Värdeskapande samverkan i Mittenälvsborg

Transkript

1 9.

2 Nio punkter Den 23 oktober 2013 satte vi samverkansparter oss ner vid samma bord för att prata om de mest sjuka äldre. Vi upptäckte att vi hade väldigt olika bilder av vår gemensamma verklighet. Men vi delade en ambition och en vilja att komma överens. En vilja att kunna lita på varandra och ta tillvara på varandras kompetenser och en vilja att göra det bättre för de individer som har behov av vård och omsorg från oss. Vi ville gå från att bli samverkansparter till samverkanspartners på riktigt. Under året som gått har vi stött och blött våra samverkansprocesser och hur vi arbetar i förhållande till varandra. Vad gör vi bra? Vad gör vi mindre bra? Av problemen formade vi lösningar som blev till handlingsplaner. Från början var de elva. Nu efter ett antal månader, har de landat i nio handlingsplaner som kommer att vara under ständig utveckling. Vi är övertygade om att när vi arbetar efter dessa handlingsplaner blir det bättre för både patient/ brukare som för oss anställda. Det blir tydligare vad som gäller i olika situationer och vi får mer tid för att göra det vi är bäst på vårda! Häng med, vår resa har bara börjat! 1. Läkemedel 2. Epikriser 3. Dokumentation 4. Följsamhet till SVPL 5. Samspel läkare 6. Kontaktvägar 7. Utskrivningsklar patient 8. PVs roll i SVPL Rehab 9. Brytpunktssamtal

3 1. LÄKEMEDEL Rätt medicinlistor måste finnas, rutiner måste följas Läkare på lasarettet ska hänvisa läkemedelsordinationer till aktuell medicinlista, inte skriva in ordinationerna i journaltext. Läkare i PV ska se till att läkemedelslistor är korrekta när patienten kommer in till sjukhuset. Läkare ska kontrollera om patienten har dos. Då ska förändringarna göras i dos och annan lista ska inte skickas med patienten. Sjuksköterska i kommunen måste skicka med rätt medicinlista/ skriva i vårdbegäran att patienten har dos. Sjuksköterska på sjukhuset ska ha kollat om det är ändrade läkemedelsordinationer innan vårdplanering samt vid utskrivningstillfället. När läkemedelshanteringen inte stämmer eller kan utföras enligt plan ska sjukhuset ha ansvar en vecka efter utskrivning. Utskrivande läkare eller dess ersättare ansvarar. Kontakt tas med den avdelning där patienten har varit inskriven som ser till att rätt information kommer fram. Nyinsatta läkemedel ska skickas med patienten hem för minst tre vardagar. Recept för 3 månader ska skrivas vid nyinsatta läkemedel, enligt överenskommelse. Sjukhuset ansvarar för: Att vid nyinsatt medicin skicka med läkemedel som räcker i tre vardagar Att det i utskrivningsmeddelandet som patient, primärvård och hemsjukvård får, ska framgå vem man kontaktar vid problem efter utskrivning. Kommunerna ansvarar för: Att kommunens sjuksköterska fyller i vårdbegäran korrekt. Kommunens sjuksköterska ska söka utskrivande läkare, när läkemedelshanteringen inte stämmer eller kan utföras enligt plan. Kontakt tas med den avdelning/mottagning där patienten har varit inskriven som ser till att rätt information kommer fram. Primärvården ansvarar för: Att läkemedelslistor är korrekta då patienten skrivs in på sjukhuset. Att skriva in nyinsatta eller förändring av läkemedel i patientens läkemedelslista I PVjournalen. Samordnare för SVPL på närvårdskansliet ansvarar för: Att se på möjligheten att införa tvingande ruta att dokumentera huruvida patienten har dos eller inte. Klar styrning från ledning till läkare att rutiner gällande medicinlistor ska följas. Klar styrning i kommunerna att sjuksköterska fyller i sin vårdbegäran korrekt. Sjukhuset ska hålla kvar ansvaret för läkemedelsordinationer till dess vårdcentral har erhållit epikris. I IT-stödet för samordnad vårdplanering ska det finnas en ruta att bocka i om dos finns eller inte. Rätt och aktuell medicinlista ska finnas och rätt läkemedel ska kunna ges, där patienten befinner sig. Utvecklingsarbetet påbörjas omgående. Avstämning mars månad. I nästa datasystem för SVPL (mina planer) ska tvingande ruta finnas att bocka i huruvida patient har dos eller inte. Risk för patienten då vårdcentral inte har epikriser i sin hand på 1-2 veckor efter patientens hemgång. Handlingsplan 1. Läkemedel Handlingsplan 1. Läkemedel

