Slutrapport. STROKE rädda hjärnan.nu

Transkript

1 Slutrapport STROKE rädda hjärnan.nu Ett regionalt Genombrottsprogram för att stödja införandet av Nationella riktlinjer inom den prehospitala- och akuta strokesjukvården i Västra Götalandsregionen Hälso- och sjukvårdsavdelningen, Centrum för Verksamhetsutveckling Agneta Patriksson Programledare agneta.patriksson@vgregion.se Wenche Jenssen Programledare wenche.jenssen@vgregion.se

2

3 Innehållsförteckning Ordföranden har ordet... 2 Genombrottsmetoden... 3 Strokeenhet, akutmottagning och ambulanssjukvården Kärnsjukhuset i Skövde... 5 Akutmottagning, Strokeavdelning, Röntgen, Medicinklinik, Ambulanssjukvården Sjukhuset i Lidköping... 9 Akutmottagning, Strokeenhet, Radiologi, Ambulanssjukvården och Sjukvårdsrådgivning, NU-sjukvården Strokeenhet, Akutenhet & MAVA Östra sjukhuset, Sahlgrenska Universitetssjukhuset Akutmottagning, Strokeenhet, Röntgen Sahlgrenska universitetssjukhuset/mölndals sjukhus Sjukvårdsrådgivning, Ambulanssjuvård, AKOM/Akut- och olycksfallsmottagning, Radiologi, Klinisk fysiologi, Strokeenhet, Kärlkirurgi, Neurokirurgi Sahlgrenska Universitetssjukhuset / Sahlgrenska sjukhuset

4 Ordföranden har ordet Var 17:e minut får någon i Sverige stroke vilket innebär cirka insjuknanden årligen. Men sammantaget berörs många fler, upp mot en halv miljon människor: patienter, anhöriga, släkt, vänner och professionella inom vård och omsorg. För dem som drabbas och överlever är vägen tillbaka ofta lång och mödosam. Många blir aldrig återställda och får leva med olika grad av handikapp livet ut. Stroke är den sjukdom som kräver flest vårddagar på sjukhus och beräknas kosta samhället cirka 15 miljarder kronor per år. Risken att insjukna med stroke ökar kraftigt med stigande ålder och det är därför rimligt att förvänta att samhällets börda för stroke kommer att öka framöver. Det finns flera samverkande strategier som kan motverka detta. Inte minst god strokeenhetsvård som kommer alla patienter till godo under tidig mobilisering och rehabilitering. Kunskap om riskfaktorer och livsstil som kan påverka risken för insjuknande. Forskning som är inriktad på förbättrad behandling. Och givetvis de akuta insatserna efter TIA och stroke. I Genombrottsprogrammet STROKE rädda hjärnan.nu har fokus legat på fyra viktiga akuta insatser: trombolys, tidig utredning och behandling av TIA, snabb karotiskirurgi och kraniektomi vid svullna storhjärnsinfarkter (maligna mediainfarkter). Det motiverades av att dessa fyra processer särskilt hade lyfts fram i de Nationella riktlinjerna för strokesjukvård 2009 då rekommendationerna hade reviderats mycket pga ändrat kunskapsläge. Sju team från olika verksamheter i VGR som normalt jobbar med TIA/stroke har arbetat med genombrottsmetoden för att förbättra dessa processer. Angelägna mål har varit kortare ledtider, större andel behandlade patienter, förbättrad beslutskvalitet och optimalt användande av kvalitetsregister mm. Entusiasmen och kreativiteten i teamen har varit imponerande under förbättringsarbetet. En viktig framgångsfaktor har varit kommunikationen mellan teamen från de olika sjukhusen i VGR. En annan det stöd som de involverade verksamheternas chefer har gett programmet. Programarbetet redovisas i denna skrift för att inspirera andra till förbättringsarbete. Lars Rosengren Ordförande STROKE rädda hjärnan.nu 2

5 Genombrottsmetoden Genombrott är en metod för kontinuerligt förbättringsarbete som har sin förebild i Breakthrough series model utarbetat vid The Institute for Health Care Improvement (IHI) i Boston av statistikern Tom Nolan och läkaren Donald Berwick. Metoden är uppbyggd av flera hörnstenar och själva grunden är att det finns kunskap som inte tillämpas i tillräckligt stor omfattning i vardagsarbetet inom hälso- och sjukvården. Genombrottsmetoden introducerades 1996 i Sverige av dåvarande Landstingsförbundet och har fått en mycket stor spridning inom svensk hälso- och sjukvård. Metoden bygger på aktivitet och lärande hos deltagarna. Genom att själva systematiskt testa små förändringar och notera vad som händer, lär sig deltagarna direkt vilka förändringar som leder till förbättringar och vilka som inte gör det. Tom Nolans modell för förbättringsarbete består av fyra hörnstenar. Den första hörnstenen är själva förbättringsmodellen med tre frågor och PDSA-cirkeln (se nedan). Denna modell är generell och användbar i all verksamhet inom alla olika branscher. Den andra hörnstenen är arbetsgången, som är mycket strukturerad under programtiden både vad gäller tidsramar och innehåll. Den tredje hörnstenen är att människor och organisationer från olika håll och med olika erfarenhet kommer samman för att tillsammans lära sig hur de kan förbättra sina respektive verksamheter. Den fjärde nödvändiga hörnstenen är ledarskapet och förändringstrycket i den organisation eller verksamhet som skall utvecklas. Förbättringsmodell - T Nolan, E Deming m fl Vad vill vi åstadkomma? mål! Hur vet vi att en förändring är en förbättring? mått! Vilka förändringar kan leda till en förbättring? idéer! PDSA-cirkeln Agera Planera test! Studera Gör Tom Nolans förbättringsmodell - PDSA-cirkeln Modellen som används i Genombrott är enkel men ändå kraftfull. Den är inte avsedd att ersätta förbättringsmetoder som redan används inom verksamheten utan snarare ett komplement för att 3

