Asfyxibehandling på neonatal

Transkript

1 (6) Sammanfattning Riktlinjen vänder sig till läkare och sjuksköterskor som vårdar patienter på neonatalavdelningen, SÄS. Riktlinjen beskriver omhändertagande efter perinatal asfyxi. Innehållsförteckning Sammanfattning... 1 Förutsättningar... 1 Genomförande... 1 Rutiner vid inläggning... 2 Behandling Restitution av cirkulerande blodvolym Syresättning och syra/bas status Krampbehandling Hypotermibehandling... 4 Vid inträffade kramper... 5 Uppföljning... 6 Dokumentinformation... 6 Länkförteckning... 6 Förutsättningar Barn som snabbt återhämtar sig efter enklare neonatal HLR (behov av assisterad ventilation men inte intubering eller hjärtmassage) och som inte har några neurologiska eller andra symtom efter den första halvtimmen bör ges extra tillmatning för att förebyggda hypoglukemi. Barn som uppvisar neurologiska eller andra symtom under observationstiden ska läggas in på neonatalavdelning och vårdas enligt nedan. Genomförande Att få rätt behandling i tid är avgörande för om barnet ska överleva och minimera risken för livslånga handikapp. Respirator eller CPAP-behandling används vid inadekvat egenandning, vissa barn kylbehandlas.

2 (6) Rutiner vid inläggning Vikt. Öppen kuvös om barnet är > 32 veckor och > 2000 g. Övervakning: EKG, andning, saturation, temp. Undvik hypertermi. Var frikostig med NAK och NVK! Provtagning: Blodstatus, CRP, I-L6, P4, S/B, P-Glucos, blododling, yttre odlingar, blodgrupp, BAS-test. Invasivt blodtryck, alt vanlig blodtrycksmätning med manschett. Röntgen pulm + kateterläge. CFM (aeeg) kopplas efter röntgen. Behandling 1. Restitution av cirkulerande blodvolym, eftersträva medelblodtryck över 40 mmhg hos fullgångna barn och över 30 mmhg hos prematura. 2. Normalisering av syra-bas status. Undvik dock hyperventilation och hyperoxi. 3. Krampbehandling, men undvik tung barbituratnarkos. 4. Hypotermibehandling. Påbörjas snarast efter en timmas ålder om behandlingskriterierna är uppfyllda och efter skriftlig information till föräldrarna och deras samtycke. 1 Restitution av cirkulerande blodvolym Vid MAP < 40 mmhg hos fullgångna eller < 30 mmhg hos prematura barn ges Natriumklorid, lagrad fryst plasma (FFP) eller erytrocytkoncentrat (vid anemi eller misstänkt dålig blodvolym). Dos: ml/kg under min, beroende på barnets tillstånd. Om otillräcklig effekt av volymterapi gå vidare med inotrop behandling: Dobutamin (Solvay/Carina, spädning, 0,5 mg/ml): 2,5-15µg/kg/min (mot-svarande 0,3-1,8 ml/kg/tim). Ökar myokardiets kontraktilitet. I doser över 10 µg/kg/min är dobutamin kärldilaterande i motsats till dopamin. Kan ges i perifer ven. Får ej blandas med alkali eller heparin! och/eller Dopamin, (Giludop, 1 mg/ml): Rekommenderad dos 0,15-0,9 ml/kg/tim (2,5-15 µg/kg/min).

3 (6) Förväntad effekt fås inom min, om ej effekt öka stegvis till 20 µg/kg/min (1,2 ml/kg/tim). Bör inte ges i perifer ven, kan ge vävnadsnekros om droppet går extravasalt! I alkalisk miljö sker en inaktivering, varför buffertlösningar ej kan ges samtidigt. OBS! Icke jämn infusionshastighet kan ge bltr-svängningar. Vätskebehandling med Glukos 100 mg/ml i v eller via NVK maximalt ml/kg under första dygnet. OBS! Hjärnödemrisk vid övervätskning! Överväg diuretisk behandling med Furosemid (Impugan 10 mg/ml): 0,5-1 mg/kg/dos (0,05-0,1 ml/kg/dos) vid oligo/anuri och rymlig MAP. 2 Syresättning och syra/bas status Tillförsel av buffert (NaHCO3, 50 mg/ml eller Tribonat 0,5 mmol/ml, 2-4 ml/kg) är sällan indicerat. Buffert bör endast ges för att kompensera en uttalad metabol acidos, och då i första hand med ledning av blodgasanalys. Den restriktiva hållningen till bufferttillförsel motiveras av att flera studier visat negativa fysiologiska effekter av buffert, inklusive paradoxalt ökad intracellulär acidos, minskat cerebralt blodflöde, ökad risk för intraventrikulär blödning hos underburna och påverkad myokardfunktion. Transkutan syremättnad (POX) är ej tillförlitligt innan den perifera cirkulationen är normal. Använd navelartär eller perifer artär för analys av syra-bas status. Undvik höga PO2 (8-10kPa eftersträvas). PaCO2 helst på 4,5-5,5 kpa. PaCO2 över 7,5-8 kpa kan betyda hotande andningsinsufficiens. Vid dålig spontanandning: Intubation och respiratorbehandling, hyperventilera ej. 3 Krampbehandling 1:a hand Akut eventuellt diazepam 0,1-0,5 mg/kg intravenöst (iv) eller rektalt. Fenobarbital laddningsdos 20 mg/kg långsamt i v, underhåll 3-5 mg/kg/dygn. 2:a hand Om effekten av fenobarbital är otillräcklig kan midazolam, lidokain eller fosfenytoin ges: Midazolam-dosering: Eventuellt bolusinjektion 0,1-0,3 (-0,5) mg/kg i v, infusion 0,01-0,4 mg/kg/tim i v. Lidokain-dosering: Laddningsdos 2 mg/kg långsamt i v med EKGövervakning, infusion 4-6 mg/kg/tim i v (bör trappas ut inom 48 tim). Fosfenytoin-dosering: Laddningsdos mg fenytoinekvivalenter (FE)/kg långsamt intravenöst (i v) med EKG-övervakning (injektionshastighet 1 (-3) mg FE/kg/min. Underhållsbehandling FE 5-10

