Projekt Så mycket bättre Sammanhållen vård och omsorg

Transkript

1 Projekt Så mycket bättre Sammanhållen vård och omsorg Samverkansprojekt Sollefteå sjukhus - slutenvården Primärvård i Sollefteå och Kramfors kommun Äldreomsorgen i Sollefteå och Kramfors kommun Pågår april - dec 2013 Delprojektledare i respektive organisation

2 Projekt Så mycket bättre Sammanhållen vård och omsorg Projektet ska Kartlägga vårdprocessen mellan vårdaktörerna för mest sjuka äldre Föreslå utveckling av proaktiv vårdplanering Genomföra testperiod i ett antal utvalda hemtjänstgrupper Utvärdera testerna/föreslå permanenta förändringar i vårdprocessen Minskat antal återinläggningar inom 30 dagar på Sollefteå sjukhus

3 Målgruppen - personer som deltar i samordnad vårdplanering, SVPL för återgång till ordinärt boende efter sjukhusvistelse - mest sjuka äldre > 65 år (Socialstyrelsens definition) - riskbedömning för återinläggning in om 30D

4 Välplanerad samordnad vårdplanering Underlätta nästa steg till andra vård- och omsorgsgivare - bästa för nästa Involvera patient och anhörig i planeringen Tydlig information Riskbedömning för åter inom 30 dag Teach - back Rondtider, avresetider Uppföljning- telefonuppföljning

5 Testperiod april- december 2013 Sollefteå: Skärvsta htj, Solgårdens htjt, Sollefteå htj Kramfors: Centrum, Gudmundrå, Viktoria, Bollsta, Nyland htj Rehabiliterande/ individstödjande förhållningssätt Den enskilde möts upp direkt vid hemkomsten för en trygg hemgång Utökad bemanning första dygnen Få antal personal Hemtjänstpersonal sjuksköterska arbetsterapeut Observation och utredning av den enskildes förmåga i hemmiljö Systematisk riskbedömning (fall, social isolering) Planeringsmöte i hemmiljön

6 Utfall av vårdplaneringar jan- juli 2013 Utfall Vårdplaneringar 2013 Jan Feb Mars April Maj Juni Juli Aug Sept Okt Nov Dec Tot Åter 30d Åter 30d Kramfors Ord bo Korttids Trygg hemtj Totalt alla vpl % Sollefteå Ord bo Korttids Trygg hemtj Totalt alla vpl % Uppdaterad

7 Kramfors Utfall av vårdplaneringar januari tom juli 2013 Kramfors Kr eget boende kortidsboende trygg hemtj 5 0 Jan feb mars april maj juni juli Kramfors återinlagda (vpl) inom 30 dagar efter utskrivning från sjukhus april - maj - juni - juli 12% 26% avlidna Återin ej återin 62% Så mycket bättre 8

8 Sollefteå Utfall av vårdplaneringar januari tom juli 2013 Sollefteå eget boende kortidsboende trygg hemtj jan feb mars april maj juni juli Sollefteå återinlagda (vpl) inom 30 dagar efter utskrivning från sjukhus april -maj- juni - juli 6% 17% avlidna Återin ej återin 77% Så mycket bättre 9

9 Återinlagda inom 30 dag april- aug Återinlagda inom 30 dagar Återfinns i liten utsträckning i gruppen Trygg hemtjänst p g a av otrygghet/oro Återinlagda anmärkningsvärt högt i vårdplanerad grupp Återinlagda återfinns i stor utsträckning hos ej vårdplanerade Ex faktorer i vårdprocessen påverkar återinläggning slutenvård: Tillgängligheten i primärvården - Får ej kontakt med HC åker till Akuten - Dsk föreslår Akuten om tid för hembesök inte finns Läggs in på slutenvården från Akuten för VPL - Okända och otydliga rutiner - förtydliga kommunikationsvägarna - Processkartläggning hem - Akuten - hem - Information till Akutens personal 30/9, 7/10 10

10 Tid på dagen för hemkomst Positiva erfarenheter - Tid på dagen för hemkomst fungerar bra överlag Trygghetsenkät vid planeringsmötet - Brukarena och anhöriga överlag positiva till rutinen med Trygg hemtjänst - Enstaka missuppfattat omfattningen av Trygg hemtjänst - En del brukare störda av NP Positivt till arbetssättet med Trygg hemtjänst - Möta upp direkt vid hemkomst - Utökad bemanning första tiden - Stöd direkt i HSL- och omvårdnadsfrågor - Underlag för fortsatta insatser 11

11 Förbättringsområden Förståelsen för varandras arbetssituation! Bästa för nästa Rutiner omkring medicinhantering - Otydliga medicinlistor, ej uppdaterade vid utskrivning - Dosetter feldelade (omv personal räknar tabletter) Tekniska Hjälpmedel - olika rutiner från avdelningarna, egenvård svåra att införskaffa Information i Prator/ Gula mappen - Vårdplanen ej uppdaterad vid utskrivning, Yrkesgrupper saknas i Prator - Gula mappen svårt med uppdaterad information Planeringsmötet i hemmet - Förplanering + planeringsmöte HL och KP med brukare - Planeringsmöte alla med hos brukare Hemtjänst delaktiga inför planering av trygg hemtjänst - Individualiserad Trygg hemtjänst för redan kända kunder - Utsedd grupp utredningshemtjänst eller från egna hemtjänstgruppen 12