6 påskynda och förstärka det förbättringsarbete som pågår. Modellen har två delar: A. Tre fundamentala frågor 1. Vad vill vi åstadkomma? - Sätt mål 2. Hur vet vi att en förändring är en förbättring? - Mäta för att veta - inte tro 3. Vilka förändringar kan vi göra som kommer att leda till förbättringar? - Testa idéer B. PDSA-cirkeln som beskriver hur man testar en förändring genom att faktiskt pröva den, observera vad som händer och sedan dra slutsatser från observationen. Vid varje test används PDSA-cirkeln. Att arbeta med PDSA är inte bara att använda en modell utan det är att få in ett annat tänkande och synsätt i den bemärkelsen att PDSA inte förutsätter att den rätta lösningen finns från start utan den utvecklas över tid. PDSA -cykeln Ska nya tester göras? Vilka förändringar modifieringar bör göras Vad kan föras vidare till nästa testcykel? Vad är syftet med nästa testcykel? Vad kommer att hända? Vad är syftet med testcykeln vad vill vi? Vad tror ni kommer att hända (hypoteser)? Vad ska testas, hur genomför vi testet? Planera detaljer; Vem gör vad, när, var och hur? Agera Planera Slutför analys av insamlade Studera data Jämför resultaten med era förutsägelser/observationer Har vi nått syftet med testet? Summera era slutsatser Vad lärde ni er? Vad åstadkom vi genom att göra som vi gör? Gör Genomför det vi tänkt göra Dokumentera problem och oförutsedda observationer Börja observera insamlade data Arbetsgången Tvärprofessionella team utses av deltagande verksamheter. För framgångsrikt förbättringsarbete är läkarmedverkan i teamet ett krav. Teamen får stöd under hela programmet av en metodhandledare. Programmet består av fyra Lärandeseminarier varvat med hemarbete. Lärandeseminarierna är möten, i internatform och här möts alla team för att få hjälp och Inspiration att planera och genomföra sitt förbättringsarbete. Det verkliga arbetet sker i arbetsperioderna på hemmaplan mellan Lärandeseminarierna. För bra resultat är det av största vikt att cheferna redan vid programstart skapar nödvändiga förutsättningar för förbättringsarbetet. Under hela programtiden håller deltagarna kontakt med programledning, handledare och varandra, genom webb-baserad grupparbetsplats, telefon- och mailkontakt. Teamen rapporterar månatligen sina tester och mätningar och får återkoppling av handledare och programledare. Programmet avslutas med en spridningskonferens. 4

7 Strokeenhet, akutmottagning och ambulanssjukvården Kärnsjukhuset i Skövde Förbättringsområde: Trombolysbehandling efter symtomdebut av ischemisk stroke och Akut utredning och behandling på sjukhus vid misstänkt TIA Teammedlemmar Kontaktperson Eric Bertholds, läkare, Strokeenheten Jan-Otto Andersson, ambulanssjuksköterska, SkaS Ingela Lindhult,sjuksköterska, Akuten Katarina Hjältsgård, sjuksköterska, Akuten Birthe Witteborn, sjuksköterska, Strokeenheten Handledare Eva Ryberg Annika Karlsson eric.bertholds@vgregion.se jan-otto.andersson@vgregion.se ingela.lindhult@vgregion.se katarina.hjaltsgard@vgregion.se birthe.witteborn@vgregion.se eva.ryberg@vgregion.se annika.karlsson@vgregion.se Sammanfattning Time is Brain. Nyttan av trombolysbehandling vid hjärninfarkt avtar successivt vid fördröjd behandling. Varje minuts fördröjning innebär förlust av miljontals nervceller. Antal patienter som måste behandlas för att rädda en från död/hjälpberoende (NNT) är endast 5 om behandling ges inom 1½ timme jämfört med 14 om behandling ges efter 3-4½ timmar. Även patienter som inte erhåller trombolys drar nytta av att snabbt erbjudas specialiserad utredning och behandling på en strokeenhet. Chansen ökar att tidigt identifiera progredierande stroke eller malign mediainfarkt, två livshotande och potentiellt behandlingsbara tillstånd. Även vissa differentialdiagnoser har värde av att snabbt bli definierade och behandlade akut. Nyttan av karotiskirurgi är större ju tidigare man opererar och risken för aspirationspneumoni minskar om ett standardiserat sväljtest utförs innan patienten får dricka, för att ta några exempel. Vårt arbete har fokuserats på att förkorta ledtiderna Door to Stroke Unit, dvs. tiden mellan ankomst till akutmottagningen och inläggning på strokeenheten för alla patienter med TIA och slaganfall, och Door to Needle vid trombolysbehandling, dvs. tiden mellan ankomst till akutmottagningen och start av den propplösande infusionen. Det övergripande målet har varit att minska risken för död och beroende efter slaganfall och TIA. Bakgrund För slaganfall hade vi mellan april och september 2010 (160 patienter) en medeltid Door to Stroke Unit på 144 (median 125) minuter. För de 22 patienterna som trombolyserades under 2010 var medeltid Door to Needle 72 minuter, med en stor variation mellan kontorstid och jourtid: 30 (24-40) respektive 87 (42-174) minuter. 5

8 Syfte Trombolys: Begränsa infarktstorleken hos så många patienter som möjligt TIA utredning: Förebygga stroke (och hjärtinfarkt/tia) Så här har vi mätt Genom det nationella kvalitetsregistret Riks-Stroke. Våra reslutat Säkrare slutsatser kommer vi att kunna dra först nästa år, när vi kan jämföra hela 2010 med En tendens till förbättring ser man redan under de 6 månader projektet pågått trots att flera nya rutiner införts först i slutet av perioden: medeltid Door to Stroke Unit mellan oktober 2010 och mars 2011 var 121 minuter (median 100) jämfört med föregående sex månader 144 minuter (median 125). Även trombolyser måste jämföras årsvis för att utvärdera resultatet. Glädjande var att första Door to Needle på jourtid enligt de nya rutinerna var två minuter snabbare än den snabbaste under hela Våra genomförda tester, aktiviteter och testade förbättringar som införts som rutin i ordinarie verksamhet Efter att en förlängning av möjligheten till direktinläggning (på strokeavdelning) till kl 19:30 testades under några veckor (efter kl 17:00 skriver medicinbakjouren in patienten) har förbättringen (ledtiderna blev kortare) införts som rutin. Stroke-direkt, där ambulanssjukvården transporterar patienten direkt till strokeenheten, testas under kontorstid sedan den 14 mars 2011 och planeras införas som rutin om försöket utfaller väl. Beträffande trombolyskedjan har journalgranskning skett för förra årets behandlingar, inblandad personal intervjuats och flera nya rutiner har testats och sedan införts som rutin, bland annat: - Med undantag av plasmaglukos tas inga blodprover inför trombolys. - Ambulanssjukvårdaren transporterar patienten direkt till röntgenavdelningen. - Rutinerna för att varsla medicinjour och datortomografipersonalen har ändrats. - En undervisningsfilm avsedd att användas i utbildningssyfte har producerats. - Förankrings- och informationsmöten har hållits med ambulanssjukvården, akutmottagningen, röntgenavdelningen, strokeenheten och medicinjourer och bakjourer. Så här går vi vidare I första hand genom att nästa år, med hjälp av Riks-Stroke, mäta våra ledtider och framförallt våra resultat i form av t ex dödlighet respektive funktionsnivå mätt som boendeform, gångförmåga och ADL tre månader efter insjuknandet. I följande tabeller har vi delat ett års population i två grupper, före respektive efter det successiva införandet av de nya rutiner som utvecklats under projektet. Eftersom tre månadersuppföljningen av naturliga skäl inte kunnat 6

