NYHETSBREV Genombrottsprogrammet STROKE. Nr 1 hösten 2010 rädda hjärnan.nu

Transkript

1 NYHETSBREV Genombrottsprogrammet STROKE Nr 1 hösten 2010 Lärandeseminarium 1 rädda hjärnan.nu 6 7 oktober Klara färdiga gå! Västra Götalandsregionen ska bli bäst i Sverige på strokesjukvård! Sju tvärprofessionella team från sju olika sjukhus deltar nu i ett utvecklingsprogram som ska förbättra kvaliteten och effektiviteten inom prehospital- och akut strokesjukvård. Det finns ett stort gap mellan vad vi vet och vad vi gör, alltså mellan kunskap och Agneta Patriksson och Wenche Jenssen är ansvariga för Genombrottsprogrammet STROKE rädda hjärnan.nu! praxis, säger Wenche Jenssen som tillsammans med Agneta Patriksson, leder programmet som ska implementera de nya nationella riktlinjerna för strokesjukvård på regional nivå. Det sker med stöd av Genombrottsmetoden, som bygger på tydliga patientfokuserade mål, enkla mått och mätmetoder samt att testa många små förändringar i liten skala. Ju fler tester desto bättre resultat, påpekar Agneta Patriksson. det är första gången som man inför nationella riktlinjer med Genombrottsmetoden. Ett 60- tal personer deltar i programmet som berör ett stort antal kolleger. Förbättringsområden är: Trombolysbehandling efter symtomdebut av ischemisk stroke. Akut utredning och behandling på sjukhus vid misstänkt TIA. Skyndsam karotiskirurgi vid symtomgivande karotisstenos. Hemikraniektomi vid malign mediainfarkt. Genombrottsprogrammet STROKE rädda hjärnan.nu består av fyra lärandeseminari med mellanliggande arbetsperioder. Teamen har tillgång till en webbaserad grupparbetsplats där de kontinuerligt rapporterar sina resultat, lägger ut sina månadsrapporter, får feedback från bland andra teamets handledare och kan hämta material. BOKA TIDEN! Lärandeseminarium december 2010 Lärandeseminarium januari 2011 Lärandeseminarium mars 2011 Spridningskonferens 6 maj 2011 Välj ut deltagare P P P Expertgrupp Handledarutbildning LS 1 A D LS 2 A D LS 3 A D LS 4 S S S ARBETSPERIOD 1 ARBETSPERIOD 2 ARBETSPERIOD 3 Genombrottsprogrammet STROKE rädda hjärnan.nu består av fyra lärandeseminarier (LS) med mellanliggande arbetsperioder. RAPPORT PROGRAMANSVARIGA Agneta Patriksson, , agneta.patriksson@vgregion.se Wenche Jenssen, , wenche.jenssen@vgregion.se Hälso- och sjukvårdsavdelningen, Centrum för Verksamhetsutveckling

2 Kund eller patient? Fråga som diskuterades livligt. En tanke att fundera över: Kund är en person med behov. Patient ses som en diagnos. Hemuppgift! Förankra, förankra, förankra Tänk på: 1) Vad vill vi förankra? 2) Vilka vill vi nå? 3) Vem ansvarar för vad? 4) Vad ska sägas? 5) Hur nå fram? 6) När? Boka in LS december! Hjärnvägen ett snabbspår patienter med misstänkt stroke kommer årligen till SU:s akutmottagningar med ambulans av dem får prehospital vård i ambulansen och kommer direkt till strokenheten. Den tid som patienten vårdas i fast track-kedjan, från telefonsamtal 112 till säng på strokeenheten, är i snitt 55 minuter. För de patienter som inte läggs in direkt kan väntan på akuten innan behandling bli många timmar lång, medeltid är 5,5 timma och median 3,5 timmar. Mertiden för prehospital vård i ambulans är 21 minuter per patient eller totalt 1,2 timmar per dygn, vilket betyder att prehospital ambulansvård avlastar akutmottagningen med motsvarande 19 timmar per dygn, säger Ingela Wennman, verksamhetsutvecklare och slår ett slag för Hjärnvägens snabbspår. Ingela Wennman. Fler hjärnor ska räddas Nya nationella riktlinjer och mer pengar till strokesjukvården ska höja beredskapen och förbättra insatserna. Det kan rädda 500 människor i Västra Götaland under en femårsperiod till ett oberoende liv, säger docent Lars Rosengren, Neurologen, Sahlgrenska samt ordförande för regionala Strokerådet. På olika vårdnivåer ska man bli bättre på att identifiera, diagnostisera och behandla stroke. En rad olika vetenskapliga studier har påvisat nyttan med snabbare insatser uppdaterades de nationella riktlinjerna från personer i Västra Götaland drabbas årligen av en TIA, transitorisk ischemisk attack. Det innebär att en del av hjärnan får tillfällig syrebrist. Orsaken är en övergående blodpropp med symtom som plötslig svaghet eller domning i ena sidan, synstörning, svårt att gå eller tala, säger Lars Rosengren. symtomen kan försvinna efter några sekunder eller timmar och många av de drabbade kommer aldrig till sjukhuset. Det är lätt att bagatellisera varningssignaler, för man vill inte tro att det är något allvarligt, men TIA kan vara en förvarning om stroke. Risken att insjukna i en stroke efter en TIA som inte behandlats är över tio procent under första Snabbare insatser kan rädda 500 personer till ett obereonde liv, säger Lars Rosengren. veckan, varav en stor del redan de första 48 timmarna. Med informationskampanjer riktad mot allmänheten ska man få folk att ta strokeliknande symtom på allvar och söka vård. I procent av alla TIA och hjärninfarkter är den bakomliggande orsaken karotistenos en förträngning av halspulsådern och ungefär lika hög procent är förmaksflimmer, säger Lars Rosengren och förklarar att så många som 25 procent av dem som drabbas av stroke har haft TIA-symtom som förvarning dagarna innan. vid hjärninfarkt är omedelbar akut intravenös trombolysbehandling den effektivaste behandlingen. Tid från ankomst till sjukhus och trombolysbehandling bör vara mindre än en timma och målet är under en halvtimma. Effekten avtar med varje minuts fördröjning och kan bara säkert ges upp till 4,5 timmar efter insjuknandet. Tid är hjärna! Lars Rosengren lyfter fram nya studier som visar att kirurgiskt ingrepp, hemikraniektomi inom 48 timmar vid malign mediainfarkt minskar dödligheten från 71 procent till 22 procent. Vi beräknar att behovet av hemikraniektomi är tio per år i Västra Götaland, hittills i år har vi utfört sju ingrepp. fyra områden som prioriteras är: 1) Omedelbar akut intravenös trombolysbehandling vid hjärninfarkt, ischemisk stroke, efter insjuknandet. 2) Akut utredning och behandling på sjukhus vid misstänkt TIA. Detta för att minska risken för insjuknande i ischemisk stroke. 3) Skyndsam karotiskirurgi inom 14 dagar från symtomdebut efter TIA och minor stroke. Vid procent av alla TIA och hjärninfarkter är den bakomliggande orsaken karotisstenos. 4) Hemikraniektomi inom 48 timmar vid malign mediainfarkt, omfattande hjärninfarkt. Där det finns hög risk att hjärnan svullnar kraftigt och att trycket i hjärnan stiger, lättar man på trycket genom att neurokirurgen sågar ut en del av skallbenet.

