Cirkulationspåverkan vid akut förgiftning

Transkript

1 Cirkulationspåverkan vid akut förgiftning SK-kurs vid GIC nov-2018 Jonas Höjer Arytmogena medel a) membranstabiliserande b) icke membranstabiliserande c) QTc förlängande Myokarddepressiva medel Kärldilaterande medel Blodtryckshöjande medel Lipidterapi / Insulin-glukos konceptet 1

2 Cirkulationsrubbningar vid förgiftning Arytmogena medel a) Membranstabiliserande (breddökade QRS) TCA (amitriptylin, maprotilin, nortriptylin, trimipramin, klomipramin) klorokin kinidin (avreg.) kinin disopyramid flekainid propafenon orfenadrin kokain karbamazepin i hög dos bupropion och propranolol i hög dos dextropropoxifen i hög dos (avreg.) 2

3 Cirkulationsrubbningar vid förgiftning Arytmogena medel b) Icke membranstabiliserande (normala QRS) digitalis teofyllin, koffein hjärtspecifika kalciumantagonister betablockerare (venlafaxin) (quetiapin) 3

4 Cirkulationsrubbningar vid förgiftning Arytmogena medel c) QTc förlängande (med TdP-risk) Framförallt: Men även: Sotalol Disopyramid Kinin Klorokin Metadon Citalopram (dock relativt låg TdP-risk) Kinidin (avreg.) Tioridazin (avreg.) Terfenadin (avreg.) Cisaprid (avreg.) 4

5 Cirkulationsrubbningar vid förgiftning Myokarddepressiva medel alla membranstabiliserande betablockerare kalciumantagonister (diltiazem, verapamil) digitalis barbiturat (venlafaxin) 5

6 Cirkulationsrubbningar vid förgiftning Kärldilaterande medel ACE hämmare AT II antagonister Kärlspecifika kalciumantagonister (Svår kronisk metforminförgiftning) 6

7 Cirkulationsrubbningar vid förgiftning Blodtryckshöjande amfetamin, amfetaminderivat kokain fenylpropanolamin (ergotamin) 7

8 Arytmogena medel: a) membranstabiliserares effekter Natriumflödet in i cellen minskas, varvid depolariseringen hos excitabla celler bromsas upp Breda QRS-komplex Överledningsrubbningar Myokarddepression Ökad benägenhet för ventrikulära arytmier 8

9 9

10 10

11 Membranstabiliserande medel Behandling (1) Alkalinisering av blod Minskar mängden fri substans genom ökad proteinbindning Positiv effekt på aktionspotentialen 11

12 Membranstabiliserande medel Behandling (2) Natriumjoner ökad extracellulär natriumkoncentration ökar hastigheten med vilken aktionspotentialen stiger Tillförsel av hyperton NaCl har gynnsam effekt på överledningen och därmed QRS-durationen 12

13 Membranstabiliserande medel Behandlingsstrategi Indikation: Anamnes + symtom och fynd talande för allvarlig överdos med membranstabiliserande medel. Breddökade QRS-komplex, AV-block, ventrikulär arytmi. 1. Starta snabbinfusion (10-15 min) av 200 ml (120 mmol) natriumbikarbonat. Eventuellt ges mer efter blodgaskontroll - man eftersträvar BE Vid utebliven förbättring och tilltagande förgiftningsbild, intubera och hyperventilera med sikte på ph 7,5-7, Kvarstår trots detta hjärtpåverkan ges snabbinfusion av hyperton NaCl. 160 mmol Na sätts till 250 ml fysiologisk koksaltlösning och ges under ca 20 minuter. 13

14 Membranstabiliserande medel Övrig behandling (1) Allmänt EKG övervakning minst 12 timmar efter att EKG-bilden normaliserats Optimera vätskebalans, elektrolyter och syresättning Bensodiazepiner på vid indikation Undvik Antiarytmika, särskilt klass 1a Betablockerare, särskilt propranolol El-konvertering 14

15 Membranstabiliserande medel Övrig behandling (2) Uttalad bradykardi inkl AV-block III Atropin Isoprenalin 0,05-1 µg/kg/min Temporär pacemaker Ventrikeltakykardi Natriumbikarbonat / hyperton NaCl Magnesium Lidokain bolus: 10 ml Addex-Mg iv (10 mmol) under 2 minuter infusion: 4-6 mmol Mg/timme under 6 timmar bolus: 1 mg/kg iv under 1-2 minuter Infusion: 2-4 mg/minut under 12 timmar Amiodarone vid terapiresistens, (El-konvertering) 15

