Rutin. Antibiotikabehandling inom gynekologi. Revideringar i denna version. Bakgrund, syfte och mål. Arbetsbeskrivning Allmänt

Transkript

1 Innehållsansvarig: Per-Göran Larsson ( pgla ) (Läkare Kvinnosjukvård/Övergripande/K3/Skaraborgs Sjukhus) Granskad av: Gerald Wallstersson ( gerwa2 ) (Läkare Kvinnosjukvård/Övergripande/K3/Skaraborgs Sjukhus) Godkänd av: Maria Söderberg ( marso7 ) (Ledningsgrupp K3/Övergripande/K3/Skaraborgs Sjukhus) verksamhetschef Publicerad för: K3 Revideringar i denna version Reviderat rubrikerna Infektionsbehandling på avdelning, Tuboovarial abscess och Sekundärinfektion med herpes genitalis. Bakgrund, syfte och mål srutin för gynekologiska patienter gällande antibiotika. Arbetsbeskrivning Allmänt Se även styrdokument Antibiotikabehandling inom obstetrik. I dokumentet nämns genomgående först generiskt namn och inom parentes står det preparat som står på REK-listan idag. Tyvärr byts rekommenderade läkemedel oftare än vad jag hinner uppdatera detta dokument så därför garderar jag mig ibland med att ge två olika läkemedel. Infektionsbehandling på avdelning All ordination av antibiotika måste dokumenteras med daganteckning. Det är viktigt att diagnostisera var infektionen finns för att vår komplikationsregistrering ska fungera. Man bör också motivera varför man ordinerar antibiotika. Postoperativ feberstegring behöver inte alltid orsakas av en bakteriell infektion, andra skäl kan vara trombos eller mindre hematom och det kan ibland vara bättre att avvakta någon dag för att få en säkrare diagnos. På septiskt påverkade patienter bör blododling, cervixodling, sårodling och urinodling och ibland även svalgodling tas. I dessa fall är det viktigt att behandla snabbt och förstahandsval kan vara infusion cefotaxim 1 g x 3 (cefotaxim, claforan) i kombination med infusion metronidazol (Metronidazol) 1 g x 1. Om fortsatt febril patient efter två dygn - byt till infusion imipenem (Tienam) 0,5 g x 3. För att undvika resistensutveckling och på grund av dålig absorption rekommenderas att inte ersätta cefalosporin med peroral cefalosporin av samma typ. Det finns inget perfekt preparat att gå över till utan det blir alltid en kompromiss beroende på vilken infektion som patienten har. Vanligast blir att byta till tablett ciprofloxacin 500 mg x 2 + metronidazol 500 mg x 2 eller tablett amoxicillin 750 mg x 2 + tablett clindamycin 300 mg x 2. Ciprofloxacin täcker enterobakterierna bra men oftast inte GBS medan amoxicillin inte täcker enterobakterierna så bra, speciellt E-coli kan vara resistent mot amoxicillin. STRAMA har rekommenderat att minska användningen av ciprofloxacin i framförallt öppenvården och på grund av miljöskäl då de inte bryts ner i naturen. Sårinfektion Tilltagande rodnad, värmeökning runt operationssåret och med induration (runt såret). Visar sig sällan före tredje till fjärde dygnet postoperativt. Sällan högre feber än strax över 38. CRP högt ofta över 100. En utskrift är alltid en kopia! Sida 1 (av 10)

