ÅRSRAPPORT AVVIKELSER I NÄRVÅRDSAMVERKAN 2015
|
|
- Viktor Martinsson
- för 5 år sedan
- Visningar:
Transkript
1 ÅRSRAPPORT AVVIKELSER I NÄRVÅRDSAMVERKAN 2015 Denna rapport redogör för antal rapporterade avvikelser i Närvårdsamverkan i Södra Älvsborg 2015 med en samantällning för åren (Figur 1) Sammanställningen för åren visar att de flesta avvikelserapporter rör samordnad vårdoch omsorgsplanering (SVPL). Den markanta ökningen de senaste två åren bör i första hand tolkas som en ökad kunskap och medvetenhet om regelverket som styr vårdprocessen 1. Det är positivt eftersom det visar på en kultur av säkerhetstänkande. Avsaknad av, eller ett lågt antal, rapporter bör inte tolkas som avsaknad av problem. Antalet avvikelser bör heller inte användas som ett jämförande mått inom kategorin, med syfte att bedöma problemets storlek eller om åtgärder haft effekt, eftersom antalet rapporterade avvikelser är avhängigt på den enskilda individens möjlighet och intresse att skriva en rapport. Troligvis finns mörkertal inom flera kategorier. Figur 1 Bild på typ av avvikelser och antal i Delregionala arbetsgruppens egengranskning och förbättringsarbete under åren har haft flera positiva effekter på vårdprocessen.
2 2015 Det totala antalet avvikelserapporter i närvårdssamverkan för 2015 är 936 st (Figur 2). I rapporten ingår alla 2 rapporterade avvikelser inom. Figur 2 Bild på typ av avvikelser och antal 2015 i Nedan följer en närmare beskrivning av de olika kategorierna Samordnad vård- och omsorgsplanering, Läkemedel, Vård och behandling inklusive trycksår, Organisation regler resurser, Informationsöverföring, Remisshantering o provtagning, Tillgänglighet, Transport, Bemötande, Journalhantering, ID-märkning. 2 I rapporten ingår avvikelserapporter mellan sjukhus och primärvård via regionens IT-system för avvikelsehantering och avvikelserapporter mellan kommun, privata vårdgivare och regionen via papper.
3 Samordnad vård- och omsorgsplanering (SVPL) utgör 44, 4 % av rapporterade avvikelser (416 av 936) Denna kategori undergrupperas i Följsamhet, Kvalitet och Annat (Figur 3). Följsamhet innebär att informationen inte har förmedlats på rätt sätt, via rätt kanal eller i rätt tid. Avvikelserapporterna visar också att rapportören är okunnighet om sin egen roll i processen eller inte har kunskap om det regelverket som styr vårdprocessen. T ex kan orsaken till att rapportören inte får information (som genererar avvikelserapporten) bero på att rapportören själv inte har fyllt i kontaktuppgifter, vilket innebär att det är svårt för övriga vårdgivare att överföra information. Konsekvens vid bristande följsamhet är bristfällig vård för den enskilda patienten. Orsak till den avvikande händelsen förklaras med att situationen bedöms olika, bristande kunskap om avtal och överenskommelser, bristfälliga tekniska förutsättningar, felhantering, kompetensbrist, glömska samt medvetna avsteg från det regelverk som omgärdar vårdprocessen. Figur 3 Avvikelser SVPL med underkategorier Åtgärder är samtal med berörd personal, diskussion och information i personalgruppen, översyn av rutiner, utbildning och handledning. Kvalitet innebär att innehållet i de elektroniska meddelandena saknar uppgifter som mottagaren behöver för att kunna ge patienten en god vård. Konsekvensen blir för den enskilda patienten bristfällig eller felaktig vård samt merarbete för personalen. Orsak beskrivs som bristande interna rutiner, bristande kunskap om regelverket, bristande kunskap om mottagarens behov samt tekniska problem. Åtgärder för att komma tillrätta med detta är samtal med berörd personal och diskussion i personalgruppen. Annat innefattar bristande interna rutiner och bristfällig intern kommunikation som resulterar i att patienten inte får, eller kan, skickas hem, eller att överenskommelser eller beslut inte verkställs. Här beskrivs också patienter i behov av vårdplanering som skickats hem utan vårdplanering.
4 Läkemedel utgör 15,2 % av rapporterade avvikelser (142 av 936) Flera avvikelserapport beskriver flera problem vilket innebär att antalet avvikande händelser är fler än antalet avvikelserapporter. Läkemedelsavvikelser kan undergrupperas i Olika läkemedelslistor för samma patient, Utlovade åtgärder som inte är görs eller åtgärdas för sent, Läkemedelsändringar som inte meddelats (Figur 4). Ett mindre antal rapporter beskriver också felaktigt ordinerade läkemedel, fel dos eller att fel patient ordinerats läkemedel. Konsekvens för patienten blir undermålig, felaktig eller försenad läkemedelsbehandling. Detta resulterar i ökat lidande men framför allt merarbete för personalen. Orsaken till problemet beskrivs som avsaknad av information om pat:s aktuella läkemedel, felaktig eller inaktuell information, svårighet att få tag på information, glömska, bristande rutiner, bristande intern kommunikation, kunskapsbrist, oklarheter om ansvarsfördelning, helgdagar som förhindrat informationsöverföring, dokumentation görs på fel plats, hög arbetsbelastning, personalbrist och undermåligt IT-stöd. Figur 4 Avvikelser läkemedel med underkategorier Åtgärder är samtal med berörd personal, diskussion i personalgruppen, översyn av rutiner, utbildning, handledning och ökning av personalantalet. Vård och behandling, inklusive trycksår, utgör 11,8 % av rapporterade avvikelser (110 av 936) Under denna kategori beskrivs felaktig medicinsk bedömning, undermålig behandling, olika medicinska bedömning om samma problem, bristfällig eller felaktig omvårdnad, bristande tillsyn, bristfällig informationsöverföring, ordinationer utan bedömningsunderlag, dåligt anpassade hjälpmedel och sjukvårdsmaterial kvarglömt i patienten. Orsak anges som bristande rutiner internt och i vårdens övergångar, bristande dokumentation, bristande resurser, olika uppfattning om lämpliga åtgärder, semestervikarier, stress, ovan personal, kunskapsbrist och att patienten motsätter sig vård. Åtgärder är samtal med berörd personal, diskussion i personalgruppen, översyn av rutiner, utformning av rutiner samt utbildning och handledning. Trycksår ingår i kategorin Vård och behandling och utgör 6 av rapporterna under denna kategori. Här beskrivs gamla eller nytillkomna trycksår som inte uppmärksammats, eller skötts undermåligt (4 st) och att material använts på ett sätt som lett till trycksår (2 st).