12 Vårdprocessen Processkartläggningen Info dagar Akuten Uppdaterad adressinformation på internet Info ut till hemtjänsten 13

13 Nuläge: Flöde Slutenvård-Kommun, Primärvård Hem Kvinna 80 år ramlat i hemmet. Förvirrad, tid. UVIx flera Ev. tas ett urinprov i hemmet Ankommer till Akuten 5-15 min 0-60 min Triagering/ provtagning 0-40 min Röntgen? 0-4 h Läkare undersökning /bedömning. Behandling/ åtgärd. Skrivs in pga. osäkerhet hemsit.? Eller bedömning om VPL via läkare. Hemtjänsten kontaktar DSK. DSK kommer och bedömer pat./alt fattar beslut på tel. DSK kontaktar 1177/Akutmott. AMBULANS/annan transport. Triagering utifrån RETTS /SSK,Provtagning Ställningstagande RTG Undersökning, bedömning. Ställningstagande inläggning,/hemgång Vid hemgång: SSK kontaktar Hemtjänst samt DSK vid medicinska förändringar. Om ej DSK kan nås, ringer hemtjänst Problem med för lite info via 1177 om aktuellt status Vad görs bedömningen utifrån? Läkare på akuten saknar helhetsbild av VPL processen. Vård på rätt nivå? Primärvård-Sluten vård? Ingen kontakt har tagits med Miss i kommunikation DSKhemtjänst? Rapport? Söka info SC Gula mappen ej uppdaterad. Ofta svårt att nå rätt hemtjänstgrupp-tar mycket tid för SSK akuten. Vid behov av utökad hemtjänst-problem, krävs ofta VPL DSK saknar kännedom om pat. Vid t.ex. jourtid Svårt att få kontakt med DSK, leder till att pat. Skickas in till Akuten? Förklaringar till processtegen: Övergripande processteg Detaljer i processteget Identifierade problem/ Förbättringsområden. Ideér Vad är en ohållbar hemsituation? Vem bedömer det? Anhörig? pat.? Hemtjänst? Anhöriga använder sjukhuset vi missnöje om beslut. Väntetid Vid svårigheter att nå hemtjänst-leder till inskrivning? Förslag att hemtjänst.nr kopplas till hemaddress (sökmotor) eller ett nr till samtliga hemtj.grupper Behövs en definition av utökad hemtjänstnär är det OK utan VPL OBS plats Akuten (24h) Större möjlighet att skrivas hem med ökad hjälp-snabbare flöde.

14 Nuläge: Flöde Slutenvård-Kommun, Primärvård Ankommer till Avd. Inskrivning, Omvårdnads-anamnes VPL SSK avd skickar meddelande i Prator till Primärvård och Kommun SSK,Läk,(AT,SG) Sluten vården Kallelse till VPL Tar tid innan patienten registreras i Prator. Tid innan hemtjänst får besked. VPL 1v. 3dgr Svar från Biståndshandläggare, VPL SSK Primärvård (Hitta en tid) SSK avd. kontaktar/kallar anhöriga Önskemål Att AT,SG Skriver i Prator. Gärna hembesök innan VPL Bekräftelse på hemgång (Prator) Hem Önskemål Att AT,SG (SV,PV) Nyttjar prator bättre Identifierade problem/ Förbättringsområden. Justering Prator tar tid Ideér Gärna återkoppling från Bistånd/hemtj. PV Distriktsläkare signerar innan VPL Tar tid innan Distriktsläkare signerar i prator Bostadsanpassningproblem T.ex. gamla hus, att hjälpmedel ej tas emot-anses dyrt av brukaren. Hemgång ofta snabbare i Sollefteå kommun. (matlådor. Ofta matdistrubition som fördröjer Diskussion: Hemtjänst ska alltid kontaktadsk när det uppstår ett behov om medicinsk bedömning hemmet. DSK rapporterar till Akuten. Om DSK inte är tillgänglig kontaktar hemtjänst Ring även Akuten för en rapport (SBAR) Säkerställ redan vid rapporten vilken hemtjänstgrupp pat.tillhör (aktuellt nr) Vid hemgång från akuten ska Akutens SSK lämna en enkel rapport till hemtjänstgruppen. Rapport till DSK om medicinsk behandling (mer avancerad rapport). Förslag om checklista vid utskrivning från Akuten (telnr till hemtjänst lämnas till taxi? Utökad hjälp? -kända kunder -Små/nya behov -möta upp i hemmet (finns en rutin för slå kommun, kan förtydligas?) På avdelningen-snabb inskrivning i Prator Förklaringar till processtegen: Övergripande processteg Detaljer i processteget Identifierade problem/ Förbättringsområden. Ideér Väntetid