VERKSAMHETSBERÄTTELSE AVVIKELSEHANTERING I VÅRDSAMVERKAN 2014

Transkript

1 VERKSAMHETSBERÄTTELSE 2014 Handläggare: Gun Carlsson Dokumenttyp: Redovisning VERKSAMHETSBERÄTTELSE AVVIKELSEHANTERING I VÅRDSAMVERKAN 2014 Sammansättning Arbetsgruppen har under år 2014 bestått av följande representanter: - Katherina Hansson Södra Älvsborgs sjukhus - Johanna Costinger Södra Älvsborgs sjukhus suppl. januari mars - Sophia Nordström Södra Älvsborgs sjukhus suppl. november - - Marie Falk Alingsås lasarett tom maj månad - Lill Walestrand Alingsås lasarett from maj - - Tomas Bornhall kommunerna (Vårgårda kommun) - Carina Rödebäk delregional arbetsgrupp SVPL (Svenljunga kommun) - Camilla Ärlig privat primärvård tom januari månad - Privat primärvård vakant sedan sommaren Gun Carlsson offentlig primärvård Sammankallande Antal möten Under 2014 har sex möten hållits. Ett möte inställt under hösten. Mål och måluppfyllelse Inför år 2014 sattes mål om följande fokusområden: - Trycksår - Läkemedelsfel i vårdens övergångar - Ledtider i avvikelsehanteringsprocessen mellan vårdgivare Att ha ett arbetssätt med mätning, analys, konkreta åtgärder och implementering. Med utvärdering och uppföljning kommande år. Styrgruppen uttrycker brister i kvalitet på utredningar. Dessutom framförs önskemål om statistik under året. Viktiga händelser under året Byte av medlemmar innebär nya ögon och möjlighet till utveckling men också en fördröjning då introduktion i arbetet måste få ta tid. Reviderad Blankett, Rapport Avvikelse i närvårdssamverkan Södra Älvsborg, började att användas 1 januari Instruktion om hur man använder dessa är framtagen. Utvärdering av blankett har gjorts med MAS-nätverket i dec Inga förändringar aktuella. Ny utvärdering slutet av 2015.

2 Under året har två arbetsgrupper inom Närvårdssamverkan fått information om avvikelsehanteringsprocessen. Positivt att träffa grupper där man kan få direkt information om svårigheter, möjlighet och att kunna förklara processen. Pågående arbete om sökord för att i statistikarbete kunna spåra händelser. Under Nyheter på Närvårdssamverkans intranät publiceras sedan maj månad aktuell information efter arbetsgruppens möten. Här har också viss statistik kunnat redovisas. Trycksår. Granskning av trycksårsavvikelser visar på stor variation i kvalitet av utredning och i ledtider. Se delrapport bilaga 2 En arbetsgrupp för hantering av läkemedelsfrågor i närvårdssamverkan har verkat under 2014 och en samverkan har skett med avvikelsehanteringsgruppen. De lämnar egen verksamhetsberättelse. Ledtider tabell, totalöversikt, ses i årsrapport dessutom har granskning av ledtider utförts i trycksårsavvikelser. Se bilaga 1 och 2. Målet är enligt rutinen att handläggningstiden inte ska överstiga två månader. Varje förvaltning har ansvar för att förbättra avvikelsehanteringsprocessen inom egen verksamhet när det gäller kvalitet och ledtider utifrån rapporterade förbättringsområden. Utmaningar inför nästa år. - Trycksår, förbättringsförslag och implementering - Kvalitetssäkring av ärendehandläggning - Ledtider- fördjupning i ärenden med lång handläggning - Deltagare från samtliga förvaltningar i arbetsgruppen Bilagor 1. Årsrapport-sammanställning av avvikelser i vårdsamverkan Delrapport Trycksår 2

3 ÅRSRAPPORT AVVIKELSER I VÅRDSAMVERKAN 2014 Denna rapport redogör för antal avvikelser i vårdsamverkan i Södra Älvsborg från till utifrån händelsedatum. Alla registrerade avvikelser i vårdsamverkan 2014 mellan offentlig primärvård (Närhälsan), sjukhus, kommuner och privat primärvård är beaktade i denna rapport. Avvikelserapporter som kommuniceras elektroniskt inom region (sjukhus och Närhälsan) är 336 st. Mellan region och kommun/privat primärvård sker kommunikation med blankett och de är 644 till antal. SIDA 1 AV 3

