Interaktiva fall: Måndag. Erik Lindeman & Max Wretman

Transkript

1 Interaktiva fall: Måndag Erik Lindeman & Max Wretman

2 Sjok 1 Dekontaminering

3 Vanligt fall Kvinna 52 år Inkommer 1 timme efter intag av några nävar propavantabletter och en flaska vin. Tom 100-kartong upphittad. Svårväckbar. RLS 2-3. Takykard. Cirkulatoriskt stabil. \Oklara fall\läkemedel

4 Vilken av följande åtgärder bör vidtagas A. Lägg in för noggrann obs helst IVA B. Ge kol (via sond) + lägg in för obs C. VSK + kol + lägg in för obs D. Intubera + C + IVA A B C D Rätt svar: A eller D

5 Liknande fall? Kvinna 52 år Inkommer 1 timme efter intag av några nävar sarotentabletter och en flaska vin. Tom 100-kartong upphittad (2,5g = 40 mg/kg) Svårväckbar. RLS 2-3. EKG visar sinustakykardi med smala QRS-komplex. \Oklara fall\läkemedel

6 Klicka för att lägga till fråga A. Lägg in för noggrann obs helst IVA B. Ge kol (via sond) + lägg in för obs C. VSK + kol + lägg in för obs D. Intubera + C + IVA A B C D Rätt svar: D

7 Primum non nocere! Risker med interventioner! Ventrikelskölj bara om möjlig vinst stor och luftväg skyddas (vaken/tub) Kol ges inte rutinmässigt till medvetandesänkta om inte luftvägen skyddad (tub)! magpumpning not so fast

8 Faktorer som kumulativt ökar indikationen för aktivt kol: Tidsfaktor gynnsam (helst < 2h, i vissa fall upp till 4h) Risk för allvarlig förgiftning Antidot saknas Slow-release preparat Patient vaken & samarbetar Kol givet inom 4 timmar efter intox har visats minska upptag av bla venlafaxin & quetiapin med 30% Juurlink: Activated charcoal for acute overdose: a reappraisal British Journal of Clinical Pharmacology 2016;81(3)

9

10 Främmande-kropplådan

11 The Scandinavian Method Intubera barbituratförgiftade Barbituratdödligheten på sjukhus sjönk från 45% 1% Wax. Analeptic use in clinical toxicology, a historical appraisal Clin Tox 1997;35(2):203-9

12 Sjok 2 Toxisk påverkan + kramper

13 Asylsökande pojke Personal från asylboendet larmar Pojken har kräkts och verkar slö Under ambulanstransport tillstöter generellt krampanfall

14 På akutmottagningen: RLS 2-3, mydriasis HF 95, BT 90/60. D-EKG: normal sinusrytm. Temp 37,2 grader Kräks igen Får ånyo generella kramper. Stesolid ges

15 Blodgas: ph: 6,96 [ 7,35-7,45 ] pco₂: 5,1 [ 4,67-6,00 ] po₂: 21 [ 10,7-14 ] BE: -22 [ -3/+3 ] Laktat: 20 [ < 2,3 ] Blodglukos: 4,1 [ 4,0-6,0 ] Vilken typ av syra-basrubbning föreligger? METABOLISK ACIDOS / LAKTACIDOS

16 Vilken är den mest troliga diagnosen? A) Meningit/sepsis B) Isoniazidintoxikation C) Ketoacidos D) Etylenglykolintoxikation Rätt svar: Isoniazidintox

17 Personal från asylboendet berättar att pojken behandlas för en aktiv tuberkulos. De har hittat en tom burk Tibinide (100 tabletter á 300 mg saknas).

18 Isoniazidintoxikation 20 gram pyridoxin i.v ges. Intuberas. Propofolsederas på IVA. Blodgas normaliseras inom 4 timmar. Inga fler kramper. Extuberas efter 36 timmar. Neurologiskt intakt. Utskrivs till psykiatrin.

19 Isoniazidintoxikation: toxisk mekanism Isoniazid hämmar pyridoxin (vitamin B₆), som behövs för GABA-syntesen. Då nivån av GABA minskar i hjärnan ökar exciterbarheten och kramper induceras (kramptröskeln sänks). Långdragna kramper ger ansamling av laktat som kan resultera i metabolisk acidos. Isoniazid hämmar även leverns omvandling av laktat till pyruvat, vilket bidrar till laktacidos.

20 Pyridoxin är antidot! Isoniazidintoxikation: behandling Känd dos oavsett symtom: Samma mängd pyridoxin i gram som intagen mängd isoniazid i gram Okänd dos och kramper: 5 gram pyridoxin i.v till vuxna. Upprepas v.b. Övrig behandling Acidoskorrigering Diazepam 5-10 mg i.v. Propofolnarkos vid terapiresistens Dialys vid svåra förgiftningar med tecken till njursvikt

21 Risken att dö vid laktat > 10 mmol/l vid olika diagnoser Inkluderade = alla med laktat > 10 på en IVA (n=400) Haas et al. Severe hyperlactatemia, lactate clearence and mortality in unselected Critically ill patients Intensive Care Med 2016;42:202-10

22

23 Överdos av vilken av följande opioider kan ge epileptiska kramper? A) Metadon B) Heroin C) Tramadol D) Fentanyl Rätt svar: tramadol

24 Vilken av följande preparatgrupper är mest förknippad med epileptiska kramper vid överdos? A) Antidepressiva (cipramil, bupropion, venlafaxin) B) Sedativa/antihistaminer (lergigan, propavan, theralen) C) ADHD-mediciner (metylfenidat, amfetamin) D) Neuroleptika (haldol, nozinan, risperdal) Rätt svar: A

