Akuta förgiftningar hos små barn Göteborg Johanna Nordmark Grass Överläkare, Med Dr Giftinformationscentralen

Transkript

1 Akuta förgiftningar hos små barn Göteborg 2018 Johanna Nordmark Grass Överläkare, Med Dr Giftinformationscentralen

2

3 Giftinformationscentralen 6 Läkare 23 Apotekare Administrativ personal

4 Akuta förgiftningar i Sverige Sjukhusvårdade fall Ca per år, varav ca 500 barn Förfrågningar till GIC 94000; 2017 Mortalitet Totalt ca 900 dödsfall per år På sjukhus dock låg mortalitet, ca 0,5 %

5

6 BARN???

7 < 4 år De bor i ett främmande land

8 Unga > 10 år Självskadebeteende Missbruk Övermod

9 Frågor till GIC 2017 Totala antalet frågor < 10 år

10 De små < 4 år Accidentella, självförvållade tillbud (allra vanligast) Giftiga bett och stick Feldosering/förväxling av läkemedel Giftig svamp som mat (ovanligt) Kriminellt uppsåt (extremt ovanligt)

11 Vuxna: Läkemedel 58 % Kemikalier 26 % Förfrågningar Förfrågningar Vuxna < år år 10-19: Läkemedel 69 % Kemikalier 14 % < 10: Läkemedel 28 % Kemikalier 41 %

12 Lille Tage har kommit år olämpligheter Behöver han åka till sjukhus? Ja, om han fått i sig 1) Två matskedar tandkräm 2) Ett knappcellsbatteri 3) Det röda på 30 tändstickor 4) Tre silicagel-påsar

13 Vanliga frågor om ofarligheter Tändstickor kan äta tändsatser från en halv ask utan risk Smink, hudkräm - ofarligt Stearinljus - ofarligt Fluortabletter och tandkräm teoretisk risk för hypo-ca men kan äta 200 tabl utan risk och får aldrig i sig så mycket tandkräm Silicagel - ofarligt

14 Huvudprinciper vid behandling av förgiftningar 1. Symtomatisk behandling 2. Avlägsna ännu icke absorberat material/förhindra absorption 3. Antidot 4. Påskynda giftelimination

15 Symtomatisk behandling

16 A+ B 0,002-0,01mg/kg

17 Symtomatisk behandling A+ B : Symtomatisk behandling - naloxon C: Cirkulationsproblematik vid förgiftning Ring GIC!

18 Huvudprinciper vid behandling av förgiftningar 1. Symtomatisk behandling 2. Avlägsna ännu icke absorberat material/förhindra absorption 3. Antidot 4. Påskynda giftelimination

19 Förhindra absorption Kol Ventrikelsköljning Manuel kräkningsprovokation Kräksirap - Ipekakuana

20 Saga 21 månader Kommit över mammas tabletter. Citalopram. Styrka 20 mg. 5 st saknas Ska man 1) Ventrikelskölja 2) Ge kol 3) Ventrikelskölja och ge kol 4) Ge kräksirap

21 Ventrikelskölja? Sällan aktuellt Vid potentiellt livshotande förgiftning Viktigt med snabb handläggning, ring gärna GIC! Inom 1 timme för flytande beredningar Inom 2 timmar för fasta ämnen Överväg sövning

22 Att förhindra absorption Kol Poröst stor yta Binder toxiner förhindrar absorption Ge så tidigt som möjligt helst på olycksplatsen Om förväntad allvarlig förgiftning OBS: Ej till medvetandepåverkade om inte luftvägen är skyddad

23 Kol g Tillsatser gör att bindningsförmågan avtar Om barnet vägrar kan man blanda med saft eller en tesked strösocker/5 g kol Eller, sätt sond via näsan och ge genom den

24 Manuell kräkningsprovokation På olycksplats om livshotande förgiftning

25 Ipekakuana Kräksirap Om kol inte fungerar metaller Om ingen risk för medvetandepåverkan Typexempel - järntablett Dosering: < 1 år 10 ml, 1 5 år 15 ml, > 5 år 30 ml.