2 Den bästa behandlingen är debridering. Man ska undvika att debridera för tidigt utan vänta tills det är moget (smältning) och eftersträva att öppna upp tillräckligt stort för att få ett fortsatt dränage utan hjälp av drän. Sårodling bör tas. Större sårhålor kan läggas om med Aquacel. OBS! En sårinfektion som kommer snabbt, inom de allra första dygnen och förlöper vanligen med kraftig rodnad, kan vara orsakad av GAS och kräver skyndsam antibiotikabehandling. Det är direkt olämpligt att vårda en patient med infektion på en stor sal där nya elektiva patienter skall läggas in. Tilltagande rodnad, värmeökning runt operationssåret. Induration. Visar sig sällan före tredje till fjärde dygnet postoperativt. Sällan högre feber än strax över 38. Debridering. Rutinmässigt insättande av antibiotika är inte nödvändigt men om patienten har feber/rodnad kan det vara nödvändigt. Tablett amoxicillin (Amimox) 750 mg x 2 + tablett clindamycin (Dalacin) 300 mg x 2 eller Tablett ciprofloxacin (Cirpofloxacin) 500 mg x 2 + metronidazol (Metronidazol Alpharma) 500 mg x 2 eller tablett Sulfa + trimetoprim (Bactrim forte/eusaprim forte) 1 tablett x 2 (inte så bra val om detta preparat användes till profylax). OBS! En sårinfektion som kommer före tredje dagen misstänkt grupp A streptokocker. Infektion vaginaltoppen efter hysterektomi Tilltagande postoperativ smärta på 3 4 dagen och stigande eller kvarstående feber. Purulent flytning och ömhet med induration i vaginaltoppen. Det finns alltid en induration postoperativt men vid infektion är det större än normalt. Vaginalodling rekommenderas, glöm inte att skriva att det gäller postoperativ infektion och inte en vanlig vaginal odling. Peroral behandling är ofta tillräcklig. För att täcka ett adekvat spektrum behöver man vanligen kombinera två preparat. Större infekterade hematom bör dräneras. stid vanligen 1 vecka till 10 dagar. Tablett ciprofloxacin (Cirpofloxacin) 500 mg x 2 + tablett metronidazol (Metronidazol Alpharma) 500 mg x 2 eller Tablett amoxicillin (Amimox) 750 mg x 2 + tablett clindamycin (Dalacin) 300 mg x 2. Större infekterade hematom bör dräneras. stid vanligen 1 vecka till 10 dagar. En utskrift är alltid en kopia! Sida 2 (av 10)

3 Infektion i rafin efter prolapsoperation Feber och ökad purulent flytning efter några dagar. Smetigt material i rafin plus induration. Samma behandlingsprinciper som vid vaginaltoppsinfektion efter hysterektomi. Det är inte vanligt att hematom behöver dräneras. stid vanligen 1 vecka till 10 dagar. Om mycket smärtor kan eventuellt någon sutur i bakre plastiken behöva tas bort. Tablett ciprofloxacin (Cirpofloxacin) 500 mg x 2 + tablett metronidazol (Metronidazol Alpharma) 500 mg x 2, alternativt Tablett amoxicillin (Amimox) 750 mg x 2 + tablett clindamycin (Dalacin) 300 mg x 2 alternativt Tablett Sulfa + trimetoprim (Bactrim forte/eusaprim forte) 1 tablett x 2. Endometrit efter abort Endometrit efter kirurgisk/medicinsk eller spontan abort orsakar smärta i underlivet med palpationsömhet över livmodern. Ofta feber i kombination med antingen ren blödning eller onormalt riklig flytning. Hög feber omedelbart efter aborten, inom 24 timmar, kallas early febric reaction och anses bero på en aseptisk inflammation med resorbtion av pyrogena produkter i uterus men är mycket svår att skilja från en snabbt förlöpande GAS-infektion. Tablett doxycyclin (Doxyferm) 100 mg x 2 i kombination med tablett metronidazol (Metronidazol Alpharma) 500 mg x 2. Finns retinerade placentarester eller om patienten är högfebril rekommenderas intravenös antibiotika, till exempel infusion cefotaxim 1 g x 3 tillsammans med metronidazol (Metronidazol Alpharma) 1 g x 1 före reexeres. Salpingit (PID) Klassisk, klinisk salpingit idag, är till skillnad mot för 20 år sedan, ett ovanligt sjukdomstillstånd. Det finns principiellt tre olika typer. Typ 1 STD-relaterad salpingit. Det är den unga kvinnan som ännu inte bildat familj. Etiologin oftast en STD, vanligen chlamydia/mykoplasma. Typ 2 Akut salpingit orsakad av övre luftvägspatogen. En utskrift är alltid en kopia! Sida 3 (av 10)