3 Kartläggning avslöjar hinder och strul Gösta Carlsson, utvecklingschef och Jan-Olof Moberg, chefslogistiker. Lars Nilsson vet hur man får med alla i förändringsprocessen. Sätt fokus på problemen Tror du inte vi gör så gott vi kan! Det var ett svar som många gav när de uppmanades minska felen på godisfabriken. Mätningar av produktionsmisstag ville ingen göra. När jag sa att de siffror ni mäter är inte på hur bra ni är, utan ett mått på hur dåliga andra är, ändrades attityden omedelbart. Det var lättare mäta hur dålig en maskin var än att mäta hur dåliga cheferna var på att lämna in budgetrapporten i tid, berättar managementkonsult Lars Nilsson, om sitt lärorika jobb som processingenjör på en godisfabrik. Det som till slut fick samtliga anställda att bli engagerade i förbättringsarbetet var rätt förhållningsätt och angreppssätt. Erfarenhet och forskning visar att fem grundpelare gäller i all verksamhetsutveckling: 1) Fråga er vem ni finns till för? Kund, klient, patient eller intressent? Det kan finnas många olika intressenter att ta hänsyn till. Sätt er in i situationen som kund i er verksamhet! 2) Sätt fokus på de stora problemen. Fråga runt och kartlägg. Fråga varför fem gånger i följd. Varje svar leder närmare orsaken till problemet. 3) Beskriv er process, huvudprocesser och stödprocesser. Huvudprocessen skapar kundvärde. Stödprocesser kan omfatta lagar, krav, bevakning, kompetensutveckling, ledning etcetera 4) Alla måste medverka. 5) Ta små steg. Som att gå i en trappa, ju mindre trappsteg desto bättre. vad händer under patientens väg i vårdkedjan? Genom att följa patienten steg för steg från mottagande till utskrivning kartläggs en process, som består av en serie sammankopplade aktiviteter. Processkartläggningen blir konkret när den ritas upp på papper, aktiviteter numreras och strul markeras med pluppar. Det är då man kan hitta flaskhalsar och problem. Teamen måste få med alla professioner på hemmaplan i detta arbete, för att få en samsyn, säger Gösta Carlsson, utvecklingschef och Jan-Olof Moberg, chefslogistiker, fortsätter: Vad upplever patienten som gått genom hela flödet? Ofta lång väntan. Det gäller att se vad som sker mellan alla aktiviteter. Den värdeskapande processtiden, det vill säga när det sker en aktivitet, är ofta bara någon procent av den totala ledtiden. Sätt fokus på patientens ledtid! OBS! En väl genomarbetad processkartläggning är en bra grund för förbättringsarbetet. HJÄLP! Är just vad de tio handledarna kan ge teamen. Allt från kritiskt ifrågasättande och rådgivning till att stödja i förbättringsarbetet utifrån Genombrottsmetoden.

4 fångar in strokepatienten Strokepatientens väg från symtom till vård på Södra Älvsborgs sjukhus är kartlagd. En bra och tydlig process står det som kommentar på en post-it-lapp på den schematiskt uppritade processkartläggningen. Bekymret är att få in patienter som drabbats av TIA-attack eftersom symtomen kan gå över så snabbt, säger Jan Toft, specialistläkare vid på Södra Älvsborgs sjukhus. Han och de övriga i Team 1 diskuterar olika åtgärder och scenarier för strokepatienter i deras upptagningsområde. Det kan vara svårt att identifiera en TIA för både SOS Alarm och sjukvårdsrådgivningen. Även på vårdcentralen kan det krångla. Det gäller att också fånga upp de TIApatienter som själva kommer till akuten, tar kölapp, väntar och tröttnar. De känner sig besvärsfria och går hem. Två dagar senare kommer de in med en stroke, säger Ralf Nagel, akutläkare/medicin och leder in frågan på kösystemet med prioritering och sortering med checklista som bygger på triagemodellen METTS. Måste den patient som haft en TIA övergående sitta på akuten och vänta i timmar på Team 1 Ralf Nagel, akutläkare/medicin, Elisabeth Hellgren, röntgensjuksköterska, Ann Törnell, handledare, Jan Toft, specialistläkare, Ida Sterki sjuksköterska och Micael Andersson, ambulanssjuksköterska. Saknas på bild Gwen Sjölin, avdelningsföreståndare sjukvårdsrådgivning, Södra Älvsborg. en sängplats till avdelningen, även om man vet att patienten ska gå hem efter behandlingen?, undrar Micael Andersson, ambulanssjuksköterska. Ida Sterki, sjuksköterska, påpekar att det kan vara problem med att inhyrda läkare saknar kompetens. Det kan ta alldeles för lång tid att göra en bedömning och att komma till behandlingsbeslut. Problem och flaskhalsar lyfts fram och markerats med röda pluppar på processkartan. Team 1 består av personal från strokeenhet, akutenhet, ambulans, radiologi och sjukvårdsrådgivning. Teamet som ska greppa allt Processkartläggningen från symtomdebut till behandling är omfattande för Team 7 på Sahlgrenska Universitetssjukhuset. Kartläggningen greppar över samtliga fyra utvecklingsområden. Här gäller att skapa begriplighet för många aktörer. Vi försöker beskriva tre till fyra spår. En gemensam hantering i början och sedan förgreningar beroende på inledning och diagnostik, säger Johan Fredén Lindqvist, överläkare vid klinisk fysiologi på Sahlgrenska Universitetssjukhuset. Det kommer in patienter från många olika ställen. Dessutom skickar regionens sjukhus patienter med omfattande hjärninfarkt för operation hemikraniektomi och patienter som behöver opereras för karotisstenos förkalkning i halspulsådern, som strokeprofylax. Av de fyra förbättringsområdena är akut utredning och behandling på sjukhus vid misstänkt TIA, en stor patientgrupp. Teamets tolv deltagare och två handledare Team 7 Catharina Wede, Björn Andersson, Helena Andersson, Liselott Bergdahl, Lena Bokemark, Johan Fredén Lindqvist, Katarina Jood, Birgitta Leiram, Annika Nordanstig, Peter Norrbin, David Revesz och Sofia Strömberg, plus de två handledarna Åsa Assmundsson och Christina Winge- Appelkvist. jobbar effektivt med den avancerade och omfattande kartläggningen. Strullistan på 27 punkter sätts in i en prioriteringsmatris för att vaska fram de områden som är lämpligast att bearbeta och åtgärda först. Det vill säga de förbättringsområden som med låg insats ger hög effekt. Transporter internt och externt är i fokus. Det kan vara dålig övervakning under transporten internt och dålig informationen inom sjukhuset om hur man slår strokelarm på andra avdelningar, säger Björn Andersson, överläkare vid Strokeenheten. Han tycker att det ger en stor behållning att samla personalen från olika enheter i ett utvecklingsprogram som detta. Bra start för teamen Redan vid första lärandeseminariet var teamen igång. Sex team bedömde att de befann sig på nivå 2 och ett team på 1, enligt följande kriterier: å Teamen har inte kommit igång. ç Viss aktivitet i teamet, men inga förändringar har testats. é Förändringar har testats och vissa förbättringar uppmätts. è Påtagliga förbättringar noterats. ê Teamets förbättringsarbete har lett till kvarstående systemförbättringar och resultaten är bland de bästa i landet.

