Interaktiva fall Måndag. Erik Lindeman & Jonas Höjer

Transkript

1 Interaktiva fall Måndag Erik Lindeman & Jonas Höjer

2 Sjok 1 Dekontaminering

3 Vanligt fall Kvinna 52 år Inkommer 1 timme efter intag av några nävar propavantabletter och en flaska vin. Tom 100-kartong upphittad. Svårväckbar. RLS 2-3. Takykard. Cirkulatoriskt stabil. \Oklara fall\läkemedel

4 Vilken av följande åtgärder bör vidtagas A. Lägg in för noggrann obs helst IVA 30 B. Ge kol (via sond) + lägg in för obs C. VSK + kol + lägg in för obs D. Intubera + C + IVA A B C D

5 Liknande fall? Kvinna 52 år Inkommer 1 timme efter intag av några nävar sarotentabletter och en flaska vin. Tom 100-kartong upphittad (2,5g = 40 mg/kg) Svårväckbar. RLS 2-3. EKG visar sinustakykardi med smala QRS-komplex. \Oklara fall\läkemedel

6 Faktorer som kumulativt ökar indikationen för aktivt kol: Tidsfaktor gynnsam (helst < 2h, i vissa fall upp till 4h) Risk för allvarlig förgiftning Antidot saknas Slow-release preparat Patient vaken & samarbetar Kol givet inom 4 timmar efter intox har visats minska upptag av bla venlafaxin & quetiapin med 30% Juurlink: Activated charcoal for acute overdose: a reappraisal British Journal of Clinical Pharmacology 2016;81(3)

7

8 Primum non nocere! Risker med interventioner! Ventrikelskölj bara om möjlig vinst stor och luftväg skyddas (vaken/tub) Kol ges inte rutinmässigt till medvetandesänkta om inte luftvägen skyddad (tub)! magpumpning not so fast

9 The Scandinavian Method Intubera barbituratförgiftade Barbituratdödligheten på sjukhus sjönk från 45% 1% Wax. Analeptic use in clinical toxicology, a historical appraisal Clin Tox 1997;35(2):203-9

10 Sjok 2 Hjärtpåverkan

11 62-årig man Står på digitalis, Lanacrist, 0,25 mg p.g.a förmaksflimmer Nedstämd Tar 100 st = 25 mg i hemmet Dessutom alkohol

12 62-årig man Mår illa, kräks upprepade gånger. En del tabletter. Larmar själv ambulans 6 timmar efter intag

13 62-årig man: På sjukhuset Blek, trött EKG; FF, Frekvens 35, ST-sänkningar V 2 - V 6 BT- 100/60 S-K 6,0 mmol/l

14 Terapiförslag A) Isoprenalininfusion B) Kalciumglukonat iv C) Digitalisantikroppar D) Insulin-glukos A B C D

15 62-årig man (fallet fortsätter) Får Inf Digifab 160 mg på 30 minuter och därefter 160 mg på 7 timmar

16 DIGOXIN verkningsmekanism 1. Na-K-ATPas hämmas (Sköter transport av K in och Na ut ur hjärtmuskelcellen) 2. i.c Na ger hämning av Na-Ca-utbytet 3. Ökat i.c Ca ger ökad inotropi

17 Digifab Omedelbart livshotande cirkulationspåverkan Inj Digifab 160 mg på 2-5 min + Inf Digifab 80 mg på en timme + Inf Digifab 80 mg på 7 timmar Akut förgiftning Inf mg på 30 min Inf mg på 7 timmar Kronisk förgiftning Inj 40 mg Kan upprepas efter 1 timme

18 62-årig man (fallet fortsätter) S- Digoxin vid inkomst 23,8 nmol/l 12 timmar senare. Stabiliserad patient. S-K 3,9 mmol/l. S-Digoxin 69,3nmol/l

19 S-digoxin 69,3 nmol/l Vad göra? A) Upprepa digitalisantikroppar B) Inget särskilt C) Dialysera A B C

20 Digitalisantikroppar DigiFab IgG-antikroppar mot digoxin som kluvits till två antigenbindande fragment (Fab) S-digoxin oftast= totaldigoxin. Viss risk för reboundfenomen särskilt vid njursvikt.