4 Samordnad vård- och omsorgsplanering (SVPL) omfattar 338 av 980 rapporterade avvikelser För kategorin Samordnad vård- och omsorgsplanering (SVPL) som har flest rapporterade avvikelser, har egengranskning av processen och det konkreta förbättringsarbetet som pågår tydliggjort hur processen bör hanteras. Detta visas i avvikelserapporterna som stringentare problem- och händelsebeskrivningar jämfört med tidigare års beskrivningar. Ökningen av det redan stora antalet avvikelser inom denna kategori bör tolkas som att processen nu har ett ramverk som innebär ett förtydligande vad som är att vänta av inblandade vårdgivare och som därmed visar vad som kan räknas som en avvikelse. Samordnad vård och omsorgsplanering kan undergrupperas. Baserat på uppgifter i avvikelser utgör bristande följsamhet till regiongemensamma rutiner den största undergruppen (2/3). Här beskrivs att information inte förmedlats att patienten avlidit eller skickats hem efter slutenvårds- eller akutmottagningsbesök, att kontaktuppgifter är bristfälliga eller saknas helt och att hanteringen av de elektroniska meddelandena görs felaktigt, för sent eller inte alls. Bristande kvalitet i de elektroniska meddelandena beskrivs som att information för att kunna ta relevanta beslut är undermålig (1/4). Under Annat (1/10) beskrivs att gjorda överenskommelser inte hålls, patienter skickas hem utan vårdplanering trots att patient, närstående eller kommun påtalar att detta behövs, vårdgivarnas olika uppfattning om patientens behov leder till bristande samverkan, att det är för kort framförhållning för planerade åtgärder, bristande intern kommunikation och att resurser saknas som resulterar i att patienten kommer i kläm. Läkemedel omfattar 162 av 980 rapporterade avvikelser Kategorin Läkemedel beskrivs som ingen eller felaktig information om vilka läkemedel patienten ska ha. Orsaken är läkemedelslistor som inte stämmer överens eller att muntlig eller skriftlig information inte stämmer överens med läkemedelslista, men också att information om nyinsatta eller ändrade läkemedel saknas. Beskrivningar finns också om brister i receptförnyelse eller avsaknad av recept. Annat är att inga, för lite eller felaktiga läkemedel är medskickade från slutenvård, att fel läkemedel eller fel dos har ordinerats och att information om uppföljning eller fortsatt ansvar saknas. Vård och behandling omfattar 116 av 980 rapporterade avvikelser Under kategorin Vård och behandling finns beskrivningar på bristande omvårdnad. Bl.a. område Hygien - handlar mycket om patientens självbestämmande och integritet. Trycksår (ingår i vård och behandling) 8 av 980 rapporterade avvikelser Kategori Trycksår bevakas särskilt under år Kod Trycksår i samband med vård finns i både elektroniskt system och på Närvårdssamverkans blankett. Trots detta är få rapporterade och sökbara Remisshantering och provtagning omfattar 106 av 980 rapporterade avvikelser Under kategorin Remiss finns beskrivningar att personnummer är felaktiga, vilket till största delen handlar om labb-remisser, att remissen kommer sent att vårdgarantin inte kan hållas, att informationen i remissen är felaktig, att remiss saknas för åtgärder som kräver remiss ell er att remissbekräftelse saknas. SIDA 2 AV 3