4 (6) mg/kg/dygn i v delat på 2-3 doser, eller fenytoin 5-10 mg/kg/dygn peroralt delat på 2-3 doser. 3:e hand Om otillräcklig effekt av fenobarbital + midazolam kan lidokain eller fosfenytoin ges. Om otillräcklig effekt av fenobarbital + lidokain kan midazolam ges. Om otillräcklig effekt av fenobarbital + fosfenytoin kan midazolam ges. OBS! Kombinationen fosfenytoin och lidokain bör undvikas då den kan ge hjärtarytmi och blodtrycksfall. OBS! Försiktighet anbefalls vid dosering av samtliga ovanstående läkemedel till prematurfödda barn då dessa läkemedel kan ge blodtrycksfall. Det finns även rapporter om att midazolam kan ge anfallsliknande ryckningar. 4 Hypotermibehandling Påbörjas snarast efter en timmas ålder om behandlingskriterierna A och B är uppfyllda efter skriftlig information till föräldrarna och deras samtycke. Se även hypotermi riktlinje. A. Minst ett av följande kriterier är uppfyllda: - Apgar vid 10 min mindre eller lika med 5. - Pågående hjärt-lung räddning (inkl maskventilation) vid 10 min ålder. - ph < 7,0 under de första 60 min (arteriellt eller kapillärt blod). - Base excess mindre än eller lika med minus 16 under de första 60 minuterna. Om någon av ovanstående kriterie är uppfylld bedöms barnets neurologi. B. Kramper eller tecken på måttlig-svår encefalopati, vilket här definieras av - förändrad vakenhetsgrad (letargi, stupor eller koma) och - förändrad tonus; hypoton, helt slapp eller opistotonus och - påverkan på primitiva reflexer (svag eller avsaknad av sugreflex/mororeflex). Hypotermibehandling är inte aktuellt för: Barn med gestationsålder < 36 veckor Barn som befaras behöva kirurgisk behandling inom de första tre dagarna Barn med svår missbildning som indikerar dålig prognos

5 (6) Barnet som är mer än sex timmar gammal innan kylbehandling kan startas Övriga åtgärder under vårdförloppet: Kontrollera hypoxisk-ischemisk encefalopatigrad (HIE-grad) enligt Sarnat & Levene Tecken Lätt HIE Måttlig HIE Svår HIE Vakenhetsgrad Hyperalert Somnolent Komatös Tonus Normal Lätt hyptonus Slapp Reflexer Normala-stegrade Normala-stegrade Svaga-saknas Autonoma funktioner Sympatikotonus: Takykardi, mydriasis, lite sekret Parasymtatikus: Bradykardi, mios, profusa sekretioner Kramper Inga Vanligt: Myoklonier, kloniska EEG Normalt Lätt patologiskt, krampaktivitet Båda systemen hämmade dekortikering Mindre vanligt, dekortikering (opistotonus) Svårt patologiskt, burst suppression, isoelektriskt Prognos God %, god Högst 10 %, god Vid inträffade kramper Överväg ultraljud hjärna, MR och LP! EEG, även vid misstanke om encefalopati. Följs efter behov. Krampmediciner utsätts när barnet varit krampfritt två dygn och saknar patologiska CNS symtom. Läkemedelsprofylax ges till barn med patologiskt EEG, kvarstående kramper eller patologiska neurologiska tecken. Överväg MR-hjärna vid två månaders ålder. Följ blodtryck, timdiures. Urinmängd 0,5-1 ml/kg/tim under första dygnet, sedan 3-7 ml/kg/tim. Vikt en gång dagligen. Skador på njurar, CNS, hjärta, lungor och lever är inte ovanliga. Därför rekommenderas övriga provtagningar efter första dygnet: Hb, EVF, TPK, Na, K, jonisert kalk, S/B, P-Glukos, kreatinin (urea), ASAT, ALAT, bilirubin, ev även koagulationsstatus. Följ patologiska värden tills de visar normaliseringstendens. Enteral nutrition med kodad bröstmjölk är att föredra för att förebygga postasfyktisk NEC-utveckling. Ultraljud hjärta vid behov för att följa vä-kammarfunktion.

6 (6) Uppföljning Enligt våra riktlinjer för neonatal uppföljning. MR-hjärna mellan 7-10 dagars ålder vid hypotermibehandling. Dokumentinformation För innehållet svarar Jiri Kofron, överläkare, barn- och ungdomsklinik, SÄS, Borås Fastställt av Eva Tovinger, verksamhetschef, barn- och ungdomsklinik, SÄS, Borås Nyckelord Asfyxi, cirkulationsstillestånd, neonatal Länkförteckning Svenska neonatalföreningen under rubrik Riktlinjer & vårdprogram finns protokoll för hypotermibehandling samt föräldrainformation