5 Organisation regler resurser utgör 9,8 % av rapporterade avvikelser (92 av 936) Här beskrivs dålig följsamhet till regerverk och överenskommelser. Konsekvenser för patienten är förlängd eller försenad handläggning. Orsak till avvikelsen är bristande kunskap om regelverk och ansvarsområden, bristande administrativa rutiner, brister i arbetsmiljön, resurs- och personalbrist. Åtgärder för att komma tillrätta med problemet är information och diskussion i personalgrupp, införande av rutin, översyn och utformning av rutiner samt ökad bemanning. Informationsöverföring utgör 8,3 % av rapporterade avvikelser (78 av 936) Under denna kategori beskrivs sent överförd information, felaktig information eller ingen information alls eller att information skickats till fel mottagare. Konsekvensen för patienten är förlängt sjukdomstid, oro och lidande. Orsaken till den avvikande händelsen beskrivs som bristande intern kommunikation, avsteg från rutiner, avsaknad av rutiner, kunskapsbrist och personalbrist. Åtgärder för att komma till rätta med avvikelsen är att prata med berörd person och diskutera händelsen i personalgruppen. Här finns också beskrivning på bättre introduktion av ny personal, översyn av rutiner och utarbetande av nya rutiner. Remisshantering och provtagning utgör 4,6 % av rapporterade avvikelser (43 av 936) Här återfinns beskrivning på felaktigt märkta prover eller lab-remisser, utlovade läkarremisser som skickas för sent eller inte alls samt patientuppgifter som är felaktiga. Orsak till avvikelsen är stress, mänsklig faktor och bristande verksamhetssystem. Åtgärder är samtal med berörd personal, diskussion i personalgrupp och införande av rutin. Tillgänglighet utgör 2,4 % av rapporterade avvikelser (22 av 936) Här beskrivs misslyckade försök att nå personal eller enheter. Orsak till avvikelsen beskrivs som bristande teknik, bristande rutiner eller felaktig information. Åtgärder är samtal med berörd personal, diskussion i personalgruppen och översyn av rutiner eller införande av ny rutin. Transporter utgör 2 % av rapporterade avvikelser (19 av 936) Av de 17 rapporterade avvikelser om transporter kan de 11 som registrerats i regionens avvikelsehanteringssystem inte granskas närmare. De 6 rapporter som finns tillgängliga för granskning beskriver transporter som inte anpassats till patientens behov, transporter som glömt att beställas, nekande till transport samt kvarglömt prov i labbil. Orsaken anses vara mänskliga faktorer. Åtgärder för att komma till rätta med detta är information i personalgrupp och diskussion med berörd personal.
6 Bemötande utgör 1 % av rapporterade avvikelser (9 av 936) Här beskrivs brister i bemötande mot patienter och personal. Kompetens och beslut ifrågasätts och då med ett otrevligt tonläge, patienter upplever stress och osympatiskt bemötandet, exponering av patient och skuldbeläggning av personal. Beskrivning på orsak och åtgärder saknas i alla ärende utom i ett där åtgärden är att diskutera med berörd personal. Journalhantering utgör 0,5 % av rapporterade avvikelser (5 av 936) Här beskrivs journalhandlingar som skickats till fel mottagare. Orsak beskrivs som bristande uppmärksamhet, bristande rutiner och hög arbetsbelastning. Åtgärder är samtal med berörd personal, diskussion i personalgrupp och översyn av rutin. ID-märkning Under 2015 har inga rapporter inkommit om brister i ID-märkning. Ledtid avvikelsehantering 2015 Tid från händelse till avvikelserap portering Tid från att avvikelserapporter ing till att avvikelse skickas till delregional samordnare Tid hos delregional samordnaren för registrering av avvikelser Tid hos den delregional samordnare för registrering av svar Tid från händelse till svar kommer tillbaka till rapportör Tid hos utredare Median Medel Max Min För 2015 visar medianvärden att avvikelserapport vanligtvis skrivs dagen efter händelsen. Administrativ hantering av rapporten i den egna organisationen och hos samordnaren tar vanligtvis 0-3 dagar. Utredning av avvikelsen tar vanligtvis 39 dagar. Hela processen, från det att händelsen skett till att svaret skickas tillbaka till rapportören, tar vanligtvis drygt 2,5 månader. En jämförelse med 2014 års ledtider visar att medianvärdet för hantering av rapporten i den egna organisationen och hos samordnaren har minskat. Tiden hos utredaren har ökat med drygt en vecka. Den totala handläggningstiden har ökat med knappt en vecka.
