Akuta förgiftningar -

Transkript

1 Akuta förgiftningar - behandlingsprinciper och några viktiga exempel Huddinge, 10/ Jonas Höjer Giftinformationscentralen

2 Akuta förgiftningar i Sverige Sjukhusvårdade fall Drygt 13500/år Förfrågningar till GIC Ca /år, (230 samtal per dygn) Ny webbaserad kostnadsfri intox-databas Ny mobilanpassad version Mortalitet Totalt ca 900 dödsfall/år På sjukhus i genomsnitt 0,6 % \Presentation\Akuta förgiftningar

3

4 Oklart acidosfall 20-årig man med psykiatrisk anamnes inkommer vid 19-tiden knappt kontaktbar, har förnekat tablettintag. Senaste veckan har patienten och 2 övriga familjemedlemmar stått på PC pga sinuit. Varit trött under dagen. Kräkningar och diarréer. Blodgas visar ph 6,96 PCO2 1,7 PO2 17,9 BE -33. Till IVA. S-laktat 26, S-etanol 0, S-krea 162, S-osmolalitet 345 Blek och kall, temp 35,8, AF 37, BT 115/85, HF 120 Diagnosförslag

5 Behandlas för misstänkt sepsis med antibiotika, buffert och vätska. Cirkulatoriskt stabil utan inotropt stöd. LP och EEG väs ua. 11 timmar efter inkomsten påbörjas prismadialys pga mycket svårkorrigerad metabolisk acidos. 17 timmar efter inkomsten tas kompletterande intoxprover som visar: S-metanol <2 mmol/l, S-etylenglykol 1 mmol/l. Kommentera S-etylenglykolsvaret, diagnos?

6 Första kontakt med GIC 19 tim efter inkomsten: 1. Troligen etylenglykolintox i sent skede 2. Ta U-sediment akut. Oxalatkristaller? 3. Byt till hemodialys under 4 timmar a) Vad talar för denna diagnos? b) Varför byta till HD? c) Varför ingen antidot?

7 Oklart acidosfall, forts Oxalatkristaller påvisas i urin. Knappt 2 dygn efter inkomsten är patienten klart förbättrad och talbar. Berättar själv att han druckit ca 1 dl koncentrerad glykol tidigt på morgonen inkomstdagen S-kreatinin max 569 dag 4, dialyskrävande i ytterligare en dryg vecka.

8 Laktat Glykolat COO - COO - HO C H HO C H CH 3 H

9 Alkoholdehydrogenas Aldehyddehydrogenas Laktatdehydrogenas Etylenglykol Glycoaldehyd Glykolat NAD NADH Laktat Acidos Glyoxylat Laktat Oxalat Glycin CO 2 Kalcium Kristallbildning Njurskada Hypokalcemi \Kemíkalier\Alkoholer\Etylenglykol figur

10 A. Mycket vanliga AKUTA FÖRGIFTNINGAR ofta "harmlösa", men utgör kvantitativt ändå huvudproblemet 1. etylalkohol 2. bensodiazepiner och andra sedativa / hypnotika B. Mindre vanliga potentiellt letala förgiftningar man bör känna till 1. analgetika (paracetam, opiater, ASA, NSAID) 2. membranstabiliserare (TCA m.fl.) 3. öv cirkulationspåverkande medel (t ex digoxin, teofyllin, Kalciumantagonister) 4. karbamazepin, öv antiep. 5. missbruksdroger (kokain, GHB m. fl.) 6. toxiska gaser (Brandrök, retandegas m.fl.) 7. kemikalier och petroleumprodukter 8. järn och litium 9. Antidiabetika (perorala och insulin) 10. huggormsbett 11. metanol, etylenglykol 12. giftiga svampar C. Ovanliga oändligt antal droger och substanser av varierande toxicitet läkemedelsbetingade FASS icke läkemedelsbetingade LB Giftinformationscentralen Gicjoho\SK-föreläsning 2003

11 Gicjoho\SK-föreläsning 2003 Principer för behandling av akuta förgiftningar 1. Symtomatisk arytmi- öv / beh andnings- öv / beh vätskebalans 2. Förhindra absorption kol ventrikeltömning tarmsköljning 3. Motgift (antidot) specifik ospecifik 4. Påskynda elimination upprepad koltillförsel urin-ph manipulation dialys m fl

