Avvikelser i vårdsamverkan, helårsrapport för 2007

Transkript

1 8--6 Avvikelser i vårdsamverkan, helårsrapport för 7 Bakgrund Vårdgivare inom ReKo Sjuhärad har sedan 3 arbetat med avvikelser i vårdsamverkan. En arbetsgrupp finns som består av representanter från alla tre huvudmännen, med uppdrag att samordna och sammanställa avvikelserna. Utifrån rutiner för avvikelser i vårdsamverkan har gruppen sammanställt de avvikelser som rapporterats från respektive sjukvårdshuvudman under 7. Respektive huvudman/verksamhet har handlagt och genomfört analys av orsaker och åtgärder för de rapporterade avvikelserna. Syfte Syftet med avvikelserna är att identifiera eventuella negativa mönster och/eller systemfel i vårdsamverkan samt utifrån analys av sammanställningen skapa underlag för kvalitetsförbättringsarbete. Resultat 7 års rapporterade avvikelser i vårdsamverkan Inträffade på Inträffade i Primärvården Inträffade i Antal rapporterade avvikelser till var totalt 247 stycken. Antalet avvikelser från primärvården uppkom till 78 och 169 från. Antal rapporterade avvikelser till primärvården var totalt 46 stycken. Varav fördelningen är likvärdig inom primärvårdsområde Borås/Bollebygd och MUST. Antalet avvikelser från uppkom till 41 och från. Antal rapporterade avvikelser till var totalt 3 stycken. Antalet avvikelser från primärvården var endast 1 och resterande 2 från. 6 rapporterades totalt 134 avvikelser. Vilket innebär en ökning med 113 avvikelser från föregående år. 6 rapporterades totalt 47 avvikelser. Vilket innebär oförändrat antal avvikelser från föregående år. 6 rapporterades totalt 36 avvikelser. Vilket innebär en ökning med 17 avvikelser från föregående år. 1 (6)

2 Händelser inträffade på : Fortfarande präglas vårdsamverkan av bristerna gällande informationsöverföring. Brister i vårdplanering och hantering av faxrutiner (felaktig eller utebliven) är tydligast inom registrerade kommunärenden. Åtgärder som vidtas under 8 Kommer att bevakas via projektet med vårdplaneringssjuksköterskor på två kliniker under 8. Avvikelser i vårdsamverkan kommer att bevakas och registreras för att hitta förbättringar för informationsöverföring. Kommunernas avvikelser är övervägande läkemedels- och behandlingsrelaterade. I vissa fall i kombination med bristande informationsöverföring. Läkemedelsavvikelser rör ofta briser i ordinationsdokumentation, bristande i medskick av läkemedel vid hemgång samt icke uppdaterad ändring i Apodos. Åtgärder som vidtas under 8 Utbildning för läkargruppen kring läkemdelsmodul i Melior och Apodos, dokumentation i journalen om Dosett/läkemedelspåsar. Översyn av regler/rutiner. Utbildning / information Avvikelser som kodats i kategorin utbildning/information berör i största delen olika former av informationsöverföring. Kommunavvikelserna handlar om brister i överrapportering, läkemedelsordination, vårdplanering och faxrutiner. Avvikelserna från primärvården gäller främst problem vid hantering av remisser som kan vara felaktiga eller ofullständiga, vem som är ansvarig för delgivning av svar till patienten. Inga tydliga effekter kan utläsas efter vidtagna åtgärder under 7. Uppföljning i samband med återkommande analyser av inkomna avvikelser under 8 kommer att ge svar på effektfrågan. Händelser inträffade i Primärvården: Det gäller främst provtagning tex ID- kontroll, hantering och någon gäller läkemedel. Organisation och resurser Det är brister i journalhantering och informationsöverföring som är framträdande. Det syns inga avvikelser som rör vårdplanering. Fyra avvikelser gäller bemötande. Orsak till avvikelser är att rutiner och föreskrifter ej följs. Stress och tidsbrist framhålls. Åtgärder Diskussioner förs på arbetsplatsträffar och individuellt när behov finns. Översyn av lokala rutiner skall pågå kontinuerligt. Primärvården deltar i arbetsgrupp med för att förbättra rutiner för provtagning. Fokusering bör ske att fler avvikelser skrivs för att greppa det rätta antalet avvikelser som sker, ha återkommande utbildningsinsatser både i system och lärande kring 2 (6)