ÅRSRAPPORT AVVIKELSER I NÄRVÅRDSAMVERKAN 2016
AVVIKELSER I NÄRVÅRDSAMVERKAN Diarienummer xxxx xxx/xxx Handläggare: Nina Brandström Beslutad av Styrgrupp Närvård Beslutat datum xxxx-xx-xx Version 1.0 Typ av dokument: Rapport Sakkod: 6 ÅRSRAPPORT AVVIKELSER
Läs merVERKSAMHETSBERÄTTELSE AVVIKELSEHANTERING I VÅRDSAMVERKAN 2014
VERKSAMHETSBERÄTTELSE 2014 Handläggare: Gun Carlsson Dokumenttyp: Redovisning VERKSAMHETSBERÄTTELSE AVVIKELSEHANTERING I VÅRDSAMVERKAN 2014 Sammansättning Arbetsgruppen har under år 2014 bestått av följande
Läs merMinnesanteckningar för Läkemedelsgruppen
Minnesanteckningar för Läkemedelsgruppen Tid: Onsdagen den 11 juni kl. 14.00 Plats: Röda Rummet, Solhem, Borås Närvarande: Tobias Carlsson Marie Elm Veronica Nilsen Björn Nilsson Närhälsan Borås Stad Tranemo
Läs merAvvikelser i vårdsamverkan, Helårsrapport 2012
Avvikelser i vårdsamverkan, Helårsrapport 2012 En arbetsgrupp för att hantera avvikelser i närvårdssamverkan bildades i december 2011 och hade sitt första möte 2011-12-21. Under 2012 har gruppen haft sex
Läs merÅrsrapport avvikelser i Närvårdssamverkan 2018
Årsrapport avvikelser i Närvårdssamverkan 2018 Innehållsförteckning Bakgrund... 3 Inledning... 3 Avvikelser 2018... 3 Organisation, regler och resurser... 4 Remiss och provtagning... 4 Samordnad vård och
Läs merAvvikelser i vårdsamverkan för perioden 1 januari 31 december 2009
1--1 Avvikelser i vårdsamverkan för perioden 1 januari 31 december 9 Bakgrund och syfte Vårdgivare inom ReKo Sjuhärad har sedan 3 arbetat med avvikelser i vårdsamverkan. Respektive huvudman/verksamhet
Läs merDRAG Ps. Varför? Statistik och avvikelser talar för brister. Hur? Egengranskning? Vad? Kvantitet och kvalitet i informationsöverföring.
Oktober 2014 träffades representanter med ansvar för den samordnade vårdoch omsorgsprocessen inom psykiatrin i Södra Älvsborg för att påbörja arbete att ta fram metoder för egengranskning och förbättringsarbete
Läs merAvvikelser i vårdsamverkan, helårsrapport för 2007
8--6 Avvikelser i vårdsamverkan, helårsrapport för 7 Bakgrund Vårdgivare inom ReKo Sjuhärad har sedan 3 arbetat med avvikelser i vårdsamverkan. En arbetsgrupp finns som består av representanter från alla
Läs merSAMMANSTÄLLNING AV AVVIKELSER SKICKADE MELLAN SKARABORGS SJUKHUS, PRIMÄRVÅRD I SKARABORG OCH KOMMU- NERNA I SKARABORG 2018
ANTECKNINGAR Annika Jansson 2018-02-28 SAMMANSTÄLLNING AV AVVIKELSER SKICKADE MELLAN SKARABORGS SJUKHUS, PRIMÄRVÅRD I SKARABORG OCH KOMMU- NERNA I SKARABORG 2018 Avvikelsegruppen har valt att identifiera
Läs merIn- och utskrivning i hemsjukvård och inskrivning i Närsjukvårdsteam Rutin för informationsöverföring via IT-tjänst för SVPL 1, i Södra Älvsborg
Handläggare: Delregional arbetsgrupp SVPL Dokumenttyp: Rutin Sakkod: 1 Antal bilagor: 0 Reviderad av/datum: Delregional arbetsgrupp SVPL 2017-12-14 Framtaget av/datum: Delregional arbetsgrupp SVPL 2015-05-11
Läs merAvvikelser i vårdsamverkan, Helårsrapport 2011
Avvikelser i vårdsamverkan, Helårsrapport 2011 Under 2011 när Närvårdssamverkansorganet i Södra Älvsborg bildades har det inte funnits någon arbetsgrupp som gemensamt har analyserat de rapporter om avvikelser
Läs merArbetsrutin för tvåpartskommunikation vid in- och utskrivning i hemsjukvård via IT-stödet KLARA SVPL
RUTIN FÖR ELEKTONISK INFORMATIONSÖVERFÖRING VID IN- OCH UTSKRIVNING I HEMSJUKVÅRD Handläggare: Delregional arbetsgrupp SVPL Dokumenttyp: Rutin Sakkod: 1 Reviderad av/datum: Antal bilagor: 0 Framtaget av/datum:
Läs merSammanställning av avvikelser skickade mellan Skaraborgs Sjukhus, primärvård i Skaraborg och kommunerna i Skaraborg 2016
ANTECKNINGAR Susanne Gustavsson 2017-02-16 Sammanställning av avvikelser skickade mellan Skaraborgs Sjukhus, primärvård i Skaraborg och kommunerna i Skaraborg 2016 Antal avvikelser Totalt har 662 avvikelser
Läs merDELREGIONAL ARBETSGRUPP SVPL SÖDRA ÄLVSBORG Minnesanteckningar Tid: Måndagen den 18 februari klockan Plats:
de DELREGIONAL ARBETSGRUPP SVPL SÖDRA ÄLVSBORG Minnesanteckningar Tid: Måndagen den 18 februari klockan 9.00 15.30 Plats: SÄS Konferenscentrum, ingång 10. Lokal: Åke Bauer. Närvarande Kerstin Thomsen Alingsås
Läs merSynpunkt/fråga Förslag på åtgärd Ansvarig. Sprida kunskap om vikten av att lägga till rätt part