21 62-årig man (avslutning) Skrivs ut, till psyk, efter tre dygn Somatiskt helt återställd

22 Sjok 3 Farligast i FASS?

23 Vilket är det farligaste preparatet i FASS? A) Verapamil (kalciumblockare) B) Klorokinfosfat (anti-malaria) C) Sulfonylurea (antidiabetikum) D) Fenemal (barbiturat) E) Oxykontin (opioid) A B C D E

24 Eriks val: oxykontin 16 Juni 2015

25 The First Count of Fentanyl Deaths in 2016: Up 540% in three years. Josh Katz. New York Times. Sept

26 All cause mortality Anne Case, and Angus Deaton PNAS 2015;112: by National Academy of Sciences

27 Mortality by cause, white non-hispanics ages Anne Case, and Angus Deaton PNAS 2015;112: by National Academy of Sciences

28 Smärtstillande läkemedel i USA

29 Smärtstillande läkemedel i USA

30 2000-talets Pablo Escobar? Familjen Sackler (Beverly och Raymond). USA:s 16 rikaste 2014 enligt Forbes

31 NEJM 1980;10(302):123

32 Oxycontin lanseras Leung et al A 1980 letter on the risk of opioid addiction. NEJM 201

33

34 Sjok 4 Skakigt värre!

35 Skakigt värre (hemma) En 36-årig kvinna påträffas förvirrad av maken vid 12- tiden. Psykiatriska besvär och alkoholöverkonsumtion i anamnesen. Hon är skakig och uppvarvad, har kräkts och kollapsar på väg till toaletten för att kräkas igen. Slår huvudet i toalettgolvet. Till akuten med ambulans Ambulanspersonal hittat askar med ipren, topiramate och ett bantningsmedel

36 Skakigt värre(på akuten) Medicinakuten på ett landsortssjukhus, någonstans i Sverige, kl 14.00: AT Psykomotorisk agitation varvad med slöhet (RLS 2). Normal kroppstemperatur. Cor Takykardi, HF 170. EKG: supraventrikulär takykardi. ST-sänkningar anteriort & inferiort. BP 100/50 Pulm ua, AF 18, SpO 2 100% Lokalstatus: Bula + laceration bakhuvud hö. Lab: kalium 2,5, laktat 18, glukos 15

37 Vad bör vi göra härnäst? A) CT-skalle B) Ställa diagnos, initiera behandling, övervaka - - A B

38 Vad tror ni man gjorde? A) CT-skalle B) Ställde diagnos, initierade behandling, övervakade - - A B

39 3. Skakigt värre (Efter CT:n som var ua) Medicinakuten på ett landsortssjukhus, någonstans i Sverige, kl 15.00: Nyss åter från CT, får ventrikelflimmer och andningsstopp. HLR i 1,5 minut. Defibrilleras SR och spontanandning HF 140, smala QRS-komplex, BT 80/50 Cordarone 300 mg iv, tas till IVA. Lab: kalium 2,0, laktat 19, glukos 15

40 Vilket förgiftningsmedel? A. Bensodiazepiner B. Kokain C. Koffein D. Lergigan E. Klorokin A B C D E

41 Vilket förgiftningsmedel? A) Bensodiazepiner B) Kokain C) Koffein D) Lergigan E) Klorokin A B C D E

42 Skakigt värre BANTNINGSMEDLET"

43 Skakigt värre

44 Koffein Klinisk bild: CNS kräkningar, tremor, oro, agitation, risk för kramper Hjärta sinustakykardi, risk för ventrikulära arytmier Cirkulation vasodilatation, eventuellt hypotension Lab: uttalad hypokalemi, laktacidos och hyperglykemi

45 Koffein CNS: risk för kramper Adenosinreceptorantagonism CNS: sömnlöshet, agitation, förvirring, kräkningar Noradrenalin aktivering av β-receptorer Hjärta: Takykardi Kärl: vasodilatation Muskler: Tremor + kaliumupptag + laktatbildning

46 Hur skall vi behandla? A) Bensodiazepiner är hörnstenen i behandling av både agitation och hjärtpåverkan. Betablockad är kontraindicerat B) Bensodiazepiner vid kramper eller oro/agitation C) Betablockad vid uttalad sinustakykardi eller andra arytmier D) B + C A B C D

47 Koffein Behandling: Bensodiazepiner Betablockad (!) undvik β-adrenergika Korrektion av s-kalium till nedre ref-intervall Laktat > 5 + s-k < 2,5 IVA Dialys i svåra fall (kramper/arytmier)

48 Koffeinförgiftning Ökad sannoliket att stöta på koffeinförgiftning! Massor av produkter till försäljning över internet! Bantningspreparat, energitillskott mm

49 Koffeinförgiftning Kan döda upp till 47 personer! Rent koffeinpulver till försäljning på nätet. 500 g (pris 257 kr). Gör din egen sportdryck

50 Skakigt värre så gick det Fortsatt förlopp 15:30 dagen därpå: Erhåller vätska, kaliuminfusion, noradrenalin Ytterligare VF defibrilleras. Erhåller 300 mg cordarone och flyttas till universitetssjukhus med helikopter Intuberas efter landning. Ytterligare 5 VF defibrilleras Dialys (CVVHD) initieras pga acidos Först härefter ställs diagnosen koffeinförgiftning (tack Google) Pat får inga ytterligare VF. Dialys avslutas + extuberas påföljade dag Koffeinvärden 18.30: 890µmol/l 06.00: 309µmol/l 15.00: 210µmol/l En kopp kaffe 46µmol/l Dödsfall har inträffat vid 700µmol/l