Avvikelser i vårdsamverkan, Helårsrapport 2011

Transkript

1 Avvikelser i vårdsamverkan, Helårsrapport 2011 Under 2011 när Närvårdssamverkansorganet i Södra Älvsborg bildades har det inte funnits någon arbetsgrupp som gemensamt har analyserat de rapporter om avvikelser som rapporterats mellan de olika parterna inom Södra Älvsborg. En arbetsgrupp bildades i december och hade sitt första möte Helårsrapporten för 2011 kommer därför endast att innehålla uppgifter om antalet rapporter och en viss kategorisering men inga gemensamma analyser för närvårdssamverkansområdet. Logiken bakom rapporteringen är att den huvudman som upptäcker en risk eller en brist/felaktighet rapporterar detta till den huvudman där händelsen inträffat. Huvudmannen som fått rapport om avvikelse i vårdsamverkan utreder händelsen och skickar svar/redogörelse till den part som upprättat rapporten. I denna årsrapport redovisar respektive huvudman de avvikelser som man har besvarat, d.v.s. händelser som upptäckts av en annan vårdgivare och som huvudmannen har besvarat. Flödet kan ske på något av följande sätt: - från kommun till primärvård - från kommun till SÄS - från kommun till Alingsås lasarett - från primärvård till kommun - från primärvården till SÄS - från primärvården till Alingsås lasarett - från SÄS till kommun - från SÄS till primärvården - från Alingsås lasarett till kommun - från Alingsås lasarett till primärvården Arbetsgruppen består av följande representanter: - Sonja Nilsson, SÄS - Marie Falk, Alingsås lasarett - Gun Carlsson, Primärvården - David Lidin, kommunerna - Erik Wessman, kommunerna samt KLARA-SVPL - Vakant, privat primärvård Syfte Att identifiera eventuella negativa mönster och/eller systemfel i vårdsamverkan samt utifrån analys av sammanställningen skapa underlag för kvalitetsförbättringsarbete. Uppdrag - Utveckla tydliga gemensamma rutiner, riktlinjer och instrument för avvikelserapportering - Samla in, sammanställa, analysera avvikelser samt ge förslag till förbättringar - Årligen lämna skriftlig rapport till Styrgrupp närvård innehållande; sammanställning och analys av avvikelser, förslag på förbättringsåtgärder samt planerade och genomförda åtgärder av respektive vårdgivare - Informera Referensrådet.

2 Primärvården, - avvikelser upptäckta externt som inträffat hos offentlig primärvård Omorganisation inom primärvården har inneburit en helt förändrad organisationsstruktur som innebär stora svårigheter att söka statistik tillbaka i tiden. Mellan sjukhus och primärvård En uppskattning utifrån en överblick av hela regionens MedControl PRO översikt. Antal ärenden uppskattas till ca 250 avvikelserapporter. Cirka hälften av dessa är sända från SÄS vårdadministrativ service och gäller sent inkomna remisser, vilket påverkar vårdgarantin för sjukhuset. Orsaksutredningar visar på att man ej följt befintliga rutiner/riktlinjer och att man haft hög arbetsbelastning. Övriga avvikelser är av skiftande art. Flera berör brister i kommunikation. Antalet avvikelser gällande laboratorium/provtagning har minskat betydligt, jämfört mot senare år. Några få avvikelser från sjukhus gäller Informationsöverföring SVPL och ej justerade vårdplaner. De avvikelser som finns från Alingsås sjukhus mot primärvården kan vara av de totala och är främst orsakade av brister i kommunikation och ej följda befintliga rutiner/riktlinjer. Rapporterade avvikelser från kommunerna i Sö Älvsborg till primärvården är 37 stycken. Fördelade på: - MittenÄlvsborg 12 st - MUST 17 st - Borås/Bollebygd 8 st Informationsöverföring 12 avvikelser - varav SVPL 6 st - och hjälpmedel 3 st - övrigt 3 st Vård och behandling 19 avvikelser - varav läkemedel 15 st - och av dessa gäller 11 Apodos och oenighet om följsamhet av medicinska riktlinjen dosexpedition. - övrigt 4 st Övrigt 6 avvikelser gäller - bemötande 2 st - och tillgänglighet 4 st Risk och allvarlighetsgrad - en riskbedömd till måttlig - övriga bedömda mindre risk-/allvarlighetsgrad

3 Kommunerna, - avvikelser upptäckta externt som inträffat hos kommun De tio kommunerna i Södra Älvsborg har tillsammans rapporterat 409 avvikelser till annan vårdgivare och tagit emot 85 rapporterade avvikelser. Av dessa 85 rapporter kommer 13 stycken från primärvården och 72 stycken från SÄS eller Alingsås lasarett. Av de 85 rapporterna är 54 stycken utredda och besvarade. Det motsvarar en svarsfrekvens på cirka 64%. Fördelning visas i nedanstående figurer:

4 SÄS, SÄS har rapporterat 182 avvikelser som skickats till annan vårdgivare. Totalt har SÄS mottagit 264 rapporter om avvikelser som inträffat på SÄS. Av dessa kommer 259 stycken från de olika kommunerna inom Södra Älvsborg. Ingen av rapporterna har klassificerats som katastrofal. Nio av rapporterna har klassificerats som betydande. Fördelning utifrån kategorisering: Kategori Antal Notering Läkemedel 45 st. Informationsöverföring SVPL 39 st. varav 2 st klassificerade som betydande Informationsöverföring övrigt 46 st Övrigt 134 st Fördelning kommunvis: Kommun som skickat rapporten Alingsås Bollebygd Borås Herrljunga Mark Svenljunga Tranemo Ulricehamn Övriga Antal rapporter som skickats 7 st 15 st 71 st 21 st 22 st 34 st 20 st 29 st 40 st Notering Falköping,Habilitering, Härryda etc.

5 Alingsås lasarett, Avvikelser som utreds i primärvården och upptäcktes på Alingsås lasarett: Totalt 47 Läkemedel: 0 SVPL: 9 Informationsöverföring: 6 Övrigt: 32 Avvikelser som utreds av Alingsås lasarett och upptäcktes i primärvården Totalt 27 Läkemedel: 1 SVPL: 1 Informationsöverföring:11 Övrigt: 14 Avvikelser som utreds av Alingsås Lasarett och upptäcktes externt: Totalt 102 Läkemedel: 14 SVPL:49 Informationsöverföring:19 Övrigt: 20 Avvikelse som utreds externt och upptäcktes på Alingsås lasarett: Totalt 31 Läkemedel: 0 SVPL: 14 Informationsöverföring: 5 Övrigt: 12