5 NYHETSBREV Genombrottsprogrammet STROKE Nr 2 vintern 2010 Lärandeseminarium 2 rädda hjärnan.nu 1 2 december på jakt efter tidstjuvar Medicinkliniken på Kärnsjukhuset i Skövde har redan korta ledtider från akutmottagningen till inläggning på strokeenheten, men de vill bli ännu bättre. Nu ska tidstjuvar jagas och fler patienter kunna direktinläggas. Finns det patienter som hade kunnat få propplösande behandling och inte fick den? Går det att korta ledtiden från larm till akutmottagning till strokeenheten? Hur får man fler patienter med misstänkt TIA att komma till strokeenheten? Tre frågor som team 2 omedelbart satte i fokus för att ta reda på hur verkligheten såg ut och undersöka möjliga förbättringar. Från och med vecka 48 har vi infört ett särskilt trombolyslogg där strokeläkaren bedömer alla patienter som inte fått trombolys. Målsättningen är att identifiera och åtgärda detta, säger Eric Bertholds, strokeläkare vid medicinmottagningen. Team 2 Team 2 från Kärnsjukhuset i Skövde: Birthe Witteborn, Eva Ryberg, Eric Bertholds, Katarina Pettersson, Annika Karlsson och Jan-Otto Andersson. sedan många år sker direktinskrivning från akutmottagningen till strokeenheten. Från och med måndagen den 15 november 2010 har tiden utökats med 2,5 timma på eftermiddagen, nu gäller Detta för man vet att majoriteten av strokepatienterna söker akutmottagningen just på eftermiddagar och kvällar. För att se effekten av åtgärden ska man jämföra tiden från dörr till strokeenhet före och efter den 15 november. Planen är att sedan successivt öka direktinläggningen dygnet runt, alla dagar i veckan för alla patienter med slaganfall och TIA. Vi vinner mycket på att ta hand om patienten direkt, såväl för dem på akuten som för patienten, säger ambulanssjuksköterska Jan- Otto Andersson. I det lokala vårdprogrammet för Skaraborg anges som rutin att alla patienter med TIA ska läggas in på strokeenheten. Nu ska teamet med hjälp av sjukhusets KPAS diagnosregister undersöka om detta fungerar fullt ut, eller om det finns åtgärdbara orsaker till att patienten i stället skickas hem eller läggs in på MAVA medicinsk akutsjukvårdsavdelning. 2, är medelvärdet på självskattningsskalan IHI om hur Genombrottsprogrammet går framåt. Det visar att teamen har börjat ladda för förändring. Team 7, med flest förbättringsområden, är det enda teamet som satt en 3:a, vilket betyder att de redan testat och uppnått en viss förändring till det bättre. Hemläxor! Förankra ert arbete på hemmaplan. Diskutera och få med kollegernas reflektioner och uppslag. Testa de tre tester ni utarbetat. Dokumentera en test per testcykeljournal. PROGRAMANSVARIGA Agneta Patriksson, , agneta.patriksson@vgregion.se Wenche Jenssen, , wenche.jenssen@vgregion.se Hälso- och sjukvårdsavdelningen, Centrum för Verksamhetsutveckling

6 Therese Sjöberg, Helena Motin, Anne Sandberg och Veronica Strandberg från team 6. Nedan: Björn Lantz och Arne Allardt, team 4 samt Thomas Linden från team 7. Var finns flaskhalsarna? Ann Mollstedt Nagy Team 6, förklarar för Claes Gustafsson med flera. Postervandring med ketchupeffekt! Syfte, mål, mått och mäta, fyra enkla ord som stödjer arbetet med att ringa in det som kan förbättras i verksamheten. Vid postervandringen dag två visade samtliga sju team upp sina handskrivna postrar. Alla gick runt granskade, kommenterade varandras arbete och skrev ned förbättringsförslag på färgade post-it-lappar. Samtidigt gick arbetet in i en konkret och praktisk fas. Kreativiteten och idéer på hur mätningar kan göras och tester utformas som ska leda till förbättringar i strokesjukvården, var påtaglig. Stämningen var intensiv och engagerad, som det kan vara när saker och ting faller på plats. Syftet ska beskriva nyttan eller avsikten med handlingen / förändringsarbetet. Målet är konkret, vad man vill åstadkomma. Mätbara mål som kan påvisa att testerna leder till en förbättring eller tvärtom. Resultatmål exempelvis öka andelen patienter som får trombolysbehandling inom en timma från larm. Processmål är mål som hjälper oss nå resultatmålet, till exempel 100 procent följsamhet till VGR:s regionala riktlinjer på utredning och behandling av TIA. Balanserade mål betyder att det inte får försämra för andra eller öka arbetsbelastningen för någon annan. Nationell stroke-kampanj Nu ska svenska folket lära sig själva vad TIA och stroke är! Om de eller en närstående drabbas ska man veta hur de ska agera. En nationell informationskampanj Snabbkurs i överlevnad ska ge ökad kunskap och snabbare kontakt med sjukvården vid strokesymtom. Den drar igång hösten 2011, är på tre år och beräknas kosta totalt 50 miljoner kronor. För Västra Götalandsregionens del rör det sig om 8,4 miljoner på tre år. Men vinsten, förutom mänskliga, beräknas i besparing ge betydligt mycket mer. Kostnaden för stroke i Sverige är cirka 15 miljarder kronor kan man minska antalet insjuknade i stroke med bara 0,15 procent har det betalat kampanjen. Nu gäller det att sjukvården på alla plan är förberedda och samordnas från sjukvårdsrådgivningen 1177 och förebyggande vård, till akutsjukvård och slutenvård. Det är nödvändigt med förberedelser. Tony Holm Erfarenhet från Storbritannien visar att det initialt blir ett ändrat sökbeteende, med ökad tillströmning av patienter med symtom på stroke, men det planar ut så småningom, säger Tony Holm, planeringsledare vid Regionkansliets Hälso- och sjukvårdsavdelning och fortsätter: Det är första gången någonsin som samtliga landsting går ihop i en gemensam kampanj. Regionala strokerådet i Västra Götalandsregionen har varit engagerad som sakkunnig och initierat kampanjen. Så sent som den 10 november 2010 beslutande styrelsen för Sveriges Kommuner och Landsting att rekommendera landets landsting, regioner och Gotlands kommun att delta i en nationella samordnad kampanj. Registrera! Systematisk registrering i de nationella kvalitetsregistren för strokesjukvård, Riks-Stroke, Swedevascoch SITS (Säkert införande av trombolys vid stroke) är en viktig källa för uppföljning.

7 Team 5 Team 5, på bilden syns från vänster: Satu Kuosmanen, Eva Lundberg, Claes Gustafsson, Eva-Britt Brogren, Lisa Björk och Lena Liman. Här forceras hinder Hur kan omhändertagande av patienter med misstänkt TIA på Östra Sjukhuset effektiviseras? Team 5 som omfattar personal från tre olika enheter; strokeenheten, akutenheten och MAVA, siktar in sig på att tillsammans eliminera hindren. Diskussionen är intensiv. Maximala ge nomloppstiden på akutmottagningen ska vara mindre än tre timmar för patienter med misstänkt TIA och samtliga patienter med misstänkt TIA som inte är i behov av att övervakas med telemetri ska vårdas på strokeenheten. Cirka patienter i må naden får diagnosen TIA. Vad kan det finnas för hinder? Ett är hur dessa patienter fångas upp på akuten, helt enkelt bedöms med hjälp av akutprotokollet Metts. Metts visar ofta gult eller grönt för patienter som har stabila vitala parametrar och karotis TIA symp tom, säger Claes Gustafsson, sektionschef, medicin, geriatrisk och akutverksamheten område 2 och föreslår att man genomför en test där man modifierar diagnosinstrumen tet METTS kriterier så det visar orange för denna patientgrupp. Teamet har i samband med nulägesanalys och kartläggning genomfört en enkät till läkargruppen om nuvarande vård och utred ning av patienter med misstänkt TIA. Utifrån det resultatet fortsätter diskussionen om att testa nya rutiner för rapportering, inom respektive mellan klinikerna, och ansvarsfördelningen på strokeenheten. Boka in LS 3, januari 2011 Bra processkartläggning ger framgång Ett framgångsrikt exempel på förändringsarbete med Genombrottsmetoden gjordes på CIVA NIVA Område 5 SU, Sahlgrenska Universitetssjukhus. Det gällde att före bygga infekgisela Fristedt tioner vid centrala venösa infarter, bland annat med basala hygieniska åtgärder. Processkartläggningen var viktig, inte minst för att personalen i teamet kom från olika enheter och inte var insatta varandras verksamheter. Nu identifierade de strulet tillsammans, säger Gisela Fristedt, hand ledare till team 4, CRISS Steget före.

