Kylbehandling efter perinatal asfyxi

Transkript

1 Dok-nr Författare Carin Widén, överläkare/läkarchef, H.K.H. Kronprinsessan Victorias barn- och ungdomssjukhus Godkänd av Fredrik Lundberg, överläkare/läkarchef, H.K.H. Kronprinsessan Victorias barn- och ungdomssjukhus Version 2 Giltigt fr o m Länsövergripande H.K.H. Kronprinsessan Victorias barn- och ungdomssjukhus, Linköping och Barn- och ungdomskliniken Norrköping Bakgrund Kylbehandling ges till barn som drabbats av svår asfyxi och som till följd av detta utvecklar en bild av måttlig till svår hjärnpåverkan. Vid kylbehandling finns risk för biverkningar t ex i form av koagulationsrubbning och pulmonell hypertension. Det är därför viktigt att barnet är cirkulatoriskt och respiratoriskt stabilt innan kylbehandling inleds. I fall där barnet har/löper risk att få en koagulationsrubbning (DIC, stort subgalealt hematom) eller har en svår PPHN bör man avstå från att inleda kylbehandling. Kylbehandling är inte aktuellt som behandling till barn som befaras behöva kirurgisk behandling inom de första 3 dagarna, barn med svår missbildning som indikerar dålig prognos eller om barnet är mer än 6 timmar gammalt innan kylbehandling kan startas. Kriterier för kylbehandling efter perinatal asfyxi hos nyfödda barn med gestationsålder 36 veckor. Hypotermibehandling övervägs för barn om: A. Minst ett av följande fyra kriterier är uppfyllt: - Apgar vid 10 minuter 5 - Pågående hjärt-lung-räddning (inkl. maskventilation) vid 10 minuters ålder. - ph < 7,0 under de första 60 minuterna [navelsträng (artär) eller prov från barnet] - Base excess - 16 under de första 60 minuterna OCH B. Minst ett av följande kriterier är uppfyllt: - Kramper - Tecken på måttlig-svår encefalopati, vilket här definieras av förändrad vakenhetsgrad (letargi, stupor eller koma) och förändrad tonus (hypoton, helt slapp eller opistotonus) och påverkan på primitiva reflexer (svag eller avsaknad av sugreflex /mororeflex ). Närvaro av dessa symptom och tecken bedöms kontinuerligt under den första levnadstimmen och indikerar måttlig till svår encefalopati om de kvarstår vid 60 minuters ålder. Riktlinjer - medicinska Sida 1/5 3. Allmänheten

2 Om barnet uppfyllt kriterier A och B påbörjas kylning snarast efter 1 timmes ålder. Barnet ska vara cirkulatoriskt och respiratoriskt stabilt innan kylbehandling inleds. Detta innebär att barnets acidos ska vara hävd (BE och laktat ska tydligt vara på väg att normaliseras, normalt pco2 (5-7 kpa), blodtryck gestationsålder, stabil saturation 92-95% (pre- och postductalt) och barnets ventilation (egenandning/cpap/respirator) ska fungera tillfredsställande. Acidos, hypoglykemi, elektrolytrubbning, hypotension och infektion behandlas enligt gängse rutiner. Fram tills att ev. kylbehandling inleds är det viktigt att barnet hålls normotempererat. För hög temperatur ska undvikas! Dokumentera tydligt i journal tidpunkt för beslut om kylning samt vilka kriterier som ligger till grund för att kylbehandling inleds alternativt ej inledes. Barn födda på sjukhus där kylbehandling ej ges Om barnet uppfyller kriterier enligt A tas vid ca 1 h ålder kontakt med neonataljouren i Linköping (tel vxl ) för diskussion angående eventuell kylbehandling. Passiv kylning ska inte påbörjas innan! Dokumentera tydligt i journal tidpunkt för beslut om kylning samt vilka kriterier som ligger till grund för att kylbehandling inleds alternativt ej inledes. Om det råder tveksamheter kring om barnet är cirkulatoriskt/respiratoriskt stabilt, men barnet ändå bedöms transportabelt, kan man i vissa fall avvakta med att inleda kylbehandling tills barnet kommer till Linköping. I de fall där man väljer att avvakta med/avstå från kylbehandling ska temperaturen hos barnet övervakas noga (helst kontinuerligt rektalt) då det är av största vikt att undvika hypertermi (ger sämre neurologisk out come). När beslut om kylbehandling tagits påbörjas passiv kylning, d.v.s. aktiv uppvärmning avbryts. Vid passiv kylning såväl på sjukhus som under transport krävs kontinuerlig övervakning av central (rektal) temperatur. Finns det inte möjlighet till kontinuerlig mätning ska temperaturen kontrolleras rektalt var 15:e min. Målsättningen är att uppnå och bibehålla en sänkning av barnets kroppstemperatur till 33,5-34,5 grader. Det är mycket viktigt att undvika att barnet blir för kallt! Tänk särskilt på den risken om barnet är intuberat och tillförs ouppvärmd, icke anfuktad luft. Praktiskt genomförande 1. Kylning I Linköping genomförs helkroppskylning med kyldräkt Criticool. Kylning ska startas så fort barnet är cirkulatoriskt och respiratoriskt stabilt och uppfyller kriterierna, dock senast vid 6 timmars ålder. Om barnet med passiv kylning når och fortsätter ligga på en temperatur <34 C räknas den tiden in i den totala kylbehandlingstiden. Riktlinjer - medicinska Sida 2/5 3. Allmänheten