9 genomföras för de patienter som insjuknade januari-mars är grupp två för liten för att kunna dra säkra slutsatser. Vi presenterar ändå uppgifterna för att illustrera hur kvalitetsarbete kan bedrivas med hjälp av Riks-Stroke: Ledtiden Door to Stroke Unit har minskat: apr - sep 2010 (160 pat) okt mar 2011 (171 pat) Mean Median Mean Median Onset to Door 04:06 02:02 05:18 02:17 Onset to StrokeUnit 05:59 04:35 06:28 03:40 Door to StrokeUnit 02:24 02:05 02:01 01:40 Parallellt med denna minskning observeras en (tendens till) mortalitetssänkning. Kan det finnas ett samband? Tabell 54. Andelen avlidna t o m 7:e dagen efter insjuknandet April - Sept 2010 okt - dec 10 jan - Sjukhus 327 feb 11 Andel i % Antal Andel i % Antal Alla 9,9 16 6,7 14 Tabell 55. Andelen avlidna t o m 27:e dagen efter insjuknandet April - Sept 2010 okt - dec 10 jan - Sjukhus 327 feb 11 Andel i % Antal Andel i % Antal Alla 22, ,8 33 Tabell 56. Andelen avlidna t o m 90:e dagen efter insjuknandet April - Sept 2010 okt - dec 10 jan - Sjukhus 327 feb 11 Andel i % Antal Andel i % Antal Alla 33, ,1 44 Parallellt med en minskad mortalitet observeras en (tendens till) försämring av gångförmåga och ADL efter tre månader. Kan det finnas ett samband, t ex att svårare sjuka patienter nu överlever? 7

10 Rörlighet 3 mån efter CVS April - Sept 2010 okt - dec 10 jan - Sjukhus 327 feb 11 Andel i % Antal Andel i % Antal Förflyttning utan hjälp inom- och utomhus 74, ,6 50 ADL-behov 3 mån efter CVS April - Sept 2010 okt - dec 10 jan - Sjukhus 327 feb 11 Andel i % Antal Andel i % Antal Oberoende vid av- och påklädning och toalettbesök 83, ,7 59 Vi har också föreslagit att i fortsättningen alla strokeenheter i Västra Götaland möts en gång om året för att diskutera tillsammans respektive enhetens Riks-Stroke statistik. Detta har vi lärt oss Att mäta mera. Vi visste tex inte att tidsskillnaden i Door to Needle var så stor för trombolysbehandling.mellan kontorstid och jourtid. Att arbeta i små steg. Vi försökte tex utöka direktinläggning alla veckodagar, dock mötte helgförslaget motstånd. Vi nöjde oss med vardagar till att börja med. Att förankra ordentligt. I vår förbättringsentusiasm gick det ibland för snabbt med tex införande av nya rutiner på strokeenheten, vilket väckte onödig irritation bland våra sjuksköterskor när de av ambulanskollegorna fick höra om nya rutiner på avdelningen Ytterligare information Det finns många exempel inom sjukvården där metoden har överordnats syftet när man med hjälp av olika organisationsförändringar velat uppmuntra förbättringsarbetet. Vi uppskattar att man i detta projekt respekterat vårt beslut att inte alltid följa genombrottsmallen. Vi är också glada för den tid som avsattes för sammanlagt åtta multidisciplinära seminariedagar där vi haft tillfälle att byta erfarenheter och goda idéer samt lära känna våra medarbetare bättre. Aktiviteter som trombolys, karotiskirurgi och hemikraniektomi får inte skymma mindre glamorösa men för patienten väl så viktiga vårdinsatser som t ex god omvårdnad och rehabilitering av en ofta äldre multisjuk människa, eller vård i livets slutskede för de patienter som dör av sitt slaganfall. Dessa insatser är svårare att mäta, men som Albert Einstein sade, det är inte allt som räknas som kan räknas (och det är inte allt som kan räknas som räknas). Kvalitetssäkring och förbättringsarbete bör fokusera på det som är viktigt, inte det som är enkelt att mäta. Och ekonomisk styrning genom så kallad målrelaterad ersättning bör fokusera på effektivitet, inte produktivitet. 8

11 Akutmottagning, Strokavdelning, Röntgen, Medicinklinik, Ambulanssjukvården, Sjukhuset i Lidköping Förbättringsområde: Trombolysbehandling efter symtomdebut av ischemisk stroke Teammedlemmar Kontaktperson Claes-Göran Borg, verksamhetsutvecklare Anita Söderholm, undersköterska,avd 5 Ingrid Persson, sjuksköterska, akutmott. Maria Roos Andersson, sjuksköterska,akutmottagningen Jan-Otto Andersson, sjuksköterska, ambulansen SkaS Karin Hagelin, avd.föreståndare, SVR Karin Ottosson, röntgensjuksköterska, Röntgen SiL Lennart Welin, överläkare, medicinkliniken Sofia Wahll, strokesjuksköterska, avd 5 Sofie Ekblad, at-läkare, medicinkliniken Handledare Elisabeth Rylander claes-goran.i.borg@vgregion.se anita.soderholm@vgregion.se ingrid.persson@vgregion.se maria.roos.andersson@vgregion.se jan-otto.andersson@vgregion.se karin.hagelin@vgregion.se karin.ottosson@vgregion.se lennart.x.welin@vgregion.se sofia.wahll@vgregion.se sofie.ekblad@vgregion.se elisabeth.rylander@vgregion.se Sammanfattning Västra Götalandsregionen har tagit fram nya ägaruppdrag för strokesjukvården. Dessa utgår från de nationella riktlinjerna. Med hjälp av genombrottsprogram Rädda hjärnan.nu har åtgärder tagits fram för att förbättra det akuta omhändertagandet vid stroke och TIA. Sjukhuset i Lidköping har deltagit med ett team. Teamet har bestått av representanter från berörda verksamhetsområden såsom sjukvårdsrådgivning, akutmottagning, röntgen, vårdavdelning, läkare. Projektarbetet har omfattat en mängd arbetsmöten, deltagande på 4 st lärandeseminarium, processkartläggning och mätningar för att definiera problem inom det akuta strokeomhändertagandet. Team 3 har valt att arbeta med följande målområden: 1. Större andel patienter vid sjukhuset i Lidköping kan erbjudas i v trombolysbehandling vid akut insjuknande i ischemisk stroke 2. Förkorta tiden från trombolyslarm till start av i v trombolysbehandling vid ischemisk stroke på sjukhuset i Lidköping 3. Skapa förutsättningar för skyndsam karotisundersökning och handläggning vid symtomgivande karotisstenos på sjukhuset i Lidköping Den genomsnittliga ledtiden från trombolyslarm till i v trombolysbehandling påbörjas var 87 minuter vid SiL och från ankomst till akutmottagning och trombolys startas var 73 minuter innan pojektet inleddes. En genomgång av ledtiderna från 2007 och framåt visade att den 9