8 Förändringsarbete följer ett mönster Attityder och beteenden är viktiga att kunna se och förstå om en förändring ska kunna ske. De flesta framgångsrika förändringar följer ett visst mönster och ett antal steg måste tas i rätt sekvens, säger Henrik Almgren. Utifrån sin erfarenhet från industrin, universitet och som verksamhetschef för Akutsjukvård och Barnkirurgi, SU, sammanfattade han ledarskapets möjligheter och svårigheter. Chefens roll i ett förändringsarbete är oerhört betydelsefull och dessutom svår. Det handlar om att hela tiden kunna växla mellan det övergripande och abstrakta helikopterperspektivet till det nära, konkreta och praktiska grodperspektivet. Och detta ska ske i sjukvårdens komplexa system, som beskrivs som fyra världar. Där varje värld har sina självklara kulturella mönster som berörs i ett förändringsarbete. Community Politik beställarna Läkekonst läkarna Cure Control Administration cheferna Omvårdnad sjuksköterskor undersköterskor Care Sjukhusets fyra världar, läs mer i boken Det komplexa sjukhuset av Lars Erik Norbäck. läkaren har i kraft av sin medicinska kompetens och sitt ansvar, en professionell autonomi. Undersköterskor och sjuksköterskor är också självständiga yrkesutövare. Chefen måste förstå vad som sker i förändringsprocessen, människors reaktioner Chefen måste förstå vad som sker i förändringsprocessen, människors reaktioner positiva och negativa och inte minst förstå orsaker till attitydbildning. Henrik Almgren positiva och negativa och inte minst förstå orsaker till attitydbildning. Lika viktigt är att förstå vilka utvecklings- och samordningsmekanismer som fungerar i organisationen. Ledaren ska också vara medveten om sitt eget ledarskap som kan påverka förändringens resultat, säger Henrik Almgren och pekar på silent killers, exempelvis låt-gå-ledarskap, bristfällig kommunikation och dåligt verksamhetsnära ledarskap. Henrik Almgren svarar på frågor: Vad är svårt i framgångsrikt förbättringsarbete? Det enkla är det svåra. Kunskap om vad som påverkar olika skeende i en grupp. Erfarenhet från ett antal tidigare lyckade eller mindre lyckade förändringar underlättar. De gäller att se mönster och sekvenser mellan olika aktiviteter för att kunna se hur dessa behöver utformas. Hur kan förändringsprocessen spridas och fortsätta i ständig utveckling? Genom delaktighet i en förankringsprocess så händer något i organisationen. Det skapas en kultur och värderingar i det dagliga arbetet där förbättringsarbete blir en naturlig del, en förväntan att åstadkomma något. Vad är svårigheten med attityder till standardisering av gemensamma arbetssätt? Konkret exempel från dagoperation: Vi hade noterat att det fanns en operatörsberoende varians i behandlingstid för en viss typ av standardingrepp som vi inte kunde förklara. De med lång tid ombads studera de med kort tid. Vi stötte på ett gigantiskt motstånd. Attityden hade med de enskilda individernas handlingsfrihet, med autonomi, att göra. Det är den mest laddade fråga jag varit med om. Fördel eller nackdel att komma från industrin till sjukhusvärlden? Det är en fördel att ha andra erfarenheter, samtidigt saknar jag många kunskapsmoment. Men jag tror det fungerat ganska bra och jag tycker fortfarande, efter 4,5 år, att det är roligt att gå till jobbet. Karin Fröjd, TR Verksamhetschef Medicin område 8 SU. Thomas Linden, verksamhetschef Neurosjukvården, SU. Annsofi Johansson, vårdenhetschef Strokeenheten SU. Henriks viktiga råd: 1) Kommunicera attityd 2) Villighet (motivation) 3) Kunskap metoder, arbetssätt analys 4) Sätta mål 5) Mät och visualisera 6) Var synlig 7) Efterfråga resultat När är det rätt tajming att starta förbättringsarbete? Aldrig rätt tajming. Många var skeptiska. Hur ska vi få tid till detta? Men efter första Lärarseminariet blev det en helt annan känsla. Då började det hända saker. Det accelererade under tiden, när gruppen blev bekväma i arbetsmetoden och arbetet förankrades på avdelningen. Agneta Patriksson, programledare i Genombrottsprogrammet. Hur har ni skapat allas delaktighet? Vi har stående veckomöten där teamen får möjlighet att kommunicera projektet. Även vid APT. Jag har kontinuerliga träffar med olika i teamet. Mitt arbetssätt bygger på daglig kommunikation. Anne Olmarker, verksamhetschef Radiologi SU.

9 NYHETSBREV Genombrotts programmet STROKE Nr 3 vintern 2011 Lärandeseminarium 3 rädda hjärnan.nu januari DE FÅNGAR IN TIA-PATIENTERNA Processkartläggningen visade att förhållandet var bättre än man trott. Det var inga extrema väntetider på röntgen för TIA-patienter endast tre av 20 fall hade fått vänta över 12 timmar. Däremot avslöjades att det fanns en stor osäkerhet om vad som gäller vid direktinläggning. Team 6, strokeenheten Mölndals sjukhus: Weronica Strandberg, Helena Persson, handledare Gisela Fridstedt, Therese Sjöberg. Främre raden: Helena Motin, Anne Sandberg och Ann Mollstedt Nagy. Det behövs mer utbildning och information om direktinläggning på både strokeavdelningen och akutmottagningen, säger Ann Mollstedt Nagy, specialistläkare vid Strokeenheten Mölndals sjukhus hade strokeenheten 21 vårdplatser och 85 procent av TIA-patienterna lades in direkt. Mars 2010 minskades antalet vårdplatser till 14, det året sjönk också inläggningen till 75 procent. I dag vårdas alltså en del TIA-patienter på andra avdelningar. Detta skulle kunna elimineras genom att enheten fick ytterligare vårdplatser, tror Mollstedt Nagy. omedelbart efter Lärandeseminarium 3 kördes ett test igång; personalen informerades för att se om en förändring kan komma till stånd, så att det blir fler direktinläggningar. Team 6, som representerar Medicin Akut kliniken och röntgen på Mölndals sjukhus satsar på information på flera plan. Patienter som drabbats av TIA får både skriftliga broschyrer och personliga samtal om att TIA är en varningssignal och att det går att förebygga stroke genom bland annat ändrad livsstil. Det innebär också att patienten blir mer motiverad och förstår varför utredning behöver göras på sjukhus. TEAM 6 Ett test som visade sig framgångsrikt för att påskynda CT-röntgen, var att skriva tydliga remisser där det framgår att patienten är akut. Ledtiden från remiss till svar sjönk med en timma, från cirka 3,5 till 2,5 timma. Mindre lyckat test var att använda en specifik kod för TIA-patienter på remissen den idén fick tummen ner. ett av de uppsatta processmålen är att alla TIA-patienter ska utredas med carotisdoppler inom 48 timmar. Då Klin Fys på Mölndal utför undersökningen flyter det vanligen på ganska bra, men när patienten måste skickas till Sahlgrenska sjukhuset kan det bli lite strul. Resan tar bara en kvart och det är okej, men ibland blir patienten sittanden på Sahlgrenska sjukhuset i tre till fyra timmar. Transporten är vår stötesten för att nå målet, säger Ann Mollstedt Nagy. Teamets uppsatta resultatmål, att 100 procent av alla patienter med TIA ska utredas inom 48 timmar, har redan uppnåtts. Nu funderar de på att ändra målet till 24 timmar. En spännande utmaning. 3, medelvärdet på självskattningsskalan IHI om hur Genombrottsprogrammet går framåt. Nu har teamen gjort några tester som lett till förändringar och vissa förbättringar. PROGRAMANSVARIGA Agneta Patriksson, , agneta.patriksson@vgregion.se Wenche Jenssen, , wenche.jenssen@vgregion.se Hälso- och sjukvårdsavdelningen, Centrum för Verksamhetsutveckling 1

