SWESEMs utbildningsutskott Rubrik Avancerad hjärt-lungräddning

Transkript

1 SWESEMs utbildningsutskott Rubrik Avancerad hjärt-lungräddning Igenkännande av hjärtstopp start på A-HLR algoritmen Vuxna patienter har hjärtstopp och ska behandlas enligt algoritmen när de 1. inte reagerar på stimuli - röst, beröring, smärta 2. inte andas spontant, eller har agonal andning (gasping), trots att luftvägen hålls fri Barn som inte reagerar på stimuli röst, beröring, smärta ska få fri luftväg skapad, varpå man lyssnar/känner efter andning i 5-10 sekunder. Om spontan andning saknas ges 5 inblåsningar. Om barnet fortfarande saknar normal andning föreligger hjärtstopp. Barn eller vuxen bestäms inte av kronologisk ålder utan efter hur behandlaren intuitivt uppfattar patienten, med inträde i puberteten som en ungefärlig gräns (3). Läkemedelsdoser för barn, se Initialt omhändertagande (WETBAGS + Amiodaron). Nyfödda. Neonatal asfyxi behandlas enligt en särskild algoritm, se Initialt omhändertagande av nyfödda (baserad på referens 3 och 4). Två parallella algoritmer A-HLR består av två processer, här kallade algoritmer, som genomförs parallellt: 1. Algoritm 1 består av a. bröstkompressioner b. konstgjord andning c. defibrillering d. läkemedlen adrenalin och amiodaron e. rytmkontroller varannan minut 2. Algoritm 2 består av letandet efter och eventuell behandling av reversibla orsaker till hjärtstoppet. Algoritm 1 notera att Rytmkontroll sker med EKG/defibrillator. Vid potentiellt bärande rytm görs pulskontroll genom palpation. A karotis/femoralis palperas hos patienter > 1 år, och a brachialis/femoralis hos patienter < 1 år i högst 10 sekunder. Hjärtstopp kvarstår vid rytmkontroll hos alla barn som har hjärtfrekvens < 60 slag/min och samtidigt tecken på dålig cirkulation. Avgörande är att kompressionsuppehållet blir kort. Enligt den svenska algoritmen för A-HLR för vuxna (1,3) och barn (2,3), ges första dosen adrenalin vid VF/pulslös VT efter 3:e defibrilleringen amiodaron vid VF/pulslös VT efter den 3:e defibrilleringen

2 Algoritm 2 Algoritm 2 kan organiseras enligt ABCDE med anpassning till hjärtstoppsorsaker och att Algoritm 1 pågår: AIRWAY intubation kan ske snabbt utan läkemedel hos hjärtstopp. Intubation möjliggör förutom fri luftväg: uteslutande av främmande kropp i övre luftvägar som orsak till hjärtstoppet ventilation under oavbrutna bröstkompressioner skydd mot aspiration sugning av aspirerat maginnehåll BREATHING pneumothorax identifieras genom lungauskultation och undersökning av bröstkorgen (rörelser, perkussion, ultraljud) under ventilation. Fynd som vid pneumothorax betraktas som övertryckspneumothorax eftersom patienten har cirkulationskollaps. Om patienten har en vanlig pneumothorax innebär övertrycksventilation under HLR att risk-nyttavärdering ändå talar för behandling som vid övertryckspneumothorax. CIRCULATION ultraljud kan användas (5,6), särskilt vid PEA, för att upptäcka: akinesi perikardvätska med tamponad högerkammardilatation talande för massiv lungemboli hypovolemi och eventuell orsak såsom intraperitoneal blödning eller bukaortaaneurysm PATIENTNÄRA BLODPROV (blodgas + elektrolyter + glukos) kan upptäcka och monitorera allvarlig hypoglykemi, acidos, hypoxi, hyperkalemi eller hypokalcemi. DISABILITY pupillbedömning (sidoskillnad, ljusreaktion) bidrar knappast till upptäckt av någon åtgärdbar orsak till hjärtstopp, men frånvaro av vida ljusstela pupiller kan innebära skäl för fortsatt återupplivning. Inga poäng finns under DISABILITY vid hjärtstopp i specialisttentamen. EXPOSURE hypotermi och fynd som talar för blödning kan upptäckas. ROSC Hjärt-lungräddning slutar antingen med att patienten avlider eller återfår varaktig egen cirkulation och mätbart blodtryck, ROSC (Return Of Spontaneous Circulation), så att kriterier för hjärtstopp inte längre är uppfyllda. Vid ROSC är det aktuellt att ta ett EKG och ta ställning till: Hypotermibehandling (barn och vuxna) Akut PCI vid misstänkt hjärtischemiutlöst hjärtstopp (vuxna) Akut trombolys vid misstänkt massiv lungemboli eller hjärtischemiutlöst hjärtstopp utan tillgång till PCI (vuxna). Övriga åtgärder beroende på misstänkt utlösande orsak, t ex hypovolemi vid septisk chock, fortsatt korrigering vid elektrolytrubbning (barn och vuxna). Avbryta A-HLR När fortsatt hjärt-lungräddning inte längre bedöms meningsfull. Fortsätt A-HLR tills beslutet är taget. Efter avslut och dödförklaring, ställningstagande till obduktion och eventuell kontakt med polisen för rättsmedicinsk obduktion.

