Åtkomst till patientjournal för vårdens personal - blankett, Uppdrag att journalgranska

Transkript

1 Godkänt den: Ansvarig: Barbro Nordström Gäller för: Region Uppsala Åtkomst till patientjournal för vårdens personal - blankett, Uppdrag att journalgranska Innehåll Delta i vården av patienten...2 Att av annat skäl behöva uppgifterna för sitt arbete inom hälso- och sjukvården...2 Att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra kvaliteten i verksamheten...3 Uppföljning av egna medicinska beslut och behandlingar...3 Återföring av kvalitetssäkring i verksamheten...4 Utbildningsverksamhet...4 Forskning...4 Dokumentation av syfte...4 Att ta del av patientuppgifter från andra vårdgivare...4 Blankett Uppdrag att journalgranska...5 Sidan 1 av 5

2 Dessa riktlinjer syftar till att förtydliga när vårdpersonal har rätt att ta del av uppgifter om patienten. Det är verksamhetschefens ansvar att tilldela behörigheter som ger möjlighet att ta del av de uppgifter som behövs för att utföra arbetsuppgifterna. Det är sedan den enskilde medarbetaren som ansvarar för att den faktiska åtkomsten sker i enlighet med denna riktlinje. Den som arbetar hos en vårdgivare får ta del av dokumenterade uppgifter om en patient endast om han eller hon deltar i vården av patienten eller av annat skäl behöver uppgifterna för sitt arbete inom hälsooch sjukvården (4 kap. 1 Patientdatalagen). Delta i vården av patienten Uppgifter om patienter får användas om det behövs för: 1. att fullgöra de skyldigheter som anges i 3 kap. och upprätta annan dokumentation som behövs i och för vården av patienter (journalföring), 2. administration som rör patienter och som syftar till att ge vård i enskilda fall eller som annars föranleds av vård i enskilda fall, (2 kap. 4 Patientdatalagen). Du anses delta i vården av patienten när du bidrar med din kompetens i samband med vården av en patient, även om du inte själv har träffat patienten. Att delta i vården av patienten kan ske på många sätt, exempelvis genom att träffa patienten personligen bli konsulterad av en kollega delta i en multiprofessionell rond ge patienten sjukvårdsrådgivning på telefon kommunicera med patienten över Internet ta emot en remiss rörande patienten journaldokumentation i egenskap av sekreterare Vårdgivaren har det övergripande ansvaret för att organisera det dagliga arbetet så att den kompetens som finns används på ett sätt som garanterar kvalitet och säkerhet i verksamheten. Det innebär exempelvis att olika yrkesutövare kan bidra med sin kompetens, alternativt utveckla sig egen kompetens, genom att delta i ronder där man gemensamt diskuterar vården av patienter. Det är däremot av sekretesskäl inte tillåtet att i ronder innefatta personal som inte på något sätt bidrar till den aktuella vården samt personal som inte behöver medverka för sin fortbildning eller yrkesmässiga utveckling På samma sätt är det tillåtet att förbereda sig inför mötet eller kontakten med patienter genom att ta del av relevanta uppgifter om dessa. Som exempel kan nämnas att inför en jourtjänstgöring ta del av patientuppgifter gällande de patienter som kan bli aktuella. Att av annat skäl behöva uppgifterna för sitt arbete inom hälso- och sjukvården Uppgifter om patienter får användas om det behövs för: 3. att upprätta annan dokumentation som följer av lag, förordning eller annan författning, 4. att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra kvaliteten i verksamheten, 5. administration, planering, uppföljning, utvärdering och tillsyn av verksamheten, eller 6. att framställa statistik om hälso- och sjukvården.(2 kap. 4 Patientdatalagen). Sidan 2 av 5