10 SYNAS FÖR ATT HÖRAS På 2,5 sekunder ska budskapet på en poster uppfattas. Information om vad den handlar om, vad gruppen kommit fram till och vem avsändaren är, säger Anders Boulogner, informatör vid Evolutionsmuseet, Uppsala Universitet. Han ger följande recept för att lyckas med en poster: Sätt alltid mottagaren i centrum Vem är målgruppen? Berätta det viktigaste först Vad är ämnet, vem är avsändaren och vad är resultatet? Använd få ord Ledande rubriker och nyckelord gör det lättare att förstå budskapet. För många ord döljer informationen och skapar ett optiskt brus. Visualisera Berätta, ge associationer och fånga in läsaren Hur skapas förändringsvilja och hur får man idéer till tester som kan leda till förändring? Det är viktigt att göra allt i en viss ordning, säger Marianne Olsson, kvalitetskonsult och en av drivkrafterna bakom Genombrottsprogrammet i Sverige. med talande och illustrativa bilder. En bra bildtext lyfter både bild och text. Grafiskt lättläst Centimeterhöga bokstäver utan fötter, max 45 nedslag per rad och 4 5 rader per stycke. En svagt färgtonad bakgrund ökar läsbarheten på löpande text. Tydliga diagram Bättre med flera diagram än att tränga in alla variabler i ett. Välj rätt färger, grönt och rött uppfattar många som brunt. Ytterligare information En plastficka vid postern med kom-i-håg, visitkort eller annat innehåll som tillfredställer vetgiriga och intresserade. Bekväm ögonhöjd Placera posten på rätt höjd och med rätt belysning. Tio hinder kräver 100 idéer Blanda in många. Samla kollegerna och berätta för dem om nuläget och vad ni kommit fram till vid kartläggningen. Beskriv era syften och mål, berätta om genombrottsmetoden. Sådant som är självklart för er har de inte hört, säger Marianne Olsson och pekar på att man ska ta till vara på beprövade förändringskoncept som fungerar, använda andras erfarenhet och gör allt för att tänka nytt. Hon uppmanar teamen att få igång diskussioner på arbetsplatserna bland annat genom att fråga varför man inte är vid målet idag. Lyssna, ställ följdfrågor och hjälp till att vaska fram de specifika hinder som finns. Det gäller att inte bara ta fram de breda generella hindren utan detaljerna, understryket hon. När man fått fram tio hinder gör man ett tydligt avslut. Sedan sätter man igång med brainstorm för att finna idéer som kan testas. Skriv ned alla idéer, minst tio för varje hinder. Förkasta inga idéer de enklaste kan vara det bästa. Varje idé rangordnas, lättast Varning för analysfällan! Fastna inte i analysfasen och genomför inte omfattande förändringar i ett för tidigt skede, varnar programledarna Agneta Patriksson och Wenche Jenssen som vill inspirera till att tänka nytt utanför boxen. Bjud in medarbetare. Låt idéerna flöda. Ge de små testerna en stor chans! Då hittar ni lätt rätt! Genombrottsmetoden bygger på att deltagarna på så kort tid som möjligt ska pröva många små förändringar som ger kunskap och leder till förbättringar. Vinnande poster Team 2 från, Strokeenheten Kärnsjukhuset i Skövde utsågs till bästa postern. först. Plotta in dem i ett diagram. Släng inte bort de svåra, idéer som i första skedet kan uppfattas som omöjliga kan längre fram kanske genomföras. Det är svårt att i förhand bedöma vilka idéer som kan ge resultat. Marianne som varit med i massor av Genombrott vet att det finns fallgropar och risk för missförstånd. Det kan exempelvis vara svårt att skilja på test och aktivitet. Ett test är patientfokuserat och baserat på ett nytt arbetssätt eller liknande och görs under en kort begränsad period för att därefter utvärderas. En aktivitet är till exempel informationsmöten, att utforma checklistor och göra analyser av olika slag. 2

11 63 MILJONER CELLER RÄDDAS Första testet som gjorts av team 7 på Sahlgrenska sjukhuset ledde direkt till halvering av ledtiden från larm till trombolysbehandling för patienter med ischemisk stroke. Från 70 till 37 minuter. Det är ett resultat av två förändringar i vårdkedjan; att ambulanspersonal bedömde patientens tillstånd och att man därefter körde direkt till röntgen (CT-lab) utan att passera akutmottagningen. Det är en remarkabel förbättring. Varje insparad minut räddar 1,9 miljoner nervceller enligt en studie från 2006, säger Jan-Erik Karlsson, överläkare vid Neurosjukvården område 6. Det betyder att genomsnittpatienten får behålla 63 miljoner fler nervceller i dag än före detta test gjordes. 16 personer ingår i team 7 på Sahlgrenska sjukhuset, plus två handledare. Teamet har representanter för hela vårdkedjan i strokearbetet med de fyra utvecklingsområdena. Här finns personal från 1177, SOS Alarm, akutmottagningen, strokeenheten, röntgen och Klin-Fys. Man försöker ta vara på den samlade kunskapen och erfarenheten. Nu efter en omfattande processkartläggning går man in i aktivitets- och idéfasen då det gäller att få fram mängder med uppslag på så kalllade PDSA-tester. På röntgen har vi sett över remiss registreringen för de 29 TIA-patienter som vi CT-undersökte under november Mer än hälften röntgades inom tre timmar, från remissregistrering till svar. Ingen patient fick vänta över 13,5 timma. För att vi på röntgen ska kunna prioritera rätt, är det viktigt vad remittenten skriver på remissen. Önskas mycket snabb undersökning, ska det tydligt framgå, säger Birgitta Leiram, sektionschef vid Neuro Radiologen område 4 och tillägger: Vi kommer även titta på oktober 2010 och följa utvecklingen från januari och framåt för att se vad de små tester vi nu gör ger för resultat. Checklista för gemensamma rutiner i regionen Inom 48 timmar ska unga patienter som drabbas av omfattande hjärninfarkt med risk att hjärnan svullnar opereras. Frågan är hur patienterna hittas. Lise-Lotte Bergdahl Hittar vårdplats till strokedrabbad En strokepatient per dygn kommer med ambulans och blir direktinlagda på Sahlgrenska Universitetssjukhusets strokenheter, säger Lise-Lotte Bergdahl, sjuksköterska på Strokeenheten, avdelning 135 Sahlgrenska sjukhuset, och som gärna bär ambulanstelefonen. Hon och några andra sjuksköterskekolleger på avdelning 135 och 136 skiftar den ansvarsfulla uppgiften att vara koordinator för akuta strokepatienter och se till att de direktinläggs på en av de tre strokeenheterna, Sahlgrenska, Mölndal eller Östra sjukhuset. De stöder sina beslut på en checklista, till exempel patienter som är 50 år eller yngre läggs in direkt på Sahlgrenskas enhet för att garderas få en neurolog som doktor. Ambulanssjukvården har blivit mer observant på strokediagnosen. Nu ringer de oftare, mer för att ha ett bollplank vid osäkra fall. Strokeenheten på Mölndals sjukhus har tagit emot flest direktinläggningar 2010, säger Lise-Lotte. David Revesz Hemikraniektomi innebär att man sågar ut en del av skallbenet för att lätta på trycket i hjärnan, vilket minskar dödligheten från 71 till 22 procent vid malign hjärn infarkt. Det berör cirka tio till 12 patienter per år i Västra Götaland. Problemet är att hitta dessa patienter. De är få till antalet och det gäller att snabbt kunna bedöma när patientens hjärnsvullnad kan bli livshotande, säger David Revesz, ST- läkare i Neurokirurgi vid Sahlgrenska sjukhuset. Han tror att det i vissa fall brister i kännedom om att man på Sahlgrenska sjukhuset har behandling med hemikraniektomi. Dessutom kan det vara svårt att på röntgen se att det är en utbredd infarkt i ett tidigt skede. Risken är därför stor att man missar dessa patienter. Vid Lärarseminariet 3 i januari 2011, samlades därför representanter från samtliga sjukhus i regionen för att göra en checklista som underlättar sökande av denna patientgrupp, vilket resulterande i följande: Att patientens ålder är yngre eller lika med 60 år, men här finns utrymme för individuella undantag. Att det inte har gått mer än 48 timmar sedan insjuknandet. Att patientens medvetandegrad enligt NIH skalan inte är över 15 för vänstra hemisfären och elva för högra hemisfären. Att röntgendiagnosen visar en utbredd infarkt. 3

