Sammanställning av avvikelserapporter gällande Informationsöverföring och samordnad vårdplanering för tiden

Transkript

1 Sammanställning av avvikelserapporter gällande Informationsöverföring och samordnad vårdplanering för tiden Först redovisas de avvikelser som har skett i kommunerna. Under denna period har rapporterats 18 st.(obs. att en rapport kan innehålla flera incidenter,vilket påvisas med siffran inom parentes.) Vänersborgs kommun / 2 Bib har ej avslutat föregående ärende Bib hör ej av sig till avd ang hemgång trots påminnelse Trollhättans stad / 7 Bib avslutat ärendet innan vårdplan hann upprättas Bib hör ej av sig till avd inom 24 tim efter kallelsen skickats samt skriver inte in i och justerar vårdplanen Bib har ej avslutat föregående ärende Ej fyllt i kommundelen av vårdplanen Försenad hemgång 3 dagar vilket gör pat mycket besviken Vårdplan ej ifylld och justerad Vårdplanering och UK klart den 31/8. Ff kvar på sjukhuset den 14/10. Pat väntat alldeles för länge Ale kommun / 1 Bib justerar inte vårdplanen och avslutar ärendet Färgelanda kommun / 1 Vårdbegäran saknas. Åmåls kommun / 1 Försenad hemgång 3 dagar vilket gör pat mycket besviken Uddevalla kommun / 4 Bib ställer medicinska krav på avd. Läkaren har redan bedömt och gjort UK Bib erbjuder ina SOL-insatser förrän ställda krav är uppfyllda. Vårdbegäran saknas. Kommunen kommunicerar inte med avd över huvud taget. Bib hör inte av sig inom 24 timmar efter kallelsen skickats. Återkoppling saknas Vårdplan ej justerad i tid Strömstads kommun / 2 1

2 Bib hör inte av sig inom 24 timmar efter kallelsen skickats. Återkoppling saknas. Ingen vårdplan kan upprättas. Bib har ej avslutat föregående ärende Avvikelser som har skett i Primärvården,är till antalet 7 st. Trollhättans PV-område/ 1 Källstorps VC/ 1 Vårdplan ej justerad i tid. Föranleder missat betaln.ansvar för kommunen med minst dgr. Lilla Edets VC/ 2 Vårdplan ej färdigställd (2) Sotenäs VC/ 1 Vårdplan ej justerad i tid. Carema VC Uddevalla/ 1 Vårdplan ej färdigställd. Föranleder missat betaln.ansvar för kommunen Skogslyckans VC/ 1 Vårdplan ej justerad i tid. Föranleder missat betaln.ansvar för kommunen med 7 dgr. Nedanstående avvikelser har skett på sjukhusen,och är till antalet 78 st. NÄL / 71 Medicinkliniken/NÄL/ 38 Avd 42 / Vårdplan ej färdigställd Meddelande utskrivning saknas (2) Läkarepikris saknas Meddelande utskrivning samt prel läkarepikris saknas. Pat skrivs ut samma dag som kallelsen till vpl samt UK skickas. Avd 43/44/ 6 Meddelande UK, meddelande utskrivning samt prel läkarepikris saknas Meddelande UK skickas samma dag som pat. går hem Meddelande utskrivning skickas innan UK skickas 2

3 Meddelande utskrivning saknas Felaktig styrka på läkemedel medsänt patienten vid utskrivning Meddelande utskrivningsklar samt utskrivning ej skickade. Vårdplan ej justerad. Avd 1 / Ej följt rutinen i KLARA-SVPL. Meddelande utskrivningsklar skickat en dag efter utskrivningen Meddelande utskrivning saknas (2) Arb terapeut för sent involverad i vpl. Leder till svårigheter att hinna prova ut lämpliga hjälpmedel Ofullständig omv epikris samt prel läkarepikris. Avd 3/ 14 Ofullständig omv rapport ang ett flertal sår på patienten. Läkarepikris saknas efter 1 vecka Meddelande utskrivningsklar samt utskrivning ej skickade. Vårdplan ej justerad. Kallelse till vpl innehåller samma text under 8 olika rubriker Ej följt rutinen i KLARA-SVPL. (4) Pat hemskickad i taxi trots anhörigs önskan att sköta transporten av sin dementa mor Meddelande utskrivning saknas (4) Meddelande inskrivning saknas efter 2 veckor. Hemtjänstpersonal sökt förgäves efter vårdtagaren. Kraftigt försämrade trycksår pga att pat trots upprepade påminnelser inte fick lämplig antidecubitusmadrass. MAVA / 8 Pat skickas hem med venflon i handen, KAD utan information och inga uribags med Meddelande utskrivning saknas () Meddelande utskrivningsklar samt utskrivning ej skickade Kallelse och underlag till vpl, vårdplan, meddelande UK, meddelande utskrivning samt prel läkarepikris saknas Kir.klin/NÄL/ 1 Avd 62 / 7 Ofullständigt ifyllt underlag till vårdplanering enl Bib 3

