Rapportera mera.

Transkript

1 Rapport Rapportera mera Avvikelsehantering i samverkan mellan kommun och region inom Göteborgsområdet Hösten Sammanställt av: Andreas Ericson, Göteborgs stad Anita Nilsson, processledare, Temagrupp Barn och Unga Anna Hyltner, Sahlgrenska Universitetssjukhuset Birgitta Lundgren Pierre, processledare, Temagrupp Psykiatri Brittmari Ekfjorden, processledare LGS Lena Arvidsson, Närhälsan Lena Jadefeldt-Slattery, Kranskommunerna Linda Macke, processledare, Temagrupp Äldre Yvonne Andersson, processledare, Temagrupp Mitt i livet I Göteborgsområdet samverkar Västra Götalandsregionen, Göteborgs Stad, Härryda kommun, Mölndal stad, Partille kommun och Öckerö kommun.

2 Innehållsförteckning Bakgrund... 3 Rutin för avvikelsehantering avser följande tre dokument:... 3 Resultat... 3 Fördelningen mellan rapporterande organisationer... 4 Fördelningen över vilka organisationer som berörs av de rapporterade avvikelserna... 4 Fördelning av kön och ålder... 5 Redovisning av avvikelser gällande processen samordnad vård- och omsorgsplanering (SVPL) vid utskrivning Kontaktuppgifter... 6 Vårdbegäran... 7 Vårdplan... 8 Avslut av ärenden... 9 Övriga avvikelser... 9 Slutsatser I Göteborgsområdet samverkar Västra Götalandsregionen, Göteborgs Stad, Härryda kommun, Mölndal stad, Partille kommun och Öckerö kommun.

3 Bakgrund Lagar och bestämmelser ställer krav på att vi löpande ska utveckla och säkra kvaliteten inom vård och omsorg. En avvikelse ska alltid analyseras och kunna följas upp. Erfarenheterna av det inträffade ska återföras till verksamheten. Avvikelser ska hanteras som uppkommer i samverkan mellan sjukhuset, primärvården och kommunerna. Syftet med avvikelserapportering är att synliggöra brister i samverkan för att få underlag till förbättringar. En avvikelse i det här sammanhanget är när antagna överenskommelser/riktlinjer inte följs. Rutin för avvikelsehantering avser följande tre dokument: Regional tillämpning Samordnad vård- och omsorgsplanering Gemensam rutin i Västra Götaland samt IT stödet KLARA SVPL. Med tillägg av Riktlinjer för LGSområdet Överenskommelse mellan kommunerna i Västra Götaland och Västra Götalandsregionen om samarbete och samordning av insatser till personer med psykisk funktionsnedsättning inklusive Delregional överenskommelse i LGS området om samarbete och samordning av insatser till vuxna personer med psykisk funktionsnedsättning Västbus reviderade riktlinjer 2012 Hösten 2013 genomfördes en kampanj med syfte att sprida kunskap om vikten av att rapportera brister för att identifiera förbättringsområden. Under två veckor i oktober uppmanades medarbetarna att skicka in en kopia på samtliga avvikelser som skrivits där något brustit i samverkan. Kampanjen föregicks av tre seminarier riktade till chefer inom Göteborgsområdet för att informera om den nya avvikelserutinen i samverkan: Resultat Under redovisningsperioden inkom totalt 246 kopior på avvikelser under kampanjen Rapportera mera. 233 av dessa gällde processen samordnad vård- och omsorgsplanering vid utskrivning, 12 avvikelser gällde psykiatriärenden som kommer att redovisas i separat rapport inom Temagrupp Psykiatri. Temagrupperna Barn och Unga samt Mitt i Livet genomför ytterligare kampanjer under våren 2014 vilka sammanställs för analys i respektive temagrupp. Resultatredovisningen får snarare ses som en sammanställning än en analys med anledning av att förhållandevis få avvikelser inkommit. 3

4 Fördelningen mellan rapporterande organisationer Tabell 1. Totalt 246 avvikelser Fördelningen över vilka organisationer som berörs av de rapporterade avvikelserna Tabell 2. Totalt 246 avvikelser 4

5 Fördelning av kön och ålder Tabell 3. Av de totalt 246 avvikelserna kunde ett underlag fördelat på ålder och kön tas fram på 206 då uppgifter om detta saknats på avvikelseblanketten. Redovisning av avvikelser gällande processen samordnad vård- och omsorgsplanering (SVPL) vid utskrivning. Tabell 4. Här redovisas antalet inkomna avvikelser som gällde SVPL och dess olika processteg (psykiatrin undantagen). 5

6 Tabell 5. Det är ingen vårdskada rapporterad bland de inkomna SVPL avvikelserna men 31 avvikelser hade kunnat leda till vårdskada. Kontaktuppgifter Tabell 6. Avvikelse där kommunens kontaktperson inte har uppgett aktuella kontaktuppgifter i ITtjänsten KLARA SVPL; uppdelad per kommun/stadsdel 6