12 KAMP MOT KLOCKAN Långa geografiska avstånd är ett stort hinder för att rädda hjärnan vid stroke. Team 4 vid NU-sjukvården, har fokus på kortare ledtider. De satsar tungt på ambulanssjukvården och att skapa nya rutiner vid misstänkte stroke. I dag är medeltiden för ambulanssjukvården 14,5 minuter för att bedöma och lasta patienten med misstänkt stroke. Nu försöker man få ned tiden till under 12 minuter en minskning med 20 procent! NU-sjukvården är regionens näst största sjukhus, med ett upptagningsområde på närmare patienter utspridda på ett 15-tal kommuner; från Strömstad och Bengtsfors i norr till Lilla Edet i söder, Sotenäs i väster och Mellerud i öster. Avståndet kan vi inte göra något åt, vi kan inte köra ambulanserna fortare, men däremot påverka tiden i hemmet. I de fall där vi kan avvakta med att ta EKG, i vissa fall utesluta helt eller vänta till transporten påbörjas, ska vi göra det, säger Björn Lanz, ambulanssjuksköterska. Vi måste få ned tiden på akuten till under 15 minuter och inklusive röntgen blir det minst 30 minuter för de patienter som behöver trombolysbehandling. Målet är att det ska ta max 30 minuter från door to TEAM 4 Team 4, från vänster: Ann-Loise Lindström, Gunilla Mattsson, Maud Qvist, Kerstin Larsson, Björn Lantz och Arne Allardt. På bilden saknas Jessica Råbe. needle, säger Ann-Loise Lindström, sjuksköterska, avdelning 53. akutsjuksköterskan i sin tur, larmar och sätter ytterligare tre avdelningar i beredskap; röntgen, labb och strokeenheten/avdelning 53. NU-sjukvården har ingen neurologjour kvällar, nätter och helger. Därför testar vi att neurologen är med direkt på akuten. Vidare satsar vi på ökad information om våra larmrutiner för att skärpa upp dessa. Det inleddes som en test med gott resultat, men vi fortsätter att kontinuerligt mäta och utvärdera för att se om informationen får tillräcklig uppmärksamhet och effekt. För att ytterligare spara tid vid röntgen testas att röntgenläkaren är närvarande i kontrollrummet vid undersökningen för att få fram ett svar direkt. Tidigare kom de in i ett senare skede. Det pågående förbättringsarbetet berör en personalstyrka på närmare 500 personer, bara ambulanspersonalen är cirka 200. Rådgivningen granskar sina beslut Sjukvårdsrådgivningen 1177 får samtal från många som drabbats av symtom som kan vara indikation på en TIA eller en stroke. Utifrån den inringande personens symptom använder vi ett nationellt rådgivningsstöd vid vår bedömning. Eftersom stödet är nationellt och vårdutbudet varierar i landet har sjukvårdsrådgivarna i Skaraborg, Södra Älvsborg och Fyrbodal valt att använda ett lokalt PM för att kunna hänvisa till rätt vårdnivå, säger Kerstin Larsson, biträdande verksamhetschef vid sjukvårdsrådgivningen Fyrbodal. I samband med strokeprojektet ser man över och uppdaterar dessa rådgivningsstöd samtidigt som Kerstin Larsson initierat en granskning av journaler. Granskningen gäller patienter som lagts in på NUsjukvården med diagnos stroke eller TIA efter att de varit i kontakt med sjukvårdsrådgivningen. Det är en nulägesanalys med syftet att se om telefonsjuksköterskan gjort Kerstin Larsson rätt bedömning. Sjukvårdsrådgivarna i Skaraborg, Fyrbodal respektive Södra Älvsborgs samverkar. Förhoppningsvis kan detta strokeprojekt leda till gemensamma riktlinjer för hela Västra Götaland, säger Kerstin Larsson, som beklagar att SOS Alarm valt att inte vara med i Genombrottsprojektet Rädda hjärnan nu. 4

13 NYHETSBREV Genombrotts programmet STROKE Nr 4 våren 2011 Lärandeseminarium 4 rädda hjärnan.nu En ny rutin skapar många förändringar mars Dubbla vinster kör direkt till röntgen Nu kör ambulanssjukvården patienter med misstänkt stroke direkt till röntgen och hoppar över akuten. Det halverar ledtiden från ankomst sjukhuset till trombolysbehandling. Den nya rutinen införs på två sjukhus. Ambulanssjukvården i Skaraborg servar både sjukhuset i Skövde och det i Lidköping, vilket visat sig gynna såväl förbättringsarbetet som införande av nya regionala riktlinjerna. Jag har kunnat ta TEAM 2 med mig en idé från det ena teamet till det andra, säger Jan-Otto Andersson, ambulanssjuksköterska, knuten till både Team 2 på Kärnsjukhuset i Skövde och till Team 3, Jan-Otto Andersson sjukhuset i Lidköping. Han ser bara fördelar med det dubbla engagemanget. Vi får samma rutiner på två sjukhus. Helst skulle jag vilja se att det införs samma rutiner för ambulanssjukvården på samtliga sjukhus i Västra Götaland, säger han. Det positiva resultatet av nya rutiner vid stroke-trombolyslarm har hittills, vid redovisningen på Lärandeseminarium 4 den 24 mars, bara kunnat mätas på en enda strokepatient. Men den visar att ledtiden från dörr på sjukhuset till trombolysbehandling halveras när ambulanssjukvården hoppar över ett led i kedjan akuten och kör patienten direkt till röntgen för CT, datortomografi. Ambulanssjukvårdens nya rutin vid stroke- och trombolyslarm skapar många förändringar på Skaraborgs sjukhus i Lidköping. Nu handlar det mycket om förankring och att ge feedback, säger Lennart Welin, överläkare på Strokeenheten. Sjukhuset i Lidköping har ett upptagningsområde på cirka invånare i sex kommuner. Det är liksom storasyster Kärnsjukhuset i Skövde, ett akutsjukhus med jourbemanning, vårdavdelningar och mottagningar. Sedan har de två akutsjukhusen gemensamt vårdprogram för strokesjukvården inklusive kompetensutbildning. Ambulanssjukvården har varit i fokus i förbättringsarbetet med Genombrottsmetoden och vid införandet av de nya regionala riktlinjerna. Nya rutiner från och med mars månad, är att ambulanssjukvården kör patienter TEAM 3 Från vänster: Claes- Göran Borg, Sofia Wahll, Anita Söderholm, Sofie Ekblad, Maria Roos-Andersson, Elisabeth Rylander samt Karin Hagelin. Ingrid Persons saknas på bilden. Små bilder: Karin Ottosson och Lennart Welin. Fortsättning på sid 2 PROGRAMANSVARIGA Agneta Patriksson, , agneta.patriksson@vgregion.se Wenche Jenssen, , wenche.jenssen@vgregion.se Hälso- och sjukvårdsavdelningen, Centrum för Verksamhetsutveckling 1