12 genomsnittliga ledtiden hade inte förändrats de senaste åren. Genomgången visade också vanliga orsaker till att ledtiden förlängs är de kontroller / utredningar som genomförs innan CT-undersökning påbörjas, överflyttningar, högt blodtryck, förändringar i neurologisk status, samtycke med anhöriga eller kontakt/samråd med bakjour. Projektgruppen tog fram ett nytt PM där följande åtgärder lyftes fram för att effektivisera vårdflödet och därigenom minska ledtiden: Tidigt trombolyslarm från ambulans Röntgenremiss påbörjas av läkare innan ankomst till akuten Direkttransport till röntgen Neurologstatus efter röntgen Strokesköterska möter upp på röntgen Trombolys ges på IVA Andra undersökningar utförs senare Det nya PM:et infördes från den 14/3 efter en månads förankringsarbete samt vissa tester. Utfallet har mätts och resultat visar att tid har kunnat kortats. Två gånger av tre har man lyckats gå under det uppsatta målet < 45 min från ankomst till akutmottagningen till påbörjad i v trombolysbehandling på IVA. Projektgruppen har diskuterat erfarenheter av att antalet patienter som fått i v trombolysbehandling varit ganska konstant under de senaste åren. Faktorer som påverkar är att fånga patienter inom de rekommenderade tidsintervallerna, patientens allmänna tillstånd eller förbättrad neurologisk funktionsstatus. Gruppen anser att informationsinsatser och ett förbättrat vårdflöde i det akuta omhändertagandet kan medverka till at fler patienter kan erbjudas i v trombolysbehandling vid ischemisk stroke. Inom Genombrottsprogrammet på Sjukhuset i Lidköping har det också tagits fram ett nytt PM för karotisunderökningar på Sjukhuset i Lidköping. Från 10/1 erbjuds ultraljudundersökning av halskärl alternativt CT Angio halskärl på sjukhuset i Lidköping för patienter som insjuknat i TIA eller Minor Stroke. Denna undersökning erbjöds tidigare på Kärnsjukhuset i Skövde men genom att den nu genomförs på sjukhuset i Lidköping har tid frigjorts genom att långa patienttransporter har reducerats på vårdavdelningen. Inledning/Bakgrund (inkludera era slutsatser från eventuella genomförda nulägesanalyser) Vid Sjukhuset i Lidköping insjuknar mellan patienter per år i stroke. 97% av dessa patienter vårdas under akutskedet på sjukhusets strokeenhet. Ca % av dem som insjuknar i stroke får diagnosen hjärninfarkt, % får diagnosen hjärnblödning. Akut behandling av ischemisk stroke (hjärninfarkt) med intravenös trombolys har genomförts på sjukhuset i Lidköping sedan Andel patienter som fått i v trombolys har varit mellan 3,5 5,5 % de senaste fem åren och i antal mellan 7 11 per år. Se bifogad diagram 1 och 2. Under sista halvåret 2009 gjordes en kartläggning av processen för omhändertagandet vid strokesjukdom på sjukhuset i Lidköping (SiL). Denna visade på att det fanns behov att minska ledtiden från trombolyslarm till att trombolysbehandling påbörjas. För att definiera problem genomförde projektteamet en ny ledtidsgenomgång hösten 2010 som bekräftade behov av förbättringar när det gäller ledtider. Den genomsnittliga ledtiden från trombolyslarm till i v trombolysbehandling påbörjas var 87 minuter vid SiL och från ankomst till akutmottagning och trombolys startas var 73 minuter vid kartläggningen, oktober Kartläggningen visade också att den genomsnittliga ledtiden inte hade förändrats de senaste åren. Faktorer som förlänger ledtiden är de kontroller / utredningar som genomförs innan CTundersökning påbörjas, överflyttningar, högt blodtryck, förändringar i neurologisk status, samtycke med anhöriga eller kontakt/samråd med bakjour. Vid genomgången samlades också erfarenheter av att antalet patienter som fått i v trombolys- 10

13 behandling varit ganska konstant under de senaste åren. Faktorer som påverkar är att fånga patienter inom de rekommenderade tidsintervallerna, patientens allmänna tillstånd eller förbättrad neurologisk funktionsstatus. Informationsinsatser och ett förbättrat vårdflöde i det akuta omhändertagandet kan medverka till at fler patieneter kan erbjudas i v trombolysbehandling vid ischemisk stroke. Vid sjukhuset i Lidköping finns riktlinjer för TIA, amaurosis fugax och minor stroke och från 2008 har dessa förtydligat följande åtgärder som akut inläggning på strokeenhet, klinisk utredning, datortomografi av hjärnan och akut ultraljudsundersökning av halsens blodkärl. Antalet patienter som varit inneliggandes och med diagnostiserad TIA (G45) är ca st / år. Andelen som vårdas på strokeenhet har ökat från 79 % 2008 till 93 % Se bilaga 3. Ultraljud karotis och karotiskirurgi har utförts på klinisk fysiologisk lab, KSS - Skövde sedan Med anledning av personalförändring så kan inte karotiskirurgi vid symtomgivande karotisstenos utföras från När de nya riktlinjer för utredning av TIA / minor stroke började fungera så ökade patienttransporterna mellan sjukhuset i Lidköping och KSS Skövde samt att personal fick avsätta tid till dessa transporter. De sammanlagda kostnaderna för dessa beräknades till ca kr/år. Projektgruppen gjorde också en genomgång av hur patienter med misstänkta stroke- eller TIA-symtom handläggs på Sjukvårdsrådgivningen. Bilaga 4. Denna visade att de flesta patienterna som varit inlagda på sjukhuset har ringt 112 eller sökt direkt till akutmottagningen. Majoriteten av de patienter som kontaktade 1177 blev hänvisade till 112 eller akutmottagningen. Med anledning av denna bakgrund och genomgång valde projektgruppen (Team3) vid sjukhuset i Lidköping att arbeta vidare med trombolysprocessen och rutiner för karotisdiagnostik. Bilaga 1. 11

