Kramper och epileptiska anfall hos nyfödda - neonatal

Transkript

1 (6) Kramper och epileptiska anfall hos nyfödda - neonatal Sammanfattning Riktlinjen vänder sig till läkare och sjuksköterskor på neonatalavdelningen, SÄS, som vårdar patienter med kramper och epileptiska anfall. Innehållsförteckning Sammanfattning... 1 Förutsättningar... 1 Genomförande... 2 Etiologi... 2 Symtom... 3 Differentialdiagnoser... 3 Klassificering i fem grupper, enligt Volpe... 3 Diagnostik... 4 Initialt och omedelbart... 4 Beroende på kliniskt fynd och vid kännedom av första prov-svaren... 4 Senare... 4 Strategier för antiepileptisk behandling... 5 Viktiga åtgärder... 5 Akut antiepileptisk behandling nationellt vårdprogram :a hand :a hand :e hand... 5 Behandlingstid... 6 Prognos... 6 Dokumentinformation... 6 Förutsättningar Ungefär 1,5 per 1000 levande födda barn drabbas av kramper. Det är högre förekomst hos prematura barn, lägre om EEG inte används. I vissa neonatala riskpopulationer är förekomsten så hög som 20 % om man använder EEGövervakning. Kramper förekommer ofta i samband med svår sjukdom, snabb utredning och behandling är avgörande för prognosen. Kramper är tecken till centralnervös störning men också utlösare av cerebral skada.

2 (6) Om kramper börjar redan under första dygnet eller > 8:e dag, tecken till cerebral skada. Om kramper börjar mellan 3:e och 8:e dag, tecken till metabol rubbning. Genomförande Etiologi De flesta neonatala anfall är reaktiva, d v s de är utlösta av en störning. Hypoxisk ischemisk skada med eller utan sekundär hjärnblödning. Cirka 50 %. Pre- och postnatala infektioner (sepsis, meningit, encefalit). Cirka %. Intrakraniella blödningar (subarachnoidal, subdural, periventrikulär, intracerebral). Cirka 10 %. Metabola rubbningar. Cirka 10 %. - Hypoglykemi. - Hypokalcemi och hypomagnesemi. - Hypo- (<130 mmol/l) och hypernatremi (>150 mmol/l) framförallt under korrigering. - Rubbning i ämnesomsättning av organiska syror eller aminosyror. - Hyperammonemi. - Pyridoxinbrist. - Kernikterus. Polycytemi, trombos. Neonatal stroke, företrädesvis i arteria cerebri media. Förekommer hos cirka 1 av födda. Ofta fokala anfall hos ett i övrigt välmående barn. Genes: Defekter i koagulationssystemet, placentära embolier, infektioner, svår kärlspasm på basen av maternellt missbruk. Abstinens (heroin, metadon, barbiturater, bensodiazepiner, tricykliska antidepressiva, alkohol). Cirka 5 %. Intoxikation med lokalanestetika. T ex paracervikal-, pudendus- eller epiduralbedövning hos mamman. Utvecklingsanomalier och degenerativa cerebrala sjukdomar. Cirka 5 %. Benigna familjära neonatala anfall, p g a mutation på kromosom 20.

3 (6) Symtom Varje plötsligt uppkommande rytmisk förändring av det kliniska tillståndet (on/off fenomenet) kan vara ett kramptillbud, t ex akut övergående försämring med bradykardi hos barn i respirator eller plötslig muskelhypotoni. OBS! Symtomen är väldigt variabla, ofta bara subtila. Durationen av kramper är varierande. Kliniskt synliga kramper är vanligtvis längre. Förnyad klinisk bedömning inom kort tid är nödvändig. Differentialdiagnoser 1. Skakighet. Ofta harmlös. Dock också vid hypoglykemi, hypokalcemi, abstinens eller HIE (hypoxisk ischemisk encefalopati). Symtom Skakighet Krampanfall Abnorma ögonrörelser, stirrande 0 + Rörelsemönster Tremor Kloniska ryckningar/ stelhet Respons till stimuli + 0 Rörelser slutar vid passiv böjning Sömnmyoklonier (godartade ryckningar under sömn, oftast enstaka ej repetitiva). Klassificering i fem grupper, enligt Volpe 1. Subtila och subkliniska kramper (cirka 80 % av kramper hos prematura och fullgångna barn): - Lätt att missa, paroxysmer, ibland utan EEG-förändringar. - Toniska, horisontella och vertikala ögonrörelser, stirrande blick, blinkningar, ögonlocksfladder. - Oralt: Smacka, gäspa, suga, salivera. - Extremiteter: ro, simmande rörelser, löpande rörelser. - Långvariga apnéer (sällan som enkelsymtom), senare också tillsammans med bradykardier. 2. Toniska kramper (framförallt hos prematurfödda barn): - Generaliserad utsträckning av alla extremiteter. - Även tillfällig böjning av övre extremiteter, ögonsymptom eller apnéer. Vid dålig respons till antiepileptika överväg intraventrikulära blödningar som orsak.