28 MARS 2019 HANDLINGSPLANER FÖR SAMVERKAN VID IN- OCH UTSKRIVNING FRÅN SLUTEN HÄLSO-OCH SJUKVÅRD Förslag på åtgärder utifrån av workshop 31 januari 2019 Bakgrund Lagen om samverkan vid utskrivning från
Läs merMetodstöd vid utredning av avvikelser
Metodstöd vid utredning av avvikelser Vad är en avvikelse När vi pratar om avvikelser täcker vi det mesta genom att säga att det handlar om; brist i handläggning/omsorg/behandling, avvikelse från planerad
Läs merVärdeskapande samverkan i Mittenälvsborg
9. Nio punkter Den 23 oktober 2013 satte vi samverkansparter oss ner vid samma bord för att prata om de mest sjuka äldre. Vi upptäckte att vi hade väldigt olika bilder av vår gemensamma verklighet. Men
Läs merWorkshop* Kallelse och underlag till vårdplanering
Workshop* Kallelse och underlag till vårdplanering Delregional arbetsgrupp SVPL (DRAG) 2014-01-20 * arbetsseminarium eller verkstad betonar problemlösning, påtaglig praktisk övning och kräver att deltagarna
Läs merReviderad och beslutad av/datum: Uppdragsgrupp SVOP/Styrgrupp närvård Framtaget av/datum: Delregional arbetsgrupp SVPL
Handläggare: Uppdragsgrupp SVOP Reviderad och beslutad av/datum: Uppdragsgrupp SVOP/Styrgrupp närvård 2018-12-14 Framtaget av/datum: Delregional arbetsgrupp SVPL 2015-05-11 In- och utskrivning i hemsjukvård
Läs merDRAG startade december 2012 med att kartlägga och kategorisera problem
LÄKARE13 poäng Primärvård delaktighet. Läkarnas brist på planering för patienten. Epikris. Uppföljning läkare, läkemedel epikris, m.m. KVALITET13 poäng För snabba kallelser. Otillräckligt underlag. Snabba
Läs merSammanställning av avvikelserapporter gällande Informationsöverföring och samordnad vårdplanering för tiden
Sammanställning av avvikelserapporter gällande Informationsöverföring och samordnad vårdplanering för tiden 100901-101031 Först redovisas de avvikelser som har skett i kommunerna. Under denna period har
Läs merVård i samverkan kommuner och landsting i Uppsala län
Vård i samverkan kommuner och landsting i Uppsala län Utarbetad av Utvecklingsgruppen Vårdkedjan somatik Ersätter Riktlinjer till överenskommelse om vårdkedjan i Uppsala län somatik, 2008-11-14 Version
Läs merRapportera mera. www.samverkanstorget.se
2014-04-15 Rapport Rapportera mera Avvikelsehantering i samverkan mellan kommun och region inom Göteborgsområdet Hösten 2013 2014-04-15 Sammanställt av: Andreas Ericson, Göteborgs stad Anita Nilsson, processledare,
Läs merAvvikelser i vårdsamverkan, Helårsrapport 2010
Avvikelser i vårdsamverkan, Helårsrapport 2010 Bakgrund och syfte Vårdgivare inom ReKo Sjuhärad har sedan 2003 arbetat med avvikelser i vårdsamverkan. Respektive huvudman/verksamhet har handlagt och genomfört
Läs merNärvårdssamverkan Södra Älvsborg. Hoppas att alla har fikat och mår gott! God Fortsättning! Välkomna!
Närvårdssamverkan Södra Älvsborg Hoppas att alla har fikat och mår gott! God Fortsättning! Välkomna! 1. Mötets öppnande 2. Godkännande av dagordning 3. Val av justerare 4. Ordförandens inledning Ny start
Läs merSynpunkter till patientnämnden som rör vårdens administrativa rutiner
Rapport Område: Patientnämnden Synpunkter till patientnämnden som rör vårdens administrativa rutiner Inledning Patientnämndens kansli tar emot synpunkter och klagomål från patienter och närstående när
Läs merRapport om Förkortad process
0.8 Utgåva (1)11 Rapport om Förkortad process Uppdrag till SAMSA från Styrgrupp SVPL 2 0.8 Utgåva (2)11 Arbetsutskottet inom SAMSA som arbetat fram förslaget till Förkortad process Maria Fredriksson GITS
Läs merMedicinsk ansvarig sjuksköterskas (MAS) redovisning av avvikelser inom Vård och Omsorg i Knivsta kommun för period 2, maj aug 2012 SN-2012/321
Rolf Samuelsson Ordförandeförslag Diarienummer Socialnämndens ordförande 2012-10-02 SN-2012/321 Socialnämnden Medicinsk ansvarig sjuksköterskas (MAS) redovisning av avvikelser inom Vård och Omsorg i Knivsta
Läs merAvvikelser inom socialnämnden, andra tertialen 2018
TJÄNSTEUTLÅTANDE Socialkontoret Dnr SN/2018:281-012 Planering och administration 2018-09-04 1/2 Handläggare Barbro Ernald 0152-296 07 Avvikelser inom socialnämnden, andra tertialen 2018 Förslag till beslut
Läs merHälso- och sjukvårdsdokumentation
SOCIALFÖRVALTNINGEN RIKTLINJE Annika Nilsson, annika.nilsson@kil.se 2017-10-10 Beslutad av SN 126 2017-10-25 Hälso- och sjukvårdsdokumentation BAKGRUND Vårdgivaren ansvarar för att det förs patientjournaler.
