Innehåll 1 Definition Indikation för att påbörja behandling Behandling Läkemedel DIAZEPAM (Stesolid Novum 5 mg/ml) i.v...

Transkript

1 Riktlinje Process: Hälso- och sjukvård Område: Neurologi Giltig fr.o.m: Faktaägare: Pär Lindgren, Fastställd av: Linda Pantzar, Verksamhetschef Anestesikliniken Revisions nr: 1 Gäller för: Anestesikliniken Innehåll 1 Definition Indikation för att påbörja behandling Behandling Läkemedel DIAZEPAM (Stesolid Novum 5 mg/ml) i.v VALPROAT (Ergenyl ) och FOSFENYTOIN (Pro-Epanutin ) VALPROAT (Ergenyl ) pulver+lösning 400mg/ampull FOSFENYTOIN (Pro-Epanutin 50 mg FE/ml) i.v NARKOSER THIOPENTAL-NARKOS (Pentothal ) MIDAZOLAM-NARKOS. (Midazolam ) PROPOFOL-NARKOS FENOBARBITAL. (Fenemal ) Lidokain V. Clomethiazol Allmänt om status epileptikus...7 Ett utskrivet dokuments giltighet kan ej garanteras Utskriftsdatum: Sida 1 av 8 1

2 1 Definition Två eller flera tonisk-kloniska krampanfall utan återställd vakenhet mellan anfallen eller kontinuerlig anfallsaktivitet mer än 30 min (för kliniskt beslut om behandling >5-10 min). Notera känd eller uppskattad tidpunkt för start av status epilepticus (SE). Sök klarlägga etiologi parallellt med behandling. Enstaka krampanfall kräver som regel ej någon behandling. Isolerade anfall är vanligen självbegränsande och upphör vanligtvis inom 2 minuter. Skaderisken ökar påtagligt efter 60 minuters duration av status. Det gäller att påbörja behandlingen i tid för att förhindra hjärnskador vilka kan uppstå p.g.a. förändringar i blodflöde, glukos, excitatoriska aminosyror eller sekundärt till hypoxi, hyperkapni eller acidos. Status epileptikus kan förekomma vid alla epilepsiformer, d.v.s. även vid epilepsi utan toniska eller kloniska kramper. Över hälften av patienterna som drabbas av status epileptikus har ingen tidigare känd epilepsi, utan status kan antingen utgöra det första anfallet och/eller vara symtomatiskt, d.v.s. bero på underliggande sjukdom. Status kan ses vid nedanstående tillstånd Hos patienter utan tidigare känd epilepsi Skalltrauma Cerebrovaskulär sjukdom Hjärntumör Akut toxisk/metabolisk påverkan Infektion, framför allt engagerande CNS Feber, framför allt hos barn Hos patienter med känd epilepsi dessutom Utsättande av behandling Progredierande bakomliggande sjukdom Det är viktigt att parallellt med behandlingen utreda och om möjligt behandla bakomliggande orsaker. 2 Indikation för att påbörja behandling Prognosen vid status är bland annat beroende av typ av status och av bakomliggande etiologi. Den medicinskt allvarligaste formen av status är toniskkloniskt status epileptikus där rätt behandlingsstrategi är viktig. Risken för sequelae är direkt relaterad till durationen av status och status blir mer Ett utskrivet dokuments giltighet kan ej garanteras Utskriftsdatum: Sida 2 av 8 2

3 svårbehandlat ju längre det fortgår. ett ytterligare anfall av grand mal typ hos en patient med anamnes på ett anfall strax innan eller hos medvetandepåverkad patient. kontinuerlig anfallsaktivitet med en duration över 5-10 minuter. 3 Behandling Vidta ABC-åtgärder inklusive syrgas. Hypoxi och hypotension komplicerar ofta status tidigt. Följ vitala funktioner (puls, blodtryck, andningsfrekvens, pulsoximetri, temperatur och EKG). Pressa inte in föremål mellan tänderna. Risk för tandskada. Säkerställ fri luftväg (patientkategori med risk för aspiration framstupasidoläge, överväg intubation). Venkanyl i 1 2 vener. Blodprov (läkemedelkoncentration, elstatus inkl fosfat och magnesium, blodstatus, P-glukos, CRP, leverstatus, Troponin, artärgas och eventuellt intoxikationsprover) Om misstanke på hypoglukemi överväg att ge 50 ml glukos 30 % utan analyssvar. (vid samtidig misstanke om thiaminbrist, särskilt vid abstinens, ge 2 ml Betabion i.v.) Bedöm bakomliggande orsak (intoxikation, meningit, hypoxi, trauma, epilepsi osv.) Behandla med adekvata läkemedel 4 Läkemedel 4.1 DIAZEPAM (Stesolid Novum 5 mg/ml) i.v. 0,25 mg/kg, 5 mg/min (om påtaglig risk för andningsdepression 2 mg/min. Vid svårigheter att sätta nål inled med rektal administration). Ett utskrivet dokuments giltighet kan ej garanteras Utskriftsdatum: Sida 3 av 8 3