4 (6) 3. Multifokala kloniska kramper (mest hos fullgångna nyfödda): - Kloniska okoordinerade extremitetsrörelser, - Typiskt vid benigna femdagskramper (3:e-7:e dagen), försvinner spontant efter 1-15 dagar. 4. Fokala kloniska kramper (fullgångna > prematura): - Väl lokaliserbara kloniska ryckningar utan medvetslöshet. 5. Myokloniska kramper (sällsynt såväl hos prematura som fullgångna): - Enstaka eller upprepade synkrona ryckningar av övre och/eller nedre extremiteter. Dålig prognos. Differentialdiagnos; sömnmyoklonier. Diagnostik Initialt och omedelbart P- eller B-glukos, S-natrium, S-kalium, S-kalcium joniserat, S-magnesium, S-fosfat, B-status, CRP (I-L6), S/B, lever- och njurprov, EKG, även övervakning (lång QT t ex vid hypocalcemi), blodtryck, puls, resp, SaO2, temperatur, vikt diures, kramplista, CFM. Beroende på kliniskt fynd och vid kännedom av första provsvaren Blododling, LP, virus-pcr i likvor och blod, koagulationsstatus, ultraljud hjärna, ev metabolisk utredning (S-ammonium, S-pyruvat + S-laktat (vid acidos), P-aminosyror, PKU (galaktosemi?), aniondeficit [S-Na- (S- Cl+HCO3) 18 mmol/l)], aminosyror och organiska syror i urinen. Senare Ögonundersökning (chorioretinit vid toxoplasmos eller CMV), retinala blödningar? TORCH + ev Coxsackie B, ECHO, EBV, Syfilis. Adeno-, Rota- och Enterovirus i faeces. Kromosomodling. Ultraljud hjärna. EEG (rytmisk aktivitet som byggs upp i frekvens och amplitud och sedan klingar av). Varierande utseende från repetitiv, högamplitud spike-sharp waveaktivitet till subtil, lågamplitud och långsam aktivitet. Durationen: 5-10 sekunder, dock ingen bestämd tidsgräns. MRT hjärna.

5 (6) Strategier för antiepileptisk behandling Viktiga åtgärder Sidoläge för fria luftvägar. Näringskarens, ev ventrikeltömning för att undvika aspiration. Observation (ev i kuvös och monitorövervakning, puls, syresättning, andning, EKG, blodtryck, temperatur). Vid apné: Stimulering, assisterad ventilation. Vid hypoglykemi: Glukos 10 %, initialt 3-4 ml/kg i v, sedan 5 ml/kg/tim (OBS vid HIE!). Vid hypocalcemi: (0,5) -1- (1,5) ml/kg Kalciumglukonat 10 % (1:1 spädd med vatten för injektionsvätskor), ska ges långsamt i v under minst 10 min och under monitorövervakning (erhållen styrka: 4,5 mg/ml). Akut antiepileptisk behandling nationellt vårdprogram 1:a hand Diazepam 0,1-0,5 mg/kg i v eller rektalt. Fenobarbital laddningsdos 20 (-40) mg/kg långsamt i v, underhåll 3-5 mg/kg/dygn. 2:a hand Om effekten av fenobarbital är otillräcklig kan midazolam, lidokain eller fosfenytoin ges. Midazolam: Ev bolusinjektion 0,1-0,3 (-0,5) mg/kg i v, infusion 0,01-0,4 mg/kg/tim i v eller Lidokain: Laddningsdos 2 mg/kg/tim långsamt i v, infusion 4-6 mg/kg/tim (bör trappas ut inom 48 tim) eller Fosfenytoin: Laddningsdos mg fenytoinekvivalenter (FE)/kg långsamt i v med EKG-övervakning (injektionshastighet 1 (-3) mg FE/kg/min). Underhållsbehandling FE 5-10 mg/kg/dygn i v delat på 2-3 doser, eller fenytoin 5-10 mg/kg/dygn peroralt delat på 2-3 doser. 3:e hand Om otillräcklig effekt av fenobarbital + midazolam kan lidokain eller fosfenytoin ges. Om otillräcklig effekt av fenobarbital + lidokain kan midazolam ges. Om otillräcklig effekt av fenobarbital + fosfenytoin kan midazolam ges.

6 (6) OBS! Kombinationen fosfenytoin och lidokain bör undvikas då den kan ge hjärtarytmi och blodtrycksfall. Försiktighet anbefalls vid dosering av samtliga ovanstående läkemedel till prematurfödda barn då dessa läkemedel kan ge blodtrycksfall. Det finns även rapporter om att midazolam kan ge anfallsliknande ryckningar. Pyridoxin (vitamin B6) 100 mg i v under pågående EEG-registrering bör alltid ges vid svårbehandlade kramptillstånd. Beredskap för assisterande ventilation p g a apnérisk och uttalad muskulär hypotoni. Behandlingstid Ett par dagar om EEG och neurologi normaliseras. Längre behandlingstid kan övervägas hos patienter som har haft återkommande eller svårbehandlade anfall och som har kvarstående epilepsiliknande aktivitet i EEG. Klinisk kontroll samt EEG rekommenderas med täta intervall (1-2 veckor) om antiepileptika utsätts. Det är inte känt om behandling av subklinisk anfallsaktivitet påverkar risken för epilepsiutveckling. Prognos Nyfödda barn som haft anfall har en ökad mortalitet och ökad risk för att utveckla epilepsi och neurologiska handikapp. Normal bakgrundsaktivitet i EEG inom de första två levnadsdygnen hos fullgångna barn har i regel god prognos. Vid bedömningen måste hänsyn tas till ev föregående medicinering. Dokumentinformation För innehållet svarar Jiri Kofron, överläkare, barn- och ungdomsklinik, SÄS, Borås Fastställt av Eija Hägg, verksamhetschef, barn- och ungdomsklinik, SÄS, Borås Nyckelord Kramper, epileptiska anfall, neonatal, nyfödd