Lavinmedicin. Erik Sandström

Transkript

1 Lavinmedicin Erik Sandström

2 Lavinmedicin Hantering av medicinska problem i samband med lavinolyckor. Patofysiologi Omhändertagande på olycksplatsen

3 Lavinmedicin Varje år dör ca 150 personer i lavinolyckor i Nordamerika och Europa Totalöverlevnad 77% (1453/1886)

4 Prognos Hur offret är begravt avgör prognosen Komplett (huvud+bröstkorg) under snön Delvis (huvud+bröstkorg ovanför snön) Totalt Komplett Delvis Levande 1453 (70%) 350 (48%) 1103 (96%) Döda 433 (30%) 385 (52%) 48 (4%) Lavinoffer i Schweiz n=1886

5 Överlevnadskurvor

6 00:00 00:15 00:30 00:45 01:00 01:15 01:30 01:45 02:00 02:15 02:30 02:45 03:00 Sannolikhet att överleva (%) Överlevnadsfas < 18 min överlevnad ca 90% Dödsorsak trauma 100 n=638 (Brugger et al) Tid Brugger et al.

7 00:00 00:15 00:30 00:45 01:00 01:15 01:30 01:45 02:00 02:15 02:30 02:45 03:00 Sannolikhet att överleva (%) Asfyxifas min överlevnad sjunker från ca 90%< till ca 35% Dödsorsak kvävning n=638 (Brugger et al) Tid

8 Sannolikhet att överleva (%) Övergångsfas min överlevnad ca 20-30% Förutsätter fri luftväg, nerkylning tillkommer Dödsorsak långsam syrebrist + hypotermi+ hypercapni n=638 (Brugger et al) 00:00 00:15 00:30 00:45 01:00 01:15 01:30 01:45 02:00 02:15 02:30 02:45 03:00 Tid

9 Sannolikhet att överleva (%) Långtidsöverlevnad 2-3 tim ca 7% överlevnad Förutsätter fri luftväg och stor luftficka eller luftkanal från ytan Dödsorsak: Hypotermi, trauma n=638 (Brugger et al) 00:00 00:15 00:30 00:45 01:00 01:15 01:30 01:45 02:00 02:15 02:30 02:45 03:00 Tid

10 Långtidsöverlevnad (rekord) 1972 Italien Begravd person hittas efter 44 tim och överlever 1951 Österrike Begravd inne i ett hus som träffats av lavin, hittas efter 13 dagar och överlever 1955 Sverige Evert Stenmark, ripjägare i Tärna. Begravd i 8 dygn

11 Dödsorsaker Syrebrist Triple H För lite syre (Hypoxi), För mycket CO 2 (Hypercapni), nerkylning (Hypothermi) Trauma Plötslig död efter losstagning Orsak delvis oklar. Lungödem har noterats en tid efter även kortare begravning i laviner. Arrytmier hos hypoterma patienter.

12 Dödsorsaker 65% Syrebrist 15% Triple H 20% Trauma Data från Canada visar högre andel trauma, ca 45% Högre andel snöskoterolyckor Typ av terräng Snöförhållanden

13 Är det farligare att begravas djupt? Medeldjup som offren hittas på är 70 cm Det finns en koppling mellan det djup som offret hittas på och dödlighet även om man korrigerar för tidsåtgången för att hitta vederbörande

14 Nedkylningshastighet Varierar mycket hos lavinoffer 0,6-9 0 C/tim finns beskrivet i olika fallbeskrivningar medelhastighet i nedkylning är 3 0 C/tim Klädsel och hur blöt man är sannolikt viktigaste faktorer Experiment visar att höga koldioxidnivåer som kan uppstå när man andas i en liten luftficka fördubblar nedkylningshastigheten beroende på att blodkärlen vidgas

15 Faktorer som påverkar överlevnad Huvud-överkropp under snön eller ej Tid Förekomst av fri luftväg Övriga skador

16 Omhändertagande av lavinoffer Beakta tre olika medicinska problem 1. Hjärtstopp (hypoxiskt) 2. Trauma 3. Hypotermi

17 Omhändertagande av lavinoffer Fria huvud/luftväg snarast möjligt Obs! risk för nackskador HLR vid behov Skydd mot väder och vind för att förhindra fortsatt nerkylning, tillför värme.

18 Riktlinjer ERC (European Resuscitation Council ) Nya guidelines Nov 2015 Särskilt avsnitt för hantering av lavinoffer.

