C. A study of factors associated whit cost and variation in prescribing among GPs. Fam prac.2000; 17: Ashworth m, Armstrong d, Colwill S, Cohen A, Balazs J. Motivating general practitioners to change their prescribing: the incentive of working together. J Clin Pharm Ther. 2000; 25: uppföljningsportal/ läkemedelsuppföljning. 14