4 Typ 3 Tuboovarial abscess. STD-relaterad salpingit Buksmärta sedan några dagar någon vecka och vid palpation ömhet över uterus och adnexa. Ruckömhet anses tala för engagemang av tuborna. Makroskopiskt purulent flytning ur cervix är vanligare vid GC än vid chlamydia. CRP är så gott som alltid förhöjt vid akut salpingit medan däremot inte så ofta förhöjd LPK i blodet (jämför med appendicit). Wet smear är sällan utan leukocyter vid klinisk salpingit men anekdotiska fall finns beskrivna. Avsaknad av leukocytos utesluter alltså inte en klinisk salpingit. Chlamydia-, mykoplasma- och GCprov tas. Huruvida allmän odling från cervix ska tas är en omtvistad fråga, se nedan. Förstahandsval är tablett doxycyclin 100 mg x 2 i kombination med tablett metronidazol 500 mg x 2 (att ge 3 gånger dagligen ger troligen ingen terapeutisk vinst men ökar risken för biverkningar i form av illamående). stid är 10 ( 14) dagar. Alternativ till doxycyclin är tablett azitromycin 500 mg dag 1 och sedan 250 mg dag 2 5 (6 tabletter Azitromax 250 mg). Att ge doxycyclin 1 eller 2 gånger dagligen är en omtvistad fråga. Vid klinisk salpingit/endometrit har det hävdats att 1 gång dagligen är för låg dos. Hos den unga kvinnan med misstänkt salpingit bör man ha en liberal inställning till antibiotika på grund av risken för tubarskada. Detta förhållningssätt skiljer sig från grundregeln, att vid icke livshotande infektionssjukdom vara stram med antibiotika. Tyvärr kan kvinnan drabbas av en allvarlig tubarskada även efter en subklinisk så kallat tyst salpingit och säkerligen förekommer gränsfall med mycket vaga symtom. En konsekvens av att behandla kvinnan med antibiotika mot misstänkt STDrelaterad salpingit blir att man bör föranstalta om att patientens partner också blir adekvat undersökt och behandlad. Tidigare rekommenderades att partnern blev undersökt och behandlad på STDmottagningen men nu accepteras att han får behandling efter urinprov. Det innebär att han kan bli hänvisad även till distriktsläkaren. OBS! Hos kvinnan som redan har klarat av sin familjebildning finns inte samma anledning att vara liberal med antibiotika på en misstänkt måttlig salpingit. Ta prov för chlamydia, mycoplasma, GC, allmän cervixodling och expektera några dagar. Ta hellre en klinisk kontroll än att ge henne antibiotika för säkerhets skull. Vid positiv GC måste odling göras för resistensbestämning! Samråd med STI-läkare. Positiv chlamydia men med sparsamma symtom En positiv chlamydia behandlas bäst, om patienten är gravid och önskar göra en abort, med Azitromax men på grund av resistensutveckling är rekommendationen idag från STI-gruppen att man ska använda Doxyferm 100 mg. Tablett doxycyclin (Doxyferm) 100 mg x 2, första dagen sedan 1 x 1 i 8 dagar + tablett metronidazol (Metronidazol Alpharma) 500 mg x 2 eller Tablett azitromycin (Azitromax) 250 mg x 2 dag 1, sedan 250 mg x 1 i 4 dagar ( ). En utskrift är alltid en kopia! Sida 4 (av 10)

