Publicerat för enhet: Avdelning 34 Version: 3

Transkript

1 Publicerat för enhet: Avdelning 34 Version: 3 Innehållsansvarig: Johan Robinson, Överläkare, Barn- och ungdomsklinik läkare (johro1) Giltig från: Godkänt av: Ulrika Mattsson Kölfeldt, Verksamhetschef, Område III gemensamt (ulrma6) Giltig till: Hypothermibehandling av nyfödda Bakgrund Nyligen genomförda studier pekar på att hypothermibehandling (nedkylning) av nyfödda barn efter genomgången asphyxi/hypoxiskischemisk insult minskar riskerna för neurologiska skador bland annat pga att nedkylningen: Förbättrar blod-hjärnbarriärens funktion Minskar metabolismen i CNS med 5 % per grad minskad temp. Minskar halten i CNS av skadliga aminosyror För NU-sjukvården innebär detta, att Fullständig hypothermibehandling genomförs på avd 34, eller om barnet behöver transporteras, under transport till annan klinik (avd 316 DSBUS). För barn som är aktuella är det viktigt att behandlingen påbörjas tidigt och senast vid 6 tim ålder. Införandet av hypothermibehandling innebär inte att sjuka nyfödda inte ska hållas varma under och efter eventuell upplivning. Information till föräldrarna ska ges, men beslutet att genomföra behandling sker på doktorns ansvar. Skriftligt medgivande från föräldrarna behövs ej. Skriftlig föräldrainformation finns på avd 34, ges till föräldrarna efter beslut att behandlingen ska starta har fattats. Särskilt protokoll skall föras och tanken är, att man ska kunna föra in behandlingen i en speciell modul i PNQ. Kylning skall startas så fort som möjligt, senast 6 timmar efter partus. Observera att nedkylningen inte skall påbörjas under återupplivningen efter födelsen, utan först när tillståndet stabiliserats. Måltemperatur skall vara en rektal temperatur på 33,0-34,0 C vid generell hypotermi. Kyltiden är 72 timmar, och följs av en långsam uppvärmning till normal temperatur. Kriterier för behandling Barn födda v 36+0 < 6 tim ålder A. Minst ett av följande fyra kriterier är uppfyllt: 1 (5)

2 - Apgar mindre än eller lika med 5 vid 10 minuter. - Pågående hjärt-lung-räddning (inkluderande maskventilation) vid 10 minuters ålder. - ph lägre än 7,0 under de första 60 minuterna (gäller navelartär eller barnets blod (art el. kap)). - Base excess mindre än eller lika med minus 16 under de första 60 minuterna. Om något av dessa kriterier är uppfyllt och barnet är respiratoriskt och kardiovaskulärt stabiliserat, påbörjas rektal temperaturmätning och barnet bedöms avseende neurologisk påverkan under den första levnadstimmen. För förlossningspersonalen gäller, att neonataljouren/barnjouren kontaktas för barn som uppfyller ett av A-kriterierna. Detta gäller även helt opåverkade barn, som t.ex har navelartär-ph < 7 eller BE < -16. För neonataljouren/barnjouren gäller, att om barnet är helt opåverkat enligt ovan och t.ex enbart har navelartär-ph < 7, bedömning av barnet sker direkt när förlossningspersonal hör av sig, samt vid 1 tim ålder, barnet kan då stanna hos mamma under tiden. Om barnet uppfyller Apgar-kriteriet eller HLR-kriteriet under A, läggs barnet förstås in på avd 34. Vid tveksamhet kontakta neonatalbakjouren. Kriterierna enl B bedöms vid ca 1 tim ålder och är tillämpbara upp till 6 tim ålder. B. Anfall ( kramper ) eller tecken på måttlig till svår encefalopati vilket här definieras av: - Förändrad vakenhetsgrad (letargi, stupor eller koma) och - förändrad tonus; hypoton, helt slapp eller opistotonus och - påverkan på primitiva reflexer (svag eller avsaknad av sugreflex /mororeflex). Har barnet uppfyllt A och B kriterierna kontaktas neonatalbakjouren som tar ställning till kylning av barnet. Före behandlingsstart skall åtgärdbara komplikationer och komplicerande faktorer som acidos, hypoglykemi, hypotension och infektion uteslutas alternativt påbörja behandlas. aeeg (CFM) startas upp, men ska inte fördröja start av hypotermi. Kylbehandling påbörjas efter beslut av neonatalbakjouren. Kylbehandling under transport innebär att man fyller 3-4 sterila handskar (de håller bra) med ca 20-gradigt vatten och lägger intill barnet, samt på barnets huvud och barnet transporteras till avd 316 i 2 (5)

