Sammanställning av avvikelserapporter gällande Informationsöverföring och samordnad vårdplanering för tiden

Transkript

1 Sammanställning av avvikelserapporter gällande Informationsöverföring och samordnad vårdplanering för tiden Först redovisas de avvikelser som har skett i kommunerna. Under denna period har rapporterats 8 st.(obs. att en rapport kan innehålla flera incidenter,vilket påvisas med siffran inom parentes.) Trollhättans stad / Bib har ej hört av sig inom 24 tim efter kallelse till vpl skickats, inte skrivit sin del på vårdplanen; alltså ej har någon justering kunnat ske, ej avslutat ärendet Bib har ej hört av sig inom 24 tim efter att kallelsen till vpl skickats. (2) Bib hör ej av sig inför hemgång trots registrering i KLARA. Bib har ej bekräftat förslag till förkortad vpl samt vårdplan ej ifylld av kommunen Pat inlägges för vpl; inga medicinska indikationer. Dals Eds kommun / 1 Pat måste kvarstanna mot sin vilja 1 dygn trots att pat bor på särskilt boende. Lysekils kommun / 1 Pat måste kvarstanna på sjukhuset pga att korttidsplatsen förlorats (mindre än 24 tim har gått). Besviken över att vara tvungen att stanna de karensdagarna + en helg. Uddevalla kommun / 1 Pat kvar 3 dygn pga kommunen inte kunde använda sig av larmnyckeln för att hjälpa pat in i lägenheten. Avvikelser som har skett i Primärvården,är till antalet st. Detta beror på att ingen orkat skriva avvikelse på alla vårdcentraler som inte justerar vårdplanerna enl rutinen. Nedanstående avvikelser har skett på sjukhusen,och är till antalet 69 st. NÄL / 44 Medicinkliniken/NÄL/ 3 Lungmott/medkliniken/ 2 Förnyelse av dosrecept sker ej trots påminnelser både till lungmott och behandlande läkare. 1

2 Pat får ej tid till lungmott; ej heller receptförnyelse. Avd 42 / 3 Pat hemskickad utan kontakt med bistånd. Meddelande utskrivningsklar, utebliven utskrivning, kallelse till vpl, vårdplan, information vid utskrivning samt prel läkarepikris saknas. Avd skickar kallelse till vpl trots att pat ska till rehab(calici på avd) Avd 43/44/ 4 Pat hemskickad utan vpl och utan godkännande från Bib För liten läkemedelsmängd medskickad. Kallelse och underlag till vpl saknas. Pat utskriven med stora förändringar i vårdbehovet samt bristande compliance när det gäller läkemedlen. Pat skickas hem utan rätt hantering i KLARA. All info skickas samma dag pat går hem (en lördag utan Bib:s vetskap) Pat blev utan mat. Avd 1 / 2 Information vid utskrivning saknas. HSV ej kontaktad Felaktiga läkemedelsordinationer x 2 på samma pat. Avd 3m / 13 Aktuellt doskort och mmedicinlista stämmer ej överens. Läkarepikris saknas Pat fick med sig en annan pat.s epikriser vid utskrivningen Meddelande utskrivningsklar skickat för tidigt Bristande kommunikation Meddelande utskrivningsklar samt information vid utskrivning saknas. Mycket olika uppgifter på prel läkarepikris, med epikris samt omv epikris Pat kommer för sent hem. Medskickade läkemedel stämmer ej. Prel läkarepikris saknas. Utebliven utskrivning saknas () Information vid utskrivning saknas Avd 3n / 3 Kallelse o underlag för vpl, vårdplan, meddelande utskrivningsklar samt information vid utskrivning saknas. Pat kommer hem med inaktuella läkemedel. De nyinsatta medlen är ej med. Information vid utskrivning saknas MAVA / 3 Pat skrivs ut utan kontakt med kommunen (2) Olika uppfattning hos Bib och LSV ang vårdbehov 2