5 Akut salpingit orsakad av övre luftvägspatogen De senaste åren har det dykt upp ett flertal salpingiter orsakade av övre luftvägspatogener såsom GAS, hemofilus influenzae och pneumokocker. Varför det är på detta viset känner vi inte till. Antikonceptionella medel med gestagena effekter har ansett spela en roll här (Mirenaspiral). I dessa fall är allmän odling från cervix av mycket stort värde. Om patienten laparoskoperas, ta absolut en odling från buken. Lättast sugs lite vätska upp med hjälp av petstickan. Ofta högfebril kvinna med purulent fluor ur cervix och klassiska tecken på salpingit, såsom ruckömhet över uterus och palpömhet över adnexa. Många gånger har patienten så ont att detaljpalpation inte är möjlig. Hög CRP. Då man sällan vet orsaken påbörjas behandlingen med infusion cefotaxim 1,5 g x 3 i kombination med infusion metronidazol 1 g x 1. När odlingssvar har kommit kan man byta till specifikt antibiotika. Högfebril kvinna + purulent flytning ur cervix och klassiska tecken på salpingit. OBS! Allmän odling från cervix. Infusion piperacillin + tazobaktam (Tazocin) 4 g x 3 eller infusion cefotaxim 1 g x 3 + infusion metronidazol (Metronidazol Alpharma) 1 g x 1. När odlingssvar har kommit kan man byta till specifikt antibiotika. Tuboovarial abscess Den tredje typen av salpingit gäller lite äldre kvinnor, ofta spiralbärare, där STD-agens är ovanligare. Tidigare salpingit ibland decennier tidigare är en riskfaktor för att få en endogen salpingit senare i livet. En sådan infektion kan snabbt utvecklas till en fulminant tuboovarialabscess och antibiotikabehandling är ofta inte tillräcklig utan kirurgisk åtgärd kan bli nödvändig. Salpingektomi via laparotomi har tidigare varit standardbehandling vid sådana svåra infektioner men i många fall kan man nöja sig att laparoskopiskt göra tubotomi, odla och spola rent. Eventuellt dränrör via bukväggen. Laparoskopisk salpingektomi kan vara mycket svår då vävnaderna är svullna och lättblödande, särskilt om infektionen är mer än några dagar gammal. Laparoskopiskt användande av ultraljudskniven eller ligasure kan underlätta i dessa svåra fall. Spiralen avlägsnas. Ofta haft sparsamma buksmärtor någon vecka för att insjukna snabbt med kraftiga smärtor och feber. Buksmärtor med en ömmande resistens. På ultraljud ses en eller flera vätskefyllda hålrum med växlande ekogenesitet. Hög CRP och höga vita. Eventuellt laparoskopi för diagnos och behandling (se ovan). Oavsett kirurgisk åtgärd påbörjas behandling med infusion cefotaxim 1 g x 3 i kombination med infusion metronidazol 1 g x 1. Svarar inte patienten på denna behandling inom cirka två dygn överväg byte till infusion imipenem (Tienam) 0,5 g x 3. Ett specialfall är actinomycos som vid laparoskopi ofta ser underligt ut. Diagnostiseras vid odling eller efter speciell färgning på PAD. Det är viktigt att det står actinomycos på frågeställningen på remissen till patologen. Efter utsättande av den parenterala behandlingen får patienten i samråd med infektionskonsult ofta behandling med tablett penicillin V (Kåvepenin) 1 g x 2 i cirka tre till sex månader. Ofta snabbt insjuknade. Feber. En utskrift är alltid en kopia! Sida 5 (av 10)