4 Via avvikelser. Enligt SKL:s åtgärdspaket för läkemedelsfel i vårdens övergångar (Lena Lindahl stämmer av med Brita Eklund). 2. EPIKRISER Utskrivningsinformation som lämnas till patienten skall alltid skickas till primärvården och kommunens hemsjukvård. Samtliga epikriser ska skickas till primärvården oavsett prioritet. Primärvårdsläkaren har behov av information. Lasarettet ansvarar för att: Utskrivningsinformationen som patienten får på sjukhuset ska skickas till primärvården och kommunens hemsjukvård. Samtliga epikriser skickas till PV oavsett prioritet. Läkare ska markera prioritet på epikris så sekreteraren vet vilka som ska skrivas ut först. Tydlig information till alla sekreterare att epikris alltid ska skickas till PV och kommunens hemsjukvård. Epikriser ska prioriteras tydligt så sekreteraren vet vilka som ska skrivas när. Påbörjas omgående. Antal och andel epikriser som kommer till primärvården i förhållande till antal utskrivna från lasarettet. Ringa sekreterare om alla skickas. Kontroll vårdval. Handlingsplan 1. Läkemedel Handlingsplan 2. Epikriser

5 3. DOKUMENTATION Relevant och aktuell information måste finnas i vårdbergäran och kallelse enligt regiongemensamma mallar för samordnad vårdplanering. 4. FÖLJSAMHET TILL SVPL Öka följsamheten till Västra Götalands enhetliga rutin och informationsöverföring för samordnad vård- och omsorgsplanering. Säkerställa att patient får rätt insatser och kunna planera relevant vård och omsorg. VARFÖR ska det göras? God följsamhet till regiongemensam rutin och användande av IT-stödet för samordnad vård- och omsorgsplanering innebär höjd kvalitet i besluten runt patienten, effektivare informationsutbyte, ökad tillgänglighet och uppföljningsmöjligheter. Detta i sin tur kan resultera i hållbar utskrivning och hållbar hemgång. Kommunen ansvarar för att personens samtliga insatser är sammanfattade i vårdbegäran, (SoL och HSL). Sjukhuset ansvarar för att innehållet i kallelse ska beskriva personens samtliga behov av rehabilitering, medicinsk vård, omvårdnad och eventuellt egenvårdsbedömningar. DRAG granskar och ger återkoppling. Varje organisation ansvarar för förbättringsarbete. Granskning två gånger per år enligt rutin. Enligt DRAG:s sammanställning av granskningen. (Arbetsmetoder och verktyg) Berörda parter i vardera organisationen för vårdprocessen samordnad vård- och omsorgsplanering i kommuner, slutenvård, primärvård. ARBETSMETOD: SJUKHUS: Meddelande till vård och omsorg skickas för patient MED kommunala insatser med eller utan Vårdbegäran. Meddelande till vård och omsorg ska kompletteras med telefonkontakt till kommunen. Meddelande till vård och omsorg skickas för patient UTAN kommunala insatser när behov av insatser som inte kräver omedelbar handläggning identifieras. Meddelande till vård- och omsorg skickas efter patientens samtycke till kommun och primärvård, för att kunna påbörja planering i hemmet. Tillser att aktuella Kontaktuppgifter är tillgängliga i IT-stödet. Skickar Inskrivningsmeddelande vid inskrivning i slutenvård på patienten inskrivna i kommunens hälso- och sjukvård eller som bedöms ha behov av kommunens socialtjänst eller hälso- och sjukvård, eller landstingets primärvård, öppna psykiatriska vård eller annan öppenvård efter utskrivning från slutenvård. Skickar Utskrivningsmeddelande med datum för när patienten planeras skivas ut från slutenvård (utskrivningsklar) senast dagen före planerad utskrivningsdag. Skickar Kallelse och underlag till vårdplanering, i samråd med patienten, när fortsatta behov efter utskrivning kan bedömas. Tillser att informationsinnehållet i Meddelande till vård och omsorg, Kallelse och underlag till vårdplanering, Vårdplan och Information vid utskrivning följer "Mallar för dokumentation i IT-stödet KLARA SVPL. Skickar Information vid utskrivning samma dag patienten skrivs ut från slutenvård. Skickar/faxar pappersinformation på uppgifter som inte kan registreras i ITstödet (t ex läkemedelslista, läkar- och omvårdnadsepikris). Justerar Vårdplan snarast efter att alla deltagande parter bockat i Färdigt. Handlingsplan 3. Dokumentation Handlingsplan 4. Följsamhet till SVPL Upprättad PRIMÄRVÅRD: Tillser att aktuella Kontaktuppgifter är tillgängliga i IT-stödet. Tillser att informationsinnehållet i Vårdplan följer "Mallar för dokumentation i IT-stödet KLARA SVPL. Justerar Vårdplan snarast efter att alla deltagande parter bockat i Färdigt.

