Snabb uppföljning efter utskrivning från sjukhus. Uppföljande samtal inom timmar efter utskrivning från medicinavdelning 4 SkaS Lidköping, 2014

Transkript

1 Snabb uppföljning efter utskrivning från sjukhus Uppföljande samtal inom timmar efter utskrivning från medicinavdelning 4 SkaS Lidköping, 2014

2 Innehåll: Bakgrund Arbetsgrupp Beskrivning av arbetsmetod och arbetssätt Boendesituation innan inskrivning på sjukhus Kommunala insatser innan inskrivning på sjukhus Samordnad vårdplanering Boendesituation efter utskrivning från sjukhuset Uppföljande samtal åtgärder Erfarenheter Rekommendationer

3 Bakgrund Mellan 17 och 22% av alla patienter som skrivs ut från sjukhus återinläggs eller söker akuten inom 30 dagar från utskrivning. Äldre patienter har en högre risk. Hjärtklappning ( Förmaksflimmer ) hjärtsvikt, KOL och stroke är ex på diagnoser där återinläggningar är ännu vanligare än genomsnittet och där en stor del sannolikt är undvikbar. Orsakerna är komplexa och utgörs ofta av brister i flera led i patientens vårdkedja. Brister vid utskrivning, brister i patientens förståelse, bristande uppföljning och bristande kommunikation mellan vård- och omsorgsgivare. Beställnings- och ersättningsmodeller är idag primärt utformade för produktivitet av vård och vårdtillfällen inom de enskilda verksamheterna. Kan vi (sjukhus, kommun, primärvård ) tillsammans säkra utskrivningen genom Uppföljande samtal timmar efter utskrivning från sjukhuset?

4 Arbetsgrupp Magnus Peterson, läkare SkaS avd 4 Barbro Lundquist, läkare SkaS avd 4 Susanne Lidén, vårdcentralschef Närhälsan Vara Jesper Poucette, mobil hemsjukvårdsläkare, Lidköping Lisa Fjällström, biståndsenheten Lidköping Carina Karlsson, verksamhetschef SkaS Robert Lundin, läkare SkaS Ulla Thrysin, SkaS Marianne Alärd, koordinator Närvård västra Skaraborg

5 Arbetsmetod Arbetsgruppen kommer efter några träffar fram till följande arbetsmodell med start Samtliga patienter 75 år och äldre som skrivs ut från avd 4 SkaS Lidköping till hemmet, särskilt boende eller korttid rings upp av en sjuksköterska inom timmar efter utskrivning från sjukhus Samtliga patienter ska vid utskrivning få läkemedelslista och Utskrivningsinformation till patient ( ny mall införs i Melior ) Uppföljande samtal enligt checklista som underlag Dokumentation Melior, Webbkollen Ring upp, egen datainsamlingsmall Kommunikation till kommun och primärvård sker via KLARA Rutiner för kommunikationsvägar till kommun och primärvård Läkarkontakt sjukhus där åtgärder vid uppringning behövs

6 Mål och Syfte Mål En trygg, välmående individ med ett minimum av återinläggningsbehov. Hitta en fungerande modell och rutin. Syfte Följa upp, utvärdera och säkerställa ordinationer och behandling Fånga upp problem och klarheter på ett tidigt stadium Skapa trygghet och förutsättningar för att förhindra onödig återinläggning och akutbesök på sjukhus

7 Flödesschema Snabb uppföljning efter utskrivning från sjukhus Utskrivna patienter från gårdagen Samla information Uppföljande samtal Åtgärda Återkoppla Sekreteraren lämnar en lista till uppringaren ( ssk ) Ev riskbedömningslista lämnas av avd.ssk Slutanteckning Utskrivningsinformation Omvårdnadsepikris Enligt standardiserad mall Sjukhus direktkontakt läkare Kommun via KLARA meddelande till vård och omsorg, ev direktkontakt. Patient Ev anhörig Sjuksköterska på säbo / korttid Dokumentera Samla data VC via KLARA meddelande till vård och omsorg + faxa slutanteckning Närsjukvårdsteamet varselblankett + tel Kommunsjuksköterska Melior telefonanteckning Samtalsmall Riskbedömningsmall Webbkollen hemma Checklistan sparas i en pärm Antal uppringda, Återinlagda inom 30 dgr av dessa, Vårdplanerade eller inte, Fungerar kontaktpunkterna Åtgärder vilka och till vem Mobil hemsjukvårdsläkare ( gäller enbart Lidköpings kommun) direktkontakt + kommunsjuksköterska

8 Boende vid inskrivning till avd 4, 75 år och äldre, Totalt 460 st Från säbo Från hemmet Från korttid Från servicelgh 417 Av de 417 från hemmet är 11 st inskrivna i Närsjukvårdsteamet