6 Buksmärtor + ömmande resistens. På ultraljud ses en eller flera vätskefyllda hålrum med växlande ekogenesitet. Hög CRP och höga vita. Oavsett kirurgisk åtgärd påbörjas behandling med infusion piperacillin + tazobaktam (Tazocin) 4 g x 3 eller cefotaxim 1 g x 3 + infusion metronidazol (Metronidazol Alpharma) 1 g x 1. Svarar inte patienten på denna behandling inom cirka två dygn överväg byte till infusion imipenem (Tienam) 0,5 g x 3. Myomnekros En kvinna runt menopaus med myom som inkommer med nedre buksmärtor, kraftigt ömmande över uterus eller över myomet, ofta i kombination med feber och CRP. Ofta med kraftig ömhet över uterus. Antibiotikabehandling är sällan indicerad om diagnosen är klar eftersom myomnekrosen är en aseptisk inflammatorisk process på grund av cirkulationsinsufficiens i myomet. I mycket sällsynta fall finns kommunikation med kaviteten och det finns åtminstone teoretiska förutsättningar för en bakteriell pålagring. Ibland kan tillståndet vara svårt att säkert differentialdiagnostisera gentemot tuboovarialabscess. När behandling bedöms indicerad gäller det nästan alltid en kraftigt påverkad patient som läggs in. Notera att ett uterussarkom kan vara smärtsamt. Överväg att eventuellt göra hysterektomi i lugnt skede. Kraftigt ömmande över uterus eller över myomet + feber och CRP. Ofta en kvinna runt menopaus. Antibiotikabehandling är sällan indicerad om diagnosen är klar. Om behandling inläggning på avdelning Diff diagnos: tubovarial abcess eller sarkom. Herpes genitalis Primärinfektion med herpes genitalis En del patienter inlagda på avdelning med primär herpesinfektion har ofta debuterat med diffusa buksmärtor och möjligtvis även feber. Innan diagnosen har blivit klar är patienten ofta behandlad med antibiotika, och när diagnosen är klar kan antibiotika utsättas. Urinretention är mycket vanligt. I typiska fall finner man utbredda variga epitelnekroser i vulva och även i cervix. På grund av smärta kan det vara svårt att genomföra en gynekologisk undersökning med inspektion av cervix vilket inte är nödvändigt i det akuta läget. Det är mycket ovanligt med både en salpingit och en primär herpesinfektion. Prov för Herpes simplexvirus görs för att differentiera mellan typ 1 och typ 2. HSV typ 1 kan även förekomma genitalt En utskrift är alltid en kopia! Sida 6 (av 10)

7 och idag är den lika vanlig som typ 2 speciellt hos de yngre kvinnorna. OBS! Att den kliniska bilden vid primär herpesinfektion kan variera mycket och infektionen kan till och med passera symtomfritt. I REK läkemedel rekommenderas att ge acyklovir men det ska ges 5 gånger/dygn. Det är inte lätt varför jag tror att 2 gånger behandling med valaciklovir är bättre. Efter några dagar med diffus smärta kommer blåsor i vagina och runt vulva. Urinretention är mycket vanligt. I typiska fall finner man utbredda variga epitelnekroser i vulva och även i cervix. På grund av smärta kan det vara svårt att genomföra en gynekologisk undersökning med inspektion av cervix vilket inte är nödvändigt i det akuta läget. Prov för Herpes simplexvirus görs för att differentiera mellan typ 1 och typ 2. Tablett valaciklovir (Valtrex) 500 mg x 2 i 10 dagar. Vid primär infektion behöver många patienter behandlas längre än 10 dagar, iterera receptet. Sekundärinfektion med herpes genitalis Mycket svårare. Många fall av atypiska och ospecifika utslag kan vara orsakade av Herpes. Det svåraste är att inte tänka på Herpes. Prov från blåsorna ger diagnosen. Blåsorna på slemhinnorna kan gå sönder redan efter några timmar men prov från sårbotten kan fungera. Positivt prov fås de första 24 timmarna sedan är det mycket sällan positivt. Patienten kan informeras om att söka akut när hon fått en blåsa för att få säker diagnos. Prov kan tas av barnmorska. Det är ofta för sent att behandla ett enstaka sekundärskov när patienten söker. Det kan dock vara indikation