7 Tabell 7. Avvikelse där primärvårdens kontaktperson inte har uppgett aktuella kontaktuppgifter i ITtjänsten KLARA SVPL; uppdelad per vårdcentral. Varken kommunen eller primärvård har rapporterat att de saknar kontaktuppgifter från sjukhuset men vid stickprovsgranskning i IT-tjänsten KLARA SVPL visade det sig att även sjukhuset brister. Vårdbegäran Tabell 8. Avvikelser som gäller meddelandet Vårdbegäran i IT-tjänsten KLARA SVPL. Ingen stadsdel eller kommun utmärker sig bland de inkomna avvikelserna. 7

8 Inom Göteborgsområdet är det bara kommunen som skriver vårdbegäran på patienter inskrivna i hemsjukvård och särskilt boende. Vårdplan Tabell 9. Avvikelser där kommun/stadsdel inte har följt rutinen kring de olika momenten i IT-tjänsten KLARA SVPL som gäller Vårdplanen. Ingen särskild stadsdel eller kommun utmärker sig bland de inkomna avvikelserna. Tabell 10. Avvikelser där primärvården inte har följt rutinen kring de olika momenten i IT-tjänsten KLARA SVPL som gäller Vårdplanen. Ingen särskild vårdcentral utmärker sig bland de inkomna avvikelserna. 8

9 Avslut av ärenden Tabell 11. Avvikelser där kommun/stadsdel inte har avslutat ärende i IT-tjänsten KLARA SVPL efter att den samordnade vård- och omsorgsprocessen är klar. Det är endast kommunen som kan avsluta ett ärende. Att detta utförs är angeläget eftersom patienten annars inte kan registreras i Klara SVPL igen vid ny inläggning. Övriga avvikelser Av de 27 övriga avvikelserna är det 12 av dessa som uppgivit att vårdskada kunnat inträffa. Ärendet avvisas, trycker felsänt, av folkbokförd kommun/sdf trots att personen är folkbokförd där. Den kommun där personen är folkbokförd måste överföra till annan kommun, inte trycka felsänt. Utskrivning från sjukhuset fördröjs Accepterar muntlig ordination från närstående trots att läkemedelsberättelse ska medfölja Svarar inte på kallelse och underlag till vårdplanering från sjukhuset Etik - hembesök sker utan anhöriga Vårdplanering i hemmet, brister i informationsöverföringen till primärvården. Brister vid läkemedelsgivning för dement kvinna med läkemedels övertag Otillräcklig trygghet för patient med hemtjänst Etik- kring patienter med kognitiv svikt Tar bort sig som part vid felsänt meddelande i KLARA SVPL 9

10 Förhindrat att ett betalningsansvar inträtt Patienten inte inlagd i IT systemet KLARA SVPL Inte tagit emot Inskrivningsklar patient enligt remiss Bristande info vid utskrivning till Hemsjukvård Felaktigheter i läkemedelsordinationer enligt epikris. Har dosepedition. Inte använt IT tjänsten KLARA SVPL Avsaknad av ordination till Hemsjukvård gällande injektioner Bristande info i epikris, nutrition Saknar ADL-bedömning av Sjukgymnast/Arbetsterapeut Info till fel vårdcentral i KLARA SVPL Saknar remiss för sårskötsel Ger muntlig ordination till närstående, ska ske skriftligt Inte skickat meddelande till vård och omsorg i KLARA SVPL Saknar remiss Bristande informationsöverföring mellan Rehab Hänvisning av färdtjänst intyg Hemgång utan förflyttningshjälpmedel Slutsatser De brister som framträder tydligt i rapporten är framförallt: Brister vad gäller rutin för samordnad vård- och omsorgsplanering Kontaktuppgifter utelämnas från samtliga vårdgivare Ärenden avslutas inte i KLARA SVPL av kommunen Kampanjen identifierar avsaknad av gemensamt IT system för avvikelsehantering samt påvisar svårigheter i kommunikation. Färre avvikelser rapporterades in från kommun och primärvård vilket innebär att det är svårt att dra långtgående slutsatser. Sammanställning av denna rapport har utförts genom manuell hantering. Viktigt att veta är att ca 80 % av den vård- och omsorgsplanering som görs gäller personer över 65 år inom den somatiska vården. 10

11 Det sammanställda resultatet återkopplas till de ingående samverkansparterna samt publiceras på Samverkanstorget och ska ligga till grund för kommande åtgärder. Detta är angeläget ur ett förtroendeperspektiv. En strategisk aktivitet är informations- och utbildningsinsatser inom ramen för Västkompetens. Rapporten ligger till grund inför kommande seminarium i Göteborgsområdet. Slutligen är det angeläget att det sammanställda resultatet av avvikelser i samverkan också kopplas till respektive organisations kvalitetsledningssystem. Detta ger anledning att genomföra fler kampanjer i syfte att öka inrapporterade avvikelser i samverkan. 11