26 Förhindra absorption Ej om frätande Ej petroleumprodukter Ej om risk för medvetandepåverkan/ kramp

27 Huvudprinciper vid behandling av förgiftningar 1. Symtomatisk behandling 2. Avlägsna ännu icke absorberat material/förhindra absorption 3. Antidot 4. Påskynda giftelimination

28 Antidot

29 Exempel antidoter Paracetamol - Acetylcystein Opioider Naloxon Ormgift Antitoxin Prometazin Fysostigmin (Anticholium ) Metanol, etylenglykol Fomepizol Järn Deferoxamin (Desferal ) Bensodiazepin Flumazenil (Lanexat ) Amatoxin Silibinin (Legalone )

30

31

32 Kemikalier - tillbud barn < 10 år Rengöringsmedel 41% (ffa disk- och tvättmedel..) Desinfektionsmedel, bekämpningsmedel, batterier (knappcells), hushållsprodukter (ättika, bordssalt, propplösare...) 89% ofarliga tillbud, enkel åtgärd tillräcklig. 11 % behöver uppsöka/behandlas av sjukvård.

33 Kemikalier och hygienprodukter som föranleder sjukhusvård < 10 år 2017

34 Carla 2 år 4 månader Kommer till akuten efter att, för ca ½ timme sedan, ha svalt kamerabatteri. Lite gnällig och gråter en del

35 Carla 2 år 4 månader Triage Hur ska Carla hanteras på akuten? 1) Kan vänta i kön. Ej extra prio. 2) Bör hanteras inom en timme. Kontroll syra-bas och elektrolyter. 3) Omedelbar handläggning med röntgen esofagus + ventrikel

36 Lahmar et al: Ann of Othorhinolaryngologi 2017

37 Knappcellsbatterier Elektrisk strömkrets elektrolytisk process NaOHalkali skada Nya batterier farligare Hörapparater zink-luft batteri. Ingen luft i GI-kanalen- Mycket låg risk Skaderisk störst i esofagus, men även ventrikel Skador uppkommer snabbt!! Påvisade efter 2 timmar (4 timmar ventrikel). Perforation, striktur, mediastinit, fistelbildning

38 Experimentet

39 Knappcellsbatterier Handläggning Barn < 6 år till sjukhus oavsett storlek Barn (och vuxna) > 6 år till sjukhus om Ø > 1,5 cm, om < 1,5 cm avvakta hemma men om ej passage inom 2 dygn till sjukhus

40 Knappcellsbatterier Handläggning Omedelbar radiologi Om batteri i esofagus eller ventrikel ska det avlägsnas omgående Eliason et al. Curr Opin Otolayryngol head Neck Surg

41 Otto 19 månader Klockan är Pappa avlutar farmors gamla pinnsoffa Telefonen ringer och i ett obevakat ögonblick dricker Otto av lutlösningen!!!

42 Kaustiksoda. Propplösare, avlutning. Alkaliskt ph > 14 i lösningen

43 Otto 19 månader 45 minuter senare på akuten Otto gråter och dreglar

44 Vad ska man göra nu?? 1) Ge Otto en pinnglass och se om han äter och sväljer 2) Ordinera kräksirap 3) Ge kol 4) Noggrann undersökning av mun och svalg

45 Otto 19 månade Svårundersökt Men tydlig rodnad och bleka partier på tungan och i gommen

46 Frätande ämnen i hemmet Syror Toalettrengöring Avkalkningsmedel 24% ättiksyra Alkali Maskindiskmedel Avloppsrengöringsmedel Ugnsrengöringsmedel

47 Frätande ämnen - förtäring Råd i hemmet: Försök ej framkalla kräkning! Ge ett glas mjölk (vatten, saft). Till sjukhus

48 Frätande ämnen På sjukhus: Fast form - Skador i munhåla/svalg Flytande - Skador i esophagus/ventrikel, inte säkert att man ser någonting i munnen/svalget

49 Frätande ämnen På sjukhus Absolut inte VSK eller kräkning Fasta Bedömning av munhåla och svalg Risk för ödem i larynx störst första 6 h Bedömning av esophagus/ventrikel Optimal tidpunkt för bedömning h efter intaget

50 Bedömning av oesofagus och ventrikel Frätskada i mun och svalg? Symtom? Om symtomfri observation minimum 6 timmar 0 symtom efter 24 timmar = faran över

51 Frätande ämnen Protonpumpshämmare tills allvarlig skada uteslutits Steroider? Om hotande övre luftvägshinder Eva Olsson, överläkare GIC

52 Otto 19 månade Gastroskopi dagen därpå. Skadad esofagaus, fläckvis slemhinneskada Sond- drog själv efter en vecka, kunde äta (första veckan flytande kost). Upprepad gastroskopi efter 3 veckor ua.