4 Omv epikris saknas vid utskrivningen samt felaktig datumangivelse i läkarepikrisen. Meddelande utskrivning saknas () Avd 63/ 4 Prel läkarepikris samt läkarepikris saknas Felaktig mellanslang på pyelostomikat kopplad. Omv epikris saknas samt läkemedel saknas vid hemgång Prel läkarepikris, läkarepikris, meddelande och remiss till PV saknas Avd 6 / 4 Ej följt rutinen i KLARA-SVPL samt läkarepikris saknas Meddelande utebliven utskrivning saknas. Pat avliden Meddelande utskrivning saknas (2) Akutkliniken / 12 Mycket ofullständigt meddelande till vård och omsorg Meddelande till vård och omsorg saknas. Vårdbegäran läses inte Meddelande till vård och omsorg saknas (7) Pat hemskickad mitt i natten till son som bor i en annan kommun mil bort. Pat ej adekvat Ej meddelat inl av patienten Ej kontaktat kommunen ang hemgång då pat hade insatser i hemmet Infektion avd 27 / 3 Meddelande utskrivning saknas Meddelande utskrivning saknas samt vårdplan saknas Meddelande utskrivning saknas samt vårdplanen. Kallelse och underlag till vpl skickat till fel inkorg Psyk.klin/NÄL/ 3 Avd 47 / 1 Kommunen ej meddelad om patients inl. Barnen far illa 4

5 Avd 64 / 1 Meddelande utskrivning, omv epikris, rehabepikris, samt läkarepikris saknas. Avd 67/ 1 Ej följt rutinen i KLARA-SVPL Uddevalla Sjukhus /40 Med.klin / 10 Avd 14 / 1 Epikriser tillhörande annan pat skickas Avd 16/ 3 Meddelande utskrivning saknas Felaktigt dosrecept. Plåster saknas vid hemgång Pat hem utan vpl. Läkemedel saknas även hjälpmedel saknas. Leder till mycket extra arbete för ssk i HSV MÄVA 1/ 2 Trots dokumentation i vårdplan tar avd inte tel kontakt med hemtjänsten vid hemgång Meddelande utskrivning saknas MÄVA 2/ 4 Recept saknas. Pat har ej fått med sig de läkemedel vederbörande skulle ha. Meddelande utskrivning saknas samt prel läkarepikris, omv epikris, rehabepikris och läkarepikris efter 1 vecka. Vårdplan, meddelande utskrivningsklar samt meddelande utskrivning saknas Ofullständig sårdokumentation i omv epikrisen Rehabkliniken / 13 GOA / 6 Felaktig inskrivningsorsak på meddelande inskrivning. Meddelande utskrivning sklar saknas Omv epikris, rehabepikris samt läkarepikris saknas

6 Meddelande utskrivning saknas (2) Ingen dokumentation ang uppkommen tryckskada. Läkemedel saknas Avd 9 / Meddelande utskrivning saknas Ej följt rutinen i KLARA-SVPL Meddelande utskrivningsklar samt meddelande utskrivning saknas. Vårdplan ej upprättad Prel läkarepikris saknas (2) Avd 12 / 2 Ej följt rutinen i KLARA-SVPL Läkarepikris saknas Kir.klin./ Avd 3 / Felaktig läkemedelshantering. Dosrecept och epikris stämmer inte överens Ej följt rutinen i KLARA-SVPL Prel läkarepikris samt läkarepikris saknas Bristfällig information i dokumenten Rapporterat till fel personalkategori(usk). Smärtplåster ej bytt Ortopedkliniken/ 11 Avd 4 / 3 Prel läkarepikris saknas Prel läkarepikris samt läkarepikris saknas. Avd upplevs ovillig till samarbete Meddelande utskrivning, omv epikris, rehabepikris samt prel läkarepikris saknas. Läkarepikris saknas ff efter 1 vecka Avd / 2 Pat har inga hjälpmedel med sig hem trots överenskommelse i vårdplaneringen Meddelande utskrivning, omv epikris, rehabepikris samt läkarepikris saknas Akutmott ortopedi/ 6 Information ang pat sänt till fel mottagare. Växelpers har öppnat kuvert som ska till kontaktpunkten. Pat skickas hem utan att kunna klara sig självständigt. Svåra ryggsmärtor. Meddelande till vård och omsorg saknas (3) Telefonkontakt från avd saknas 6

7 Ögonmott / 1 Doskort och läkaranteckning stämmer ej överens. NÄL Ingela Svensson 7

8 Kommunvis Antal Trollhättan Uddevalla Vänersborg Färgelanda Åmål Ale Strömstad Primärvård Källstorps VC Lilla Edets VC Sotenäs VC Carema VC U-a Skogslyckans VC

9 Skillnad kliniker inom NU-sjukvården Medicin NÄL Medicin U-a Rehab U-a Kirurg NÄL Kirurg U-a Ortoped U-a Akutmott Ortopedi Psyk NÄL Infektion NÄL Akut NÄL Ögonmott NU-SJUKVÅRDEN Medicin Rehab Kirurg Akut Ortoped Infekt. Psyk Ögon 9