6 forts. HUR ska det göras? (Arbetsmetoder och verktyg) KOMMUN: Skickar Vårdbegäran på alla patienter inskrivna i kommunal hälso- och sjukvård och som gör akuta/oplanerade, men av kommunen känt, besök på sjukhus. Tillser att aktuella Kontaktuppgifter är tillgängliga i IT-stödet. Tillser att informationsinnehållet i Vårdbegäran, och Vårdplan följer "Mallar för dokumentation i IT-stödet KLARA SVPL. Justerar Vårdplan snarast efter att alla deltagande parter bockat i Färdigt. Möjliggör utrymme för vårdplaneringsmöte så snart Kallelse och underlag för vårdplanering mottagits. Möjliggör att patienten dagen efter att Utskrivningsmeddelande hemtagning mottagits kan tas hem, förutsatt att kommunen har fått information om behovet av insatser efter utskrivning och hunnit förbereda för detta. VERKTYG: Egengranskning och utvecklingsarbete Genom kontinuerlig egengranskning skapas en lägesbild över tid som ger underlag för utveckling och förbättringsarbete. Egengranskning är i linje med Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete (SOSFS 2011:9). Grad av följsamhet till regiongemensam rutin och kvalitet i meddelanden är ett indirekt värde på vårdkvalitet och effektivitet. 5. SAMSPEL LÄKARE Överrapportering sjukhus primärvård Använd upprättade kommunikationsvägar. Det ska finnas tydlig information om vad som ska följas upp i epikrisen. När det är svårt att förmedla uppföljning via epikrisen bör direktkontakt tas. Säkra upp detaljerad överrapportering för patientsäkerheten. Önskan finns från primärvården om direktkontakt med sjukhusläkarna vid behov. HUR skall måluppfyllelse Excelfil för egengranskning och PDF-fil för utvecklingsarbete (PDSA) finns på Närvårdsamverkans hemsida under SVPL DRAG Utvecklingsarbete. Kontinuerlig följsamhet/arbetsmetod. Delregional arbetsgrupp SVPL Södra Älvsborg granskar 2 ggr/år. Resultatet presenteras i Närvårdsamverkan och är underlag för förbättringsarbete. Mått: Antal skickade elektroniska meddelanden enligt regiongemensam rutin. Grad av kvalitet i meddelanden, skala Andel upprättade vårdplaner. För kommun: Ledtid mellan dag för Kallelse och dag för genomförd vårdplanering (Finns också beskrivet i handlingsplan Karensdagar utskrivningsklar patient). För sjukhus: Ledtid mellan dag för Utskrivningsmeddelande och datum för utskrivningsklar (Finns också beskrivet i handlingsplan Karensdagar utskrivningsklar patient). Ansvarig för läkarna på sjukhuset ska tillse att remisser skrivs och att epikriser håller kvalitet och skrivs samma dag. Ansvarig för primärvården ser till att överrapportering kan ske på smidigt sätt (t. ex speciell linje in till respektive vårdcentral). Respektive vårdcentral kontaktas via växeln, som av primärvården skall ha fått så kallade hemliga telefonnummer till respektive vårdcentral. Omgående och fortlöpande. Mätmetod: Egengranskning elektroniska meddelanden. Egengranskning andel upprättade vårdplaner. Närmare beskrivning av mått och mätmetod, men också mål, finns beskrivet i Verksamhetsplan - Delregional arbetsgrupp samordnad vårdplanering Södra Älvsborg (DRAG). Handlingsplan 4. Följsamhet till SVPL Upprättad Handlingsplan 5. Samspel läkare Överrapportering Sjukhus-Primärvård