Läs merMAS Bjurholm Flik 4.2. Verksamhetschef HC Bjurholm Jan 2011
MAS Bjurholm Flik 4.2. Verksamhetschef HC Bjurholm Jan 2011 AVVIKELSEHANTERING En del i kvalitetssystemet i hälso- och sjukvård (se Handbok för hälso- och sjukvårdspersonal www.vårdhandboken.se) handlar
Läs merSocialtjänsten Avvikelsehantering förebygga fel och brister. Vårdtagarens namn: Personnr:
1 Socialtjänsten Avvikelsehantering förebygga fel och brister version 2010-12-21 OBS! Denna blankett är endast ett arbetsmaterial innan registrering sker i Procapita. Vårdtagarens namn: Personnr: 1. Typ
Läs merSammanställning av avvikelserapporter gällande Informationsöverföring och samordnad vårdplanering för tiden
Sammanställning av avvikelserapporter gällande Informationsöverföring och samordnad vårdplanering för tiden 110101-110228 Först redovisas de avvikelser som har skett i kommunerna. Under denna period har
Läs merAvvikelser för hälso- och sjukvård Rutin och lathund
SDF Norr, Öster och Väster Sociala omsorgsförvaltningen Arbetslivsförvaltningen Avvikelser för hälso- och sjukvård Rutin och lathund Rutinen gäller inom Äldreomsorgen, Individ-och familjeomsorgen, Socialpsykiatrin
Läs merAvtal som reglerar hälso- och sjukvårdsansvaret
Avtal som reglerar hälso- och sjukvårdsansvaret mellan Västra Götalandsregionen och kommunerna i Västra Götaland Det nya avtalet Gäller från 1 april 2012 och är en uppdatering och förtydligande av det
Läs merAvtal som reglerar hälso- och sjukvårdsansvaret
Avtal som reglerar hälso- och sjukvårdsansvaret mellan Västra Götalandsregionen och kommunerna i Västra Götaland Det nya avtalet Gäller från 1 april 2012 och är en uppdatering och förtydligande av det
Läs merAvvikelser för hälso- och sjukvård Rutin och lathund
SDF Norr, Öster och Väster Sociala omsorgsförvaltningen Arbetslivsförvaltningen Avvikelser för hälso- och sjukvård Rutin och lathund Rutinen gäller inom Äldreomsorgen, Individ-och familjeomsorgen, Socialpsykiatrin
Läs merDELREGIONAL ARBETSGRUPP SVPL SÖDRA ÄLVSBORG Minnesanteckningar Tid: Tisdagen den 22 januari klockan Plats:
de DELREGIONAL ARBETSGRUPP SVPL SÖDRA ÄLVSBORG Minnesanteckningar Tid: Tisdagen den 22 januari klockan 9.00 15.30 Plats: Borås, Stadshuset, Stadsbyggnadskontorets stora sessionssal Närvarande Kerstin Thomsen
Läs merSammanställning av avvikelserapporter gällande Informationsöverföring och samordnad vårdplanering för tiden
Sammanställning av avvikelserapporter gällande Informationsöverföring och samordnad vårdplanering för tiden 131-143 Först redovisas de avvikelser som har skett i kommunerna. Under denna period har rapporterats
Läs merNuläge lokalt. Aktivitet Indikator Måltal. Måltal lokalt. Resultat. Skaraborg 5 % hälso och sjukvård Andel listade patienter 65 år och äldre som
1 Lokal handlingsplan mellan Kommun och Primärvård Område: Datum: Den lokala handlingsplanen är framtagen utifrån den länsgemensamma Det goda livet för de mest sjuka äldre i Västra Götaland. Handlingsplan
Läs merPRIMUS PRIMÄRVÅRDSPATIENT UT FRÅN SJUKHUS
PRIMUS PRIMÄRVÅRDSPATIENT UT FRÅN SJUKHUS EN INFORMATIONSÖVERFÖRING MELLAN SJUKHUS OCH PRIMÄRVÅRD 2013-03-28 PRIMUS PRIMÄRVÅRDSPATIENT UT FRÅN SJUKHUS STARTADE 2009 SOM ETT UTVECKLINGSARBETE I SAMVERKAN
Läs merDELREGIONAL ARBETSGRUPP SVPL SÖDRA ÄLVSBORG (DRAG) Minnesanteckningar Tid: Fredag 5 december 2014 klockan Plats:
DELREGIONAL ARBETSGRUPP SVPL SÖDRA ÄLVSBORG (DRAG) Minnesanteckningar Tid: Fredag 5 december 2014 klockan 9.00-13.00 Plats: Olovsholmsgatan 32, Borås Lokal Borgstena Omfattning: P 36-41 Närvarande Kerstin
Läs merMinnesanteckningar Workshop 22 maj 2018 Gemensam avvikelsehantering
Minnesanteckningar Workshop 22 maj 2018 Gemensam avvikelsehantering Närvarande: Caroline Andersson Mats Elm Ulla Arwidson Goran Barasin Ingrid Floderus Jenny Nilsson Christina Demming Lena Ekeroth Lena
Läs merBILAGA 1: FÖRSLAG PÅ ARBETSSÄTT VID PLANERING INFÖR UTSKRIVNING, UT- SKRIVNING OCH MOTTAGANDE I HEM- MET UNDER STORHELG
DEN 18 SEPTEMBER 2018 BILAGA 1: FÖRSLAG PÅ ARBETSSÄTT VID PLANERING INFÖR UTSKRIVNING, UT- SKRIVNING OCH MOTTAGANDE I HEM- MET UNDER STORHELG CHECKLISTA MED VILKA ÅTGÄRDER SOM KRÄVS, SWOT-ANALYS OCH REKOMMENDATION
Läs merGR FH-nätverket. GÖTEBORGSREGIONENS KOMMUNALFÖRBUND
Förslag till överenskommelse och riktlinje mellan Västra Götalands kommuner och Västra Götalandsregionen om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård GR 2017-09-08 FH-nätverket Överenskommelsen....ska
Läs merGR IFO-nätverket. GÖTEBORGSREGIONENS KOMMUNALFÖRBUND
Förslag till överenskommelse och riktlinje mellan Västra Götalands kommuner och Västra Götalandsregionen om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård GR 2017-10-10 IFO-nätverket Överenskommelsen....ska
Läs merLäkemedelshantering. och. Patientsäkerhet. Läkemedelsstämman 2016 Carina Träskvik
Läkemedelshantering och Patientsäkerhet Läkemedelsstämman 2016 Carina Träskvik Vilka är de största orsakerna till att läkemedelsfel uppstår? När patienten byter vårdform! - I vårdens övergångar faller
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för små vårdgivare
Patientsäkerhetsberättelse för små vårdgivare År 2016 Datum och ansvarig för innehållet 2017-03-01 Helen Curry 1 Patientsäkerhetsberättelsen ska ha en sådan detaljeringsgrad att det går att bedöma hur
Läs merRedovisning av BUS-avvikelserapporter som inkommit till BUS- sekretariatet under perioden
Redovisning av BUS-avvikelserapporter som inkommit till BUS- sekretariatet under perioden 2017-01-01 2017-12-31 Bakgrund För att ersätta allmänna, svepande klagomål med en tydligare bild av vilken typ
Läs merStandardiserad Utskrivning. Samordnande sjuksköterska på VC
Standardiserad Utskrivning Samordnande sjuksköterska på VC Bakgrund Arvika sjukhus pilot standardiserad utskrivning 2013- Pilotprojekt Verkstaden 2013 Samordnande sjuksköterska, funktion samordnande ssk
Läs merSammanställning av klagomål till patientnämnderna 2017
Sammanställning av klagomål till patientnämnderna 2017 Sammanställning för 2017 När en patient eller närstående har någon form av missnöje med vården finns det flera sätt att framföra sitt klagomål. Varje
Läs merRiktlinjer för hälso- och sjukvårdsdokumentation
SOCIALFÖRVALTNINGEN Annika Nilsson, 0554-191 56 annika.nilsson@kil.se 2014-06-27 Riktlinjer för hälso- och sjukvårdsdokumentation BAKGRUND Vid vård av patienter ska det föras patientjournal. En patientjournal
Läs merVårdplaneringsprocessen i. Link VÄLKOMNA! Folkhälsa och sjukvård
Vårdplaneringsprocessen i Link VÄLKOMNA! Agenda Vårdplaneringsprocessen introduktion Samordnad vårdplanering i Link Utbildningsmaterial Support Trygg och säker vård och omsorg Jag får den vård jag behöver
Läs merAnalys av avvikelser rapporterade 15 september oktober 2014 inom SIMBA
Carina Westerelve Datum 2014-11-26 Processledare Mobil: 0737-73 14 09 carina.vesterelve@ale.se Analys av avvikelser rapporterade 15 september 2014-15 oktober 2014 inom SIMBA Inledning Avvikelser är ett
Läs merVårdgivare. Ärendet. Skälen för beslutet BESLUT Dnr / (5) MediCheck AB Hälsingegatan 45 BV STOCKHOLM.