3 Gemensamt för dessa övriga ändamål är att det ska ske på verksamhetschefens uppdrag. Personal som har i uppdrag att utföra arbetsuppgifter som exempelvis kräver att statistik tas fram eller att vårdprocesser utvärderas får därmed ta del av de patientuppgifter som behövs för dessa syften. På samma sätt får personal ta del av de patientuppgifter som behövs för att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra kvaliteten i verksamheten. Den som tar del av patientuppgifter för något av dessa ändamål behöver inte delta eller ha deltagit i den faktiska vården av patienten. Det räcker att medarbetaren behöver uppgifterna för något av dessa tillåtna ändamål och har fått i uppdrag att utföra sådana arbetsuppgifter. Att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra kvaliteten i verksamheten För att få ta del av uppgifter i syftet att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra kvaliteten i verksamheten krävs att det finns tydligt uppdrag gällande vad som ska kvalitetssäkras, Uppdraget ska vara dokumenterat och bör innehålla vad som ska följas upp, när det ska göras, hur det ska göras, vem som ska göra det, vilka uppgifter som är relevanta för uppföljningen samt hur erfarenheterna ska återföras. Vid hantering av personuppgifter för syften som inte rör enskilda patienters vård och behandling, t.ex. kvalitetssäkring, är det särskilt angeläget att ta ställning till vilka uppgifter som är motiverade att hantera och hur hanteringen i övrigt kan utformas så att patienternas personliga integritet respekteras Skarpa identitetsuppgifter om en patient, t.ex. namn och personnummer, ska inte förekomma vid kollegiala kvalitetsdiskussioner. Det är inte tillåtet för den enskilde att fritt leta efter intressanta patientfall. Uppföljning av egna medicinska beslut och behandlingar Den som arbetar hos en vårdgivare får ta del av uppgifter om en patient antingen om man deltar i vården av patienten eller om man av annat skäl behöver uppgifterna för sitt arbete inom hälso- och sjukvården (4 kap. 1 patientdatalagen). Ett exempel på ett sådant skäl är när personal behöver patientuppgifter för att kunna kvalitetssäkra sina insatser och bedömningar. Landstinget är dessutom skyldigt att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra kvaliteten i den egna verksamheten. Ett viktigt led i det kvalitetsarbetet är att följa upp egna medicinska beslut. Uppföljning av egna medicinska beslut efter att vårdrelationen avslutats får göras efter att bedömning gjorts att uppföljningen har betydelse för den egna kompetensutvecklingen. I uppföljningen är det endast tillåtet att ta del av uppgifter som har direkt koppling till det aktuella medicinska beslutet. Exempelvis kan det gälla när man är osäker på huruvida den diagnos man satt varit korrekt eller vilken vårdinsats som har föranletts av det egna beslutet. Konkreta exempel kan handla om att anestesiläkaren behöver följa upp om bedömningen läkaren gjorde kring en narkos föll väl ut eller om resultatet för patienten blev sämre än förväntat. Eller om att läkaren som opererade ett barns benbrott behöver ta del av röntgenbilder m.m. från återbesöket för att kvalitetssäkra sin insats vid operationen, alldeles oavsett om det är en annan läkare som träffar barnet vid återbesöket. Sidan 3 av 5

4 Återföring av kvalitetssäkring i verksamheten Verksamhetschefen ansvarar för att resultatet av både generella och personliga kvalitetssäkringsarbeten på ett strukturerat sätt återförs till verksamheten. Utbildningsverksamhet Den som har i uppdrag att ta fram underlag för undervisning kan gå in i journalsystemet och ta fram kliniska fallbeskrivningar för att använda i undervisningen av studenter. Patientens namn och personnummer ska dock inte finnas med i materialet som sedan används i själva undervisningen. En studerande kan, som ett led i sin praktik, delta i vården av patienter efter patientens samtycke och under en handledares uppsikt och ledning. De anses då delta i vården av patienten precis som övrig personal. I sådana fall kan studenten i den utsträckning det behövs för arbetet ta del av och dokumentera i patientjournalen. Studenten kan även, som ett led i vårdgivarens systematiska kvalitetsarbete, följa upp resultatet av sina egna bedömningar och åtgärder. En studerandes åtkomst till uppgifter i journalsystemet är dock inte tillåten i den teoretiska delen av utbildningen. För att uppgifter ska kunna användas i utbildningen måste de lämnas ut antingen med patientens samtycke eller efter att uppgifterna bearbetats så att patientens identitet inte röjs. Forskning För att i forskning få ta del av patientuppgifter krävs ett godkännande av Etikprövningsnämnden. Därefter sker utlämnande efter en sekretessprövning. Dokumentation av syfte I journalen ska det inte dokumenteras för vilket ändamål åtkomst till journalen har skett. Detta ska istället i efterhand kunna härledas med stöd av det uppdrag som ligger till grund för den arbetsuppgift som utförts. Att ta del av patientuppgifter från andra vårdgivare För att få ta del av patientuppgifter från andra vårdgivare, exempelvis andra landsting eller privata aktörer, måste du följa reglerna om sammanhållen journalföring. Det krävs då att: uppgifterna rör en patient som vårdgivaren har en aktuell patientrelation med och uppgifterna kan antas ha betydelse för att förebygga, utreda eller behandla sjukdomar och skador hos patienten inom hälso- och sjukvården och patienten samtycker till det Samtycket från patienten kan ske muntligt men måste dokumenteras. Samtycke kan också inhämtas i förväg och för andra än dig själv, exempelvis i samband med remittering till annan vårdgivare. För att mottagande vårdgivare ska kunna ta del av journaluppgifter ska samtycke anges i remissen. Samtyckeskravet gäller inte för åtkomst till barns journaler. Där krävs endast att de två andra ovan uppräknade kraven uppfylls. För barn krävs således inte vårdnadshavarens samtycke. Sammanhållen journalföring får inte användas till några andra ändamål än de uppräknade ovan. Exempelvis är det inte tillåtet att via sammanhållen journalföring ta del av uppgifter för kvalitetssäkring eller framställan av statistik. Sidan 4 av 5

5 Blankett Uppdrag att journalgranska Namn: Personnummer: har i sin yrkesroll rätt att läsa/granska journaler på patienter som vårdats inom verksamhetsområde. i syfte att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra kvaliteten. Kvalitetssäkringen avser: Följsamheten till SKL s åtgärdspaket avseende: Postoperativa sårinfektioner Vårdrelaterade urinvägsinfektioner Infektioner vid centrala venösa infarter Undernäring Fall och fallskador Trycksår Avvikelsehantering, framtagande av statistik och analys av ärenden Övrigt, kort beskrivning: Erfarenheterna av genomförd granskning återrapporteras till närmaste chef och i samband med personalmöten. Tidsperiod: Uppsala den Verksamhetschef Blanketten ska diarieföras. Sidan 5 av 5