12 Förhindra absorption KOL 50 g Ventrikelsköljning Tarmsköljning Gastroskopi Kräksirap (Manuell kräkningsprovokation) Första hjälpen\förtäring\kol

13 VENTRIKELSKÖLJNING Ventrikelsköljning är indicerad endast vid potentiellt allvarligt förgiftningstillbud där behandling med enbart kol inte bedöms vara tillräcklig. Om ventrikelsköljning är indicerad bör åtgärden ske inom viss tid för att vara effektiv, som regel inom ca 1 timme för flytande beredningar ca 2 timmar för tabletter och fasta beredningar Första hjälpen\förtäring\ventrikeltömning

14 Tarmsköljning - "Whole-Bowel irrigation" Vid stora mängder järn, kalium, arsenik, litium eller andra gifter som ej binds till kol eller "slow release"-beredningar av preparat som kan orsaka svåra förgiftningar (t.ex. Cardizem-Retard). Metod Polyetylenglykollösning (Laxabon, Movicol). Lösningen tillförs peros eller via sond med en takt av ca 2 liter/timme till vuxna och 500 ml/timme till barn (ca 30 ml/kg/timme). Uppdelning i bolusdoser ökar effekten. Tillförseln avslutas när flödet rektalt är klart och rent. Minst 4 liter behövs till vuxna. >10 liter kan behövas. Initialt ges Metoklopramid (Primperan) 10 mg iv till vuxna, 5 mg iv till barn. Patienten bör vara sittande eller halvsittande. Kontraindikationer: Ventrikelretention, tarmperforation, tarmobstruktion, mekanisk eller paralytisk ileus, GI-blödning. Första hj\förtäring\påskyndad tarmpassage

15 Förgiftningar som kan behandlas med antidot exempel Förgiftningsmedel Antidot Besodiazepiner och besläktade Flumazenil (Lanexat) Cyanid Digitalis Etylenglykol Huggormsgift Järn Metanol Methemoglobinbildare Opiater Paracetamol Hydroxocobalamin (Cyanokit), natriumtiosulfat Specifika antikroppar (Digitalis-Antidot BM) Etanol, fomepizol (Fomepizol OPI) Specifika antikroppar (Vipera Tab, European Viper Venom Antiserum) Deferoxamin (Desferal) Etanol, fomepizol (Fomepizol OPI) Metyltionin (Metyltionin ATL) Naloxon (Narcanti) Acetylcystein

16 EXTRAKORPOREAL GIFTELIMINATION Hemodialys De i Sverige viktigaste (vanligaste) indikationerna: Etylenglykol Metanol Litium Salicylat Metformin Valproat Karbamazepin Sporadiskt: Paracetamol Metotrexat Barium Fluorid Teofyllin / Koffein Barbiturat Sotalol / Atenolol \Elimination\elimination1

17 AKUTTEAM VID LARM PÅ AKUTRUMMET (medvetslös patient med oklar förgiftning) USK SSK LÄKARE bltr iv nål 1. Vitalparametrar Ö-EKG infusion? 2. Anamnes delegera! glukos-test ordination? ambulanspersonal pulsoximeter temp journal-arkiv genomsök fickor anhöriga 3. Status 4. Ordinera/utför nu: B-glukos B-etanol, S-paracetamol serumprov att spara blodgas / Na, K EKG Ringeracetat 5. Inhämta all information 6. Besluta fortsatt handläggning antidot? magsköljning/kol? Intubation? Giftinformationscentralen? till IVA?, etc. Obs! 1-5 före 6. Gicjoho\SK-föreläsning 2003

18 Akuta toxikologiska analyser av betydelse för behandlingen Analys Specifik behandling Digoxin Etanol Etylenglykol Järn Karbamazepin Kolmonoxid Litium Metanol Paracetamol Salicylat Teofyllin Valproat Antidot Används som antidot Antidot + Elimination Antidot Elimination Elimination Elimination Antidot + Elimination Antidot Elimination Elimination Elimination Oh\Diagnostik\diagnostik,OH