BESLUT 2019-09-11 Dnr 8.5-8865/2019-16 1(5) MediCheck AB Hälsingegatan 45 BV 113 31 STOCKHOLM Vårdgivare MediCheck AB Ärendet Tillsyn av det systematiska patientsäkerhetsarbetet vid MediCheck AB i syfte
Läs merVerksamhetsberättelse 2008
Verksamhetsberättelse 2008 ReKo s vårdplanering och informationsöverföringsgrupp I gruppen ingår Marie Christiansson, Kommunerna SOL Per Häggblad, Primärvården Margaretha Karlsson, Rehabilitering Gun Carlsson,
Läs merAvvikelsehantering enligt Hälso- och sjukvårdslagen (HSL) avseende Läkemedel/Specifik omvårdnad, Fall och Medicintekniska produkter
OMSORGSFÖRVALTNINGENS VERKSAMHETSHANDBOK Fastställt av Dokumentansvarig Datum Diarienr. Sid. Förvaltningschef Annika Lindqvist 2013-09-26 1 (5) Avvikelsehantering enligt Hälso- och sjukvårdslagen (HSL)
Läs merMAS/MAR sidor på Intranätet, en navigeringshjälp, uppdaterad
MAS/MAR sidor på Intranätet, en navigeringshjälp, uppdaterad 2017-08-15 Tips för att lättare hitta MAS/MAR sidor på intranätet: Sökväg: Styrning och ledning- Handböcker metoder, modeller och rutiner- MAS/MAR-
Läs mernyårshelgen 2018 Upprättat av Utfärdsdatum Sidnr Anneli Andersson i samverkan med samordningsgruppen
2018-12-04 1 (5) Riktlinje för samverkan jul- och Bakgrund I år sammanfaller jul- och nyårshelgen med de vanliga helgerna vilket resulterar i att det i perioden 22 december till och med 1 januari endast
Läs merAktivitetsplan för läkemedelsdokumentation och läkemedelsgenomgång i samverkan mellan kommunerna och landstinget i Örebro län
Aktivitetsplan för läkemedelsdokumentation och läkemedelsgenomgång i samverkan mellan kommunerna och landstinget i Örebro län April 2013 Inledning Vilgotgruppen beslutade i mars 2012 att anta Aktivitetsplan
Läs merAvvikelsehantering HSL - Extern utförare
EXT_OMF_RU-001-01 Avvikelsehantering HSL - Extern utförare Ett normerande styrdokument som Monica Hansson, medicinskt ansvarig sjuksköterska omsorgsförvaltningen, fattade beslut om 9 oktober 2018. Rutinen
Läs merInnehåll... 2 Inledning... 3 Arbetssätt... 4 Grön process... 6 Gul process... 9 Röd process... 12
2 Innehåll Innehåll... 2 Inledning... 3 Arbetssätt... 4 Grön process... 6 Gul process... 9 Röd process... 12 3 Inledning Utgångspunkt för riktlinjerna är den länsgemensamma överenskommelsen mellan landstinget
Läs merRutiner för avvikelsehantering och riskhantering
Riktlinje 3/Avvikelser Rev. 2018-07-03 Socialkontoret Annicka Pantzar Medicinskt ansvarig sjuksköterska Rutiner för avvikelsehantering och riskhantering Författningar Patientsäkerhetslagen (2010: 659)
Läs merSammanställning av avvikelser i hälso- och sjukvården 1 juli 31 december 2009
FARSTA STADSDELSFÖRVALTNING STABEN TJÄNSTEUTLÅTANDE SID 1 (5) 2010-03-02 Handläggare: Inger Blomqvist Telefon: 08-508 18 039 Till Farsta stadsdelsnämnd 2010-03-25 Sammanställning av avvikelser i hälso-
Läs merRIKTLINJE Samverkan vid utskrivning från sluten vård i Värmland
Region Värmland Riktlinje Version 2 Reviderad: 2018-06-01 Beredningsgruppen Samverkan vid utskrivning från sluten vård i Värmland Giltig: 2018-06-18-2018-12-31 RIKTLINJE Samverkan vid utskrivning från
Läs merHändelserna och orsaksområdena sammanfattas nedan. Förslag på åtgärder som kan minska risken för upprepning redovisas avslutningsvis.