19

20 Omhändertagande Vakna lavinoffer: Varm dryck, torra kläder Bör hänvisas till sjukvård Sena lungödem förekommer Psykologiska orsaker PTSD

21 00:00 00:15 00:30 00:45 01:00 01:15 01:30 01:45 02:00 02:15 02:30 02:45 03:00 Sannolikhet att överleva (%) Omhändertagande (Mindre än 60 minuter under snön) Kontrollera luftväg när offret hittas Troligen inte kraftigt nedkyld i detta läge. HLR enligt vanliga riktlinjer i avsaknad av dödliga skador Tid Förhindra ytterligare avkylning, värdera andra skador

22 Omhändertagande (Mindre än 60 min under snön) Avbrytande av HLR Vid uppenbara dödstecken eller skador ej förenliga med liv Efter läkarbeslut eller enligt HLR rådets riktlinjer för avbrytande Asystoli (AED ger inget råd att defibrillera) Resultatlös HLR i 20 min Temperaturmätning önskvärd för att utesluta hypotermi

23

24 SOSFS 2005:10 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om kriterier för bestämmande av människans död beslutade den 31 maj 2005

25 3 kap. Indirekta kriterier 4 För att kunna fastställa dödsfallet enligt indirekta kriterier på en nedkyld människa skall den centrala kroppstemperaturen vara minst 33 grader Celsius.

26 3 kap. Indirekta kriterier Dödsfallet får fastställas enligt 2 även om kroppstemperaturen är under 33 0 C, om det trots uppvärmningsförsök inte går att nå en central kroppstemperatur på >33 0 C det finns uppenbara dödstecken. Undersökningen skall kompletteras med EKGregistrering.

27 Saxat ur ERC guidelines If the duration of burial is 60 min (or initial core temperature is 30 C) and cardiac arrest is confirmed, follow standard ALS guidelines. Resuscitation may be terminated in a normothermic asystolic patient if ALS is not successful after 20 min, in an absence of reversible cause.

28 Omhändertagande (Mer än 60 min under snön) Vid livstecken eller förekomst av fria luftvägar Behandla som hypoterm patient Försiktighet, horisontalläge, ev. stabilisering av halsrygg Fri luftväg, assisterad andning vid behov, sidoläge under transport Om möjligt syrgas I avsaknad av livstecken eller hjärtaktivitet påbörjas HLR. HLR kan i nödfall ges intermittent, dvs 5 min HLR av god kvalitet sedan 5 minuter transport osv. (Obs! Gäller bara vid hypotermi)

29 Omhändertagande Mer än 60 min under snön) Luftvägarna igensatta av snö Påbörja inte HLR Offret är i detta läge med säkerhet död Ej kunnat andas under lång tid Normal kroppstemperatur (till en början) Innebär kvävning utan nedkylningens skyddande effekt av hjärnan

30 Hypotermi och överlevnad efter hjärtstopp 23 av 186 återfick cirkulation efter uppvärmning med extracorporeal cirkulation 8 av dessa skrevs ut levande från sjukhus En stor andel av patienterna fick lungödem i anslutning till uppvärmning, ECMO gav bättre resultat än CPB. Ingen med S-K >6,4 efter lavinolycka har överlevt värmning med ECC. Ingen med initial temperatur >30 0 C med cirkulatorisk arrest har överlevt värmning med ECC

31 Fallbeskrivning 2 yngre män hamnar i en lavin under skidbestigning i Alperna Grävs fram efter 3½ tim No:1 Igensatta luftvägar + kliniskt död Dödförklaras på plats No:2 Fria luftvägar + luftficka + kliniskt död Dödförklaras på plats

32 Fallbeskrivning (forts) No:2 visar sig på patologen ha en pulsklocka på sig.?! Registreringen visade hjärtaktivitet fram till han lyftes upp ur snön! Hade sannolikt haft goda möjligheter att överleva om han behandlats som hypoterm patient och värmts på sjukhus. Med hjälp av ECC eller extern värmning vid egencirkulation.