4 Exempel Vikt (kg) Mängd (mg) Volym (ml) Injektionstid (min) 50 12,5 2,5 2½ 60 15,0 3, ,5 3,5 3½ 80 20,0 4,0 4 Hela diazepammängden ges även om anfall upphör under pågående injektion. Dosen kan upprepas efter 5 min om anfall inte har upphört och kombineras då med valproat/fosfenytoin enligt nedan. (Två venvägar!) Om två eller flera anfall återkommer inom 60 minuter utan att patienten återfått medvetandet bör valproat/fosfenytoinbehandling inledas och behov av intensivvård övervägas. 4.2 VALPROAT (Ergenyl ) och FOSFENYTOIN (Pro-Epanutin ) VALPROAT (Ergenyl ) pulver+lösning 400mg/ampull Valproat har något snabbare effekt och mindre biverkningar än Fosfenytoin varför Valproat används i första hand. Fosfenytoin ska användas om patienten har en pågående eller utläkt allvarlig leversjukdom t.ex. hepatit. Torrsubstansen löses i 4 ml steril vatten som medföljer förpackningen vilket innebär att lösningen innehåller 100 mg/ml Bolusdosen ges intravenöst så snabbt som möjligt dosering 30 mg/kg VIKT (kg) DOS (mg) > Ett utskrivet dokuments giltighet kan ej garanteras Utskriftsdatum: Sida 4 av 8 4

5 Om anfallet ej upphör kan den följas av ny injektion med 15mg/kg. Om anfallet bryts rekommenderas infusion Ergenyl 100mg/h under ett dygn FOSFENYTOIN (Pro-Epanutin 50 mg FE/ml) i.v. Koncentration och adminstreringshastighet av Pro-epanutin ska alltid anges i FEenheter. Pro-Epanutin ges till vuxna som intravenös infusion eller intramuskulär injektion. Till barn från 5 år och uppåt ges det som intravenös infusion. Pro-Epanutin spädes med 0,9% NaCl till 25 mg FE/ml, dvs 1:1 enligt nedan. Startdos-bolus: Normaldos 15 mg FE/kg, Infusionshastigheten bör inte överskrida 100 mg FE/min. (4 ml spädd lösning/min). I akuta situationer kan upp till 150 mg FE/min ges. (för barn 3 mg/kg/min). Till patienter med pågående fenytoinbehandling ges 10 mg FE/kg och max 1000 mg FE. EKG- och blodtrycksövervakning under infusionen och den närmaste halvtimmen. Vikt (kg) 15 mg FE/kg Mängd FE Stamlösn (ml) Totalvolym (ml) 10 mg FE/kg Mängd FE Stamlösn (ml) Totalvolym (ml) FE = fenytoinekvivalenter Underhållsdos: 4 5 mg FE/kg/dygn i en dos. Underhållsdosering av Pro-Epanutin ges från dag 2. Ges med infusionshastighet 4 ml/min. 4 mg FE/kg ges till äldre patienter (>75 år), vid hjärt, lever, eller njursvikt vid ett dostillfälle, till övriga patienter ges 5 mg FE/kg. Övergång till peroral underhållbehandling så snart som möjligt. Ett utskrivet dokuments giltighet kan ej garanteras Utskriftsdatum: Sida 5 av 8 5

