Uppdatering om uretrit, prostatit, kronisk bäckenbottensmärta och interstitiell cystit. Elisabeth Farrelly

Transkript

1 Uppdatering om uretrit, prostatit, kronisk bäckenbottensmärta och interstitiell cystit Elisabeth Farrelly överläkare Urologiska kliniken, Södersjukhuset UTF-kongress 2016

2 Om uretrit - utredning, diagnos och behandling

3 Vad är uretrit? - it = inflammation Inflammation = kroppslig reaktion mot skadlig inverkan Dolor (smärta) Calor (värme) Rubor (rodnad) Tumor (svullnad) Functio laesa (nedsatt funktion)

4 Om inflammation Akut inflammation Neutrofila granulocyter, eosinofila, makrofager Vasodilatation ökad genomblödning, plasma proteiner ss fibrin, immunoglobuliner Inflammations mediatorer, ex bradykinin Kronisk inflammation Mononukleära celler, ex makrofager, lymfocyter, fibroblaster Toxiner vävnadsnedbrytning

5 Vad är uretrit? Orsaker till inflammation Burns Chemical irritants Frostbite Toxins Infection by pathogens Physical injury, blunt or penetrating Immune reactions due to hypersensitivity Ionizing radiation Foreign bodies, including splinters, dirt and debris Trauma Orsaker till uretrit Akut bakteriell infektion Kronisk bakteriell infektion Kronisk abakteriell inflammation Strålskada Främmande kropp Trauma Kemiska irriterande ämnen

6 Bakteriell uretrit

7 Bakteriell cystit/uretrit Akut cystit/uretrit = nedre UVI Uretrit = inflammation i uretra som kan vara ospecifik eller orsakas av sexuellt överförda organismer såsom klamydia, gonokocker och trikomonas. Bakteriell uretrit förekommer även vid cystit/blåskatarr. STRAMA Sthlm Temp <38 C CRP <30 mg/l Miktionssveda, trängningar Palpationsömhet över uretra Dysuri Smärta vid samlag Endoskopi: svullnad och rodnad av slemhinnan, lättblödande

8 Bakteriell cystit/uretrit Akut cystit/uretrit = nedre UVI Primärpatogener E coli, Staph saprophyticus. Kronisk uretrit Atrofi av slemhinnan och underliggande blodkärl Sekundärpatogener: Klebsiella, Proteus, andra enterobakterier. OBS! Uretraodling! STRAMA Sthlm

9 Kronisk abakteriell uretrit Strålskada Atrofisk uretrit/ vaginal atrofi Tryckkänsla, sveda, värk, dysuri, trängningar, droppläckage

10 Nytt om bakterier i blåsa och uretra från ICS-kongressen 2016 Rapporter från Loyola University, Chicago Schreckenberger m fl: urinodling standard vs utvidgat odlingsprotokoll med andra odlingsmedia, flera volymer ur urinprovet och en lasermetod för att upptäcka och karakterisera bakterier. Huvudbudskap 1: urinen är inte steril! Symtomfria kvinnor har en hel rad olika organismer i urinblåsan, om man bara tittar efter tillräckligt noggrant.

11 Kvinnor med symtom som vid UVI hade positiv standardodling i cirka 25%; -- positiv utvidgad odling i cirka 78%. Utvidgad odling upptäckte fler patogener men oftast icke-signifikant antal Huvudbudskap 2: kunden har oftast rätt!

12 Mer om bakterier i blåsa och uretra Wolfe; prospektiv undersökning: Kvinnor med UUI som startade behandling med solifenacin (Vesicare) vs. en frisk kontrollgrupp. Vid start: kvinnor med UUI hade större antal och fler arter av bakterier i urinen Kvinnor med UUI som sedan svarade på behandlingen hade färre bakterier och färre arter än de som inte svarade. Bakteriuri eller UVI vid behandlingsstart kan påverka det terapeutiska svaret på antimuskarin beh.

13 Bakterier pre-op och post-op Thomas-White m fl: prospektiv undersökning av preop bakterieförekomst och post-opv UVI hos gynekologiska pat. Utvidgad urinodling och RNA- gensekvensering. Kvinnor som fick postop infektion hade samma bakterie i liten mängd i blåsan preop. Om bakterier kan identifieras bättre preop kan man förebygga många post-op infektioner.