14 Bilaga 2 Källa Riksstroke Bilaga 3 Bilaga 4 Stroke och TIA-patienter inlagda på SiL juni-dec

15 Syfte Bidraga till att fler patienter som akut insjuknar i ischemisk stroke kan erbjudas i v trombolysbehandling på sjukhuset i Lidköping Förkorta ledtiden från ambulanslarm till start av i v trombolyslarm på sjukhuset i Lidköping Bidraga till förutsättningar till skyndsam karotiskirurgi genom en effektiv handläggning av karotisundersökningar på sjukhuset i Lidköping. Mål 1. Större andel patienter vid sjukhuset i Lidköping kan erbjudas i v trombolysbehandling vid akut insjuknande i ischemisk stroke 2. Förkorta tiden från trombolyslarm till start av i v trombolysbehandling vid ischemisk stroke på sjukhuset i Lidköping 3. Skapa förutsättningar för skyndsam karotisundersökning och handläggning vid symtomgivande karotisstenos på sjukhuset i Lidköping Resultat mål Öka andelen trombolysbehandlade patienter av totala antalet ischemiska stroke vid sjukhuset i Lidköping 2.1 Öka andelen patienter vid sjukhuset i Lidköping som får trombolysbehandling inom en timme från ambulanslarm till påbörjad behandling. 2.2 Öka andelen patienter vid sjukhuset i Lidköping som får trombolysbehandling inom 45 min från akutmott/ avd till påbörjad behandling. Delmål 75% 1/ Erbjuda ultraljudundersökning av halskärl alternativt CT Angio halskärl på sjukhuset i Lidköping för patienter som insjuknat i TIA eller Minor Stroke. Processmål Följsamhet till rutiner/pm. Följsamhet till larmrutiner från akutmottagning till röntgen/ avd / IVA Förkorta ledtiden vid trombolyslarm från ankomsten till akutmottagning till start av CT hjärna till 15 minuter Antal genomförda Ultraljud karotis och CT Angio halskärl inom 24 tim efter ankomst på sjukhuset i Lidköping Balanserat mål Om ambulansen skall köra patienten direkt till röntgenmottagningen påverkar / stör detta ambulansberedskapen Om sjuksköterska skall möta trombolyspatient på röntgenavd och påskynda transport påverkar detta bemanningen på vårdavdelningen Så här har vi mätt Vi har valt att mäta ledtiden från när trombolyslarm skickas från ambulans till akutmottagning till att i v trombolysbehandling påbörjas på IVA. Vid processkartläggningen kunde vi se att det inte fanns stora skillnader i ledtid när det gäller från avgång till ankomst akutmottagningen. Det som påverkade var geografisk avstånd, vägstandard och liknande. Andra faktorer som påverkade var EKG-rutiner. För att kunna påverka ledtiden så behövde vi ta fram åtgärder som påverkade ledtiden från ankomsten till akutmottagningen till start av i v trombolysbehandling på IVA. Vi valde också 13

16 att mäta dessa ledtider. Med anledning av att genomförda trombolysbehandlingar varierar och att ibland kan gå 2 3 månader mellan en behandling så valde vi också att mäta ledtiden från ankomst till akutmottagningen och till färdigt CT-svar på de trombolyslarm som fullföljs till CT-lab. Mätningarna påbörjades från 1/ för att kunna utvärdera följsamhet av PM eller vidtagna åtgärder, tester. En annan viktig mätpunkt var 14/ då det nya PM:et för akut omhändertagande av stroke började att gälla. Vi har också valt att följa det nya PM:et för Carotis-diagnostik genom att äta antalet genomförda ultraljud halskärl / CT Angio Halskärl per månad från juni 2010 och framåt. Det nya PM:et gällde från 1/ Våra resultat Ett nytt PM för akut omhändertagande av Stroke och TIA togs fram under februari månad. Förslaget presenterades på läkarmöten, arbetsplatsmöten. Synpunkter togs in och vissa justeringar genomfördes. Det nya PM:et innehöll följande åtgärder för att förbättra flödet när det gäller trombolyslarm för ambulans, akutmott, röntgen, iva, vårdavd 5: 1. Ambulans meddelar trombolyslarm till akutmottagning. 2. Akutmottagningen vidareförmedlar larmet till röntgen, vårdavd och IVA. Röntgen meddelar vilket CT-lab som undersökning planeras. 3. Läkare påbörjar röntgenremiss för CT Hjärna innan utifrån det underlag som ambulanspersonal lämnar. Detta görs innan ankomst till akuten. 4. Ambulans och läkare: Direkttransport till röntgen 5. Neurologstatus ( NIH och nödvändiga undersökningar görs efter CT-undersökning) 6. Strokessk möter upp på rtg och hjälper till med ev transport till IVA 7. Trombolysbehandling ges på IVA 8. Undersökningar som ej är nödvändiga för beslut om Trombolys görs efter behandling Ett nytt PM har tagits fram för karotisdiagnostik. Från 10/ genomförs Ultraljud halskärl alternativt CT Angio Halskärl på Sjukhuset i Lidköping. Det nya PM:et har förankrats med Karotis-team på Sahlgrenska sjukhuset i Göteborg. Uppföljning av resultatmått: Mål < 60 min 14

17 Mål < 45 min Processmått Processmått Nytt PM för Karotisdiagnostik 15

18 Våra genomförda tester Testcykel 1 (ambulans): Minska tiden på hämtplats från 14 minuter till i medel under 10 minuter för patienter som är aktuella för stroketrombolys. Detta genom att optimera bedömning och behandling på hämtplats minska tiden till avtransport. Åtgärder: 1.Standardiserad arbetssätt vid strokemisstanke, 2. Personalinformation, 3. Ta bort alla moment som inte har något mervärde för patienten. Testet startar 7/ och pågår till 6/ Testcykel 2 ( akutmott, röntgen). Testa trombolyslarm mellan akutmottagningen och röntgen för att tidigt börja förbereda CT-lab. Röntgen informerar akutmottagnigen om vilket CT-lab som skall användas. Testet påbörjades 1/ Utvärdering har genomförts vid projektgruppen möten i samband med uppföljning av följsamhet av PM och riktlinjer. Uppföljningen visar att rutinen har slagit väl ut och underlättar röntgenavdelningens arbete och planering. Testcykel 3. Följsamhet av rutiner. Uppföljning har genomförts vid projektgruppens möten i samband med genomgång av trombolyslarm och genomförda trombolyslarm. Uppföljningen visar att följsamheten är god och har förbättrats under projekttiden. Vissa problem uppstår framför allt i överflyttningar och har kunnat justerats under projekttiden. Testcykel 4. Akutmottagningen har tagit fram en särskild rapportmall som används vid trombolyslarm. Syftet är att förenkla och tydliggöra rapportering från ambulans till akutmottagning för misstänkta trombolyspatienter. Rapportmalen innehåller en kortanamnes som sedan kan användas som underlag för medicinläkare. Den används också för information till berörda enheter. Man kan skriva vilket CT-lab som skall användas. Efter 1-2 veckas användning så utvärderades arbetsplatsmöte. Man är nöjd med rapportmallen men man önskade telefonnr till berörda enheter på denna mall. Vilket har lagts till på mallen. Mallen kommer utvärderas längre fram. Testcykel 5: Projektgruppen följer om beredskapen påverkas / störs när ambulanspersonal kör patienten direkt till röntgenmottagningen. En första uppföljning den 8/4 visade att inga problem har uppstått. Testcykel 6. Projektgruppen mäter hur lång tid sjuksköterskan från vårdavdelningen är borta är från avdelningen och om det påverkar detta bemanningen. Då det insamlade underlaget alldeles för lite så kommer en ny uppföljning genomföras innan sommaren Våra genomförda aktiviteter Projektmöten 1-2 ggr / mån. Processkartläggning under oktober-november månad. Genomgång av rutiner och riktlinjer av genomförda trombolyslarm, trombolysbehandlingar. Särskilt har tillfällen med långa och korta ledtider gåtts igenom. Tester av vissa åtgärder som kan korta flödet. Framtagande av nytt PM för akut omhändertagande av stroke och TIA med åtgärder som kortar ledtiden. Detta har förankrats på läkarmöten, arbetsplatsmöten. Synpunkter och förändringar har genomförts. Nytt PM gäller från 14/ Framtagande av nytt PM för karotisdiagnostik har tagits fram. PM:et har arbetats fram tillsammans med röntgenavdelningen. PM har förankrats på läkarmöten, arbetsplatsmöten. Nytt PM gäller från 10/ Testade förbättringar som införts som rutin i ordinarie verksamhet De framtagna PM:en har införts i den ordinarie verksamheten och kommer utvärderas efter sommaren Rapportmallen på akutmottagningen används också i den ordinarie verksamheten. 16