14 Nytt forskningscentrum för framtidens strokevård Allt fler människor kommer att drabbas av stroke. Samtidigt gör sjukvård och forskning inom stroke framsteg. Ett nybildat forskningscentrum kommer ytter ligare stärka strokeforskningen och strokesjukvården i Västra Götalandsregionen. Antalet strokedrabbade ökar. En växande befolkningsmängd och allt fler äldre, gör att samhällets börda blir tyngre. Vid Lärandeseminarium 4 i mars beskriver Lars Rosengren, adjungerad professor i neurologi samt ordförande i regionala Strokerådet, nuläget i siffror så här: Livskostnaden för en strokepatient i Västra Götalandsregionen är i genomsnitt kronor för personer äldre än 85 år och 2,447 miljoner kronor för personer under 55 år. Under 2010 insjuknande personer i stroke i Västra Götaland, vilket enligt en hälso ekonomisk analys av samhällskostnaden beräknas till 2,5 miljarder kronor. 80 procent av denna kostnad svarar kommunerna för. Till det ska läggas minst 0,5 miljarder i anhörigkostnader, för att inte tala om allt lidande som inte kan värderas. dystra kalkyler, men på forskningsfronten och i vården, såväl i detta nu, som i framtiden, ser det betydligt ljusare ut i arbetet med att förhindra stroke och motverka dess konsekvenser. Ett exempel är det här pågående förbättringsarbetet i Västra Götalandsregionen med att förkorta ledtider och införa nya regionala riktlinjer med stöd av Genombrottsprogrammet. Tillsammans Fortsättning från sid 1 med misstänkt stroke direkt till röntgen, utan att passera varken stroke- eller akutenheten. Ambulanssjukvården gör den första bedömningen på plats med hjälp av triagemetoden METTS. Om utfallet blir röd går stroke-trombolyslarm till akuten. Det sätter igång en kedja av aktiviteter. läkaren som tar emot larmet på strokeenheten eller akuten, remitterar patienten omedelbart till röntgen. Samtidigt granskar läkaren eventuell journal på patienten som kan ge information om det finns tveksamheter till att ge trombolys. med den förestående nationella strokekampanjen som ska få folk snabbare till vården, är det bra satsningar. Det finns många flera områden än logistik att förbättra. Bland annat pågår forskning om riskfaktorer, behandling vid olika typer av stroke och rehabilitering, säger Lars Rosengren och presenterar nyheten om ett nytt forskningscentrum som nu ska samla all regional forskning inom stroke under ett paraply. stroke-centrum väst, scv, har bildats i Sahlgrenska Akademin/Göteborgs Universitet och i samverkan med Västra Götalandsregionen och Chalmers. Syftet är att stärka strokeforskningen i regionen. Centrumet är öppet för alla forskare med intresse för stroke i Västra Götalandsregionen, säger han och lyfter blicken framåt. Han beskriver regionen som en miniatyr av Sverige sett ur perspektivet infrastruktur, sammansättningen av befolkningen och på storlek 1,6 miljoner invånare. En region väl lämpad för populationsbaserade studier. Strokeforskning som redan finns här är spännande och kommer få stor betydelse för strokevården framöver. Den spänner över många områden och handlar om allt från kunskap om strokepatienters emotionella och kognitiva svårigheter till att ta fram effektivare rehabilitering, snabba och träffsäkra verktyg för diagnos och behandling samt att i framtidens terapier kunna använda nyckelspelande hjärnceller i läknings processen. En sjuksköterska på avdelningen ska möta upp patienten och kör ned en tom säng till röntgen. På röntgen är man beredd på att snabbt kunna göra en dator tomografi på patientens hjärna för att utesluta blödningar och lokalisera var proppen sitter. Efter att röntgenläkaren lämnat sitt svar körs patienten antingen till IVA för trombolys och övervakning, eller till strokeenheten om trombolys inte är aktuellt. det är en klar tidsvinst att patienten körs direkt till röntgen, säger Claes- Göran Borg, sjuksköterska och Lennart Welin fortsätter: Det återstår en hel del informationsarbete för att alla ska förstå vad som händer. Bo Hallin, Hälso- och sjukvårdsavdelningen Fungerar metoden här? Det är första gången som Genombrottsmetoden används vid införande av nya nationella riktlinjer. Därför utvärderas detta. Vi vill veta om metoden är bra att använda i detta syfte, att minska gapet mellan de nya riktlinjerna och praxis samt om det ger önskad spridning och ett uthålligt förbättringsarbete i regionen, säger Bo Hallin, Hälso- och sjukvårds - avdelningen. Nyfiken på resultaten? Vill du veta mer om genombrottsprojektet STROKE rädda hjärnan.nu? Anmäl dig till Spridnings konferensen den 6 maj. Plats Elite Plaza Park Avenue klockan Anmäl här: Varför det är bråttom, eller inte är bråttom, för att ett larm blivit avblåst. Det handlar mycket om att ge feedback. För ambulanssjukvården är inte minst feedback viktig att få. Det handlar om bekräftelse på att deras snabba insatser vid strokelarm är värdefulla för patienterna. Av 170 strokelarm år 2010 var det endast 33 patienter som fick trombolys på Skaraborgs sjukhus, 11 patienter vid Sjukhuset i Lidköping och 22 vid Kärnsjukhuset i Skövde. FOTNOT: Skaraborgs sjukhus består av sjukhusen i Lidköping, Falköping och Mariestad samt Kärnsjukhuset i Skövde. 2

15 Metoden handledarens stöd Att få igång små tester och få in tänkandet i små tester. Det är utmaningen för teamen och för oss handledare, säger Åsa Assmundson, en av de elva handledarna i Genom brottsprogrammet Stroke Rädda hjärnan.nu. Att förändra en invand rutin eller en process i en vårdkedja med stöd av Genombrotts metoden är både enkelt och svårt. Svårigheten är att ta till sig metoden för att sätta den i ett komplext sammanhang med processmål och resultatmål som i detta program dessutom är kopplat till riktlinjer. Det är här som handledarna sätts på prov. De ska ge teamen metodstöd, vara bollplank och coacha så att förbättringsarbetet går framåt. Det gäller att använda och hålla sig till metodiken och utgå från den verklighet som är. Metoden är mitt stöd, säger Annika Karlsson. Handledarna, stora bilden från vänster: Anna Hultén, team 4, Birgith Mattsson, Team 4, Christina Winge Appelkvist, team 7, Ann Törnell Team, 1, Eva Ryberg, Team 2, Annika Karlsson, Team 2 samt i mitten Catharina Johansson, team 5 och Åsa Assmundson, team 7. Små bilder: Elisabeth Ryhlander Team 3 och Gisela Fridstedt team 6. att leda teamen till kompetens, förståelse och handling är densamma i alla typer av genombrotts program, men processen kan ta olika lång tid beroende på gruppens sammansättning och omständigheter på arbetsplatsen. Väldigt positivt i detta genombrott är alla möten över gränserna, mellan sjukhusen inom SU och regionen. Man har sett hela vårdkedjan, säger Gisela Fridstedt. den övergripande rollen Så skapas gynnsam kultur för förbättringsarbete Ofta har jag fått höra Vi hinner inte arbeta med verksamhetsutveck ling för vi har patienter att tänka på!. Men vi måste se att förbätt ringsarbete också är patientarbete. Ett patientarbete för våra framtida patienter, säger Gösta Carlsson, utvecklingschef för Centrum för verksamhetsutveckling i VGR. Förutsättningarna för att det ska kunna bedrivas ett kontinuerligt förbättringsarbete är att chefen är engagerad i detta arbete. Chefen har ett stort ansvar och en viktig roll, som Gösta Carlsson betonar. Det gäller att skapa en kultur som uppmuntrar och stödjer ett arbete att förbättra och som gör förbättringsarbetet till en naturlig del i verksamheten. Utifrån hans och andras erfarenhet och kunskap, ger han chefer till de team som medverkar genombrottsprogrammet StrokeRädda hjärnan.nu, följande råd: Efterfråga ständigt resultat. Ge teamet de förutsättningar som krävs för arbetet. Det viktigaste är att skapa schemalagd tid och hela tiden slå vakt om denna tid. Ge de övriga medarbetarna möjlighet att bli delaktiga i förbättringsarbetet, genom att ordna utrymme för detta, exempelvis vid varje arbetsplatsträff, anslagstavlor, gemensamma datamappar med mera. Förankra förbättringsarbetet i ledningsgrupper och stötta förankringsarbetet så att det ges plats i betydelsefulla forum. Fokusera på det som är möjligt att förbättra inom ditt mandat som chef. Gösta Carlsson önskar att alla chefer som teammedlemmar fått den kick som det ger när man upptäckt att man lärt sig något nytt under detta programs genomförande. Och att det blir en start på ständiga förbättringar i den dagliga verksamheten. 3