3 ej uppvärmd transportkuvös med öppen lucka, med normal kupétemp i ambulansen. Rektal temp registreras var 5:e till 10:e min (kontinuerligt om mobil termometer finns) under nedkylningen. Barnläkare medföljer under transporten. Kylbehandlingen Neonatalbakjouren ansvarar för hela kylbehandlingen, alla frågor ställs till neonatalbakjouren. Föräldrainfo, riktlinjer, protokoll mm finns i plastfickor, en per pat i låda märkt Hypothermibehandling på sal 1. Antibiotikaval Aminoglykosider ges ej till barn som kylbehandlas (kan bli höga koncentrationer). Välj ett cephalosporinpreparat (t ex Claforan) eller Meronem istället för Bensyl-Pc + Garamycin/Nebcina. Dvs antibioticabyte kan bli aktuellt om sedvanlig behandling har hunnit påbörjas. aeeg (CFM) Registreras under hela behandlingstiden. Konventionellt EEG görs dagligen vardagar under behandlingen. UL skalle Görs dagligen under behandlingen. Tillvägagångssätt av själva kylbehandlingen Barnet har enbart blöja på. Öppenvårdskuvösens gelmadrass ersättes med särskild skummadrass. Kuvösen avstängd. Skyddslakan närmast madrassen och tunt lakan över detta. Barnet kan ha tunt lakan el filt på sig, stör inte uppvärmningen. Kontinuerlig rectal temp-mätning kopplad till kylmadrassen. Starta kylmadrassen i Servostyrt komplett behandlingsmode. Kylmadrassen sköter då hela behandlingen inklusive uppvärmningen. Protokoll ifylles en gång/tim med barnets aktuella temp. All annan vård sker enligt sedvanliga rutiner. Protokoll Hypotermibehandling efter asfyxi ifylles. Provtagning Blodgaser körs temperaturkorrigerat under kylbehandlling. Ställ in barnets aktuella temperatur på blodgasapparaten. Gäller vid kroppstemp under 36,5 C. 3 (5)

4 Att tänka på BT stiger ofta ca 10 mm Hg under nedkylning och sjunker ofta ca 8 mm Hg under uppvärmning. Pulsen sjunker ofta, ca 35 slag/min under nedkylning och stiger ca 32 slag/min under uppvärmning. Normal eller hög hjärtfrekvens kan indikera smärta/stress, (anemi?). Darrningar (shivering) kan uppträda (barnet huttrar). Sedering Kylbehandling är obehagligt för barnet. Ge morfininfusion även om barnet ej respiratorbehandlas. Om barnet ej respiratorbehandlas, starta med 5 ug/kg/tim och ge ej > 10 ug/kg/tim pga risk för ackumulation. Om morfininfusion ej är tillräckligt som sedering, kan tillägg av midazolaminfusion (ev enstaka doser) ges. OBS försök först med en minimal dos, t ex 0,025 mg/kg/tim. Luftvägarna För att minska risken sekretansamling i luftvägarna och atelektaser i lungorna, tänk på att vända barnet ofta, varannan till varje tim. OBS vrid ej huvudet i förhållande till kroppen. Det cerebrala flödet kan påverkas negativt. Om ej respiratorvård är CPAP-behandling i princip alltid indicerad, alternativt kan HFNC användas. Om barnet vårdas i respirator, kan man behöva sänka gastemperaturen om det blir mycket kondens i slangarna. Sänk i steg om 0,5. Gastempen får som lägst vara 37 C. Biverkningar av kylbehandlingen (i kombination med barnets tillstånd) Pulmonell hypertension Darrningar Koagulationsrubbningar, kontrollera/följ PK, APTT. Extra Konakion och/el FFP kan behöva ges. Ökad infektionsrisk? Fettvävsnekros Ändrad läkemedelsomsättning med risk för förlängd halveringstid och risk för höga koncentrationer får räknas föreligga: Aminoglykosider - se ovan 4 (5)

5 Fenemal - frikostigt med konc-bestämning Dormicum se ovan Morfin se ovan. Andra läkemedel? Även flera dagar efter avslutad kylbehandling kan Fenemalkonc (även efter enstaka dos) vara fortsatt högre än vad man annars kunde förvänta sig, innebärande ökad risk för andningsdepression i samband med sedering i samband med t ex MR-undersökning. MR hjärna Görs vid 1-2 v ålder. Hjärnstamsaudiometri Görs i samband med utskrivningen. Sammanfattning/syfte Åtgärder 5 (5)