3 Måltemperatur rektalt 33,0-34,0. Kyltid 72 timmar. Barnets temperatur mäts kontinuerligt och registreras varje timme i 4 dygn i särskilt protokoll, se bilaga 1. Dräkten är lite hård på insidan - lägg en enkel mantel mellan dräkten och barnet. Se till att manteln är väl sträckt och at dräkten inte dras åt för hårt. Kontrollera barnets hud regelbundet. Barnet kan vändas på sida i dräkten och även lyftas till förälderns famn eller ligga i vuxensäng hos en förälder. barn som kylbehandlas är svårt sjuka och utsätts för både smärta och stress. Skydda barnet från onödiga stimuli, höga ljud och starkt ljus. 2. Neurologi Amplitudintegrerat EEG (aeeg) bör kopplas snarast, helst innan antiepileptika eller sederande läkemedel ges. Uppkopplingen får dock inte fördröja start av kylning. aeeg ingår inte i kriterierna för inledande av kylbehandling men är ett viktigt diagnostiskt och prognostiskt verktyg. En normalisering av ett initialt avvikande aeeg utgör inte skäl att avbryta kylbehandlingen. I enstaka fall, om aeeg och barnets klinik (bedömt av läkare med stor vana) entydigt talar för att encefalopati ej föreligger, kan man överväga att avsluta kylbehandlingen i förtid. Konventionellt EEG görs oftast efter avslutad kylning. Tidigare vid behov, t ex oklarhet om kramper föreligger eller inför ställningstagande till ev. avbrytande. Behandling av kramper följer förslaget till nationellt vårdprogram (8) och lokala rutiner. Läkemedelsmetabolismen ändras vid hypotermi. Området är än så länge dåligt kartlagt men erfarenhet talar för att halveringstiden för t.ex fenobarbital (Fenemal) förlängs. Följ serumkoncentrationen! Det är även viktigt att vara observant vad gäller kardiotoxiska läkemedel som t.ex lidocain (Xylocard). Lägre doser kan vara aktuellt. När uppladdningsdos Fenemal ges kan temperaturen hos barnet bli mer instabil. Värmeproduktion avtar när kramper upphör och Fenemal ger även i sig en sänkt metabolism. Viktigt med extra vaksamhet för att bibehhålla måltemperatur. Grad av encefalopati (HIE) bedöms fortlöpande och registreras dagligen i kylprotokollet (bilaga 1). Tid till normaliserad/förbättrad neurologi är en viktig prognostisk markör. Mg tros ha en neuroprotektiv effekt. S-Mg bör följas och vid behov substitueras, målvärde 1 mmol/l. 3. Ventilation Följer barnets behov. Upprätthåll normoventilation. Tänk på att ISTAT-apparaten måste justera efter barnets kroppstemperatur! Om detta inte fungerar/inte fylls i är pco2 4% lägre per grad kroppstemperatur under 37. Om barnet har 33,5 i kroppstemperatur är således pco2 14% lägre än uppmätt värde, det vill säga svaret x 0,86. Rekommenderade saturationsgränser 92-95%. Sekretet i luftvägarna blir ofta segt. Inhalation av NaCl ges vid behov. 4. Kardiovaskulärt understöd Vid hypotermi sjunker pulsen, bör ligga runt slag/minut. Puls >100 slag/minut kan vara ett uttryck för smärta/otillräcklig sedering, hypovolemi eller prechock hos barnet. Upprätthåll blodtryck inom normalområdet. UKG bör göras frikostigt för att bedöma kontraktilitet och ev. PPHN. Sätt KAD för att lättare följs timdiures. Riktlinjer - medicinska Sida 3/5 3. Allmänheten