16 VAD SÄGER CHEFEN? om Genombrottsarbetet Stroke rädda hjärnan.nu Anette Trenge Jarlshammar, verksamhetschef Medicinkliniken Kärnsjukhuset i Skövde: Vi har länge arbetat aktivt med strokeenheten. Genombrottsmetoden är bra. Den frigjorda tid som teamet behöver för detta arbete får man senare igen i stora vinster. Teamens tvärprofessionellt sammansatta grupper och att de träffas över sjukhusgränserna i regionen är lärande och sporrande. Vi kommer fortsätta använda metoden i förbättringsarbetet. Samtidigt har vi börjat med Lean-tavlan, där små dagliga förbättringar följs upp varje vecka. Anders Johansson, vårdutvecklare, Ambulanscentrum NU sjukvården: Jag är väldigt positivt inställd till metoden och tycker de har gjort ett kanonarbete. Den stora grejen är att vi måste följa upp och fortsätta utvecklingsarbetet som är en pågående process. Ett måste är att vi i ledningen ställer upp med de resurser som behövs och understryka att vi gör detta för patienten. Det förutsätter också att alla delar i kedjan är med. Nu är engagemanget enormt och det vore förfärligt om man inte tar vara på det. Redan nu bokar vi tider för fortsatt uppföljning. Malin Bomberg, vårdenhetschef, MAVA, Östra sjukhuset Cirka nio av tio patienter som bedöms av akuten som misstänkt Tia går till strokeeneheten. En av tio kommer till oss på MAVA och ska då lyftas till doktor för behandling för att få rätt vård i rätt tid. Utmaningen för oss är att inarbeta nya rutiner för en patientgrupp som är relativt sällsynt hos oss. Av ett patientflöde på omkring 450 per månad, är det kanske tio som det gäller. Kör i gång rehabilitering i hemmen! Hemrehabilitering är intressant att jobba med, säger Karin Fröjd, sektionschef, område 6 Sahlgrenska Universitetssjukhuset och visar på mycket positiva resultat av ett pilotprojekt inom SU. Strokepatienter med milda till måttliga kvarvarande symtom som ges understödd utskrivning från sjukhuset och får strokerehabilitering i hemmet av specialutbildat team blir nöjda och trygga patienter. Dessutom förkortas troligen vårdtiden samt behovet av aktivitetsstöd och kommunalt särskilt boende minskas. En forskningsstudie om detta är på gång. de patienter som fick understödd hemgång i pilotprojektet; var motiverade, var i behov av fortsatt rehabilitering, hade anhöriga som accepterade hemrehabilitering och bodde högst 30 minuters resväg från strokesjukhuset. Träning att gå i trappor på sjukhuset är inte samma sak som att klara av det hemma. Karin Fröjd tror på rehabilitering i hemmen. För många kan det bli en chock att komma hem. Men med denna form av hemrehabilitering blir det en mjukare övergång och ökad trygghet. Man lär sig klara av vardagen, säger Karin Fröjd och pekar på betydelsen av motivation. genom att rehabteamet lyssnar på vad patienten anser vara viktigt att klara av och stöttar dem i det, stärker det patientens motivation ytterligare. Det kunde handla om att sätta upp håret i svinrygg för att kunna gå ut på restaurang eller att kunna promenera 500 meter för att besöka sin make på sjukhemmet intill. Rehabpersonalen fick mycket god respons. Pilotprojektet bekräftar att understödd hemgång bidrar till optimerad rehabilitering. Nu satsar regionen i större skala. Förslaget om en introduktionsfinansiering kommer förhoppningsvis tas i april. Det innebär att sjukhusen erbjuds ersättning under två år. Förutsatt att man följer de framtagna kriterierna. Det är bara för strokeenheterna att köra igång, uppmanar Karin Fröjd. 4

17 Ökat fokus på patienter med misstänkt TIA TEAM 5 TEAM 7 Patient med misstänkt TIA som kommer till akuten ska utredas och behandlas på mindre än fyra timmar. I vart fall i minst 90 procent av fallen. Det är målet för Team 5, som omfattar Akutmottagningen, MAVA Strokeenheten på Östra sjukhuset. En TIA är en varningssignal för allvarlig stroke. Cirka 10 procent av dem som har en TIA får en stroke inom två dagar. Team 5 arbete med effektivisering på flera plan bland annat testas ett tillägg i bedömningsinstrumentet METTS för att tydligare lyfta fram patientgruppens symptom. METTS kriterier har modifieras med ABCD2 score och en checklista till akuten. Vid > 4 poäng triagering orange. Samtidigt pågår olika tester på de berörda enheterna för att förbättra rutinerna som sparar tid. Björn Andersson, Team 7, överläkare vid Strokeenheten, Sahlgrenska sjukhuset Vill bli bättre på ABCD score Våra ledtider för TIA-patienterna går nog inte att korta mer. Däremot kan vi lyfta fram patientgruppen på akuten genom att bli bättre på ABCD score. Här handlar det om undervisning. ABCD2 score är en riskstratifiering vid TIAsymptom där hög poäng innebär kraftigt ökad risk för snar stroke. A=ålder >60 år 1p, B= Blodtryck >140/90 1 poäng, C= unilateral svaghet med eller utan talstörning 1 poäng, talstörning utan svaghet 2 poäng, D=symptomduration >60 minuter 2 poäng; minuter 1 poäng, D2= känd diabetes 1 poäng. Över eller lika med 4 poäng är en allvarlig TIA, som fodrar snabbt omhändertagande med CT hjärna inom 2 timmar. 4, är medelvärdet på självskattningsskalan IHI om hur Genombrottsprogrammet går framåt. Vid fjärde Lärandeseminariet visar teamen påtagliga förbättringar och att nya arbetssätt införts. Siffran 5 på skalan innebär att förbättringsarbetet fått genomslag i hela systemet. Rätta till röran En tankeväckande film Om att tänka i system visades på LS4. Den handlade om förbättringskunskap och om dess intåg i hälso- och sjukvårdssektorn. Och om att analysera och testa för att kunna förbättra. Vi är vana vid att tänka i linjära system, det vill säga att gå från a till b. Men man kan inte använda det i sjukvården som är ett komplext system. Det rör till det. För att förstå sammanhangen är det viktigt att skapa gemensamma kvalitetsvärden i en sådan organisation. Vi måste tydliggöra röran för att förstå och få en överblick. Men det kan vara svårt att skilja på hur det är, och hur vi vill att det ska vara, säger professor Paul Batalden, som anses vara pionjär i att arbeta med förbättrings- och Miljoner vinster Verksamhetsutveckling Professionell kunskap - Ämneskunskap - Färdigheter - Värderingar, etik STROKE rädda hjärnan.nu Förbättringar av diagnos och behandling systemkunskap. Han förtydligar att man inte kan implementera kvalitet. Man kan lära sig och använda kunskap, men man kan inte installera kunskap. Tvärprofessionellt samarbete gynnar kvalitetsarbete. Önskvärt är att olika yrkesgrupper möts redan under utbildningen för att lära tillsammans. Marion Lindh Förbättringskunskap - System - Variation - Förändringspsykologi - Lärandestyrt förändringsarbete Förbättringar av + processer och system Ökat värde för dem vi är till för Förändringar lyckas bättre om vi kan se hälso- och sjukvården som ett system. Det praktiska arbetet är viktigt, enligt Paul Batalden, professor och läkare. Batalden God Vård Brister i kvalitet och säkerhet i vården kostar procent av budgeten. Det fick Stockholms läns landsting att starta förbättringsarbetet Miljoner vinster. Om detta berättade Marion Lindh, sak kunnig i patientsäkerhets- och kvalitetsfrågor i Stockholms läns landsting. Hon visade att man med stöd av Genombrottsmetoden och ett ekonomiskt perspektiv genomförde kvalitetsförbättrande åtgärder som gällde vanliga kliniska problem. Åtta team deltog. Första året gjorde de åtta verksamheterna en besparing på sammanlagt nio miljoner kronor. Kännetecknande för ett effektivt förbättringsarbete är noggrann problembeskrivning, sökning i litteratur efter evidensbaserade åtgärder, målformulering och val av mättal, samt att arbetssättet är strukturerat och teamet tvärprofessionellt. 5