53 Linus 1,5 Tar en slurk lampolja Hostar kraftigt. Kiknar

54 Handläggning? 1) Akut ambulanstransport till sjukhus 2) Kräkingsprovokation 3) 1+2 4) Avvakta hemma. Om hostan inte ger med sig på en timme till sjukhus

55 Linus 1 och ett halvt Akut till sjukhus i föräldrarnas bil. Allt mer slö under resan in Inkommer påtagligt andningspåverkad SpO %

56 Linus på sjukhus Intuberas omedelbart Försämras ytterligare ECMO efter 1,5 timmar på sjukhus

57 Linus Utbredda infiltrat på lungröntgen ECMO 8 dygn Extuberas efter ytterligare 4 dygn

58 Petroleumprodukter Fotogentyp Tex lacknafta, tändvätksa, lampolja, fotogen Låg ytspänning, låg viskositet Hög aspirationsrisk Förstör surfactant Försämrat gasutbyte Kemisk pneumoni

59 Bensin CNS-påverkan Aspiration och kemisk pneumoni och Hjärtpåverkan, ökad känslighet för endogena katekolaminer

60 Petroleumprodukter Råd i hemmet: Kräkning kontraindicerad. Inga symtom - avvakta i hemmet. Om inga symtom inom 4 tim är faran över. Lätt, kortvarig hosta - avvakta i hemmet. Om symtomfrihet efter 8 timmar är faran över. Vid kraftig hosta, andningspåverkan, allmänpåverkan, upprepade kräkningar - till sjukhus.

61 Petroleumprodukter På sjukhus: Övervaka vitalparametrar inkl temp Kvarstår symtomen efter första 1-2 timmarna, sämre prognos Lungröntgen efter 6-8 timmar

62 Petroleumprodukter Behandling på sjukhus, forts: Syrgas efter behov Bronkdilaterare vid obstruktivitet Antibiotika ej indicerat primärt, feber i regel ej infektionsutlöst Om syrgas via mask inte räcker Optiflow/ NIV/ Intubering Surfactant, ECMO

63 Sonja 2 år 9 månader Leker med trolldeg på förskolan 1 dl salt, 1 dl vatten, 2 dl mjöl, 1 msk olja

64 Sonja 2 år 9 månader På kvällen hemma Yr Törstig dricker 7 glas vatten Kräks upprepat trolldeg i uppkastingar Påtagligt slö

65 När Sonja kommer till sjukhus - vilket labprov är viktigast? 1) Syra-basstatus 2) Hb 3) Kalium 4) Natrium

66 Akut hypernatremi Ökad serum-osmolalitet! Cerebral påverkan hjärnan skrumpnar Förvirring, medvetandepåverkan, koma, kramper, död 40 g trolldeg innehåller tillräckligt med NaCl för att kunna vara letalt hos en 2- åring

67 Behandling akut saltförgiftning Om S-Na mmol/l och inga symtom. Rikligt med vätska per os. Följ S-Na Om S-Na > 160 mmol/l eller CNS symtom Intravenös glukos 50 mg/ml. Mål S-Na 155 mmol/l Därefter sedvanlig korrigering

68 Behandling akut saltförgiftning 4ml vätska/ kg sänker S- Na med 1 mmol/l Räkneexempel hos 12 kg 10 x 4 x 12 = 480 ml Vätska = Inf 5 % glukos Furosemid Ev dialys

69 Sonja 2 år 9 månader S-Na på sjukhus 154 Fick ytterligare 300 ml vätska per os Na normaliserades udner natten Medgav att hon ätit trolldeg den var smaskig

70 Förfrågningar 2016 Akuta förgiftningstillbud Barn < 10 år Totalt frågor

71 Anton 2 år Mormor DM typ II Hittar hennes dosett 1 tablett glipizid 5 mg 40 minuter sen

72 Anton 2 år, 5 mg glipizid Vad göra? 1) Låt Anton stanna hemma, men ge honom ett glas saft och smörgås 2) Lägg in Anton med infusion 10 % glukos och täta b- glukos kontroller (1 gång per timme) 3) Lägg in Anton. Täta b-glukoskontroller