16 Membranstabiliserande medel Övrig behandling (3) Myokarddepression (kardiogen chock) CVK och artärkateter! Ekokardiografi! Volymsubstitution (kristalloider) till adekvata fyllnadstryck Dobutamin 5-20 µg/kg/min, och/eller Noradrenalin 0,05-0,5 µg/kg/min Glukagon bolus: 10 mg iv under 1-2 minuter Infusion: 2 mg/timme, (1-15 mg/timme) Fosfodiesterashämmare, milrinon (Corotrop) Överväg ECMO 16

17 Icke membranstabiliserande arytmogena medel Digitalis Alla arytmier förekommer liksom myokarddepression Vid akut allvarlig överdos ses typiskt hyperkalemi Undvik antiarytmika särskilt klass 1a, kalcium- och betablockerare, inotropa läkemedel, isoprenalin och elkonvertering Ge Digifab vid svår cirkulationspåverkan (ger felvärden för S-digoxin!) Stor skillnad på akut och kronisk intox Teofyllin, Koffein Hypokalemi, kräkningar och oro typiskt. Om kramper så hög mortalitet Uttalad supraventrikulär takykardi behandlas med betablockad VT behandlas med betablockad Bensodiazepin på vid indikation, ofta krävs högre doser än normalt Dialys kan bli aktuellt 17

18 Icke membranstabiliserande arytmogena medel Hjärtspecifika kalciumantagonister (diltiazem, verapamil) Observera Alltid atropin före ev ventrikelsköljning eller intubation Kalcium och/eller högdos insulin-glukos iv är ofta indicerat, följ med upprepade hjärteko Slow-release preparat är vanligt förekommande Tarmsköljning kan vara indicerad 18

19 Icke membranstabiliserande arytmogena medel Betablockerare Observera Alltid atropin före ev ventrikelsköljning eller intubation Sotalol är ett klass III antiarytmika med risk för lång QTc-tid och TdP Sotalol och atenolol är dialyserbara Behandling med högdos insulin-glukos kan bli aktuell Långvarig A-HLR är särskilt indicerat vid hjärtstopp (ECMO!) 19

20 Icke membranstabiliserande arytmogena medel Venlafaxin (Efexor) Quetiapin (Seroquel) Vid doser >ca 10 g förekommer (ofta i sent skede) kramper och i samband med dessa ibland ventrikeltakykardi. Flera dödsfall finns väl dokumenterade. 20

21 Arytmogena medel: c) QTc förlängande (med TdP risk) Ex på förgiftningar där risken för förlängd QT-tid och allvarliga arytmier (= TdP) är påtaglig: Framförallt: Sotalol (klass III antiarytmika) Men även: Disopyramid Kinin Klorokin Metadon Citalopram (relativt låg risk) Kinidin (avreg.) Tioridazin (avreg.) Terfenadin (avreg.) Cisaprid (avreg.) Många mediciner kan i överdos ge förlängd QTc-tid, men i princip aldrig TdP eller andra maligna arytmier, t ex flera SSRI-preparat Traditionella neuroleptika Atypiska antipsykotika Litium m fl. 21

22 22

23 Torsade de Pointes Förekommer endast hos patienter som har en förlängd QTc-tid (toxiskt, metabolt eller ischemiskt utlöst alternativt ärftligt långt QT-syndrom ) Är en så kallad Multifokal ventrikeltakykardi. Icke pulsgivande arytmi. Påtaglig risk om överdos av risk-preparaten samt QTc-intervall >500 ms Ofta intermittent och bradykardiutlöst Ökad förekomst vid hypokalemi, hypomagnesemi och hypokalcemi som i sig förlänger QTc-tiden Kan obehandlad övergå till ventrikelflimmer 23