3 Hjärtstoppscenario i specialisttentamen Specialisttentamen innehåller hjärtstoppscenarier för vuxna och barn. Första steget vid dessa scenarier (som vid alla fall i Initialt omhändertagande) är iakttagande av vårdpersonalens och patientens säkerhet. Andra steget är att identifiera att det rör sig om ett hjärtstopp. Därefter förväntas att läkaren genomföra Algoritm 1 och Algoritm 2 parallellt. Vid specialisttentamen avslutas scenariot vid ROSC med fortsatt planering som under rubriken ROSC ovan, annars med beslut om avslut. En mall för hur hjärtstoppscenarier bedöms hos barn respektive vuxna finns sist i detta dokument. Vid specialisttentamen och hjärtstopp används inte kompressionshjälpmedel som till exempel LUCAS eftersom alla sjukhus inte använder det, men alla läkare ska kunna genomföra A-HLR även utan hjälpmedel. Som i alla scenarier i Initialt omhändertagande avbryts och underkänns momentet om patienten utsätts för direkt och oomtvistlig fara, till exempel med en letal dos läkemedel eller defibrillatorn. Detta inkluderar också personalens säkerhet. Som farligt beteende räknas både att ladda defibrillatorn och att defibrillera när andra har fysisk kontakt med patient eller säng. Referenser 1-A-HLR Vuxen kursbok, okt Svenska rådet för hjärt- lungräddning. 2-A-HLR Barn kursbok, okt Svenska rådet för hjärt- lungräddning. 3-European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010 Section 4+6. Resuscitation Vol 81;2010; algoritm pdf från Svenska Neonatalsektionen, en sektion inom Svenska Barnläkarföreningen 5-C.A.U.S.E.: Cardiac arrest ultra-sound exam A better approach to managing patients in primary non-arrhythmogenic cardiac arrest.c Hernandez, Resuscitation (2008) 76, Focused echocardiographic evaluation in resuscitation management: Concept of an advanced life support conformed algorithm. R Breitkreutz, Crit Care Med 2007 Vol. 35, No. 5 (Suppl 150-S161)

4 Scenarier A-HLR - vuxna ÖVERBLICK Säkerhet Medvetslös+ingen andning AIRWAY & C-SPINE Endotrakeal intubation Därefter asynkron ventilation 10/min INITIERA A-HLR Bröstkompressioner (100/min, rätt djup) Ventilation (100 % O2, 30:2) Koppla def under pågående kompr CYKEL #1 CYKEL #2 CYKEL #3 Läkemedel (t ex amiodaron) eller inga CYKEL #4 Läkemedel (t ex amiodaron) eller inga IDENTIFIERA ROSC Rytmanalys: bärande rytm, pulskontroll Blodtrycksmätning BREATHING Undersöker bröstkorgen Auskulterar lungorna CIRCULATION Intravenösa infarter, ev vätska iv Akut ultraljud PATIENTNÄRA BLODPROV Acidos, ev tribonat eller bikarbonat po2 Kalium, ev calcium IV EXPOSURE Temperatur, ev aktiv uppvärmning PLANERING VID ROSC EKG Frekvens QRS-komplex ST-sträcka T-vågor Beslut om Hypotermibehandling Akut PCI Trombolys Andra riktade åtgärder PLANERING NÄR ROSC SAKNAS OCH FORTSATT A-HLR INTE LÄNGRE ÄR MENINGSFULL Beslut om att avsluta återupplivning Fortsatte A-HLR tills beslutet tagits Beslut om obduktion (ev rättsmed) Farligt beteende mot patient och personal (letala lm-doser, defibrillator) medför att scenariot bryts och är underkänt.

5 Scenarier A-HLR - barn ÖVERBLICK Säkerhet Medvetslös Öppna luftväg bedöm + 5 inblås Ny kontroll (andning/livstecken) 5-10sek INITIERA A-HLR Bröstkompressioner (100/min, rätt djup) Ventilation (100 % O2, 15:2) Kopplar def under pågående kompr CYKEL #1 CYKEL #2 AIRWAY & C-SPINE Endotrakeal intubation Därefter asynkron ventilation 12-20/min BREATHING Undersöker bröstkorgen Auskulterar lungorna CIRCULATION Intravenösa infarter, ev vätska iv Akut ultraljud PATIENTNÄRA BLODPROV Acidos, ev tribonat eller bikarbonat po2 Kalium, ev calcium IV EXPOSURE Temperatur, ev aktiv uppvärmning PLANERING VID ROSC Beslut om Hypotermibehandling Andra riktade åtgärder CYKEL #3 och fortsatta cykler Läkemedel* (t ex adrenalin) eller inga * Se sidan 1 om algoritm 1 hos barn PLANERING NÄR ROSC SAKNAS OCH FORTSATT A-HLR INTE LÄNGRE ÄR MENINGSFULL Beslut om att avsluta återupplivning Fortsatte A-HLR tills beslutet tagits Beslut om obduktion (ev rättsmed) IDENTIFIERA ROSC Rytmanalys: bärande rytm, pulskontroll Blodtrycksmätning Farligt beteende mot patient och personal (letala lm-doser, defibrillator) medför att scenariot bryts och är underkänt