7 6. KONTAKTVÄGAR Öka tillgängligheten och utnyttja befintliga IT- system optimalt. 7. UTSKRIVNINGSKLAR PATIENT Ha framförhållning. 1 dygns förvarning om utskrivning. Effektivisera kommunikationen för optimal vårdkedja. Alla inblandade parters ansvar. Allt ska vara rätt vid hemgång. Är detta ett problem? Hållbar utskrivning och hållbar hemgång. Närvårdskansliet. Alingsås kommun. Lerums kommun. Alingsås lasarett. Ett dygns framförhållning skapas. sjukhuset skickar meddelande utskrivningsklar senast dagen före planerad utskrivningsdag. Nyttja befintliga IT-system. Direktnummer till nyckelpersoner. Utnyttja KLARA optimalt. Sjukhuset skickar inte meddelande utskrivningsklar om patienten inte kan skrivas ut dagen efter. Sjukhuset skriver ut patienten samma dag som meddelande utskrivningsklar skickas endast om detta är överenskommet med kommun och primärvård. NPÖ (Nationell patientöversikt). Omgående och fortlöpande. Kommunen ska bli tydligare med att tidigare ange hemgångsdatum. Är detta bara ett problem för Vårgårda som har svårt att på sittande möte ta beslut om korttidsplatser? Sjukhuset skickar Kallelse först när patientens samtliga behov av insatser, efter utskrivning från sjukhuset, kan bedömas. En kallelse av god kvalitet underlättar för kommunen att besluta lämpligt datum för hemgång. Information inom avdelningen, tydlighet om hemgångsdatum. Start: möten planeras under hösten. Handlingsplan 6. Kontaktvägar Handlingsplan 7. Utskrivningsklar patient Reviderad

8 Egengranskning sjukhus Utskrivningsklar journalgranskning, om datum för utskrivningsklar stämmer med patientens status och sjukhusets ansvarsområde. Kallelse granskning meddelande i KLARA SVPL av följsamhet till rutin och kvalitet i meddelandet. Granskningsmetod finns beskriven i DRAG verksamhetsplan. Kontinuerligt förbättringsarbete i den egna organisationen görs sedan utifrån resultatet. Läkemedel journalgranskning, användande av SKLs Underlag för journalgranskning för att fastställa att informationsöverföring om läkemedel görs, och på rätt sätt. Kontinuerligt förbättringsarbete i den egna organisationen görs sedan utifrån resultatet. Information vid utskrivning granskning meddelande i KLARA SVPL av följsamhet till rutin och kvalitet i meddelandet. Granskningsmetod finns beskriven i DRAG verksamhetsplan. Kontinuerligt förbättringsarbete i den egna organisationen görs sedan utifrån resultatet. Egengranskning kommun Ledtider kommuner granskar antal dagar från kallelse till vårdplaneringsmöte, alternativt till färdig vårdplan vid telefonvårdplanering. Mål behöver formuleras för att processen ska kunna förbättras. Kontinuerligt förbättringsarbete i den egna organisationen görs sedan utifrån resultatet. 8. PRIMÄRVÅRDENS ROLL I SVPL, REHAB Förtydliga användandet av egenvårdsremissen, hur ser reglerna ut? Primärvården behöver inte delta i vårdplanering, däremot behöver kommunikation/information till Primärvården säkras beroende på vad som är viktigt att de behöver veta. Angående tid för hembesök, så ska frågan tas upp med rehab inom en månad gällande patienter som inte skrivs in i den kommunala hälso- och sjukvården. Förtydliga rutinen kring egenvård och dess avtal. Handlingsplan 7. Utskrivningsklar patient Reviderad Handlingsplan 8. Primärvårdens roll i SVPL, Rehab

9 9. BRYTPUNKTS SAMTAL Palliativ vård Beslut om vårdens inriktning ska vara klart och informerat innan vårdplaneringsmötet. (Palliativ eller kurativ vård). Anteckningar Utbildning om brytpunktssamtal. Förbättra omhändertagandet för den svårt sjuka. Ansvariga chefer. Utbildning bland läkare och sjuksköterskor på sjukhus, vårdcentraler samt i kommunerna. En tydlig vårdplan och trygghetsordinationer.. Hösten Andelen brytpunktssamtal ska öka med 10 procentenheter jämfört med föregående mätperiod (1 oktober september 2014). Palliativregistret. Handlingsplan 9. Brytpunktsamtal Palliativ vård

10

11 Ver Foto: Shutterstock.com Alingsås kommun, Herrljunga kommun, Lerums kommun, Vårgårda kommun, Alingsås lasarett, Närvårdssamverkan Södra Älvsborg, NärRehab, Närhälsan Sörhaga vårdcentral, Närhälsan Sollebrunn vårdcentral, Närhälsan Lerum vårdcentral, Närhälsan Ängabo vårdcentral, Vårdcentralen Centrum Alingsås, Sävelången Familjeläkare och BVC, Närhälsan Herrljunga vårdcentral, Närhälsan Vårgårda vårdcentral. Närhälsan Gråbo Vårdcentral, Närhälsan Floda Vårdcentral. Ps! Du hittar alla våra handlingsplaner på Närvårdssamverkans hemsida