3 kvalitetsförbättring- patientsäkerhet, att brister ses i rätt kodning - typ av händelser, analysarbete och återkoppling till verksamheterna liksom händelse- och riskanalysarbete. Registrering av externa avvikelser förändrades under 7. Manuell registrering fanns kvar under våren, flertalet av dessa har överförts till MedControl och statistik för 7 är endast framtagen ur MedControl. Händelser inträffade i : Utebliven eller bristfälligt ifylld grön överrapporteringsblankett är det mest framträdande i. Även att kommunens fax är ur funktion, felaktig ID- märkning av patient eller felaktig medicinlista medskickad till. Ibland har svårighet/problem uppstått med att komma i kontakt med biståndsbedömare i kommunen. Övrigt Under kategorin övrigt har bla rapporterats att patient saknade toalettartiklar medskickat till, samt att palliativ patient som ej är inskriven i den kommunala hemsjukvården hänvisas till kommunen nattetid av växel på sjukhuset. Även avvikelse då sjuksköterska ej varit närvarande för överrapportering då Ambulans hämtat. Långvarigt sjuk patient som skickas in nattetid pga. att åtgärder inte vidtagits dagtid i kommunen, döende patient skickas till sjukhus trots överenskommelse om palliativ vård i hemmet. Bemötande Telefonförfrågan med vårdcentral angående ordination, skedde på ett bristfälligt sätt. Åtgärder Fortfarande präglas avvikelserna kring brister gällande den gröna överföringsblanketten. Ny blankett är framtagen via ReKo för att underlätta och säkerställa. Fokus bör ske kring bakomliggande orsaker. Information och utbildning behövs till personalen för att säkerställa kvalitet- och patientsäkerheten i samband med inskrivning vid gällande överrapportering och ID- märkning samt märkning av remiss. Fax ur funktion verkar ha varit en vanligen förekommande avvikelse som bör kunna åtgärdas genom översyn. Även att ha biståndsbedömare tillgänglig. Avvikelsegruppen betonar ånyo vikten av att avvikelserna kategoriseras noggrant vid rapportering, bearbetning och analys för att säkerställa att sammanställningen ska ge ett så bra underlag som möjligt till kvalitetsutvecklingsarbetet inom ReKo Sjuhärad. Ledtider registreras numer och redovisas vid nästkommande sammanställning. Avvikelsegruppen i vårdsamverkan Gun Carlsson, Vårdutvecklare Primärvården, MUST- området Lena Runesson, Vårdutvecklare, Ingela Sunneskär, MAS, Bollebygds kommun 3 (6)

4 Vård & behandling Kommun Primärvård Organisation/regler/resurser Kommun Primärvård Läkemedel Provtagning SUMMA 8 3 Diagnostik/utredning Behandling 3 Utbildning/information 22 7 Omvårdnad 4 1 SUMMA 22 7 Övrigt 3 6 SUMMA primärvården läkemedel provtagning diagn/utred behandling omvårdnad övrigt primärvården Utbildning/information 2 1 primärvården 4 (6)

5 Primärvården Kommun Organisation/regler/resurser Kommun Läkemedel 1 Brist i journalhantering 1 Provtagning 1 Bemötande 3 1 Övrigt bl.a diagnostik 2 8 Tillgänglighet 1 3 SUMMA 4 28 SUMMA läkemedel provtagning övrigt bla diagnostik Organisation/regler/resurser brist i journalhantering bemötande tillgänglighet (6)

6 Kommunerna Primärvård Vård och Primärvård behandling/övrigt Överföringsblankett 12 Ifrågasatt utskrivning 1 Kontakt 3 Akutinläggning natt pga 1 brist i åtgärd under dagen Felaktig medicinlista 1 1 Okunnig ledsagare 1 ID- märkning felaktig Felaktig medicindos 2 Provtagning/remiss 7 Ssk ej närvarande då 1 ambulans hämtar Fax ur funktion 4 Palliativ vård i hemmet 1 Brist i info om SG- ansvar 1 Övrigt, tex avsaknad av 11 hygienartiklar, hjälpmedel Bristfällig vpl, ssk ej med 1 Bemötande 1 SUMMA 34 SUMMA Primärvård 2 överf öringsblankett kontakt felaktig medlista brist i info om SGansvar IDmärkn provtagning remiss fax ur funk brist vpl /övrigt Primärvård 2 Vård och behandling Övrigt, tex avsaknad av hygienartiklar, hjälpmedel Bemötande 6 (6)