14 Om uretrit Behandling Bakteriell infektion Antibiotika enligt resistensbestämning Hygienråd Genomgång av tarmfunktion Ev östrogensubstitution Abakteriell uretrit (antibiotika försöksvis) Uretradilatation + instillation av kortison Antiflogistika Östrogensubstitution Egenvård: varma sittbad, undvik avkylning, rökstopp, motion, normalt vätskeintag, hygienråd

15 Om prostatit - utredning, diagnos och behandling

16 Om prostatit AUA: Prostatitis syndrome En grupp inflammatoriska och icke-inflammatoriska tillstånd. Karaktäriseras av smärta i bäckenet och/eller genitalia. ¼ av manliga läkarbesök där pat har symtom från genitalia/ urinvägar. NIH indelning: 1. Akut bakteriell prostatit, 2. Kronisk bakteriell prostatit, 3. Kronisk prostatit /bäckenbotensmärta

17 Om prostatit NIH indelning: 1. Akut bakteriell prostatit 2. Kronisk bakteriell prostatit 3. Kronisk prostatit /bäckenbotensmärta 4. Asymptomatisk prostatit

18 Om prostatit Utredning I primärvård Urinodling CRP, LPK Noggrann klinisk undersökning PSA måttligt förhöjt Tarmfunktion? Obstipation I specialistvård Treglasprov CRP, LPK, PSA Uretrocystoskopi Ev radiologi (CT, MR, ultraljud av lilla bäckenet Ev urodynamik, miktionslistor

19 Om prostatit Behandling Bakteriell infektion Antibiotika enligt resistensbestämning veckor Antiflogistika Alfablockerare Genomgång av tarmfunktion Icke-bakteriell prostatit (antibiotika försöksvis) Antiflogistika Alfablockerare Egenvård: varma sittbad, undvik avkylning, rökstopp, motion, normalt vätskeintag, hygienråd

20 EAU, AUA, svenska, nordiska?? Guidelines uretrit

21 Guidelines prostatit EAU, AUA, svenska och nordiska, regionala/ lokala tillsammans med guidelines för kronisk bäckenbottensmärta!

22 Hittills har vi talat om inflammation men allt som gör ont är inte inflammation

23 Kronisk bäckenbottensmärta

24 Kronisk bäckenbottensmärta Vad är det som gör ont? Kronisk muskelspänning Leder i bäckenet Muskler/ leder i ländrygg, buk, bäckenbotten Buk/ bäckenorgan: tarm, uretärer, ovarier, uterus, urinblåsa, uretra, prostata Neurogen/ neuropatisk smärta

25 Om kronisk bäckenbottensmärta Utredning I primärvård Urinodling Uretraodling Noggrann klinisk undersökning Gyn us Tarmfunktion? Obstipation? Ländrygg, höftleder, bäckenbottenmuskler Psykosocial situation I specialistvård Gyn us Uretrocystoskopi Ev urodynamik, miktionslistor Ev radiologi (CT, MR, ultraljud av lilla bäckenet Bedömning av sjukgymnast/ uroterapeut

26 Om kronisk bäckenbottensmärta Behandling Noggrann utredning är en del av behandlingen! Antiflogistika Ev antidepressiva som förstärkning av analgetika eller pga nedstämdhet Alfablockerare vid dysfunktionell miktion Ev uretradilatation + instillation av kortison Genomgång av tarmfunktion Ev östrogensubstitution Fysioterapi med behandling av engagerade muskler och leder Avslappning och stresshantering Egenvård: varma sittbad, undvik avkylning, rökstopp, motion, normalt vätskeintag, psykosocial situation

27 Om kronisk bäckenbottensmärta Behandling guidelines EAU AUA Inom SLL behandlingsrekommendationer

28

29 Om interstitiell cystit/ Bladder pain syndrome Elisabeth Farrelly överläkare Urologiska kliniken, Södersjukhuset

30 Interstitiell cystit Definitioner Interstitiell cystit kronisk inflammation i urinblåsan Smärta vid blåsfyllnad och miktion Täta miktioner, gånger/ dygn Ofta smärta i vulva, kring uretra, suprapubiskt. Svårt att sitta, smärta vid sex Urgency Bladder Pain Syndrome (BPS) Kronisk (>6 mån) smärta i bäckenet/ blåstrakten med tryck och/ eller smärta vid blåsfyllnad Samt minst ett ytterligare symtom från nedre urinvägar, såsom ständiga trängningar och täta miktioner