1 Anmälda avvikelser som berör hantering av läkemedel inom barnsjukvården I databasen över beslut som inkommit från SoS/IVO till VGR sedan 120101 finns 99 beslut som rör hanteringen av läkemedel. Av dessa
Läs merRegelverk för skanning av patientinformation i PMO
Koncernkontoret Området för informationsförsörjning och regionarkiv Dokumentslag: Styrande Datum: 2017-05-10 Dokumenttyp: Instruktion Version:1.2 Regelverk för skanning av patientinformation i PMO INOM
Läs merInkomna synpunkter till patientnämnden Registrerade ärenden tom
Inkomna synpunkter till patientnämnden Registrerade ärenden 2018-04-01 tom 2018-06-30 Analys framtagen av patientnämnden i Region Kronoberg Varför en analys från Patientnämnden i Region Kronoberg? Patientnämnderna
Läs merÅrsrapport avvikelsehantering, vård och omsorg
Årsrapport avvikelsehantering, vård och omsorg Sammanställning av registrerade avvikelser under perioden 2014-02-01 2014-12-17 Urban Jonsson Något om denna sammanställning Under ca 11 månader har verksamheterna
Läs merHANDLINGSPLAN/AKTIVITETSPLAN TILL VERKSAMHETSPLAN 2014 NÄRVÅRDSOMRÅDE ULRICEHAMN REV. DATUM:
HANDLINGSPLAN/AKTIVITETSPLAN TILL VERKSAMHETSPLAN 2014 NÄRVÅRDSOMRÅDE ULRICEHAMN REV. DATUM: 2014-04-11 NÄRVÅRDSSAMVERKAN SÖDRA ÄLVSBORG VERKSAMHETSPLAN 2014 Verksamhetsplan 2014 Närvårdssamverkan Södra
Läs merLag (2017:612) om samverkan vid utskrivning från sluten Hälso- och sjukvård. start respektive
Lag (2017:612) om samverkan vid utskrivning från sluten Hälso- och sjukvård start 2018-01-01 respektive 2018-01-02 1 Agenda Uppdraget och arbetsgruppen Lagens innehåll Processteg Olika processer Skillnader
Läs merRiktlinje för samordnad utskrivningsplanering och Prator
Diarienummer ALN-2015-0123.37 OSN-2015-0239.37 SCN-2015-0187.37 Riktlinje för samordnad utskrivningsplanering och Prator Utgår från övergripande styrdokument för hälso- och sjukvård i Uppsala kommun omfattande
Läs merPressmeddelande inför äldrenämndens sammanträde
2011-03-24 Äldrenämnden Pressmeddelande inför äldrenämndens sammanträde För ytterligare information kontakta äldrenämndens ordförande Jan-Willy Andersson (kd), telefon 013-20 71 84 eller 070-590 71 84
Läs merPatientsäkerhetsberättelse 2016 Gabriels gård
Patientsäkerhetsberättelse 2016 Gabriels gård Verksamhetens mål för patientsäkerhetsarbetet 2016 Målet var att alla nyinflyttade ska ha en risk och preventionsbedömning inom 14 dagar samt uppdaterad minst
Läs merFärgelanda kommun/ 3 st Kommunen har inte hört av sig inom 24 tim. efter kallelsen Vårdbegäran saknas För sen justering
Sammanställning av avvikelserapporter gällande Informationsöverföring och samordnad vårdplanering för tiden 100501-100831 Först redovisas de avvikelser som har skett i kommunerna. Under denna period har
Läs merAnsvarsfördelning mellan verksamhetschef (HSL 29 ) och medicinskt ansvarig sjuksköterska respektive medicinskt ansvarig för rehabilitering (HSL 24 )
1(7) Ansvarsfördelning mellan verksamhetschef (HSL 29 ) och medicinskt ansvarig sjuksköterska respektive medicinskt ansvarig för rehabilitering (HSL 24 ) Grunden till ansvarsfördelningen finns i nedan
Läs merFörberedelser för nytt arbetssätt gällande samverkan vid in- och utskrivning från sluten hälso-och sjukvård
Förberedelser för nytt arbetssätt gällande samverkan vid in- och utskrivning från sluten hälso-och sjukvård Den gemensamma checklistan är övergripande och vänder sig till alla parters chefer. Syftet är
Läs merÖverenskommelse mellan Västra Götalands kommuner och Västra Götalandsregionen om samverkan vid in- och utskrivning från sluten hälso- och sjukvård
Överenskommelse mellan Västra Götalands kommuner och Västra Götalandsregionen om samverkan vid in- och utskrivning från sluten hälso- och sjukvård Innehållsförteckning 1. Allmänt om överenskommelse om
Läs merTrygg och säker utskrivning i Skaraborg. Lag (2017:612) om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård
Trygg och säker utskrivning i Skaraborg Lag (2017:612) om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård Rapport till styrgrupp Vårdsamverkan Skaraborg 13 september 2017 Malin Swärd, medicinskt
Läs merHemsjukvård i Hjo kommun
Hemsjukvård i Hjo kommun Kommunal hälso- och sjukvård Kommunal hälso- och sjukvård/hemsjukvård är till för dig som bor i en särskild boendeform eller i bostad med särskild service vistas på en biståndsbedömd
Läs merPatientsäkerhet och kvalitet hos små vårdgivare i tandvården. Nationell tillsyn 2017
Patientsäkerhet och kvalitet hos små vårdgivare i tandvården Nationell tillsyn 2017 Varför gjorde vi tillsynen? Risk för brister i patientsäkerheten hos Små privata vårdgivare med ensampraktiserande tandläkare
Läs merÖvergripande rutin för hantering av avvikelser
Ansvarig Dokumentnamn 5.1.2 Övergripande rutin för hantering av avvikelser Upprättad av Medicinskt ansvarig sjuksköterska Ledningssystem Enligt SOSFS 2011:9 Berörda verksamheter Hälsa och omsorg Processområde
Läs merPATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE FÖR VÅRDGIVARE
PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE FÖR VÅRDGIVARE ÅR 2014 DATUM OCH ANSVARIG FÖR INNEHÅLLET 150218 BIRGITTA WICKBOM HSB OMSORG Postadress: Svärdvägen 27, 18233 Danderyd, Vxl: 0104421600, www.hsbomsorg.se INNEHÅLLSFÖRTECKNING
Läs merRegional tillämpning av Gemensam rutin för Samordnad vård- och omsorgsplanering. Uppdragsgivare: Styrgrupp SVPL. Version 3
Regional tillämpning av Gemensam rutin för Samordnad vård- och omsorgsplanering samt IT-tjänsten SAMSA Uppdragsgivare: Styrgrupp SVPL Version 3 Arbetsgruppen SAMSA med representation för kommun, sjukhus
Läs merInnehåll... 2 Inledning... 3 Arbetssätt... 4 Grön process... 7 Gul process Röd process... 14
2 Innehåll Innehåll... 2 Inledning... 3 Arbetssätt... 4 Grön process... 7 Gul process... 11 Röd process... 14 3 Inledning Utgångspunkt för riktlinjerna är den länsgemensamma överenskommelsen mellan landstinget
Läs merRutin för läkemedelsgenomgång i samverkan mellan kommunerna och landstinget i Örebro län
Rutin för läkemedelsgenomgång i samverkan mellan kommunerna och landstinget i Örebro län september 2014 Inledning Aktivitetsplan för läkemedelsdokumentation och läkemedelsgenomgång i samverkan mellan kommunerna
Läs merResultat från 2018 års PPM* Aktuella läkemedelslistor
190417 Region Skåne Resultat från 2018 års PPM* Aktuella läkemedelslistor VERSION 1.0 *punktprevalensmätning Sammanställt av Avdelningen för Hälso- och sjukvårdsstyrning utifrån erhållen information från
Läs merBakgrund. Den första handlingsplanen Det goda livet för sjuka äldre i Västra Götaland gällde under åren Länk
Bakgrund 2010 2011 2012 2014 2016 Mellan åren 2010 till 2014 träffade staten och SKL (Sveriges kommuner och landsting) överenskommelser om att genom ekonomiska incitament och med de mest sjuka äldres behov
Läs merDELREGIONAL FÖRVALTNINGSORGANISATION Rutin och IT-tjänst för samordnad vårdplanering inom Vårdsamverkan Skaraborgs område fr.o.m.
DELREGIONAL FÖRVALTNINGSORGANISATION Rutin och IT-tjänst för samordnad vårdplanering inom Vårdsamverkan Skaraborgs område fr.o.m. 2011-01-01 1 Innehållsförteckning Inledning..3 Delregional förvaltningsorganisation
Läs merPatientnämnden ett stöd för dig som är patient. Carina Liljesand ordförande, patientnämnden Göteborg
Patientnämnden ett stöd för dig som är patient Carina Liljesand ordförande, patientnämnden Göteborg Patientnämndens uppdrag Lag (1998:1656) om patientnämndsverksamhet m.m. Utifrån synpunkter och klagomål
Läs merRiktlinje fö r samverkan vid utskrivning fra n sluten va rd i Va rmland
Riktlinje fö r samverkan vid utskrivning fra n sluten va rd i Va rmland Lagen om samverkan vid utskrivning från sluten vård syftar till att främja en god vård och en socialtjänst av god kvalitet för individer
Läs merDEN 22 MARS 2018 PLANERING INFÖR UTSKRIVNING PÅ LÖRDAG OCH SÖNDAG IDENTIFIERADE RISKER MED NYTT ARBETSSÄTT
DEN 22 MARS 2018 PLANERING INFÖR UTSKRIVNING PÅ LÖRDAG OCH SÖNDAG IDENTIFIERADE RISKER MED NYTT ARBETSSÄTT Tillfällig uppdragsgrupp i Närvårdssamverkan Södra Älvsborg angående samverkan vid utskrivning
Läs merPresentation av Västra Götalands Överenskommelse och riktlinje Samverkan vid in- och utskrivning från sluten hälso- och sjukvård
Presentation av Västra Götalands Överenskommelse och riktlinje Samverkan vid in- och utskrivning från sluten hälso- och sjukvård Lena Arvidsson och Maria Grip 2018-04-24 Bakgrund Lagen om samverkan vid
Läs merHandlingsplan närsjukvårdsgrupp/er i Fyrbodal Lilla Edet
Följs upp av ledningsgrupp Vårdsamverkan 2ggr/år Handlingsplan närsjukvårdsgrupp/er i Lilla Edet Handlingsplanen utgår från regionala länsgemensamma handlingsplaner och Vårdsamverkan s Verksamhetsplan.
Läs merSAMTYCKE TILL INFORMATIONSÖVERFÖRING
SAMTYCKE TILL INFORMATIONSÖVERFÖRING RIKTLINJE GÄLLANDE SAMTYCKE TILL INFORMATIONSÖVERFÖRING, SAMMANHÅLLEN JOURNALFÖRING (NPÖ) SAMT MEDVERKAN I NATIONELLA KVALITETSREGISTER KARLSTADS KOMMUN Beslutad i:
Läs merGranskning av utförda hälso- och sjukvårdsinsatser på Solsidans gruppbostad - Olivia Omsorgs del
2018-08-29 1 (5) Dnr SOCN 2015/124-050 Socialnämnden Granskning av utförda hälso- och sjukvårdsinsatser på Solsidans gruppbostad - Olivia Omsorgs del Nacka kommun beslutar att göra en påkallad granskning
Läs merÅrsrapport. Det goda livet för mest sjuka äldre i Skaraborg 2018
Årsrapport Det goda livet för mest sjuka äldre i Skaraborg 2018 Bakgrund Det goda livet för mest sjuka äldre i Västra Götaland. Tre planer som hänger ihop 5 gemensamma fokusområden 1.1. SIP- samordnad
Läs merSamordnad va rdplanering - rutin
1 Samordnad va rdplanering - rutin Trygghet och delaktighet Processen för samordnad vårdplanering gäller för personer i alla åldrar, som efter utskrivning från den slutna vården har behov av insatser från
Läs merRiktlinje för avvikelsehantering i hälso- och sjukvården samt anmälningsskyldighet enl. Lex Maria inom Socialförvaltningen Klippans kommun
Riktlinje för avvikelsehantering i hälso- och sjukvården samt anmälningsskyldighet enl. Lex Maria inom Socialförvaltningen Klippans kommun Antagen i socialnämnden 2006-12-05 138 Riktlinjen grundar sig
Läs mer