73 Vad gjorde man? Glukosinfusion B-glukos initialt normalt 11 timmar efter intag 2,7 mmol/l Ökad glukosinfusion, efter ett par timmar trappades glukos ut 20 timmar efter intag glukos 3, 5 mmol/l. Glukos åter in. Försiktig nedtrappning och kunde skrivas ut ytterligare 12 timmar senare

74 Sulfonureider Ökar pancreas känslighet för glukos. Ökat b-glukos ger ökad insulinfrisättning

75 Vad borde man ha gjort? Följa b-glukos varje timme första dygnet Kontroll medvetandegrad, cirkulation Om hypoglykemisymtom Vaken patient kolhydratrik föda Medvetandesänkt patient: 30 % glukosbolus (1-3 ml/kg). Glukosinfusion med Glukos 100 mg/ml endast om patienten inte vaknar till så den kan äta. Antidot om behov av infusion/ upprepade bolusdoser

76 Antidot -sulfonureider Okreotid: 1-1,5 mg/ kg Hämmar insulinfrisättning från pancreas

77 One pill can kill Opioidanaloger Kalciumantagonister Perorala antidiabetika Vissa antiarytmika Malariamedel - klorokin

78

79 Svamp

80 Svamp

81

82 Mycket giftiga växter.

83 5 röda 2 svarta

84 Lina 5 år Leker på en äng. Plockar upp boll. Något sticker till i handen Ser orm

85 Vad bör man göra nu? 1) Lina kan avvakta hemma men vila 2) Lina kan avvakta hemma men åka till sjukhus om det svullnar runt bettet 3) Lina bör åka direkt till sjukhus

86 Lina Anländer till sjukhus 30 minuter senare Blek och kallsvettig BT 75/40 Buksmärtor, illamående och kräks Svullen runt bettet Ringeracetat + serum

87 Lina Allmäntillståndet förbättras Svullnad progredierar dock 5 timmar senare svullen till armhålan Ny dos serum

88 Lina Nästa morgon Mår bra Men svullen över thorax Dos 3 Förbättras, svullnad klingar av Skrivs ut 3 dygn senare Tre doser ovanligt men förekommer

89 Huggorm Giftet Nedbrytande Proteolytiska enzymer, peptidhydrolaser, hyaluronidas, fosfolipaser, fosfodiesteraser, L- aminosyreoxidas Toxiska polypeptider Aminosyror, kolhydrater, metalloproteiner

90 Huggorm - Giftverkan Frisättning av histamin, bradykinin, prostaglandiner och serotonin. Lokal vävnadsskada och kärlendotelskada med läckage av plasma och erytrocyter. Hemolys och koagulopati.

91 Huggorm - torrbett 30-50% av alla bett är torrbett Vilka???? Symtomfri 2 timmar efter bettet faran över

92 Huggormsbett symtom Tidiga Minuter 2 timmar Bettmärken (5-9 mm) Lokal smärta, svullnad, rodnad. Kräkningar, buksmärtor, diarré. Hypotension - chock. Yrsel, somnolens - medvetslöshet. Kramper. Angioneurotiskt ödem, urtikaria, bronkospasm.

93

94 Huggormsbett symtom Sena Utbredda hemorragiska ödem, (kompartmentsyndrom, blåsbildning, nekroser) Anemi (extravasering av erytrocyter) Sällsynta: Pleuraexudat, lungödem, ascites, paralytisk ileus, njurpåverkan

95 Sequele Smärta Stelhet Sensibilitetsrubbningar Återkommande/kvarstående svullnad av biten kroppsdel.

96 Omhändertagande - huggormsbett ALLTID TILL SJUKHUS Vila, immobilisering av biten kroppsdel. Bettstället lämnas helt i fred! Senaste dödsfallet i Sverige 1994

97 Observation Om lokalreaktion: Observation minimum 24 timmar. Cirkulation Medvetande Lokalstatus omfång, progress

98 Huggormsbett Behandling Allergiska/anafylaktiska symtom: Adrenalin, kortison, antihistaminer Hypotension, chock: Vätska, vasoaktivt/inotropt stöd Övrig symtomatisk behandling:

99 Serum Bromsar/hindrar/ stoppar ogynnsam progress av symtom Minskar risk för sequele

100 Serum Allmänpåverkan som inte snabbt går i regress Lokalreaktion > 10 cm från bettstället Reevaluering! Andra dos?

101