19 Toxiska syndrom (toxidrom) Antikolinergt syndrom (Datura, atropin, prometazin, m fl) Kolinergt syndrom (organiska fosforföreningar m fl) Sympatomimetiskt syndrom (kokain, amfetamin, m fl) Serotonergt syndrom (ecstasy, SSRI, MAO-hämmare, m fl) Salicylism (ASA) Opiat syndrom (heroin, metadon, morfin, m fl) Ospecifik CNS-depression (GHB, bensodiazepin, etanol, m fl) \Symtom, organsystem\sv\cirkulation

20 Traditionella missbruksdroger Amfetamin Kokain Heroin Ecstasy LSD Alkohol, BZD, Cannabis, m.fl.

21

22 Internetdroger Hallucinogena svampar GHB Tryptaminer DNP BromoDragonfly DxM Superman Katinoner (MDPV, mefedron) Opiater (MT 45, fentanyler) Fenazepam Växtdroger (spice, khat)

23 Oklart fall Kvinna 26 år Hittades i hemmet djupt medvetslös, vida pupiller. Inget förgiftningsmedel i sikte. Under transport till sjukhus flera grandmal anfall. Vid ankomsten till sjukhus omätbart blodtryck. EKG visade bisarra, breddökade QRSkomplex. Måttlig metabolisk acidos. Diagnosförslag? Åtgärder? \Oklara fall\läkemedel

24 Gicjoho\SK-föreläsning 2003

25 Oklart fall Kvinna 26 år, forts. Diazepam 5 mg iv i upprepade doser gavs mot kramperna. Snabbinfusion av 200 mmol Na medförde i det närmaste normalisering av EKG-komplexen. (250 ml isoton NaCl med tillsats av 160 mmol NaCl) Fortsatt behandling på MIVA med vätska, Tribonat och lätt hyperventilation i respirator ledde till snabb cirkulatorisk stabilisering. Man ventrikelsköljde och gav 50g aktivt kol via sond.

26 Gicjoho\SK-föreläsning 2003

27 Oklart fall Kvinna 26 år, forts. Kunde extuberas följande dag. Var då orolig och hallucinatorisk (antikolinerg effekt). EKG ua. Indikation för fysostigmin? Berättade att hon intagit 100 st T Tryptizol (amitriptylin) à 25 mg (2,5 g)

28 Membranstabiliserande förgiftningsmedel Ger breddökade QRS-komplex TCA (amitriptylin, maprotilin, nortriptylin, trimipramin, klomipramin) Klorokin Kinidin Kinin Flekainid Disopyramid Karbamazepin i hög dos Orfenadrin Dextropropoxifen i hög dos Kokain (thioridazin, Mallorol) \Symtom, organsystem\sv\cirkulation

29 Effekt av membranstabiliserande medel Natriumflödet in i cellen minskas, varvid depolariseringen hos excitabla celler bromsas upp Breda QRS-komplex Överledningsrubbningar Myokarddepression Ökad benägenhet för ventrikulära arytmier \Symtom, organsystem\sv\cirkulation

30 Membranstabiliserande medel Behandling (1) Alkalisering av blod Minskar mängden fri substans genom ökad proteinbindning (ffa TCA) Positiv effekt på aktionspotentialen \Symtom, organsystem\sv\cirkulation

31 Membranstabiliserande medel Behandling (2) Natriumjoner ökad extracellulär natriumkoncentration ökar hastigheten med vilken aktionspotentialen stiger Tillförsel av hyperton NaCl har gynnsam effekt på aktionspotentialen och därmed QRS-durationen och symtombilden \Symtom, organsystem\sv\cirkulation

32 Membranstabiliserande medel Behandlingsstrategi Indikation: Anamnes + symtom och fynd talande för allvarlig överdos med membranstabiliserande medel. Breddökade QRS-komplex, AV-block, ventrikulär arytmi. 1. Starta snabbinfusion (10-15 min) av 200 ml (120 mmol) natriumbikarbonat. Eventuellt ges mer efter blodgaskontroll - man eftersträvar BE Vid utebliven förbättring och tilltagande förgiftningsbild, intubera och hyperventilera med sikte på ph 7,5-7, Kvarstår trots detta hjärtpåverkan ges snabbinfusion av hyperton NaCl. 160 mmol Na sätts till 250 ml fysiologisk koksaltlösning och ges under ca 20 minuter. \Symtom, organsystem\sv\cirkulation