31 Interstitiell cystit Definitioner Ulcerös IC Hunner s cystit Sist Anmälaren: 01 Dec 2007 Typiska lesioner i blåsslemhinnan: rodnad med radierande kärl, ruptur vid blåsfyllnad, ridå-blödning uppkommer PAD visar kronisk infalmmation och mastceller Liten blåskapacitet Icke-ulcerös IC Normal slemhinna vid cystoskopi eller lindriga diffusa rodnader PAD visar normal bild eller mycket lindrig inflammation Normal blåskapacitet

32 Interstitiell cystit Etiologi Flera teorier: Defekt i glykosaminoglykan-lagret (GAG) som normalt skyddar urotelet. Kemiska ämnen i urinen skapar irritation och kronisk inflammation i submukosan Autoimmun sjukdom Störning i autonom innervation

33 Urinblåsan ett organ med omfattande metabol och neurogen aktvitet Defekt i skyddande GAG-lager inflammation i submukosan

34 EUROPEAN UROLOGY 53 (2008) Diagnostic Criteria, Classification, and Nomenclature for Painful Bladder Syndrome/Interstitial Cystitis: An ESSIC Proposal Joop P. van de Merwe, Jørgen Nordling, Pierre Bouchelouche, Kirsten Bouchelouche, Mauro Cervigni, L. Kurosch Daha, Suzy Elneil, Magnus Fall, Gero Hohlbrugger, Paul Irwin, Svend Mortensen, Arndt van Ophoven, John L. Osborne, Ralph Peeker, Benedikte Richter, Claus Riedl, Jukka Sairanen, Martina Tinzl, Jean-Jacques Wyndaele Objectives Because the term interstitial cystitis (IC) has different meanings in different centers and different parts of the world, the European Society for the Study of Interstitial Cystitis (ESSIC) has worked to create a consensus on definitions, diagnosis, and classification in an attempt to overcome the lack of international agreement on various aspects of IC.

35 Neurourology and Urodynamics 29: (2010) REVIEW ARTICLE Bladder Pain Syndrome International Consultation on Incontinence Philip Hanno, Alex Lin, Jörgen Nordling, Leroy Nyberg, Arndt van Ophoven,Tomohiro Ueda, and Alan Wein The consultation believes that the disorder is best viewed as one of a group of chronic pain syndromes, rather than as primarily an inflammatory bladder disorder.

36 AUA guidelines om IC/ BPS september 2014

37 Interstitiell cystit Diagnos Typiska symtom. Smärta vid blåsfyllnad är kardinalsymtom. Endoskopi med typiska slemhinneförändringar. NO-mätning av inflammatorisk aktivitet KCl-test mäter trängningskänsla och obehag vid blåsfyllnad Endoskopi med px och blåsdilatation

38 Interstitiell cystit Behandling Blåsdilatation symtomlindring i veckor månader. Kan upprepas utan begränsningar med kräver regional/ generell anestesi. Antiflogistika Analgetika, ev inriktade mot neurogen smärta Instillationsbehandling: - chondroitin-sulfat (Gepan, Uracyst) - DMSO

39 Interstitiell cystit Behandling TUR-B med resektion av typiska IClesioner och Hunner s ulcera Elmiron licenspreparat mot IC Sandimmun läkemedel mot autoimmuna/ inflammatoriska processer Rekonstruktiv kirurgi: - Blåsresektion och ileocystoplastik - Urindeviation med Bricker-avledning eller kontinent urinreservoar - med eller utan cystektomi

40 Interstitiell cystit Differentialdiagnoser Sjukdomstillstånd i alla organ i bäckenet måste övervägas: Colon-rektum Uretärer-prostata Ovarier-uterus Kronisk bäckenbottensmärta

41 Om smärta, sveda, värk. Vad är det som gör ont? Infektion, inflammation, neuropatisk smärta, annan kronisk smärta? Hur kan vi förstå nedre urinvägarnas språk? Kroppen och själen är ett!