19 Så här går vi vidare Projektgruppen kommer fortsätta som ordinarie arbetsgrupp för Strokeprocessen på Sjukhuset i Lidköping. Vi kommer utveckla samarbetet med Kärnsjukhuset i Skövde. Vi kommer fortsätta mäta resultatmålen för de förändringar som vi har genomfört samt undersöka andra effekter av förändringarna. Detta har vi lärt oss Projektet har stärkt Vi känslan för strokeprocessen på Sjukhuset i Lidköping. Skall vi klara av ett bra flöde så måste vi alla dra åt samma håll. Vi vet hur alla tänker. Större förståelse för varandras uppgifter. Betydelsen av att dela med och ta vara på varandras erfarenheter Det är bra att genom processkartläggningar lyfta på alla stenar. För att lyckas med förändringar så behövs förankring inom alla berörda led. Det är bra att försöka strukturera upp förändringarna genom att genomföra mindre tester som utvärderas. Men det kan också ibland vara svårt att bedöma hur långt man skall strukturera. Det kan också förvirra. Därför valde vi att samla de viktigaste förändringarna när vi presenterade det nya PM:et. 17

20 Akutmottagning, Strokeenhet, Radiologi, Ambulanssjukvården och Sjukvårdsrådgivning, NUsjukvården Förbättringsområde: Akut utredning och behandling på sjukhus vid misstänkt TIA Teammedlemmar Kontaktperson AnnLoise Lindström, sjuksköterska Kerstin Larsson, sjuksköterska Björn Lantz, sjuksköterska Jessica Råbe, sjuksköterska Gunilla Mattsson, sjuksköterska AnnLoise Lindström, sjuksköterska Arne Allardt, neurolog Maud Qvist, röntgensjuksköterska Handledare Anna Hultén Birgith Mattsson Sammanfattning Till följd av nya Nationella riktlinjer för Stroke 2009 har NU-sjukvården medverkat i Genombrottsprogrammet Stroke- Rädda Hjärnan,nu. Representanter från Sjukvårdsrådgivningen, ambulansen, akutmottagningen (AVC), strokeavdelning 53 och röntgen inom NU-sjukvården har deltagit i projektet. Arbetet har bedrivits på respektive arbetsplats samt vid fyra lärandeseminarier och spridningskonferens. Syftet var att förkorta tiden och effektivisera vårdkedjan för möjliga trombolyskandidater inom NU-sjukvården. Mål: Att öka andelen patienter som får trombolysbehandling inom 1 timma från larm till påbörjad behandling Att öka andelen strokepatienter som får trombolys Att T1 (lastningstid av ambulans hos patienten) + T2 (tid från ankomst akuten till första datortomografibild är tagen) + T3 (tid från datortomografibild till bolusdos) skall sammanlagt vara mindre än 40 minuter i 90 % av fallen Resultat Tid T1 kunde minskas med 20% genom förändrade rutiner, utbildning, övningar och information. Tiderna T2 och T3 påverkades inte varaktigt bara genom att strama upp larmrutiner och förbättrad utbildning av de befintliga strukturerna. Däremot ledar närvaro av 18

21 neurolog redan från ankomsten på akuten till att målen av en door-to-needle tid << 30min uppnås. Aktuellt finns dock inte någon strukturell förutsättning för att detta skall kunna erbjudas dygnet runt. Omhändertagandet av strokepatienter redan på akuten av ett team med SSK och läkare med strokeinriktning leder till en optimerad vårdkedja. Aktuella dataunderlag (för få patienter) medger inte slutsatsen hur andelen patienter som får trombolysbehandling inom en timme påverkas genom detta omhändertagande. Antal patienter Varav slutdiagnos stroke Skillnaden är av osäker signifikans med hänsyn till tydliga svängningar i antalet patienter som har genomgått trombolys/månad tidigare. Inledning/Bakgrund (inkludera era slutsatser från eventuella genomförda nulägesanalyser) Till följd av nya Nationella riktlinjer för Stroke 2009 har NU-sjukvården medverkat i Genombrottsprogrammet Stroke-Rädda Hjärnan.nu anordnat av Västra Götalandsregionen. Förutsättningen för behandling av möjliga trombolyspatienter är att de snabbt kommer till sjukhus efter symtomdebut. Vår nulägesanalys visade att NU-sjukvården ger ett lågt antal trombolysbehandlingar i förhållande till vad som skulle kunna vara teoretiskt möjligt. I nuläget är ledtiderna långa och handlingsplanen för trombolyslarm följs inte. Tiden hemma hos patient varierar för ambulansen med 2-37 minuter som ger en medeltid på 14,41 minuter. Tillvägagångssätt vid larm och bristfälligt ifyllda Rädda-Hjärnan-journaler har också bidragit till långa ledtider. Under första kvartalet året 2010 har antalet trombolysbehandlingar varit 6patienter/3mån. Syfte Förkorta tiden och effektivisera vårdkedjan för möjliga trombolyskandidater inom NUsjukvården. Resultat mål Öka andelen patienter som får trombolysbehandling inom 1 timma- från larm till påbörjad behandling Öka andelen strokepatienter som får trombolys T1+T2+T3 skall sammanlagt vara mindre än 40 minuter i 90 % av fallen T1 T2 T3 Insjuknande Larm Ambulans framme hos patient Lastad patient Ankomst AVC Näl DT Bolus 19