5 Organisation regler resurser omfattar 99 av 980 rapporterade avvikelser Under denna kategori beskrivs att riktlinjer, överenskommelser och rutiner inte följs, vilket verkar vara orsakat av okunskap eller bristande resurser som t ex teknik eller IT-stöd som inte stöder vårdens sätt att arbeta. Informationsöverföring omfattar 73 av 980 rapporterade avvikelser Under kategorin Informationsöverföring beskrivs avsaknad av eller otydlig information för den fortsatta vården: hur uppföljning av ordinationer ska ske, vem som ansvarar för återbesök, vem som ansvarar för hjälpmedel, hur rehabilitering ska genomföras, att patienter är flyttad från en vårdgivare till annan. Journalhantering omfattar 28 av 980 rapporterade avvikelser Under kategorin Journal beskrivs att fel journalhandlingar har skickats eller att journalhandlingar har skickats till fel mottagare. Tillgänglighet omfattar 23 av 980 rapporterade avvikelser Under kategorin Tillgänglighet beskrivs att personal inte går att nå. Beskrivningar på bristande tillgänglighet återfinns också under kategorin samordnad vård och omsorgsplanering (SVPL) som avsaknad av relevanta kontaktuppgifter (30). Bemötande omfattar 10 av 980 rapporterade avvikelser Under kategorin Bemötande ses mindre bra bemötande i olika former. ID-märkning omfattar 3 av 980 rapporterade avvikelser ID-märkning handlar om kognitivt nedsatta patienter, inskickade till slutenvård utan identitetshandlingar eller medföljande person som kan intyga identitet Ledtid avvikelsehantering Tid från händelse till avvikelserap portering Tid från att avvikelserapport adm. till att avvikelse skickas till delregional samordnare Tid hos delregional samordnaren för registrering av avvikelser Tid hos delregional samordnare för registrering av svar Tid från händelse till svar kommer till rapportör Tid hos utredare Median Medel Max Min Medianvärden visar att avvikelser för 2014 vanligtvis skrevs en dag efter att händelsen inträffat. Administrativ hantering av avvikelserapporten i den egna organisationen och hos samordnaren ske r oftast inom 2-4 dagar. Utredning av avvikelsen tar cirka 30 dagar. Tid från händelse till svar tar drygt två månader. SIDA 3 AV 3

6 VERKSAMHETSBERÄTTELSE 2014 Handläggare: Gun Carlsson Dokumenttyp: Redovisning Bilaga 2 Delrapport trycksår 2014 Nationellt liksom i närvårdssamverkan finns en nollvision av uppkomna trycksår för våra gemensamma patienter. Därför sattes inför år 2014 att ett fokusområde inom närvårdssamverkan avvikelser skulle gälla - Trycksår Det planerade arbetssättet gällande trycksår skulle under året innebära mätning, analys, förslag på konkreta åtgärder, stöd vid implementering av förbättringsförslag med tillhörande utvärdering samt uppföljning kommande år (2015). Avvikelseblankett i närvårdssamverkan har inför 2014 kompletterats med sökord; trycksår och verksamheter har uppmanats att skriva avvikelser där flera huvudmän är involverade. Det kan konstateras att det förekommer en underrapportering av antalet trycksårs-avvikelser i närvårdssamverkan. Under slutet av året har därför återigen uppmaning gått ut till verksamheterna att skriva avvikelser med ambitionen att tillsammans identifiera brister för att skapa en bättre och säkrare omvårdnad för våra patienter. Granskning av trycksårs-avvikelser Under 2014 fram till granskningsdatum har endast åtta avvikelser i vårdsamverkan återfunnits som handlar om trycksår. Två gäller samma ärende således har sju granskas utifrån separat mall. Avvikelserna granskas utifrån händelsens beskrivning, utredningen orsak, åtgärd, uppföljning samt ledtider genom hela processen. Granskningsresultat och förbättringsområden Varje förvaltning bör och har ansvar för att förbättra: - Antalet skrivna avvikelser där det bör skrivas avvikelser på samtliga trycksår - Kvalitetssäkra avvikelseärendehantering gällande orsaksutredningar och svar - Korta totala ledtider gällande ärendehantering (2 mån) Det finns ett bortfall gällande registreringar av avvikelser gällande trycksår vilket innebär ett begränsat underlag för faktiska rekommendationer till förbättringsåtgärder för att säkra patienternas omhändertagande och vårdprocess. Rekommendationerna ovan gäller administrativa processer och inte vårdnära arbete. Fortsatt planering

7 För att förbättra det vårdnära arbetet rekommenderas av arbetsgruppen att i närvårdsamverkan genomföra en värdeflödeskartläggning under 2015 med syfte att och förebygga trycksår. Bilagor: Bilaga 1, Granskningsmall 2