6 Vikt (kg) 5 mg FE/kg Mängd FE Stamlösning ml Totalvolym ml Kontraindikationer: Markant bradykardi och AV-dissociation. Kombinationen med diazepam och valrpoat/fosfenytoin är första hands val, vid terapisvikt (om SE ej bryts inom 20 min efter avslutad injektion av valproat/fosfenytoin) väljer man något av de nedanstående alternativen. Behandlingsval styrs till största del av läkarens personliga erfarenhet av respektive preparat. Längst klinisk erfarenhet föreligger för thiopental. Andra anestetika som midazolam och propofol är mer lättstyrda, propofol är av särskilt värde då man snabbt vill kunna väcka och bedöma patienten. Under behandlingen bör man tillse att ordinarie antiepileptikakoncentrationer är tillfredsstallande. Vid fenytoinbehandling eftersträvas s-konc µmol/l. 4.3 NARKOSER THIOPENTAL-NARKOS (Pentothal ) Initial i.v. bolusdos om 3-5 mg/kg, injektionstid c:a 20 sek, följt av ytterligare bolusdos 50 mg var 2-3 min till dess att klinisk anfallskontroll uppnås. Därefter fortsättes infusion i den lägsta dos som ger anfallskontroll, ofta c:a 3-5 mg/kg/tim, och denna vidmakthålles minst tim MIDAZOLAM-NARKOS. (Midazolam ) Bolusdos 0,2 mg/kg omedelbart följt av infusion 0,5 mg/kg/tim (0,1-2,0 mg/kg/tim). Högre dosering kan bli nödvändig p g a toleransutveckling PROPOFOL-NARKOS Ett utskrivet dokuments giltighet kan ej garanteras Utskriftsdatum: Sida 6 av 8 6

7 Bolusdos 2-3 mg/kg följt av infusion 1-15 mg/kg/tim. Infusionshastigheten justeras i förhållande till blodtrycket. Dosen reduceras successivt och man avslutar behandlingen 12 timmar efter krampfrihet. Observera att denna indikation för propofol inte är registrerad i Sverige och alltså inte står i FASS. Den finns dock dokumenterad internationellt och används t.ex. i England. Överväg intubation. Hos patienter med tonisk-kloniskt SE där man av kliniska skäl vill undvika respiratorbehandling kan midazolam men också fenobarbital ges i subanestetisk dos FENOBARBITAL. (Fenemal ) Initial i.v. bolusdos om 10 mg/kg, 100 mg/min följt av infusion om 1-4 mg/kg/dygn. 4.4 Lidokain Om inte ovanstående behandling hjälper ger man 2-4 mg/kg lidokain (Xylocard) iv bolusdos. Om det är verksamt fortsätter man med infusion 4-6 mg/kg/timme. 4.5 V. Clomethiazol Clomethiazol (Heminevrin) 0,8 % lösning. Man inleder med 5-10 ml/min tills dess patienten är krampfri och har en ytlig sömn. Därefter anpassas infusionshastigheten till lägsta möjliga dos ca 0,5-1 ml /min. Vanligen ges ml under 6-12 timmar. Efter 12 timmar för-söker man avsluta behandlingen. 5 Allmänt om status epileptikus Vid behandling av status epileptikus bedöm alltid behovet av intubation och respiratorbehandling. I tillämpliga fall följ behandlingen med koncentrationsbestämningar. Följ EEG dagligen. Till barn under två år ge 100 mg pyridoxin intravenöst Övriga former av status epilepticus För andra former av SE är handläggningen mer individualiserad och val av behandling och tempo beror såväl på typ av SE som på patientens tillstånd. I stor utsträckning gäller samma behandlingspriniciper för komplexa partiella SE som Ett utskrivet dokuments giltighet kan ej garanteras Utskriftsdatum: Sida 7 av 8 7

8 för tonisk-kloniska SE. Experimentella data såväl som kliniska erfarenheter talar för att cytotoxiska skademekanismer ger fokal permanent neuronal cellskada vid långvarigt partiellt SE. Om SE ej bryts tidigt kan en tilltagande behandlingsresistens utvecklas. Vid partiellt SE där patienten är allmänpåverkad bör man sträva efter att tidigt bryta anfallsaktiviteten kliniskt såväl som elektrografiskt enligt protokollet för tonisk-kloniskt SE. Tidsaspekten blir dock annorlunda då tillståndet i sig inte är livshotande med risk för akuta systemkomplikationer. Intensivvård är sällan nödvändig vid dessa typer av status epilepticus. Ett utskrivet dokuments giltighet kan ej garanteras Utskriftsdatum: Sida 8 av 8 8