22 Processmål 1. Anslutningsgrad till SITS/ISTR> 90 % 2. T1 Lasttid: < 12 minuter i medeltid i de fall där patienten kan vara aktuell för trombolys 3. T2 Ankomst akutmottagningen till DT(datortomografi) tid: < 15 minuter i 100 % av fallen 4. T3 DT till bolusdos: < 10 minuter i 100 % av fallen 5. PM för larmrutiner ska följas till 100 % inom sjukhuset 6. Andelen korrekt ifyllda Rädda-Hjärnan journaler ska vara 100 % 7. Alla patienter med diagnos stroke eller TIA som i anslutning till insjuknandet varit i kontakt med Sjukvårdsrådgivningen skall vara handlagda enligt det nationella rådgivningsstödet RGS och lokalt hänvisningsdokument. Balanserat mål Förändringsarbetet får inte påverka andra patientgrupper så att det uppstår ökade väntetider på röntgen. Ambulanspersonalens förkortade tid hemma hos patient med strokemisstanke ska inte leda till förlängd tid i vårdkedjan. Så här har vi mätt Processmål 1: Anslutningsgrad till SITS/ISTR> 90 %. Vid kontroll av SITS/ISTR konstaterades att det inte fanns någon anslutningsgrad till dessa system. Processmål 2: Ambulansens lasttid hemma hos möjlig trombolyspatient ska vara < 12 minuter i medeltid. Data hämtas ur ambulansens journalsystem, Ambulink, en gång per månad. Processmål 3: Tid från ankomst akutmottagningen till första datortomografibild ska vara < 15 minuter i 100 % av fallen. Data hämtas manuellt ur pappersjournalen Rädda-Hjärnan och manuellt ur det elektroniska journalsystemet Melior, en gång per månad. Processmål 4: Tid från datortomografi till bolusdos < 10 minuter i 100 % av fallen. Data hämtas ur Webb 1000 och Rädda-Hjärnan journal. Processmål 5: PM för larmrutiner ska följas till 100 % inom sjukhuset. Data hämtas manuellt ur en liggare på avdelningen, en gång per månad. Processmål 6: Andelen korrekt ifyllda Rädda-Hjärnan journaler ska vara 100 % Data hämtas manuellt, en gång per månad från Rädda-Hjärnan journal. 20

23 Processmål 7: Alla patienter med diagnos stroke eller TIA som i anslutning till insjuknandet varit i kontakt med Sjukvårdsrådgivningen skall vara handlagda enligt det nationella journal- och rådgivningsstödet RGS samt lokalt hänvisningsdokument. Data hämtas ur Cognos och RGS. Våra resultat Processmål 1: Vid kontroll av SITS/ISTR konstaterades att det inte fanns någon anslutningsgrad till dessa system. Detta orsakas av personalbrist på avdelningen. Processmål 2: Ambulansens lasttid hemma hos möjlig trombolyspatient ska vara < 12 minuter i medeltid. Lasttid 19/1-31/ hos möjliga trombolyskandidater. Min Tid hos patienten Antal Lasttid 1/1-1/ hos möjliga trombolyskandidater (nytt arbetssätt) Tid hos pat Ti d Serie Antal pat Grafen visar att tiden hos patient har minskat i meddeltal med 20 % ner till från 14,41 till 12 minuter (median 15min till 13min). 21

24 Processmål 3: Tid från ankomst akutmottagningen till första datortomografibild ska vara < 15 minuter i 100 % av fallen. Processmål: Ankomst AVC till ankomst röntgen: <15 min i 100% Minuter Målvärde Med neurolog Utan neurolog Grafen visar att vid de tre larmtillfällen neurolog hade möjlighet att möta upp patienten på akutmottagningen uppnåddes målet. Processmål 4: Tid från datortomografi till bolusdos < 10 minuter i 100 % av fallen. Processmål: CT till bolusdos: < 10 minuter i 100% Minuter Målvärde: <10 Med neurolog Utan neurolog Grafen visar att vid de tre larmtillfällen neurolog hade möjlighet att möta upp patienten på akutmottagningen uppnåddes målet. 22

25 Processmål 6: Andelen korrekt ifyllda Rädda-Hjärnan journaler ska vara 100 % Andel Rädda Hjärnan-journaler som är korrekt ifyllda Processmål: Andelen Rädda Hjärnan-journaler ska vara korrekt ifyllda i 100% Dec Jan Feb Mars April Maj Juni Juli Aug Sep Okt Nov Målv ärde Mätv ärde Grafen visar fortsatt bristfälligt ifyllda journaler trots information till personal. Processmål 7: Alla patienter med diagnos stroke eller TIA som i anslutning till insjuknandet varit i kontakt med sjukvårdsrådgivningen skall vara handlagda enligt det nationella journal- och rådgivningsstödet RGS samt lokalt hänvisningsdokument. Av 203 patienter inlagda i NU-sjukvården med diagnos stroke/tia under perioden hade 25 % (52 stycken) varit i kontakt med sjukvårdsrådgivningen i anslutning till insjuknandet. Antal patienter SVR:s hänvisning av 52 patienter som efter undersökning diagnostiserats som stroke/tia Belutsstöd: RGS Rätt enl RGS Felhänvisad Bristfällig dokumentation 23

26 Grafen visar att 85 % av patienterna (44 stycken) hänvisades korrekt enligt sjukvårdsrådgivningens nationella rådgivningsstöd (RGS). RGS är symtombaserat och ger telefonsjuksköterskan stöd i bedömningen inom vilken tidsaspekt patienten ska hänvisas men ej till vilken vårdnivå. Journalgranskning visade att en mindre del av ovanstående patienter som var rätt enligt RGS (8 stycken) ändå inte handlagts på ett optimalt sätt då de hänvisats till fel vårdnivå alternativt ej hänvisades att ringa 112 trots behov av ambulanstransport. Under projektet har ett lokalt hänvisningsdokument utarbetats. Det är tänkt att användas som stöd för bedömning av vårdnivå och lämpligt transportsätt. Våra genomförda tester T1 Lasttid: < 12 minuter i medeltid där patienten kan vara aktuell för trombolys Förkorta tiden hemma hos patienter med strokemisstanke. För att korta tiden hemma hos patienten och därmed öka möjligheten att ge trombolys snabbare, testades ett nytt arbetssätt för ambulansen. Innan testet genomfördes arbetade sjuksköterskan i ambulansen efter Rädda- Hjärnan journalens prehospitala rutiner. Kontaktpersoner i de olika ambulansområdena informerades om test av förändrade rutiner, vilka innebar att ambulanspersonalen inte skulle ta blodprover, EKG och övriga vitalparametrar i hemmet. Endast perifer venkateter (PVK) samt modifierad NIH bedömning utfördes i hemmet. Vid bröstsmärtor skulle även EKG kontrolleras. Personalen upplevde att Rädda-Hjärnan journalen var krånglig och detta ledde till att den blev bristfälligt ifylld. Testet ledde till en ökad förståelse för vad som var viktigt, dvs. tiden in till sjukhus. Detta ledde till en förkortad tid i hemmet under testperioden. T2 Ankomst akuten till DT tid: < 15 minuter i 100 % av fallen Förtydliga våra larmrutiner Vi satte upp nya anslag med larmrutiner för Rädda-Hjärnan på strategiska ställen på akutmottagningen och gav fortlöpande information till personalen. Genom detta hoppades vi kunna öka följsamheten till larmrutinerna och effektivisera arbetet med patienten på akutmottagningen. Resultatet blev bättre följsamhet vid trombolyslarm under testperioden men efter avslutad testperiod sjönk följsamheten återigen. Neurologen skall vara med från start vid trombolyslarm, dagtid, test 1. För att testa om neurologens närvaro vid trombolyslarm kunde påverka tiderna gynnsamt för patienten och om behandlingen kunde startas tidigare utfördes ett test. Neurologen var med och mötte upp patienten på akuten vid trombolyslarm, vanligtvis kallar medicinjouren trombolysjouren endast vid behov på kontorstid. Medicinjouren kallar bakjouren vid behov på jourtid. Därför utökades testet under längre tid och med fler patienter. Neurologen skall vara med från start vid trombolyslarm dagtid, test 2. Testet utökades med ytterligare en neurolog, totalt ingick två neurologer. Som graferna (vg. se avsnitt processmål ) tydligt visar, kortades både tiden på akutmottagningen och tid till bolus avsevärt när neurologen var närvarade. T3 DT till bolusdos: < 10 minuter i 100 % av fallen Radiolog ska finnas på DT-labbet innan DT- undersökningen startar. I dagsläget åtgår viktig tid till att vänta på radiolog om denna/denne inte är på plats. För att förkorta svarstiden och kunna påbörja behandling snabbare gjordes en test att radiologen fanns på plats vid undersökningens början. Som grafen tydligt visar, kortades 24