4 5. Analgesi och sedering Stress kan inverka negativt på den terapeutiska effekten av kylning. Både kylning samt vanliga neonatala åtgärder i en intensivvårdssituation skapar en stressituation för barnet. Läkemedelsmetabolismen förändras vid hypotermi med bl.a förlängd halveringstid för morfin. Startdos för sedering 10μg/kg/h. Tillägg av Klonidin behövs ofta för att undvika för höga doser av morfin. 6. Utredning av organpåverkan av asfyxi Hjärt- lung-, lever-, njur- och benmärgspåverkan samt koagulationsrubbning utreds enligt lokala rutiner och de nationella riktlinjerna (9) för barn med encefalopati. Asfyxiprover (ASAT, ALAT, Krea, Trop-T, APTT, PK-INR, Fibrinogen) kontrolleras regelbundet. 7. Nutrition Parenteral vätska ges initialt i underhållsdos med 10% Evalac, vid behov elektrolyttillskott. Om barnets tillstånd medger sker försiktig tillmatning plus ev. supplementerande parenteral nutrition 8. Radiologisk utredning Ett första USG hjärna görs så tidigt som möjligt, gärna innan aeeg kopplas för bättre åtkomst. Därefter daglig undersökning. MR (magnetresonans-undersökning) ska göras under första levnadsveckan, helst så snart som möjligt efter avslutad uppvärmning, dvs. dag 4-5. Undersökningen ska innefatta T1W-, T2W- och diffusionssekvenser. Enligt avtal med radiologiska kliniken finns inget hinder för att undersökningen utförs helgtid. Beställ undersökningen i god tid! 9. Uppvärmning Kylning avslutas efter 72 timmar. Den rektala temperaturen skall därefter höjas med som mest 0,5 C per timme tills normal kroppstemperatur uppnås (37 ± 0,2 C). Var uppmärksam på hypotension vid uppvärmning när den tidigare vasokonstriktionen i huden upphör. Barnets temperatur ska följas i ytterligare 24 timmar efter kylbehandlingen avslutats. Detta för att undvika s.k. rebound hypertermi som i sig kan ge neuronal skada eller förvärra en befintlig skada. 10. Utsiktslös behandling Avbrytande av livsuppehållande åtgärder ska ske på samma kriterier som gäller för icke kylbehandlade barn. Uppföjning Efter utskrivning följs barnets neuromotoriska utveckling i enlighet med lokala rutiner för riskbarn. Vid 2-3 års ålder görs en kognitiv bedömning av barnpsykolog med Bayley III. Remiss för hjärnstams-audiometri skrivs vid utskrivningen. Riktlinjer - medicinska Sida 4/5 3. Allmänheten

5 Referenser 1. Gluckman PD, Wyatt JS, Azzopardi D, Edwards AD, Ferriero DM, et al. Selective head cooling with mild systemic hypothermia after neonatal encephalopathy; multicenter randomised trial.lancet 2005;365; Shankaran S, Laptook AR, Ehrenkrantz RA, Tyson JE, McDonald SA, Donavan EF et al. Whole body hypothermia for neonates with hypoxic ischemic encephalopathy. N.Engl.J Med. 2005;353; Eicher DJ, Wagner CL, Katikaneni LP, Hulsey TC, Bass WT et al. Moderate hypothermia in neonatal encephalopathy: Efficacy outcomes. Pediatr Neurol 2005: 32; Higgins RD, Raju TNK, Perlman J, Azzopardi DV, Blackmon LR et al. Hypothermia and perinatal asphyxia: Executive summary of the National Institute of Child Health and Human Development workshop J Pediatr 2006; 48: Blackmon LR, Stark AR. Hypothermia: A neuroprotective therapy for neonatal hypoxicischemic encephalopathy. Pediatrics 2006: 117; Perlman JM. Summary proceedings from the neurology group on hypoxic-ischemic encephalopathy. Pediatrics 2006; 117; S28-S33 7. Edwards AD, Azzopardi DV. Therapeutic hypothermia following perinatal asphyxia. Arch Dis Child 2006; 91: F Hellström-Westas L, Blennow M, Åmark P, Rosén I Neonatala kramper och epileptiska anfall hos nyfödda. Förslag till nationellt vårdprogram Läkartidningen 2006;17: Blennow M, Tunell R et al. Neonatal asfyxi. SFOG rapport nr 35 andra upplagan, Stockholm Yvonne Wu et al. Clinical features, diagnosis, and treatment of neonatal encephalopathy. Up to date, August 2014 Checklista inför hypotermibehandling Protokoll vid hypotermibehandling Riktlinjer - medicinska Sida 5/5 3. Allmänheten