3 Kir.klin/NÄL/ 7 Avd 62 / 2 Ssk dåligt förberedd på vårdplaneringen Information vid utskrivning samt epikriser saknas Avd 63/ Information vid utskrivning saknas. LSV har inte heller muntligt meddelat utskrivning av pat. Kallelse o underlag för vpl, vårdplan, meddelande utskrivningsklar samt information vid utskrivning saknas. Prel läkarepikris saknas Information vid utskrivning, prel läkarepikris, omv epikris samt läkarepikris saknas. Avd har ej rapporterat till boendet om pågående magsjuka på avd. Vårdplan, meddelande utskrivningsklar, information vid utskrivning saknas. KLARA-meddelandena skickas 1 vecka efter hemkomst. C-op / 1 Ingen information till boendet om skötsel av nyinlagd CVK AVC /NÄL / Information i KLARA har man ej läst Bristfällig information till boendet. En icke underskriven papperslapp. 1 tim utan mat; ytterligare tim innan transport till avd. Bristande läkemedelshantering Pat utan läkemedel 1 vecka pga att inget meddelande skickats från AVC. Psyk.klin/NÄL/ 1 KPR-Restad Gård / 1 Kallelse och underlag för vpl, meddelande utskrivningsklar samt information vid utskrivning saknas Uddevalla Sjukhus /2 Med.klin / 9 Avd 14 / 1 Ingen information från LSV till kommunen under hela vårdtiden varken via KLARA eller telefon. 3

4 Avd 16 / 4 Information vid utskrivning saknas Utebliven utskrivning saknas Utebliven utskrivning samt läkarepikris saknas. Man uppger att man inte kan KLARA-rutinen och epikrisförfarandet. Inga meddelanden aviserade via KLARA som rutinen säger. MÄVA 2/ 4 Pat ej vårdplanerad innan utskrivning. Bristande rapportering om sår. Gamla smärtplåster satt kvar och otydliga Fragminordinationer. Utebliven utskrivning saknas Inga meddelanden aviserade via KLARA som rutinen säger. Omv epikris samt prel läkarepikris saknas Rehabkliniken / 7 GOA / Kallelse till vpl skickat till fel adress Pat skickas hem i mycket dåligt skick. Epikriser och doskort innehåller olika uppgifter om läkemedelsordination. Dialog mellan ssk i LSV och kommunen saknas. Oprofessionellt bemötande från ssk på avd. Pat kommer hem med färsk luxerad höft. Kallelse till vpl saknas. Bristande info ang suturtagning, vilken skedde 6 dgr för sent. Transport vid utskrivning best till fel adress Avd 12 / 2 Prel läkarepikris saknas Pat ej fått recept på nyinsatt insulin och inget insulin medskickat. Kir.klin./ 1 Avd 3 / 1 Kommunen ej meddelad om anhöriga vid vpl Ortopedklin / Avd 4 / 2 Pat vägras vpl Apodos saknas. Med lista inte helt aktuell Avd / 3 Prel läkarepikris samt läkarepikris saknas efter 1 vecka 4

5 Kommun och LSV ej överens om vårdbehovet Otydliga läkemedelsordinationer. Läkemedels ordination saknas på Apodoslistan. Prel läkarepikris saknar en läkemedelsuppgift Psyk.klin/ 1 Avd 7 / 1 Prel läkarepikris saknas Infektion avd 1 / 2 Pat utskriven med kanyl i armen Bristande kontakt med kommunen. Är vårdbegäran läst? Omv epikris saknas Ambulanscentrum / 2 Ambulansssk ifrågasätter HSV:ens handhavande av vårdtagares problem. Kräver att Vårdbegäran ska medfölja pat på papper. Diskuterar över patientens huvud, även annan patients tillstånd och kommenterar HSV-ssk:s medicinska handhavande av vårdtagare(2) NÄL 12 Ingela Svensson

6 Kommunvis Antal Trollhättan Uddevalla Dals Ed Lysekil Skillnad kliniker inom NU-sjukvården Medicin NÄL Medicin U-a Rehab U-a Kirurg NÄL Kirurg U-a Ortoped U-a C-OP/IVA NÄL Psyk NÄL Psyk U-a Ambulanscentra.en Infektion U-a Akut NÄL

7 NU-SJUKVÅRDEN Medicin Rehab Kirurg Akut Ortoped Infekt. C-OP/IVA Psyk Ambulanscentralen Primärvård