33 PTSD Post traumatic stress disorder Påträngande minnen, sömnproblem, panikångest mm. <1 år Helt begravda 41% Delvis begravda 23% >1år Helt begravda 18% Delvis begravda 2%

34 Sammanfattning Ofria luftvägar (is och snö) Avstå HLR. Om medvetslöst lavinoffer hittas under första timman HLR enligt rutin om ej uppenbara dödstecken Fria luftvägar/luftficka Behandla som vid hypotermi Försiktig hantering, HLR vb. 60 min Tid

35 AVALANCHE VICTIM RESUSCITATION CHECKLIST ICAR MEDCOM, , Kottmann A, Blancher M, Pasquier M, Brugger H

36 Uppenbart dödligt trauma 1 : dekapitation eller kroppen delad i två delar (se definitioner) Ett begravt lavinoffer med hjärtstillestånd och tecken på skador (multitrauma eller multipla frakturer) skall återupplivas och reversibla orsaker till stilleståndet skall exkluderas (ex ventilpneumothorax) Kroppen helt frusen 1 : om det ej går att komprimera så kan ALS utföraren avstå återupplivning Viss stelhet kan vara ett kliniskt tecken på hypotermi nivå IV. Dessa patienter ska återupplivas

37 Asystoli bekräftas med EKG (öka ev amplituden och bedöm flera avledningar om tillämpligt) Om det inte finns något EKG tillgängligt, förutsätt att patienten inte har asystoli. Hjärtrytmen ska verifieras så snart som möjligt. Med puls eller EKG för att ett hjärtstopp under själva friläggningen av bål och bröstkorg snabbt ska kunna identifieras. Hjärtstopp i samband med hantering av djupt hypoterma patienter har goda förutsättningar att behandlas framgångsrikt

38 X X Information om luftvägens status vid framgrävning skall vara dokumenterat i den vita delen. Vid denna tidpunkt är informationen om luftvägen avgörande för vidare behandlingsåtgärder och kan resultera i ett avslutande av HLR! X X

39 Central kroppstemperatur ska mätas direkt efter att patienten är framgrävd. När den mäts senare, får den inte användas som ett triage kriterium. Avkylningshastigheten framgrävd kan vara högre än i snön. X X 33 5 X De gula pilarna i röda sektionen avsedda för «ALS» indikerar att livräddande åtgärder ska utföras enligt riktlinjer. Närmaste vårdinrättning: I händelse av återkomst av spontan cirkulation (ROSC), ska patienten transporteras till den sjukvårdsinrättning som har möjlighet att behandla patientens mest allvarliga skada. För patienter med kroppstemperatur 30 kan HLR avstås eller avbrytas i enlighet med etablerade riktlinjer för avslutande av HLR för normoterma personer.

40 Patienter med kroppstemperatur 30 med livstecken eller återkomst av spontan circulation (ROSC) skall transporteras till lämplig vårdinrättning. I händelse av hjärtstillestånd utan ROSC, kan återupplivning avslutas efter 20 min i enlighet med nationella HLR riktlinjer (ALS standards). Alla andra fall (inklusive patienter med okänd kroppstemperatur och/eller okänd hemodynamisk status) ska transporteras till sjukhus med hjärtlungmaskin (Universitetssjukhus)

41 Serum kalium är en markör för överlevnad hos hypoterma patienter med hjärtstopp. Kalium skall mätas i artärblod). I en systemastik review av prognostiska faktorer vid lavinräddning var det högsta kaliumvärdet hos en patient med ROSC 8mmol/l, det högsta kaliumvärdet med överlevnad var 6.4 mmol/l. ERC rekommendationer I denna situation kan K+ användas som stöd för om en hypoterm patient med hjärtstillestånd skall fortsätta att återupplivas eller transporteras till ett sjukhus med hjärt-lung maskin: - K+ 8mmol/L indikerar fortsatt återupplivning och transport till sjukhus med hjärtlung maskin -K+ > 8mmol/L, överväg att avsluta återupplivning.

42 I visa situationer får man göra ett mellanstopp på lägre vårdnivå än Universitetssjukhus för att mäta Kalium i artärblod Exempelvis vid Långa avstånd Dåligt väder Multipla lavinoffer där antalet patienter överstiger transportkapaciteten (eller tillgången på hjärt-lungmaskiner)

43 Även när tiden begravd är 60 min, bör kroppstemperaturen mätas under framgrävningen för att utesluta ovanligt snabb nedkylningshastighet ( 9,4 0 C/h) X

44 Specialfall vid kort tid begravd och låg kroppstemperatur X Sannolikheten för en följande situation X Tid begravd < 60 minuter och samtidigt kroppsstemperatur < 30 c) är väldigt liten. För att anpassa checklistan till 2015 års ERC rekommendationer, är det acceptabelt att transportera dessa ovanliga patienter till ett sjukhus med hjärt-lung maskin för vidare triagering.

45 AVALANCHE VICTIM RESUSCITATION CHECKLIST ICAR MEDCOM, , Kottmann A, Blancher M, Pasquier M, Brugger H