att ge antiviral medicinering som patienten själv kan ta vid nästa skov. en ska helst påbörjas inom timmar efter första symtomen. Tablett valaciklovir 500 mg x 2 i några dagar. Patienter som har återkommande skov till exempel vid mens kan lära sig att ta behandlingen vid prodromalt symtom och då kan behandlingstiden bli kortare, till och med endast 2 tabletter med valaciklovir som engångsdos. Kräm med penciklovir 1 %, 2 eller 5 gram kan prövas men den vetenskapliga dokumentationen är inte så stark. Mycket svårare. Många fall av atypiska och ospecifika utslag kan vara orsakade av herpes. Det svåraste är att inte tänka på herpes. Prov från blåsor ger diagnosen. Tablett valaciklovir (Valtrex) 500 mg x 2 i några dagar. Kräm penciklovir (Vectavir) 1 %, 2 eller 5 gram kan prövas. Bakteriell vaginos Se styrdokument Bakteriell vaginos - behandling och patientinformation. En utskrift är alltid en kopia! Sida 7 (av 10)

8 Vaginal candida infektion (candidakolpit) Trots att vaginal antimykotisk behandling nu är receptfri är vaginal candidadiasis ett växande problem. Orsaken till det är oklar. Det är den kroniska eller cykliska candidainfektionen som är besvärlig. Vid en akut candidainfektion är slemhinnorna kraftigt rodnade. Ute på den hårbärande huden kan det finnas små öar av inflammation. Flytningen är oftast tjock, kesoliknande men en variant är mjöl-vatten flytningen. När man sätter in spekulum får man nästan intryck av vattenavgång. I den tunna vattniga flytningen finns det lite små klumpar av tjockare flytning. En candidainfektion kan också lukta illa. Om BV luktar rutten fisk luktar en candida svettiga gymnastikskor. Vid mikroskopi ses blastosporer och/eller mycel. Det finns ingen koppling mellan antalet mycel/blastosporer och symtom. Mikroskoperingen underlättas av KOH eftersom candida är alkaliresistent är den lättare att hitta i KOH-lösningen. Mycelen är ofta som ett nystan, ibland ses bara ett i hela preparatet. Mycket svårare är den kroniska eller återkommande candidainfektionen. Symtomen kommer ofta premenstruellt (på grund av progesteroninsöndringen) och klingar av under menstruationen. När kvinnan undersöks kanske hon just nu inte har så mycket symtom. Då är slemhinnorna normala och flytningen kan ha helt normalt utseende. Det är ovanligare att hitta mycel. Syns inga blastosporer låt preparatet stå fuktigt över natten. Candida tillväxer då och är mycket lättare att hitta dagen efter. Eventuellt vaginal odling men glöm inte skriva candida på frågeställningen. Använder kvinnan progesterondominerande prevention (Mirena, Ceracette) kan det ibland vara nödvändigt att byta prevention. Vid akut candida räcker oftast vaginal behandling med vagitorier men det har de kvinnor som kommer till gynmottagningen troligen redan prövat innan så därför rekommenderas kapsel flukonazol 150 mg 1 st som engångsdos, denna är numera receptfri. Vid kronisk recidiverande (CCV) candida räcker det inte med 1 kapsel flukonazol 150 mg som engångsdos. Pröva 1 kapsel i veckan i 4 veckor sedan underhållsbehandling med 1 kapsel 2 gånger i månaden i 6 månader. Patienten ska då vara helt frisk under den första månadens behandling. Ibland räcker inte ens denna behandling och då rekommenderas flukonazol 50 mg dagligen i 28 dagar följt av 200 mg var 14:e dag i 6 månader. Undvik under denna behandling all vaginal behandling. Det är mycket varierande pris på flukonazol. Akut candida Trots att vaginal antimykotisk behandling nu är receptfri är vaginal candidadiasis ett växande problem. Orsaken till det är oklar. Det är den kroniska eller cykliska candidainfektionen som är besvärlig. Slemhinnorna kraftigt rodnade. Ute på den hårbärande huden kan det finnas små öar av inflammation. Slemhinnorna kraftigt rodnade. Tjock kesoliknande men mjöl-vatten flytningen finns. Vid mikroskopi ses rikligt med mycel. En utskrift är alltid en kopia! Sida 8 (av 10)