9 300 Kommunala insatser vid inskrivning till avd 4, 75 och äldre, Totalt 460 st Inga insatser Insatser HSL SOL Larm HSL+SOL+ Larm Enbart Larm

10 Samordnad vårdplanering avd 4, 75 år och äldre Totalt uppringda 460 st Vpl sjukhus Vpl hemma Oförändrat vårdbehov Ingen vpl patienter ( ) blev nyinskrivna I den kommunala Vård- och omsorgen på sjukhuset

11 Åtgärder uppringda inom 72 tim, 75 år och äldre från avd Totalt uppringda 460 st Patient med åtgärd Åtgärd PV Åtgärd kommun Åtgärd sjukhus Läkemedel Återringt Åtgärd genererar Dsk kontakt Åtgärd föreslå vpl Varsel till NSVT

12 Läkemedelsrelaterade åtgärder uppringda 75 år och äldre inom 72 tim från utskrivning avd Totalt uppringda 460 st Råd Fel i lkm lista Nytt lkm Dos-ändring Listor fattas Recept fattas Pat. klarar inte Oklart Biverkan? 35

13 Utskriven till. Från avd 4 SkaS LIdköping 75 år och äldre Totalt uppringda 460 st Ut till Säbo Ut till Hemmet Ut till korttid 400 Av de 400 som skrivs ut till hemmet är 24 st inskrivna / varslade till Närsjukvårdsteamet. 13 st fler än vid inskrivning.

14 Orsak återinlagda inom 30 dagar avd ( ÅL = 66 st ) Planerad 9 Svimning Buk /diarre Feber st oplanerade återinläggningar = ca 12% Ofta ett litet antal patienter som står för flera återinläggningar. Förvirrad 1 Orkeslös 6 Medvetande-sänkt 2 Fall 6 Bröstsmärta 14 Andfådd

15 Problem Patienter med komplexa vård- och omsorgsbehov kommer inte till rätt vårdnivå i rätt tid Det saknas en gemensam planering kring patienter med sammansatta vård- och omsorgsbehov Det finns ingen snabb/direkt kommunikation mellan sjukhus PV avseende patientens uppföljning efter inläggning på sjukhus

16 Orsaker Bedömning av vårdnivå är ofta otydlig Patienter där primärvården övertar ansvaret bör ha en funktion där en ssk ringer upp patienten så fort de fått slutanteckning. Trygghet och fånga upp problem. Korta vårdtider gör det svårt att utvärdera nyinsatta läkemedel eller dosändringar. Uppföljande samtal behövs. Bristande kommunikation mellan vårdgivare Brister vid utskrivning läkemedelslistor, uppföljning, vb ordinationer etc Bristande uppföljning efter utskrivning Många individer behöver hjälp med läkemedel (problemet uppstår först när patient kommit hem, ej kollat på sjukhuset)

17 Lösningar Sjukhus Rutiner för strukturerad utskrivning på sjukhus behövs aktuell och rätt läkemedelslista, kan patienten sköta sina läkemedel, kontrollera att recept finns, utskrivningsinformation till patient Lämna tydlig information till nästa vårdgivare Fokuserad och snabb uppföljning efter utskrivning - uppföljande samtal inom timmar Direktkontakt läkare- mobil hemsjukvårdsläkare sköra individer där snabb uppföljning behövs Tänka symtom och situation helhet. Utnyttja de team som finns mer Använda Teach back metoden vid information till patienten. Skapa förutsättningar för nästa vårdgivare ex vb läkemedel

18 Lösningar Skapa stabilitet och trygghet genom att fånga upp individer lämpliga för en tid i Närsjukvårdsteamet Primärvård Skapa möjlighet för snabb uppföljning ssk och/eller läkare Minska undvikbara besök och inläggningar på sjukhus genom proaktivt arbete - Utöka funktionen mobil hemsjukvårdsläkare Skapa tydlighet och trygghet samt fånga upp problem genom att ssk ringer upp patient när slutanteckning kommit om primärvården ska överta ansvaret Denna funktion i primärvården kan även fungera som kontakt till uppringande ssk för snabb uppföljning av patienten i primärvården Kommun Trygg hemgång för sköra individer

19 Erfarenheter Målgruppen 75 år och äldre är bra Egen datainsamlingmall på gång. Mätning kvartal 1 samt 6 månader vid uppstart på nya enheter och vid behov. Funktionen uppringande ssk är viktig och fyller ett stort värde trygghet, uppföljning pga korta vårdtider. Breddinförs på SkaS Arbetsmodellen är bra Utskrivningsinformation till patient värdefullt både för patient och anhörig Breddinförs på SkaS Mer information och om och ex på hur en bra information ser ut behövs