25 Förstahandsvalet för att behandla kramper vid förgiftning är bensodiazepiner, vad ger vi vid terapisvikt? A) Intubera och ge propofol/ thiopental B) Pro-Epanutin C) Karbamazepin Rätt svar: A

26 Fenytoin etc blockerar aktiverade Na-kanaler släcker ett överaktivt epileptiskt fokus

27 EP-fokus saknas. Diffus & generaliserad CNS-påvekan Behandling: öka inhibitorisk transmission! Ge bensodiazepiner! Chen et al. Treatment of drug-induced seizures BrJClinPharm 2016;81:412-19

28 Förgiftningar som ofta förknippas med kramper är Tramadol: kramper är en vanligare komplikation än opoida symtom! TCA: (klomipramin och amitriptylin) Bupropion Quetiapin Venlafaxin SSRI Isoniazid = inte längre ovanlig!

29 Sjok 3 Hjärtpåverkan

30 62-årig man Står på digitalis, Lanacrist, 0,25 mg p.g.a förmaksflimmer Nedstämd Tar 100 st = 25 mg i hemmet Dessutom alkohol

31 62-årig man Mår illa, kräks upprepade gånger. En del tabletter. Larmar själv ambulans 6 timmar efter intag

32 På sjukhuset Blek, trött EKG; FF, Frekvens 35, ST-sänkningar V 2 - V 6 BT- 100/60 S-K 6,0 mmol/l

33 Terapiförslag A) Isoprenalininfusion B) Kalciumglukonat iv C) Digitalisantikroppar D) Insulin + glukos Rätt svar: C

34 62-årige mannen Får Inf Digifab 160 mg på 30 minuter och därefter 160 mg på 7 timmar

35 DIGOXIN verkningsmekanism 1. Na-K-ATPas hämmas (Sköter transport av K in och Na ut ur hjärtmuskelcellen) 2. i.c Na ger hämning av Na-Ca-utbytet 3. Ökat i.c Ca ger ökad inotropi

36 Digifab Omedelbart livshotande cirkulationspåverkan Inj Digifab 160 mg på 2-5 min + Inf Digifab 80 mg på en timme + Inf Digifab 80 mg på 7 timmar Akut förgiftning Inf mg på 30 min Inf mg på 7 timmar Kronisk förgiftning Inj 40 mg Kan upprepas efter 1 timme

37 S- Digoxin S- Digoxin vid inkomst 23,8 nmol/l 12 timmar senare. Stabiliserad patient. S-K 3,9 mmol/l. S-Digoxin 69,3nmol/l

38 S-digoxin 69,3 nmol/l Vad göra? A) Upprepa digitalisantikroppar B) Inget särskilt C) Dialysera Rätt svar: B

39 Digitalisantikroppar DigiFab IgG-antikroppar mot digoxin som kluvits till två antigenbindande fragment (Fab) S-digoxin oftast= totaldigoxin. Viss risk för reboundfenomen särskilt vid njursvikt.

40 62-åriga mannen Skrivs ut, till psyk, efter tre dygn Somatiskt helt återställd

41 Ung kvinna inkommer efter intoxikation Somatiskt frisk. På akutrummet intermittent krampaktivitet. Får 10 mg diazepam i.v. Kramper avtar men har GCS 3. Intuberas. HF 130/ min, BT 95/55 mm Hg. Temp 36,7. Venös blodgas: ph 6,86, BE -14,2, laktat 19,2

42 EKG-bild:

43 Troligt förgiftningsmedel? A) Valproat (Ergenyl retard ), antiepileptikum B) Digoxin, hjärtglykosid C) Citalopram, SSRI D) Amitriptylin (Saroten ), TCA Rätt svar: D

44 Amitriptylinintoxikation Intag av 5 g Amitriptylin (Saroten ) bekräftas Potentiellt letal dos (dödsfall efter intag av 2 g) TCA med membranstabiliserande effekt Betydande risk för ventrikeltakykardi

45 Vilken terapi vill du omedelbart ge? A) Propofolsedering B) Natriumbikarbonat C) Lipidterapi D) Amiodaron Rätt svar: B

46 Amitriptylinintoxikation Behandling som ges: 2 liter kristalloid vätska. 100 ml natriumbikarbonat och 2 g magnesiumsulfat. Ny blodgas: ph 7,37, BE -5,6, laktat 3,6. Fortfarande takykardi med breddökade QRS-komlex och hypotension. Ytterligare 200 ml natriumbikarbonat ges

47 Amitriptylinintoxikation QRS-bredden minskar. Patienten blir normotensiv och hemodynamiskt stabil

48 Amitriptylinintoxikation I ytterligare 3 dygn var QRS-bredden ökad till ms. Behandling med natriumbikarbonat gavs till phmål omkring 7,5. Extuberades dag 5. Skrevs ut dag 7 utan neurologiska sequele.

49 Intoxikationer med TCA Toxisk mekanism: blockad av natriumkanaler vilket ger förlångsammad depolarisering i bl.a hjärtmuskelceller och retledningssystem. Detta leder till myokarddepression och risk för ventrikulära arytmier. Natriumbikarbonat ger alkalinisering vilket ökar proteinbindningen av TCA minskat fritt aktivt läkemedel. Ev. förbättrad myokardkontraktilitet genom acidoskorrigering. Hyperton natriumklorid reverserar också QRSbreddökning och ger hemodynamisk stabilitet. Ökad natriumkoncentration viktigare än ph-korrigering??

50 Take home message Natriumbikarbonat är den viktigaste terapin vid intoxikation med membranstabiliserande läkemedel för att åstadkomma kardiovaskulär stabilitet