9 Kapsel flukonazol (Fluconazol) 150 mg 1 st som engångsdos. Kronisk eller cyklisk candida Slemhinnorna normala. Flytningen oftast helt normal. En candidainfektion kan också lukta illa. Svampen bör påvisas antigen vid mikroskopi som blastosporer eller mycel, (eventuellt låt stå över natt) eller odling. Symtomen kommer ofta i premenstruellt (på grund av progesteroninsöndringen). Ofta inte så mycket symtomen när hon blir undersökt. Tänk på lichen sclerosus, speciellt om hon inte blir bra. Vulvabiopsi ger diagnos. Kapsel flukonazol (Fluconazol) 50 mg (28 st) 1 kapsel om dagen i 28 dagar sedan underhållsbehandling med 1 kapsel flukonazol (Fluconazol) 200 mg (28 st) varje vecka i 1 2 månader, sedan 1 kapsel var 14:e dag i 6 månader. OBS! Flukonazol interagerar med många andra mediciner. Var försiktig med kvinnor i övre medelåldern då de ofta äter andra mediciner!! Urinvägsinfektioner För öppenvård och MVC se styrdokument UVI diagnostik och behandling under graviditet. Preoperativa positiva urinodlingar inför prolaps och inkontinensoperation. Ska patienten opereras inom några veckor är det bäst att starta behandlingen dagen före eller på operationsdagen och sedan fortsätta minst en vecka. Postoperativa urinodlingar som kommer upp till avdelningen måste värderas utifrån patientens symptom. En positiv urinodling utan symptom behöver inte alltid behandlas utan man kan vara expektativ och kontrollera med ny odling. Uppvisar patienten dock symptom i form utav feber, oklara buksmärtor eller dysuri stärker detta starkt indikationen att behandla. När det gäller urinvägsinfektioner som uppkommer på avdelningen i slutenvården så är ju dessa ofta symptomatiska och bör behandlas (efter urinodling). Inneliggande patient bör behandlas med i första hand: Om nitrit postivt 1. Mecillinam (Selexid) 200 mg. Normal dosering till vuxna är 1 x 2 men för barn 1 x 3 (?!). 2. Sulfa + trimetoprim (Bactrim forte eller Eusaprim forte) 1 x 2. Om nitrit negativt 1. Amoxicillin (Amimox) 375 mg x 2 om endast nedre UVI. Om övre ge 500 mg x 2. I öppenvården rekommenderas att ciprofloxacin inte används utan ge hellre ett mer "snällt" antibiotika såsom trimetoprim (t ex 300 mg till natten i 3 dagar) eller selexid 200 mg x 2 i 7 dagar. Vestibulit Vestibulit eller vulvudyni är ett svårt område av okänd etiologi. Det finns många teorier. Två avhandlingar från Sverige kom I Danielsson från Umeå som förespråkar en psykosocial genes med somatiserande kvinnor. N Bohm-Starke från Danderyd att det är något fel på nerverna. Generellt En utskrift är alltid en kopia! Sida 9 (av 10)

10 ska man behandla det som går. Det vill säga har de candida eller bakteriell vaginos ska det behandlas först innan eventuell psykosocial behandling. P-piller anses försämra vestibuliten och det är speciellt gestagenkomponenten som är orsaken. Sätt ut p-piller under ½ 1 år, pröva sedan ett östrogenprofilerat. En utskrift är alltid en kopia! Sida 10 (av 10)