24 Förlängd QTc-tid (normalt <440 ms) - GIC-råd Intox med icke riskpreparat : Vid QTc-tid på mellan ms och puls <100: Kontrollera S-K och joniserat Ca samt korrigera eventuellt låga nivåer. Kontrollera även för andra riskfaktorer och ta ett nytt EKG 2 timmar efter det fösta. Arytmiövervakning som regel ej nödvändig om inte dosen av aktuellt intoxmedel i sig motiverar sådan. Vid QTc-tid >500 ms och puls <100: Arytmiövervakning. Kontrollera S-K och joniserat Ca samt korrigera ev låga nivåer. Om QTc >550 ms och mer än ett QT-förlängande preparat överdoserats, ge 10 mmol Addex-Magnesium långsamt iv och överväg isoprenalininfusion om pulsen <60/min. Intox med riskpreparat : Vid QTc-tid på mellan ms och puls <100: Arytmiövervakning på IVA. Kontrollera S-K och joniserat Ca samt korrigera eventuellt låga nivåer. Ge 10 mmol Addex-Magnesium långsamt iv och överväg isoprenalininfusion om pulsen <60/min. Vid QTc-tid >500 ms och puls <100: Arytmiövervakning på IVA. Kontrollera S-K och joniserat Ca samt korrigera ev låga nivåer. Ge 10 mmol Addex-Magnesium långsamt iv samt en infusion med 4-6 mmol/timme under 6 timmar. Om puls <60/min, ge isoprenalininfusion 0,05 µg/kg/min med successiv doshöjning tills pulsen är >80/min. (Höjer J. Läkartidningen 2013;110:846-8) 24

25 Akut behandling av torsade de pointes i samband med intoxikation Om patienten blir medvetslös och inte har palpabla pulsar, defibrillera. Om grundrytmen (mellan TdP arytmierna) är <60/min, ge atropin 1 mg iv och påbörja isoprenalininfusion med successiv doshöjning tills grundpulsen är snabbare än 80/min. Ge 15 mmol Addex-Magnesium långsamt iv (under 2 min) och därefter en infusion om 6 mmol magnesium/timme under 12 timmar. Ge kalium iv (max 20 mmol/tim) tills S-K är 4,5-5 mmol/l. Om ej snabb och god effekt av ovanstående, sätt transvenös pacemaker (overdrive). 25

26 Kärldilaterande medel Behandling ACE-hämmare AT II - blockerare Kärlspecifika kalciumantagonister (ffa amlodipin) Svår kronisk metforminförgiftning Vätska till adekvata fyllnadstryck oftast tillräckligt Noradrenalin Vasopressin, Fenylefrin liksom Metylenblått kan övervägas 26

27 Blodtryckshöjande medel Behandling (1) Amfetamin / kokain Bensodiazepiner på vid indikation Nitroglycerin 0,5-10 µg/kg/min Undvik betablockerare Fenylpropanolamin Nitroglycerin Bensodiazepiner på vid indikation Fentolamin (Regitin) 5-10 mg iv + infusion (undantagsvis) 27

28 Blodtryckshöjande medel Behandling (2) (Ergotamin) Mycket ovanliga fall idag Kroniska förgiftningar värst! Nitroglycerin Vid svår perifer spasm: Macrodex, kortison 28

29 Lipidterapi ( Lipid rescue ) 29

30 Indikationer: Lipidterapi ( Lipid rescue ) 1. Den enda första-hands indikationen är hjärtstopp pga bupivakain-toxicitet, dock ska A-HLR först initieras. 2. Kan övervägas vid livshotande symtom eller hjärtstopp pga intoxikation med fettlösligt medel som exempelvis amitriptylin eller lokalanestetika om all etablerad behandling varit verkningslös. Dosering (vuxna): Ge 100 ml Intralipid 20% som iv bolus, Därefter ges ytterligare 400 ml som iv infusion under 15 minuter 30

31 Insulin-glukos konceptet Används alltmer i samband med svår intoxikation med kalciumantagionister-betablockerare pga: 1. Insulin har i hög dos en inotrop effekt 2. Kalciumantagonisterna påverkar betacellerna i pancreas så att insulinfrisättningen minskar (hyperglykemi vanligt intoxsymtom) 3. Antas ha en positiv effekt på hjärtmyocyternas kolhydratmetabolism Indikation (GIC): Svår förgiftning med verapamil eller diltiazem, som åstadkommit nedsatt hjärtmuskelkontraktilitet som inte svarat på behandling med vätska, kalcium och inotropa läkemedel Svår förgiftning med betablockerare i kombination med kärlspecifik kalciumantagonist som inte svarat. 31

32 Insulin-glukos konceptet Dosering: Ge bolusdos snabbinsulin 1 E/kg samt glukos iv. Därefter infusion snabbinsulin 1-10 E/kg/h + separat infusion med glukos + kalium Följ p-glukos och s-kalium frekvent och korrigera efter behov 32