27 tiden från första datortomografibild och till bolus avsevärt om såväl radiolog som neurolog närvarade. Våra genomförda aktiviteter Sjukvårdsrådgivningen För att öka följsamheten och därmed även förbättra kvalitén för patienterna har revidering av aktuellt PM Rädda-Hjärnan samt nyproduktion av PM/hänvisningsdokument gjorts. Personalen har dessutom fått utbildning av sjuksköterska från strokeenheten NÄL samt informerats på arbetsplatsträffar för ökad kunskap och förståelse. Ambulanssjukvården För att öka följsamheten och därmed även förbättra kvalitén för patienterna har revidering av prehospitala rutiner gjorts. Medicinska kontaktpersoner i våra olika ambulansområden har informerats om de förändrade prehospitala rutinerna samt resultatet av testen. Det har även gått ut information på arbetsplatsträffar. Akutmottagningen Information på arbetsplatsträffar och förbättringsmöten för att öka följsamheten till aktuella larmrutiner och därmed även öka kvaliteten för patienten. För att läkarna skall få en träning på att räkna NIH-poäng har NIH-skalor bifogats till alla journaler på patienter med misstanke om stroke. Röntgen Röntgen har förtydligat och reviderat PM för Rädda-Hjärnan för att öka följsamheten och därmed även förbättra kvalitén för patienterna. För att ytterligare öka kunskaperna kring Rädda-Hjärnan projektet, har röntgens personal fått information på veckomöten samt på arbetsplatsträffar. Strokeenheten Kontinuerlig information på avdelningsmöte och arbetsplatsträffar under stående punkt Processmöte. Upprättat informationshörna på anslagstavlan med rubrik Genombrott stroke där processmålen satts upp samt Nyhetsbreven från Lärandeseminerie. Trombolysutbildning till alla nyanställda sjuksköterskor på avdelningen. Trombolysinformation till de vana sjuksköterskorna angående resultat av mätningar samt diskussion om förslag till förbättringar från sjuksköterskorna. Simuleringsövningar på avdelningen angående trombolys. Fortsatt dokumentation och mätning på avdelningen över alla trombolyslarm som kommer om de går rätt till väga. Påbörjat uppdatering av Medicinklinikens handlingsplan vid trombolys samt Avd 53 handlingsplan vid trombolys så att dessa överensstämmer med de regionala riktlinjerna. Förändrat övervakningslistorna på avdelningen med tillägg för påminnelse att notera ankomsttid till röntgen. Neurologen har haft möte med områdeschefen för medicinkliniken för diskussion om neurologjourlinje samt att förändra Rädda-Hjärna journalen. Samtliga medicinprimärjourer har åter utbildats i NIH-skala och de förändrade larmrutinerna (PM Rädda-Hjärna) under mars 2011 genom neurologen. 25

28 Förankring Gruppen har blivit intervjuad av Nuläget och intervjun har blivit publicerad på NUsjukvårdens intranät. Nuläget ger aktuell information om vad som händer i organisationen till samtliga anställda. Fokus ligger på ledningsinformation, men Nuläget speglar även aktuella utvecklingsprojekt och personer inom NU-sjukvården. Intervjun gjordes för att få förankring på NU-sjukvårds nivå. Testade förbättringar som införts som rutin i ordinarie verksamhet Ambulanspersonalen har ändrat arbetssätt vid handläggning av möjliga strokepatienter. Detta innebär att endast perifer venkateter samt modifierad NIH bedömning utförs i hemmet. Vid bröstsmärtor ska även EKG kontrolleras. Övriga vitalparametrar samt provtagning utförs om möjligt under in- transport. Ansvarig radiolog ska finnas på plats då datortomografiundersökningen påbörjas. Så här går vi vidare Sjukvårdsrådgivningen Sjukvårdsrådgivningen planerar att göra en uppföljande journalgranskning under maj/juni 2011 med syfte att utvärdera utbildningsinsatser och reviderade PM. Ambulansen Ambulansen fortsätter sitt arbete med att bibehålla det uppnådda målet samt att arbeta med att ta fram ny Rädda-Hjärnan journal då den nuvarande upplevs som krånglig. Detta sker i samarbete med strokeavdelning 53 och neurologen. Akuten/ Röntgen Röntgen och akuten fortsätter sitt samarbete för att bibehålla korta ledtider för patienter med misstänkt stroke. Strokeavdelning 53 Strokeavdelningen 53 arbetar med införandet av ny larmväg. Trombolyslarmen kopplas till sjukhusets ordinarie larmnummer där växeln skickar ut larmet efter en mall till alla berörda enheter. Utbildning i SITS/ISTR är under planering. En sjuksköterska kommer att utbildas och ansvara för att uppgifterna dokumenteras. Simuleringsövningar mellan akutmottagningen, strokeavdelning 53 och röntgen. Revidering av aktuellt PM Rädda-Hjärnan för att öka följsamheten till detta och därmed även kvaliteten för patienten. Dagtid ska larmrutinen för Rädda-Hjärna larm innebära att trombolysbakjouren (neurolog) skall vara närvarande på akuten vid ankomsten av patienten. Trombolyskandidater ska kontorstid omhändertas av trombolysbakjour (neurolog) och primärjour medicin. Utöver ska alla trombolyslarm enbart handläggas av ordinarie läkare (medicin primärjour) som har gått motsvarande utbildningar för att undvika att ovana läkare inte följer rutinerna. Problem är tillgängligheten av neurologkompetens i den kliniska vardagen. Här finns risk att balanserade mål inte kan uppfyllas med hänsyn till att behov för annan neurologisk verksamhet inte kan tillgodoses. Utöver det finns problem att friställa ST-läkare inom neurologi från deras åtagande som medcinjour på akuten till förmån för att etablera en prolongerad närvaro av neurologisk kompetens vid akut omhändertagande av strokepatienter. 26